Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы 28
Глава III. Лечение первично-множественных злокачественных опухолей 45
Глава IV. Результаты 59
Обсуждение 71
Выводы 77
Практические рекомендации: 78
Список использованных сокращений 79
Список литературы
Введение к работе
Актуальность темы
Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) — одна из наиболее сложных и наименее изученных тем в онкологии. Заболеваемость ПМЗО в мире ежегодно растет. Не является исключением первично-множественный плоскоклеточный рак органов головы и шеи, частота возникновения вторых поражений составляет 2-3% в год еt al., 2012), что приводит к увеличению смертности на 5%. Метахронные опухоли встречаются чаще синхронных (Сельчук В.Ю., 2003 г.)
Риск развития вторых и последующих опухолей повышен у пациентов, которые уже получили лечение по поводу злокачественного новообразования, по сравнению с популяцией здоровых. Многие исследования (Schwartz LH, Ozsahin M. и др., 1994,) показывают худшую выживаемость при первично-множественных процессах по сравнению с одной первичной опухолью. Описывается взаимосвязь между стадией первой опухоли и вероятностью возникновения второй, а именно, чем меньше стадия на момент постановки первичного диагноза, тем выше риск развития второго заболевания (Larson J. еt al., 1990, Jones A. еt al., 1995).
В 1977 г. W. Cahan доказал, что у 5-10% пациентов, излеченных после первой опухоли, в последующем вновь возникает злокачественный процесс. Поэтому должен учитываться высокий риск второго злокачественного образования при составлении исходного плана лечения пациента с впервые выявленным раком органов головы и шеи.
Существует и обратное утверждение: одна опухоль снижает риск возникновения другой (Johnson B. et al., 1988), а также утверждение об отсутствии закономерностей развития между двумя процессами (Valagussa K. еt al., 1990).
Клиническая картина первично-множественного рака неспецифична и зависит от локализации опухолей, характера роста, наличия регионарных и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость по данным разных авторов составляет 25-29%. На нее влияют: возраст и соматический статус пациента, стадия опухоли (благоприятная группа — I и II стадии), сроки реализации второй опухоли (при синхронных опухолях отдалённые результаты хуже, чем при метахронных).
Наиболее часто у пациентов с опухолями органов головы и шеи вторые опухоли имеют следующие локализации:
-
органы головы и шеи, преимущественно полость рта, гортано-, ротоглотка (50-72,9%);
-
легкие (14,6-34%);
C) пищевод (8,3%).
Считается что прогноз лучше, если вторая опухоль возникает в области головы и
шеи.
Факт раннего выявления второй опухоли значительно улучшает результаты лечения. Однако на сегодняшний день эффективных программ скрининга и профилактики повторных злокачественных новообразований не существует. В связи с этим возросла актуальность изучения данной патологии.
В мировой и отечественной литературе представлены результаты исследований, указывающие, что интенсивная лучевая и химиотерапия являются факторами риска возникновения второй опухоли (Penn I., 1982, Важенин А.В., 1995 и др.). Генетические мутации, являющиеся малоизученными, могут проявить себя на всех этапах онтогенеза, в т.ч. в виде множественных опухолей. Нередки случаи вторых опухолей у лиц с иммунодефицитными состояниями. Непрекращающееся воздействие табака и алкоголя провоцируют развитие как первых, так и вторых опухолей.
В настоящее время остается невыработанной тактика лечения данной группы больных.
Анализ частоты, времени возникновения, факторов риска второй злокачественной опухоли у больных раком органов головы и шеи может способствовать разработке эффективных методик лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных первично-множественным
плоскоклеточным раком области головы и шеи за счет оптимизации тактики динамического наблюдения, диагностики и лечения.
Задачи исследования
-
Оценить частоту и закономерности развития синхронного и метахронного плоскоклеточного рака в области головы и шеи.
-
Определить оптимальную тактику лечения данной категории пациентов.
-
Определить оптимальную тактику диагностики и динамического наблюдения в группе больных, пролеченных по поводу плоскоклеточного рака органов
головы и шеи.
4) Оценить общую и безрецидивную выживаемость пациентов в зависимости
от вида лечения, локализации и распространённости опухоли.
Научная новизна
В ходе работы проведено определение частоты возникновения синхронного и метахронного рака области головы и шеи, факторов прогноза развития вторых опухолей после лечения больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи.
Впервые на большом клиническом материале определен оптимальный вариант лечения в зависимости от распространенности, локализации процесса, предшествующей терапии.
Практическая значимость исследования
На основании клинического материала определена частота встречаемости вторых опухолей у больных, пролеченных по поводу плоскоклеточного рака органов головы и шеи.
На основании проведенного исследования определена адекватная тактика лечения пациентов с первично-множественным плоскоклеточным раком области головы и шеи. Также в ходе исследования разработана оптимальная тактика динамического наблюдения и диагностического поиска у больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой в работе проблеме, разработан дизайн исследования, осуществлен сбор данных на основе первичной медицинской документации и их регистрации в кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных в ходе исследования данных. Автором сформулированы выводы, оформлена диссертационная работа.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены 4 марта 2016г. на совместной научной конференции отдела опухолей головы и шеи, отделения эндоскопического, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения хирургического № 12 (реконструктивной пластической онкохирургии) НИИ клинической онкологии, отделения рентгенодиагностических методов исследования,
отделения радиологического НИИ клинической и экспериментальной радиологии, а
также кафедры онкологии Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования Первый Московский государственный
медицинский университет им. Н. М. Сеченова Министерства здравоохранения
Российской Федерации и кафедры онкологии Государственное бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская Медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» Минздрава России. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Положения, выносимые на защиту
При первично-множественном плоскоклеточном раке слизистой оболочки органов головы и шеи наиболее часто встречается метахронное течение процесса (в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 81,5% случаев), в то время как синхронные в 15% (в РОНЦ им. Н.Н. Блохина).
Рак слизистой оболочки полости рта является наиболее частой локализацией как при первой (47%), так и при второй опухоли (45,9%) при ПМЗО ГШ. Поражение гортани и ротоглотки наблюдается реже и составляет 20 %, 18,8 % и 12,9 %, 21,2% для первой и второй опухоли.
Хирургический метод лечения является вариантом выбора при первично-множественных злокачественных опухолях органов головы и шеи, применялся в 42% случаев для лечения второй опухоли. Развитие метахронной злокачественной опухоли после радикального лечения первой опухоли возможно через любой временной промежуток, что диктует необходимость постоянного динамического наблюдения с эндоскопическим исследованием верхних дыхательных и пищеварительных путей.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 93 страницах, содержит введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования), обсуждение, выводы, практические рекомендации, список сокращений и список литературы. Работа проиллюстрирована 3 таблицами и 37 рисунками. Перечень использованной литературы включает 55 отечественных и 77 зарубежных источников.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – онкология, конкретно пункту 4.
Обзор литературы
Дискутабельны причины возникновения ПМЗО. Теория опухолевого поля R.A. Willis (1967 г.) объясняет возможность развития множественных мультицентрических опухолей одного органа из многочисленных точек роста в пределах единого опухолевого поля. Исходя из нее, новообразования возникают из большего или меньшего поля подготовленных тканей, т. е. канцерогенные агенты, воздействуя на множество клеток одновременно, могут получить ответную реакцию в виде малигнизации в отдельных клетках или небольших обособленных группах клеток [130]. Придерживаясь того же взгляда Лихтенштейн описал существование «предракового поля» у каждой опухоли, а Braakhius — «поле канцеризации», т.е. так называемые мутантные клетки, из которых в последующем возникает опухоль [31, 63, 64, 119, 130]. Согласно данным теориям можно объяснить мультицентричное происхождение опухолей в пределах одного органа. В 1975 г. Д.И. Головин ввел понятия «латеральной малигнизации» и «аппозиционный рост» и придерживался мнения, что при ПМЗО отдельные опухоли развиваются из мультифокальных очагов роста и опухолевая трансформация продолжается до тех пор, пока не истощаются резервы опухолевого поля [15].
В литературе также представлены предпосылки теории на основании которой любые преобразования считаются редкими, но, описывается, что по крайней мере у части пациентов, имеющих рак органов головы и шеи, множественные первичные опухоли возникают из одного клона трансформированных клеток, которые распространяются по различным анатомическим областям слизистой оболочки и в последующем реализуются в злокачественные опухоли [60].
Моноклональная теория происхождения метахронных опухолей также описана в литературе. Согласно ей опухоль возникает из единого клона клеток, но в результате генетических мутаций возникают субклоны, которые и дают начало последующим опухолям. Факторами, влияющими на рост заболеваемости ПМЗО, являются: увеличение средней продолжительности жизни: как в целом, так и после успешного лечения онкологических заболеваний; возрастание интенсивности канцерогенных воздействий, урбанизация, накопление наследственной отягощенности, улучшение диагностики онкологических заболеваний [21, 29, 36, 41, 45]. Не существует единого мнения о конкретных причинах развития первично-множественных опухолей (исключением не являются и единичные опухоли). Успехи в лечении онкологических больных привели к тому, что все больше пациентов длительно живут после лечения первичного заболевания, продолжительность жизни населения увеличивается, оказание медицинской помощи становится более доступным, разработаны сложные диагностические технологии — все это приводит к повышению частоты выявления вторых и последующих опухолей [1, 2, 11, 13, 14, 109, 115].
Ряд авторов считает, что риск развития вторых и последующих опухолей повышен у пациентов, которые уже получили специфическое лечение по поводу злокачественного новообразования, по сравнению с популяцией здоровых. Это можно объяснить снижением иммунитета после противоопухолевого лечения и канцерогенным воздействием противоопухолевого, химио- и лучевого лечения [16, 17, 30, 33, 39, 44, 111]. Большую роль в развитии ПМЗО играет снижение иммунного статуса. В организме больных возникает сложная иммунологическая перестройка: с одной стороны имеет место иммунодепрессия, обусловленная имеющимся новообразованием, с другой стороны — повышение иммунологической реактивности. Изучение иммунитета у больных ПМЗО показывает определенное значение иммунологического статуса при развитии ПМЗО и, в частности, для прогноза вероятности возникновения и особенностей течения второй и последующих опухолей [14].
Одним из ведущих методов лечения в онкологии является лучевая терапия, как в самостоятельном варианте, так и в составе комплексного и/или комбинированного лечения. Все виды ионизирующего излучения имеют выраженную бластомогенную активность, оказывают и местное и общее действие, т.е. последующие опухоли могут возникать из тканей, входящих в зону непосредственного облучения и вне этой зоны (например, при облучении костного мозга, вследствие выраженной иммунодепрессии). Лучевой канцерогенез проявляется мутагенностью и вторичной пролиферацией. Частота первично-множественных опухолей, развившихся после лучевой терапии, составляет 5-26% [53]. Однако стоит учитывать индивидуальную радиочувствительность организма, т.к. под действием одних и тех же внешних воздействий не всегда реализуется одинаковый эффект. Излучение, не вызывающее в ранние срoки видимых функциoнальных и мoрфoлoгических изменений, в oтдаленные срoки мoжет привести к развитию злoкачественных образований. Лучевoй бластoмoгенез oснoвывается на слoжнoм кoмплексе oбщих и местных нарушений, развивающихся при взаимoдействии тканей организма с излучением. Иoнизирующее излучение oбладает мoщным беспoрoгoвым канцерoгенным действием и мoжет спoсoбствoвать развитию пoстлучевых злoкачественных oпухoлей. Латентный периoд, величина кoтoрoгo oбратнo прoпoрциoнальна дoзе oблучения, при лучевoй терапии сoставляет 5-50 лет.
Материалы и методы
Все пациенты получали лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1991 по 2013 г. и имели морфологически верифицированный диагноз ПМЗО. Ретроспективную часть исследования составили 76 историй болезни пациентов, пролеченных с 1991 по 2012 год в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Пациенты с вновь установленным диагнозом ПМЗО, лечившиеся в РОНЦ в 2012–2013 годах (n=9) включены в исследование проспективно.
В исследование вошли только случаи с гистологически подтвержденным в отделении патологической анатомии РОНЦ плоскоклеточным раком. Мы включали в исследование пациентов, которым лечение первой опухоли проводилось в других лечебных учреждениях, и при пересмотре гистологических препаратов в отделении патоморфологии РОНЦ диагноз был подтвержден. Имелись пациенты, у которых препараты на пересмотр представлены не были, данная категория в исследование не включалась. При диагностировании поражения лимфатических узлов шеи выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия, при необходимости под ультразвуковой навигацией, с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Процент поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при плоскоклеточном раке органов головы и шеи составляет, по данным разных авторов, от 30% до 80% [40]. По нашим данным, на момент установки диагноза ПМЗО только у 25% процентов больных были диагностированы регионарные метастазы, что соответствует утверждению о более благоприятном течении множественных опухолей [44].
При поступлении у всех больных производился тщательный сбор анамнеза. В первую очередь обращалось внимание на жалобы больного, характерные для определенной локализации процесса: при метахронных опухолях отмечалась клиника только одной опухоли, при синхронных — клинические проявления каждой из опухолей, в случае если они в разных органах. Тщательный осмотр и сбор анамнеза являлись обязательными компонентами обследования. Всем больным проводилось единое обследование: общий и биохимический анализы крови; анализ мочи; рентгенографическое исследование органов грудной клетки; оро-, ото-, риноскопия, непрямая ларингоскопия, ЭГДС, в связи с тем, что для опухолей головы и шеи характерен высокий риск регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи, то обязательным исследованием являлось УЗИ лимфатических узлов шеи; эндоскопия верхних дыхательных путей — важный метод не только для первичной диагностики, но и динамического наблюдения за излеченными больными с целью диагностики рецидива и исключения развития метахронного плоскоклеточного рака в области головы и шеи, т. к. частота последних составляет от 0,3% до 3% (Bedi G.C, Чиссов В.И.); при распространенных процессах (чаще стадии T3-Т4) выполняли компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с/без внутривенного контрастирования с толщиной срезов 2-4 мм (при внедрении этих методов в клинику с 1996 г.), что помогает более точно определить распространенность процесса. Т.к. большинство пациентов относились к возрастной группе старше 50 лет (76 больных — 64,6%), то обязательным компонентом обследования и лечения были консультации таких специалистов, как терапевт, невролог, эндокринолог и, при необходимости, терапия сопутствующих заболеваний.
Несмотря на то, что опухоли головы и шеи относятся к опухолям наружной локализации, часто встречаются ситуации, при которых без инструментальных методов диагностики невозможно установить верный диагноз. Например, в нашей практике имел место следующий случай, когда методы диагностики помогли установить правильный диагноз.
Пациент О., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на боли при приеме пищи. При осмотре полости рта в ретромолярной области слева и на боковой стенке ротоглотки справа визуализированы две опухоли, каждая в диаметре до 2,0 см, с признаками изъязвления. Обе опухоли имели гистологическую картину плоскоклеточного рака. Процесс был трактован как первично-множественный синхронный. Далее пациенту была выполнена компьютерная томография, по данным которой было выявлено подслизистое распространение опухоли, т.е. имел место единый процесс: в левой ретромолярной области определяется объемное увеличение тканей размерами 3,0 х 2,7 см, распространяющееся на боковую стенку ротоглотки, слизистую дна полости рта, слизистую щеки, проксимально подходит к задним отделам альвеолярного отростка верхней челюсти. Латеральная крыловидная мышца при этом инфильтрирована (рис. 5) Установлен диагноз: Рак слизистой оболочки ротоглотки слева T4аN0M0 — IVA. Таким образом, данный пациент в исследование включен не был, и можно сделать вывод о том, что постановка диагноза на основании только лишь клинических данных не всегда является корректной.
Стадирование проводилось на основании физикального осмотра, данных рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового и эндоскопического исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов головы и шеи. Распространенность опухолевого процесса определяли согласно критериям Международной классификации злокачественных опухолей TNM 7-го издания для каждой конкретной локализации (UICC, версия 2011 г.). В своей работе мы ее не приводим в связи с общедоступностью данного издания. Таким образом, в зависимости от стадии, больные были сгруппированы следующим образом: (табл. 2).
У большинства пациентов (73%) распространенность первой опухоли соответствовала II и III стадиям. Нами отмечена высокая частота диагностики второй опухоли, соответствующей I стадии процесса (22,3%), что в 2 раза выше частоты диагностики первой опухоли в I стадии, и это, возможно, говорит о большей настороженности пациента и периодическом динамическом контроле у этой группы пациентов. В то же время обращает на себя внимание частота диагностики второй опухоли в IV стадии (23, 6%). Более подробные данные о стадиях первой и второй опухолей представлены в таблицах 3 и 4.
При анализе локализации опухолей в органах головы и шеи обращает на себя внимание то, что частота поражения различных органов головы и шеи при первой и второй опухолях во многом совпадают (рис. 6). Так, наиболее частая локализация как первой, так и второй опухоли — полость рта (47% и 45,9%), реже встречаются поражения гортани (20% и 12,9%) и ротоглотки (18,8% и 21,2%). Другие локализации опухолей (носо-, гортаноглотка, полость носа и параназальные синусы) встречались значительно реже. Также мы можем отметить, что при локализации первой опухоли в полости рта, вторая опухоль
Лечение первично-множественных злокачественных опухолей
Для правильной постановки диагноза пациентам проводилось специализированное обследование, включающее в себя оро-, фаринго-, рино- и ларингоскопию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи, тонкоигольную аспирационную биопсию и биопсию опухолевой ткани обычным методом, КТ и МРТ, т.е. методы которые являются стандартными при обследовании всех пациентов онкологического профиля. В зависимости от времени возникновения все опухолевые процессы были разделены на синхронные, метахронные и смешанные (в случаях с тремя и большим числом опухолей).
Количество метахронных опухолей преобладает над синхронными, и составляет 81,5% (69 больных), синхронных — 15% (13 пациентов), и смешанных — 3,5% (3 случая), что идентично данными мировой и отечественной литературы. В структуре первично-множественных опухолей преобладающим является наличие двух опухолей. В нашем исследовании наибольшее количество пациентов также имели 2 опухоли в области головы и шеи — 69 случаев (81,2%), в 6 случаях мы встречались с тремя опухолями в области головы шеи (7%), в одном случае с четырьмя опухолями в области головы и шеи (1%), в 9 случаях — 3 опухоли, из них 2 в органах головы и шеи и одна другой локализации (10,6%).
Отечественные наблюдения показывают, что у пациентов со злокачественными опухолями органов головы шеи риск развития вторых опухолей выше при раке гортани, слизистых оболочек полости рта, нижней губы (Чиссов В.И.). В мировой литературе имеются данные о преимущественной локализации второй опухоли в полости рта, гортано-, ротоглотке (50-72,9%) у пациентов, излеченных от первой злокачественной опухоли органов головы и шеи. (Jones A. еt al., 1995).
В нашем исследовании наиболее частыми локализациями, как при первых, так и при вторых опухолях, были: полость рта, гортань и ротоглотка, составляя 47% и 45,9%; 20% и 12,9%; 18,8% и 21,2% соответственно. И, что наиболее интересно, в случае локализации первой опухоли на слизистой оболочке полости рта, вторая опухоль в 65% случаев также располагалась в полости рта.
При локализации первой опухоли в гортани пятилетняя общая выживаемость составила 51,2%, в то время как при первой опухоли в ротоглотке и полости рта 44% и 26,6% соответственно. Такие же расчеты были выполнены и для вторых опухолей указанных локализаций и также отмечена лучшая общая выживаемость для гортани — 63,7%, при локализациях в ротоглотке и полости рта показатели 5-летней выживаемости составляют 39% и 42%. Исходя из приведенных данных, наиболее благоприятной прогностической группой являются пациенты, у которых первая и/или вторая опухоль локализовались в гортани.
По данным зарубежной литературы считается, что 43% больных с первично-множественным раком слизистых оболочек органов головы и шеи моложе 60 лет (Jones A. et al., 1995) и что у лиц старше 75 лет риск развития вторых опухолей в два раза меньше, чем в более молодой возрастной группе. По нашим данным у 51,7% больных диагноз первично-множественной злокачественной опухоли был установлен в возрасте до 60 лет, а у 21% — старше 70 лет. Эти данные принципиально не отличаются от приведенных выше, что свидетельствует о примерно одинаковой ситуации в мире касательно возрастных особенностей возникновения ПМЗО ОГШ. Наши наблюдения показали, что в старших возрастных группах, а именно 61-70 лет и старше 70 лет отмечены лучшие показатели общей выживаемости, которые составляют 52% и 51,5% за пятилетний период, за десятилетний — 44% и 31%. Среди лиц моложе 40 лет показатели общей 5-летней выживаемости составил 38%, в возрастной группе от 41 до 50 лет пятилетний рубеж не пережил ни один пациент, в возрасте от 51 до 60 лет — 52%.
Одним из наиболее важных критериев в онкологии, как при единичных опухолях, так и при ПМЗО, является классификация по стадиям (TNM). В литературе имеются описания, свидетельствующие в пользу того, что чем меньше стадия первой опухоли, тем выше риск возникновения второй. И, таким образом, пациенты с I и II стадией имеют повышенный риск развития последующих опухолей. (Larson J. еt al., 1990). Это обусловлено тем, что у пациентов с I и II стадией первой опухоли больше вероятность вылечиться от злокачественной опухоли с возможным последующим развитием второй опухоли. Среди пациентов, включенных в наше исследование, I и II стадию первой опухоли имели 47% пациентов. Эта цифра не может служить подтверждением вышеописанного предположения, но и опровергнуть данную информацию также не может. Более вероятными предрасполагающими факторами в возникновении ПМЗО по данным литературы все же являются: успешное лечение ранее имеющейся опухоли, не зависимо от стадии, воздействие канцерогенных факторов и увеличение общей продолжительности жизни населения.
Результаты
Для опухолей головы и шеи, как единичных, так и множественных, женский пол является неблагоприятным фактором. Из всех пациентов, включенных в исследование, только 30% были женского пола. Общая пятилетняя выживаемость женщин составила 22%, в то время как для мужчин этот показатель оказался вдвое больше — 43%. Десятилетний период не пережила ни одна пациентка, в отличие от 37% больных мужского пола.
Анализ клинической картины первично-множественных злокачественных опухолей органов головы и шеи не выявил никаких специфических особенностей данного заболевания. Жалобы больных характеризовались особенностями локализации конкретной опухоли при метахронном течении и сочетанием жалоб при синхронных опухолях. Т.е. данный параметр не влияет на тактику диагностики заболевания.
Наиболее дискутабельным остается раздел, связанный с лечением первично-множественных опухолей. По нашим данным, первая опухоль наиболее часто была излечена комбинированным (22%), комплексным (23%) методами и лучевой терапией (21%), на долю хирургического лечения пришлось всего 12%. Это связано с тем, что комбинированный и комплексный подход являются ведущими методами лечения плоскоклеточного рака органов головы и шеи. При выборе метода лечения второй опухоли мы видим, что приоритетным является хирургическое лечение — 42%, что связано с ограниченными возможностями повторного использования лучевой и химиотерапии и делает хирургическое лечение методом выбора при вторых и последующих опухолях. Также обращает на себя внимание использование такого варианта лечения второй опухоли, как химиотерапия — в 14% случаев с паллиативной целью, а в 2% случаев лечение и вовсе не проводилось в связи с отягощенным соматическим состоянием пациентов или распространенностью опухолевого процесса.
Но, несмотря на то, что при лечении первой опухоли в 76% случаев была применена лучевая терапия, как в самостоятельном варианте (20%), так и в составе комбинированного и комплексного лечения (56%), при лечении вторых опухолей с метахронным течением процесса она также использовалась в 35% случаев. Эти данные свидетельствуют о расширенных возможностях использования лучевой терапии при лечении опухолей с длительным перерывом между моментами выявления заболевания.
При анализе всех пациентов, включенных в исследование, мы получили следующие данные: пятилетняя общая выживаемость составила 34%±6,2%. Медиана продолжительности жизни составила 45 месяцев. При анализе результатов в зависимости от характера опухолевого процесса отмечено, что общая пятилетняя выживаемость для синхронных и метахронных опухолей практически не отличается, и составляет 36,7% для синхронных и 39,86% для метахронных. Но 15- летний период наблюдения не пережил ни один больной с синхронными опухолями, в то время как в группе метахронных показатель выживаемости был на уровне 31% (р=0,5).
Хотелось бы отметить, что при длительном наблюдении за пациентами после радикального лечения первой опухоли развитие и диагностирование второй опухоли возможно через любой временной промежуток (от 1 года до 20 лет). Это с одной стороны говорит об успехах клинической онкологии в лечении опухолей головы и шеи, а с другой стороны диктует необходимость постоянного динамического наблюдения за излеченными пациентами не только для выявления возможного рецидива, но и для диагностирования второй опухоли на возможно более ранней стадии. С нашей точки зрения, учитывая особенности органов головы и шеи и возможности эндоскопического исследования, при динамическом наблюдении за пациентами рекомендовано проведение панэндоскопии органов головы и шеи.