Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1.Эпидемиологические аспекты рака яичников 12
1.2. Скрининг и ранняя диагностика рака яичников 14
1.3.С овременные возможности дооперационного стадирования рака яич ников 20
1 .3.1. Особенности метастазирования рака яичников 21
1 .3.2. Роль УЗИ в диагностике диссеминированного рака яични ков 25
1 .3.3. Роль КТ и МРТ в диагностике диссеминированного рака яичников 35
1 .3.4. Роль опухолевых маркёров в диагностике диссеминирован ного рака яичников 38
1 .3.5. Классификация перитонеального канцероматоза при раке яичников 42
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1.Характеристика клинического материала 46
2.2. Методы исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1.Роль асцита в эхографической визуализации канцероматоза при диссеминированном раке яичников 57
3.2.Стандартная методика УЗИ в оценке первичной опухоли при диссеминированном раке яичников 66
3.3. Стандартная методика УЗИ в оценке перитонеального канцеро-матоза при диссеминированном раке яичников 71
3.4.Возможности оптимизированной методики УЗИ в дооперацион ном стадировании у больных раком яичников при минимальном и умеренном асците 78
Заключение 98
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 1
- Скрининг и ранняя диагностика рака яичников
- Роль опухолевых маркёров в диагностике диссеминирован ного рака яичников
- Методы исследования
- Стандартная методика УЗИ в оценке перитонеального канцеро-матоза при диссеминированном раке яичников
Введение к работе
Актуальность исследования
Рак яичников является наиболее частой формой злокачественных новообразований женских половых органов и остаётся ведущей причиной смертности у онкологических больных. (Ашрафян Л.А., 2007; Новикова Е.Г., 2011; Жорданиа К.И., 2012; Герфанова Е.В. 2015).
Высокая смертность от рака яичников связана, прежде всего, с тем, что проблема диагностики опухолей яичников остаётся одной из самых трудных в современной онкологии (Труфанов Г.Е., 2008). Это объясняется агрессивными биологическими свойствами злокачественных опухолей яичников, практически бессимптомным течением на начальных стадиях развития, способностью к частому рецидивированию, быстрому и обширному метастазированию (Синицина М.Е., 2008; Никогосян С.О., 2013; Ганцев Ш.Х., 2013; Давыдов М.И. 2014; Thakur A. 2011). Малосимптомное течение заболевания объясняется прогрессированием рака яичников преимущественно за счёт диссеминации по брюшине, вследствие чего, у значительного большинства пациенток болезнь диагностируется на поздних стадиях (Ашрафян Л.А., 2008; Buys S.S., 2011).
Выживаемость больных раком яичников зависит от прогностических факторов,
которыми являются: стадия заболевания, гистологический тип и степень
дифференцировки опухоли, размеры остаточной опухоли после оперативного лечения. Стадия распространения злокачественного процесса - наиболее важный фактор, очевидно, что правильное стадирование на первом этапе обследования больных раком яичников является главной информацией, необходимой для выбора адекватной тактики лечения. Полноценное представление о характере распространения опухоли дает возможность хирургу оценить объем оперативного вмешательства, а также позволяет определить этапность основных компонентов комбинированного лечения у больных раком яичников (Синицина М.Е., 2007; Халикова Л.В., 2013).
В связи с этим усовершенствование методов диагностики и алгоритмов обследования женщин для раннего выявления рака яичников является одним из приоритетных разделов клинической онкологии (Кузнецова Е.П., 2010; Сергеева Н.С.,2010; Никогосян С.О., 2013).
Проблеме предоперационной диагностики канцероматоза брюшины посвящено множество статей как отечественных, так и зарубежных авторов (Болдогоева И.М., 2007; Чекалова М.А., 2007; Степанов С.О., 2013; Логинова М.В., 2015; Glockzin G., 2009; Maha S Hasab Allah, 2012). Знание путей возможного распространения опухоли является ключевым моментом в интерпретации данных диагностических методов визуализации (УЗИ, МРТ, КТ) для выявления перитонеального канцероматоза при раке яичников (Вельшер Л.З., 2009; Прокопенко П.Г., 2009; Антонеева И.И., 2012; Ганцев Ш.Х., 2013; Молчанов С.В., 2014; Логинова М.В., 2015).
Ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза. Благодаря высокой информативности, доступности, безвредности, возможности многократного проведения, эхография позволяет на дооперационном этапе проводить первичную диагностику опухоли яичников, оценивать её распространение за пределы малого таза, при котором изменяется и стадия процесса, и лечебная тактика, а также способствует эффективному мониторингу лечения на этапах химиотерапии и после радикальных операций (Сергеева М.М., 2012; Востров А.Н., 2013).
Однако существуют условия, ограничивающие возможности ультразвукового метода диагностики при визуализации метастатических изменений париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, брыжейки тонкой кишки. К ним относятся: выраженный подкожно-жировой слой, вздутие петель тонкой кишки, спаечный процесс, массивный конгломерат опухоли в брюшной полости. Особые трудности связаны с выявлением канцероматоза брюшины и большого сальника в виде мелких просовидных высыпаний до 5мм, и более крупных до 10-15 мм, но изоэхогенных к окружающим тканям, особенно при
небольшом количестве асцита или его отсутствии (Синицина М.Е., 2007; Степанов С.О., 2013).
Наличие свободной жидкости при УЗИ является вспомогательным фактором для выявления метастазов в брюшной полости, т.к. создаётся анэхогенное акустическое окно, на фоне которого отчётливо дифференцируются метастатические очаги схожие по эхогенности с окружающими органами и тканями. В тех случаях, когда асцит представлен минимальным количеством свободной жидкости, эхографическая визуализация канцероматоза брюшины значительно затрудняется (Болдогоева И.М., 2007).
Учитывая сохраняющиеся сложности ультразвуковой визуализации метастазов в брюшной полости, особенно при минимальном количестве асцита, актуальной задачей является разработка оптимизированной методики УЗИ с целью повышения информативности метода в оценке распространенности процесса и адекватного ультразвукового дооперационного стадирования рака яичников. В доступных литературных источниках имеются немногочисленные сведения, посвящённые изучению возможностей эхографии в детализации опухолевой диссеминации по париетальной и висцеральной брюшине брюшной полости, в большом сальнике, в условиях ограничивающих визуализацию метастазов у больных с диссеминированными формами рака яичников, обусловленных небольшими размерами, изоэхогенной структурой и минимально выраженным асцитом. Кроме того, на сегодняшний день отсутствует эхографическая классификация степени выраженности асцита при первичном раке яичников, что делает актуальным дальнейшее изучение и поиск новых диагностических приемов ультразвукового исследования при раке яичников, способных повысить диагностическую эффективность метода.
Цель исследования - повышение эффективности эхографического выявления перитонеального канцероматоза у больных диссеминированным раком яичников в зависимости от степени выраженности асцита, путём оптимизации методики ультразвукового исследования.
Задачи исследования
-
Разработать методику УЗИ с использованием дополнительных приёмов для визуализации перитонеального канцероматоза у больных диссеминированным раком яичников с минимальным количеством асцитической жидкости.
-
Определить эхографические критерии визуализации различного количества асцитической жидкости у больных раком яичников.
-
Оценить диагностическую значимость разработанной оптимизированной методики УЗИ в выявлении канцероматоза у больных диссеминированным раком яичников при минимальном количестве асцита.
-
Сопоставить данные ультразвукового исследования по стандартной методике и оптимизированной методике с результатами хирургического стадирования лапароскопическим доступом у больных раком яичников с минимальным количеством асцита.
Научная новизна
Впервые разработана оптимизированная методика ультразвукового исследования брюшной полости у больных диссеминированным раком яичников при минимальном количестве асцита с использованием дополнительных приёмов. Сканирование при форсированном типе дыхания с изменением положения тела пациентки позволило уточнить локализацию канцероматозных очагов по париетальной брюшине и в большом сальнике, за счёт перераспределения свободной жидкости и образования анэхогенного акустического окна в условиях минимального асцита. Сканирование линейным датчиком высоких частот (7,5-11 МГц) позволило выявить метастатические очаги по париетальной брюшине и капсуле печени размерами до 5 мм за счёт более чёткой детализации
анатомических структур на различной глубине и плоскости сканирования у больных раком яичников.
Разработаны эхографические критерии деления асцита при раке яичников, в основе
которого лежит визуализация анэхогенных зон свободной жидкости в определённых
анатомических областях брюшной полости в зависимости от её количественного
соотношения. Обнаружение анэхогенной прослойки свободной жидкости в
позадиматочном пространстве, параовариально, межпетельно свидетельствует о наличии минимального асцита (100-300 мл), выявление дополнительных анэхогенных зон в боковых каналах брюшной полости, подпечёночно, в пространстве между париетальной брюшиной и большим сальником характерно для умеренного асцита (300-1000 мл).
Разработанная оптимизированная методика ультразвукового исследования,
включающая применение дополнительных приёмов (сканирование высокочастотным линейным датчиком (7,5-11 МГц), приём с форсированным типом дыхания, с изменением положения тела больной - лёжа на боку, сидя, стоя) у больных с минимальным количеством асцита, позволила выявить трудно диагностируемые метастазы и провести дооперационное стадирование у больных раком яичников с чувствительностью 90,1 % и специфичностью 98,4 %.
Практическая значимость
Предложена и внедрена в практику оптимизированная методика ультразвукового исследования брюшной полости у больных раком яичников, где использование дополнительных приёмов позволяет повысить эффективность выявления трудно диагностируемых метастатических очагов до 5мм по париетальной брюшине, в большом сальнике, брыжейке тонкой кишки, по капсуле печени при минимальном количестве асцита.
Эхографическое деление асцита по степени выраженности с учётом визуализации анэхогенных зон свободной жидкости в определённых анатомических областях позволяет объективизировать его количественное соотношение.
Высокая эффективность, безопасность и сопоставление разработанной методики с результатами хирургического стадирования позволяет рекомендовать её для оценки степени распространённости процесса, особенно в тех случаях, когда на первом этапе обследования невозможно проведение диагностической лапароскопии, но имеется цитологическая верификация рака яичников.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Оптимизированная методика ультразвукового исследования с использованием дополнительных приёмов (сканирование высокочастотным линейным датчиком, использование форсированного типа дыхания, изменение положения тела) у больных раком яичников с минимальным количеством асцита позволяет выявлять трудно визуалазируемые канцероматозные очаги до 5 мм по париетальной брюшине, большому сальнику и капсуле печени, дифференцировать метастазы от окружающих органов и тканей схожих эхогенности и уточнить их локализацию.
-
Условное эхографическое деление асцита у больных раком яичников в зависимости от наличия анэхогенных зон свободной жидкости в определённых анатомических областях позволяет объективизировать его количественное соотношение.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областного общества онкологов (2014г., 2016г.), на заседании областного общества рентгенологов (2014г.), IX конференции молодых учёных-онкологов, посвящённой памяти академика Васильева Н.В. в рамках II форума молодых учёных U-NOVUS (г.Томск, 2015г.), VII Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири
(г.Барнаул, 2016г.), областном научно-практическом семинаре «Ошибки и проблемы ранней диагностики гинекологического рака основных локализаций» (г.Томск, 2016г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре онкологии ГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет», внедрены для практического применения в отделении гинекологии с группой профилактики и отделении лучевой диагностики НИИ онкологии Томского НИМЦ. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ оценки метастатического поражения большого сальника и париетальной брюшины при минимальном количестве асцитической жидкости у больных раком яичников» от 03.02.2016 регистрационный № 2016103522.
Личный вклад автора в получении новых результатов исследования
Автором самостоятельно изучена и проанализирована литература по теме
диссертации, выполнено 1080 ультразвуковых исследований органов малого таза, органов
брюшной полости по стандартной методике и оптимизированной методике с
применением дополнительных приёмов у 62 больных диссеминированным раком
яичников. Проведён сравнительный анализ результатов УЗИ с данными бимануального
осмотра, результатами хирургического стадирования лапароскопическим доступом,
морфологических исследований. По результатам исследования создана электронная база,
содержащая данные клинических, иммуногистохимических, морфологических,
эхографических, диагностических лапароскопий. Обработка и интерпретация научных данных. Подготовка научных публикаций и оформление диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 6 тезисных работ в материалах региональных и международных конференций.
Объем и структура работы
Скрининг и ранняя диагностика рака яичников
Рак яичников – одна из самых трудных, с точки зрения ранней диагностики, локализация злокачественного процесса [8, 50]. К сожалению, до настоящего времени многочисленные попытки решения проблемы по скринингу и ранней диагностике эпителиального рака яичников не увенчались успехом. Как и много десятилетий тому назад, большая часть пациенток (80 %) при раке яичников попадает на лечение, уже находясь на III-IV стадии заболевания. Вероятно, при раке яичников формируются особые условия, обеспечивающие раннее метастазирование.
На современном этапе развития медицинской науки в практику вошел алгоритм диагностики новообразований яичников, основанный на применении современных инструментальных и лабораторных методов исследования [8, 24]. Взгляд на возможную и относительно эффективную раннюю диагностику рака яичников в течение последних 10 лет рассматривается в двух аспектах. Первый из них связан с частым (3—4 раза в год) исследованием онкопротеина СА-125 в группе риска (синдром увеличенных придатков). Второй аспект ассоциирован с ультразвуковым методом, где основные критерии раннего рака формируются в рамках показателей кровотока и сосудистой архитектоники [8]. Даже сам факт наличия или отсутствия внутриопухолевого кровотока является важным дифференциально-диагностическим признаком при дифференциации опухолей яичников. В современных условиях на дооперационном этапе УЗИ является необходимым скрининговым методом диагностики, позволяющим неинвазивно и наиболее точно определить характер процесса, его нозологическую принадлежность [35].
Исследования группы авторского коллектива (Л. А. Ашрафян, И. Б. Антонова, С. В. Ивашина и др.), которые ведутся с 1995 года и опираются на результаты большой выборки обследования (3 288 пациенток), показали, что динамический мониторинг СА-125 обладает низкой чувствительностью (52,8 %) и специфичностью (64,2 %) по отношению к диагностике I-II стадии заболевания. В тех случаях, где концентрация СА-125 превышала порог 300 МЕ/мл, как правило, диагностировался рак яичников III стадии заболевания. Ультразвуковое исследование выполнялось с цветным допплеровским картированием наряду с исследованием СА-125. Особый интерес представляла группа пациенток с концентрацией СА-125 в диапазоне 60—300 МЕ/ мл. Практически во всех ситуациях ультразвуковые характеристики позволили отчетливо обозначить опухолевый процесс, несмотря на минимальный объем поражения. По приводимым авторами данным, чувствительность эхографии при диагностике I-II стадии рака яичников составила 86 %, специфичность эхографии – 82 % [8].
Исходя из результатов проведенных исследований, авторы пришли к выводу, что для некоторых вариантов РЯ, скорее всего, характерен относительно короткий временной интервал между «полным благополучием» и отсутствием существующих сегодня диагностических признаков рака и выраженным (асцитным) вариантом заболевания. Кроме того, авторы отметили, что современные методы диагностики не могут соответствовать понятию скрининга рака яичников, так как ни одна из скрининговых программ не показала свою значимость [8]. Все известные скрининговые программы были основаны на использовании маркера СА-125 и трансвагинального ультразвукового исследования малого таза по отдельности или их совместного использования. Ни исследование PLCO (2011 г.), в рамках которого было обследовано 78 216 здоровых женщин, ни скрининговая программа Соединенного Королевства (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening, UKCTOCS, 2015 г.), где исследовали большую выборку (202 638) женщин, не показали преимущества широкого использования маркера СА-125 и ТВУЗИ в общей популяции пациенток [22, 77, 94].
В исследовании И. М. Болдогоевой (2007) также было продемонстрировано, что диагностическое значение показания онкомаркера СА-125 имеют значимость при достаточно распространенном процессе, а на ранних стадиях РЯ он был недостаточно чувствителен и поэтому не может быть рекомендован при скрининге [12].
Существуют методики определения СА-125 в динамике: алгоритмы ROC (Risk Ovarian Cancer) и PEB (Parametric Empirical Bayes). Так, ROC-алгоритм основан на определении индивидуального исходного базового уровня онко-маркера, в случае его повышения в геометрической прогрессии возможно с высокой вероятностью идентифицировать заболевание на доклиническом этапе или ранней стадии. При этом чувствительность метода составила 86 % (при стандартном однократном измерении СА-125 – 62 %), специфичность – 98 %. Этот алгоритм имеет достаточно высокую прогностическую ценность – 19 % и продолжает исследоваться в когортах пациенток с различными параметрами [110]. PEB-алгоритм, основанный на теореме Байеса, использует для вычисления индивидуального риска все предшествующие скрининговые измерения биомаркера, присваивая субъекту его нижнее пороговое значение и используя эти данные для обнаружения патологического повышения. Результаты РЕВ- и ROC-алгоритмов превосходят показатели чувствительности и специфичности СА-125 при однократном измерении [22]. Но в то же время, в связи с полученными в последнее время новыми данными о двух патогенетических путях развития РЯ, подходы к ранней диагностике должны быть различными [27]. В 2013 г. в Лионе состоялось заседание рабочей группы по опухолям органов женской репродуктивной системы в составе Международного агентства по изучению рака (IARC). Участниками рабочей группы злокачественные серозные карциномы были подразделены на опухоли низкой степени злокачественности (low-grade), при которых определяется высокая частота мутаций KRAS и BRAF, а мутации TP53 отсутствуют, и высокой степени злокачественности (high-grade), характеризующиеся высоким уровнем неустойчивости генома и наличием мутаций TP53 [41].
Для опухолей, развивающихся по первому типу, скрининговые программы с вагинальным ультразвуковым исследованием могут играть большое значение, так как эти опухоли характеризуются медленным ростом, причем рост происходит в основном за счет увеличения размера, а не за счет метастазирования. Но по первому типу развиваются только 25 % всех опухолей яичников, и использование данных методов в больших скрининговых программах является неоправданными.
Опухоли, развивающиеся по второму типу, характеризуются маленькими размерами, но быстрым ростом и метастазированием, и поэтому скринин-говые программы с включением определения СА-125 и ультразвуковым исследованием неэффективны, так как не могут распознать заболевание на ранних этапах. Тем более, что эти опухоли могут развиваться из фаллопиевых труб, брюшины, а яичники могут вовлекаться вторично. Вероятно, для выявления заболеваний, развивающихся по второму типу, следует как можно раньше определять биомаркеры, способные предсказывать развитие рака яичников. Так как в генезе опухолей второго типа в большом проценте случаев встречается мутация гена ТР 53, раннее определение данной патологии в крови и будет являться ранней диагностикой рака [7, 27].
Роль опухолевых маркёров в диагностике диссеминирован ного рака яичников
При выявлении опухоли яичников оценивали размеры, форму, структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими органами и тканями, васку-ляризацию (характер кровотока), состояние параметральной клетчатки, поза-диматочного пространства (наличие или отсутствие жидкости и объемных образований по висцеральной и париетальной брюшине).
На втором этапе с целью оценки распространённости процесса трансабдоминальная эхография конвексным датчиком 3,5—5 МГц проводилась по стандартной методике в положении пациента лёжа на спине с оценкой состояния печени, поджелудочной железы, селезёнки, для выявления количества свободной жидкости в брюшной полости и возможных метастатических изменений.
У всех 62 больных, а особенно в тех случаях, когда у больных определялось минимальное и умеренное количество асцита, ультразвуковое сканирование проводилось по разработанной нами оптимизированной методике. Приоритетная справка на изобретение «Способ оценки метастатического поражения большого сальника и париетальной брюшины при минимальном количестве асцитической жидкости у больных раком яичников» получена от 03.02.2016, регистрационный № 2016103522.
Оптимизация методики достигалась применением следующих дополнительных приёмов:
1. Осмотр конвексным датчиком в положении пациентки лёжа на боку, сидя, стоя, особенно у больных с минимальным и умеренным количеством асцита, позволил дифференцировать метастатические очаги или утолщение париетальной брюшины и/или большого сальника за счёт оттока асцитиче-ской жидкости в нижние, боковые отделы брюшной полости и к передней брюшной стенке. Использование данного приёма способствовало перераспределению свободной жидкости и созданию анэхогенного акустического окна в области между париетальной брюшиной и большим сальником, между большим сальником и петлями тонкой кишки (рис. 1.). а б а) УЗИ проведено по стандартной методике (положение пациента лёжа). В условиях отсутствия свободной жидкости определяется изоэхогенное обра зование овальной формы без признаков перистальтики. б) УЗИ брюшной полости той же пациентки с применением дополнительного приёма (сканирование конвексным датчиком в положении пациентки стоя). За счёт оттока небольшого количества свободной жидкости к передней брюшной стенке отчетливо дифференцируется утолщенный большой саль ник с бугристыми контурами (эхо-признаки метастатического поражения).
2. Использование приёма с форсированным брюшным типом дыхания, обследование выполняли в положении больной лёжа и стоя, что позволило провести дифференциальную диагностику локализации метастатических очагов в париетальной брюшине и/или в большом сальнике, выявить спаечный процесс большого сальника с париетальной брюшиной передней брюшной стенки или с первичной опухолью, маткой, мочевым пузырём. Следует отметить, если объёмное образование было расположено под передней брюшной стенкой и при дыхательных движениях движется вместе с ней однонаправ-ленно и смещается относительно ниже лежащих структур (большого сальника и/или петель кишечника), то оно локализуется в париетальной брюшине (рис. 2). а б а) УЗИ брюшной полости проведено по стандартной методике. В правой подвздошной области на уровне пупка под передней брюшной стенкой в условиях отсутствия свободной жидкости определяются гипо-анэхогенные образования (стрелки). б) Сканирование линейным датчиком высокой частоты позволяет более чёт ко визуализировать и локализовать очаги по париетальной брюшине и опре делить их размеры, совместно с приёмом с форсированным брюшным типом дыхания очаги неподвижны относительно брюшной стенки, следовательно они локализуются по париетальной брюшине. Эхограмма больной Т., 60 л. Диагноз: рак яичников, IIIс стадия. По данным УЗИ выявлен большой сальник с эхо-признаками метастатического поражения в виде неравномерного утолщения, гипоэхогенной неоднородной структуры (стрелки). Дополнительным приёмом при форсированном типе дыхания было выявлено, что сальник не смещается относительно передней брюшной стенки, движется вместе с ней синхронно дыхательным движениям – припаян к передней брюшной стенки. Как показано на рисунке 3, при метастатическом поражении большого сальника с применением этого же приёма (с форсированным брюшным типом дыхания), в условиях отсутствии спаечного процесса сальник движется параллельно передней брюшной стенке и при надавливании датчиком смещается относительно неё. При наличии спаечного процесса между большим сальником и передней брюшной стенкой при форсированном типе дыхания и надавливании датчиком сальник не смещается относительно передней брюшной стенки, а движется вместе с ней синхронно дыхательным движениям.
В тех случаях, когда дистальная часть большого сальника спаяна с конгломератом первичной опухоли или с маткой, мочевым пузырём, петлями кишечника, эхографически при форсированном типе дыхания в данной области отмечалась малоподвижность большого сальника относительно прилежащих структур, дифференцировка контура спаянных участков органов была нечёткой (рис. 4).
Рисунок 4. Эхограмма больной С., 39 л. Диагноз: рак яичников, IIIс стадия. Проведено УЗИ брюшной полости. В положении сидя гиперэхогенный большой сальник в средней трети чётко дифференцируется от окружающих тканей на фоне асцита, в нижней трети эхогенность его понижена, с нечёткой дифференцировкой от прилежащих структур (петель кишки и дна матки), при форсированном типе дыхания малоподвижен – эхо-признак спаечного процесса. 3. На третьем этапе, в тех случаях, когда не удаётся дифференцировать локализацию очага в париетальной брюшине или в большом сальнике кон-вексным датчиком, применялось дополнительное сканирование линейным датчиком высоких частот (7,5—11 МГц), в положении пациентки лежа на спине, стоя, в покое и совместно с приёмом форсированного брюшного типа дыхания, что позволило более чётко визуализировать структуру метастатических очагов, особенно малых размеров до 5—10 мм, схожих по эхогенности с окружающими тканями (рис. 5).
Эхограммы больной Е., 53 г. Диагноз: рак яичников, IIIb стадия. а) УЗИ брюшной полости проведено по стандартной методике. Подозрение на метастатическое поражение париетальной брюшины либо большого сальника примерными размерами 1913 мм (стрелка). б) С помощью дополнительных приёмов УЗИ в той же проекции (сканирование линейным датчиком высокой частоты совместно с приёмом с форсированным брюшным типом дыхания) четко определяется очаг размерами 171618 мм, расположенный по париетальной брюшине (не смещаемый относительно брюшной стенки).
Сканирование брюшной полости конвексным и линейным датчиками проводилось последовательно от передней подмышечной линии одной стороны тела на противоположную, сверху вниз от рёберных дуг до паховых складок, при этом особое внимание уделялось оценке состояния тканей на уровне париетальной брюшины, большого сальника, в области брыжейки тонкой кишки. Затем проводили сканирование в области верхнего этажа брюшной полости в проекции печени и селезёнки, эпигастрия.
Для выявления диссеминации по диафрагмальной поверхности брюшины, капсуле и субкапсулярной зоне паренхимы печени, капсуле селезёнки проводилось сканирование линейным датчиком высокой частоты в проекции верхнего этажа брюшной полости на вдохе с задержкой дыхания и в покое, через межреберные промежутки (рис. 6).
Методы исследования
Метастазы в брыжейку тонкой кишки определялись в 4,8 % случаев, при этом они имели гиперэхогенную, солидную структуру с чёткими неровными контурами, размерами от 20 мм до 35 мм.
Метастазы по капсуле печени при эхографии были выявлены у 5 (8,0 %) больных в виде единичных мелких образований от 3 мм до 6 мм, либо были представлены как локальное утолщение контуров капсулы печени.
При сопоставлении с данными лапароскопии было обнаружено, что наибольшие трудности в визуализации метастатических изменений по всем локализациям отмечались у больных с минимальным и умеренным количеством асцита, что затрудняло визуализацию изоэхогенных метастазов и очагов небольших размеров.
Спаечный процесс в брюшной полости и выраженный подкожно-жировой слой явились причинами трёх ложноположительных заключений при выявлении метастазов по париетальной брюшине и в большой сальник. Кроме того, не удалось визуализировать метастазы в брыжейку тонкой кишки у 4 (6,4 %) больных счёт значительно выраженного подкожно-жирового слоя и вздутых петель тонкой кишки.
В 8,0 % случаев не были выявлены метастазы по капсуле печени из-за отсутствия в околопеченочной области свободной жидкости и локализации метастатических очагов по висцеральной и диафрагмальной поверхности печени, труднодоступной для сканирования ультразвуковым датчиком.
Как следует из данных таблицы 4, чувствительность стандартной методики УЗИ в выявлении метастазов РЯ по париетальной брюшине составила 69,6 %, в определении метастазов в большой сальник – 61,5 %, по капсуле печени – 50,0 %, при обнаружении метастазов в брыжейку тонкой кишки – 42,8 %.
Следует отметить, что наибольшее число ложноотрицательных заключений при оценке метастатических изменений по стандартной методике УЗИ были обусловлены небольшим или минимальным количеством свободной жидкости в брюшной полости. Чувствительность стандартного метода УЗИ в выявлении эхо-признаков метастатического поражения брюшной полости составила 63,2 %, специфичность – 98,2 %, точность – 83,5 %.
На основании выявленных эхографических особенностей РЯ было проведено стадирование злокачественного процесса. Данные ультразвукового дооперационного стадирования по стандартной методике были сопоставлены с результатами хирургического стадирования лапароскопическим доступом (табл. 5). Стадирование было основано на классификации рака яичников по системе FIGO (2009 г.).
Сопоставление результатов хирургического стадирования с возможностью стандартной методики УЗИ в дооперационном определении стадии процесса у больных диссеминированным РЯ (n=62).
Из анализа приведенных в таблице 5 данных следует, что при раке яичников с помощью стандартной методики УЗИ были правильно классифицированы 40 больных (64,6 %). У 8 больных при стандартном УЗИ была ошибочно выставлена IIb стадия, когда первичная опухоль и визуализируемые метастазы по париетальной брюшине определялись только в пределах малого таза на фоне умеренного и большого количества асцита. Из них при лапароскопии у 2 (3,2 %) больных была выставлена IIIа стадия, так как при морфологическом исследовании были найдены микрометастазы за пределами таза. IIIb стадия выставлена у 5 (8,1 %) больных, что связано с невыявленными достаточно крупными метастазами размером до 15 мм в большом сальнике, париетальной брюшине и множественными мелкими метастатическими высыпаниями до 3—4 мм при сканировании только конвексным датчиком в положении пациента лёжа. При IIIc стадии у 1 (1,6 %) больной эхоскопически не удалось выявить метастазы в брыжейку тонкой кишки и мелкие метастатические высыпания до 5—8 мм по париетальной брюшине в условиях умеренного асцита.
Из 30 (48,4 %) больных, у которых дооперационно была выставлена IIIb стадия, после хирургического стадирования у 19 (30,7 %) стадия была подтверждена, у 11 (17,7 %) больных была диагностирована IIIс стадия. Ложнот-рицательный результат был обусловлен отсутствием свободной жидкости в верхних отделах брюшной полости и под передней брюшной стенкой в положении лёжа, изоэхогенностью метастазов и выраженным подкожно-жировым слоем.
Эхографически IIIс стадия установлена у 24 (38,7 %) больных. При сопоставлении с данными лапароскопии были выявлены 3 (4,8 %) случая гипердиагностики, когда в действительности у этих больных при хирургическом стадировании была определена IIIb стадия.
Анализируя данные результаты, было установлено, что в одном случае, наряду с небольшими метастазами по париетальной брюшине брюшной полости, за метастатический очаг размерами более 20 мм при УЗИ были приняты петли тонкой кишки, спаянные с париетальной брюшиной в правой подвздошной области. В двух других случаях ошибочно было выдано заключением о наличии метастатического изменения большого сальника, что было обусловлено, в свою очередь, трудностями дифференциации его от вздутых петель кишки при значительно выраженном подкожно-жировом слое и в связи с отсутствием свободной жидкости в этой области, что значительно затрудняло визуализацию конвексным датчиком в положении больных лёжа на спине. Следует отметить полное совпадение дооперационного и хирургического стадирования у 21 (33,9 %) больных с IIIс стадией, когда были выявлены крупные метастазы в брюшной полости размерами более 20 мм, что не вызвало затруднений в их визуализации.
Таким образом, показатели диагностической информативности стандартной методики УЗИ при определении стадии РЯ имели следующие значения: чувствительность – 67,8 %, специфичность – 95,3 %, точность – 82,2 %. Стандартная методика УЗИ показала достаточно низкие уровни чувствительности в выявлении эхо-признаков метастатического поражения брюшной полости (63,2 %) и при определении стадии процесса (67,8 %), что свидетельствует о необходимости разработки нового методологического подхода с целью повышения эффективности комплексной эхографии в дооперационном стадировании РЯ.
Стандартная методика УЗИ в оценке перитонеального канцеро-матоза при диссеминированном раке яичников
Проблема диагностики и лечения рака яичников продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в области онкогинекологии и гинекологической патологии, поскольку, несмотря на совместные усилия специалистов по всему миру и огромное число исследований, посвященных данной проблеме, смертность среди больных раком яичников на протяжении последних десятилетий практически не снижается [20]. В связи с поздней диагностикой заболевания удельный вес больных III и IV стадиями составляет 70 %, летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35 %. Вследствие высокой смертности вопросы ранней диагностики рака яичников на современном этапе сохраняют свою важность и актуальность [35].
При РЯ сложности связаны не только с ранней диагностикой, значительные трудности возникают при определении распространенности злокачественного процесса.
Патогномоничные клинические симптомы у больных РЯ отсутствуют. К моменту установления диагноза большинство больных имеют диссемини-рованные стадии заболевания с метастатическим поражением брюшины за пределами малого таза, большого сальника, асцит, а также гематогенные метастазы в печени, лёгких, костях, опухолевый плеврит [8, 14, 19, 60, 63].
Ультразвуковой метод исследования, благодаря возможности отчетливой визуализации первичной опухоли яичников и метастазов в брюшной полости, приобретает большое значение в оценке распространенности опухолевого процесса и в оценке динамики на этапах лечения. При этом информативность его во многом определяется условиями, которые могут затруднять визуализацию метастатических изменений. К таковым относятся выраженный подкожно-жировой слой, вздутие кишечника, спаечный процесс, массивный конгломерат опухоли в брюшной полости.
Особое значение имеют локализация метастазов в труднодоступных для ультразвукового сканирования областях (диафрагмальная поверхность печени, купол диафрагмы, брыжейка тонкой кишки) и отсутствие акустического окна в виде анэхогенной свободной жидкости, наличие которой способствует дифференцировке органов и тканей, особенно при их метастатическом поражении, т. е. в условиях минимального асцита.
Так, при определении метастазирования РЯ в брыжейку тонкой кишки возможности ультразвукового метода исследования ограничены большим количеством артефактов от петель кишки и расстоянием зоны интереса от датчика. Наилучшие диагностические результаты данный метод имеет в отношении метастазов, расположенных по париетальной брюшине малого таза, брюшной полости и большого сальника, при размерах очагов не менее 10— 15 мм в условиях асцита [14, 52, 57].
Следует отметить и довольно низкие возможности ультразвукового метода исследования при выявлении мелкой диссеминации по брюшине, сальнику, петлям кишки, обусловленные мелкими размерами метастазов до 2—3 мм [14, 52, 63]. Учитывая особенности эхографии в диагностике диссемини-рованного РЯ, а также сохраняющиеся сложности ультразвуковой визуализации метастазов в брюшной полости, особенно при минимальном количестве асцита, актуальной темой является разработка оптимизации методики УЗИ с целью повышения информативности метода в оценке распространенности процесса и адекватного ультразвукового дооперационного стадирования РЯ. Адекватное стадирование у больных РЯ позволяет правильно планировать тактику лечения этой категории больных. Отсутствие единой классификации перитонеальной диссеминации вызывает определенные трудности, связанные с лечением этих больных [33, 38, 58, 69, 70, 71, 89]. Вместе с тем применение УЗИ у больных РЯ дает возможность выявить специфический асцит, поражение большого сальника, корня брыжейки, опухолевую диссеминацию по брюшине, позволяет систематизировать эхосемиотику канцероматоза брюшины.
В доступных литературных источниках встречаются немногочисленные сведения, посвящённые изучению возможностей сонографии в детализации опухолевой диссеминации по париетальной и висцеральной брюшине брюшной полости, в большой сальник, в условиях, ограничивающих визуализацию метастазов у больных с диссеминированными формами РЯ при небольших размерах метастазов, изоэхогенных метастазах и минимально выраженном асците. Кроме того, на сегодняшний день отсутствует эхографическая классификация степени выраженности асцита при первичном РЯ, необходимая для адекватной сонографической визуализации канцероматоза брюшины и большого сальника, что делает актуальным дальнейшее изучение и поиск новых диагностических приемов ультразвукового исследования при РЯ, способных повысить диагностическую эффективность метода.
В связи с этим целью исследования является повышение эффективности дооперационного эхографического стадирования у больных раком яичников в зависимости от степени выраженности асцита путём оптимизации методики ультразвукового исследования.