Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология рака предстательной железы 11
1.2. Скрининг рака предстательной железы, современное состояние вопро
са 15
1.2.1. Подходы к скринингу рака предстательной железы в зарубежных странах 16
1.2.2. Отечественный опыт в организации скрининга рака предстательной железы 20
1.3.Диагностика заболеваний предстательной железы 22
Материал и методы исследования 38
2.1. Характеристика больных 39
2.2. Характеристика методов исследования 41
2.3. Статистические расчеты 47
Результаты собственных исследований 50
3.1. Алгоритм ранней диагностики и оказания медицинской помощи при вы
явлении рака предстательной железы в Ульяновской области 50
3.2. Анализ показателей онкологической помощи больным раком предста тельной железы по данным популяционного ракового регистра в Ульяновской области 55
3.3. Результаты работы мужских смотровых кабинетов по раннему выявлению рака предстательной железы в Ульяновской области 61
3.4. Анализ эффективности различных методов диагностики в верификации рака предстательной железы
3.4.1. Компрессионная соноэластография в диагностике рака предстательной железы 66
3.4.2. Исследование мочи на РСА3 в диагностике рака предстательной железы 72
Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список использованной литературы
- Отечественный опыт в организации скрининга рака предстательной железы
- Статистические расчеты
- Анализ показателей онкологической помощи больным раком предста тельной железы по данным популяционного ракового регистра в Ульяновской области
- Анализ эффективности различных методов диагностики в верификации рака предстательной железы
Отечественный опыт в организации скрининга рака предстательной железы
Скрининг рака предстательной железы является противоречивым вопросом современной медицины в общем и урологической практики в частности (T.A. Stamey, M. Caldwell, J.E. McNeal, 2004).
В 1991 W.J. Catalona et al. впервые сообщили об использовании ПСА при скрининге РПЖ. Принятие ПСА-скрининга в Соединенных Штатах резко увеличило выявление РПЖ, особенно локального (W.J. Catalona, 1993, S.J. Jacobsen, 1995, A.L.Potosky, 1995). Между 1986 г. и 1993 г. заболеваемость РПЖ увеличилась с 86 до 179 случаев на 100 000 белых мужчин и с 124 до 250 случаев на 100 000 чернокожих мужчин. При этом частота метастатического заболевания на момент установления диагноза снизилась с 14,9 до 6,6 случаев на 100 000 мужчин за тот же период времени (J.L. Stanford, 1999). В США отношение к скринингу рака предстательной железы наиболее благоприятное. Американское сообщество по изучению рака рекомендует выполнение скрининга рака предстательной железы для всех мужчин в возрасте старше 50 лет (A.M.D. Wolf et al., 2010).
В Европе достоинства введения национальных программ скрининга РПЖ в настоящее время находятся в центре обсуждения. Сейчас недостаточна очевидность выполнения национальных программ скрининга рака простаты. Поэтому эти программы не могут быть введены в повседневную практику вне рамок рандомизированных клинических исследований (G. Harcharan, 2013). Рекомендации европейской ассоциации урологов включают в себя определение базового уровня сывороточного ПСА в 40-45 лет. Периодичность последующего скрининга зависит от базового уровня ПСА – от 2 до 8 лет (A. Heidenreich, 2013). Между тем, все мужчины должны быть ориентированы в вопросах, связанных с возможными последствиями ранней диагностики и лечения РПЖ, и поэтому принятие решения об участии в скрининге является совместным с врачом. Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации, со всеми здоровыми мужчинами старше 50 лет необходимо обсуждать необходимость скрининга РПЖ с выполнением пальцевого ректального исследования и определением уровня ПСА сыворотки крови (H.B.Carter, 2013).
В индустриальных странах прослеживаются чрезвычайно неоднородные тенденции смертности от РПЖ на фоне скрининга (S.E. Oliver, M.T.May, D. Gunnell, 2001). Смертность от РПЖ снизилась в США, Австрии, Великобритании и Франции. Хотя в Швеции F.Helgesen et al. в 1996 г. было показано на анализе всех выявленных случаев РПЖ в период с 1960 по 1988 г.г., что увеличение 5-летней выживаемости больных связано с активным выявлением латентного РПЖ. Однако, аналогичное исследование в Нидерландах не подтвердило эту тенденцию (P.N. Post, P.J. Kil, J.W. Coebergh, 1999).
Неоспоримые доказательства того, что скрининг по уровню ПСА снижает смертность от РПЖ, до сих пор не представлены (D. Ilic, D. O Connor, S. Green, 2007).
Нерандомизированная скрининговая программа в Тироле (Австрия), возможно, подтверждает гипотезу о том, что скрининг может эффективно снижать смертность от РПЖ. В рамках этой программы проводилась ранняя диагностика и бесплатное лечение, которое назвали причиной снижения уровня смертности от РПЖ в Тироле на 33% по сравнению с остальной территорией Австрии (G. Bartsch, W. Horninger, H. Klocker, 2001; W. Horninger, A. Berger, A. Pelzer, 2005). Канадское исследование также отметило более низкий уровень смертности у пациентов, рандомизированных в группу активного скрининга (F. Labrie, B. Candas, A. Dupont, 1999), хотя эти результаты подвергались критике (R. Boer, F.H. Schroeder, 1999). Кроме того, положительные результаты, объясняемые скринингом, были опровергнуты исследованием, в котором сравнивалось проведение скрининга в г. Сиэтл (с широким применением скрининга населения) и в штате Коннектикут, США (где скрининг населения не распространен) (G. Lu-Yao, P.C. Albertsen, J.L. Stamford, 2002). Данное исследование не обнаружило различий в снижении уровня смертности от РПЖ.
В 2009г. были опубликованы долгожданные результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования рака предстательной железы, легкого, яичников и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian – PLCO) 76 693 пациента в 10 исследовательских центрах США с 1993г. по 2001г. были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и ПРИ или в группу обычного наблюдения (в качестве контрольной). По результатам 7-летнего последующего наблюдения показатель заболеваемости РПЖ на 10 000 человеко-лет составил 116 (2820 случаев рака) в скри-нинговой группе и 95 (2322 случаев рака) – в контрольной группе (соотношение рисков 1,22) (G.L. Andriole , E.D. Crawford, R.L. Grubb 3rd, 2009). Показатель смертности на 10 000 человеко-лет составил 2 (50 летальных исходов) в скринин-говой группе и 1,7 (44 летальных исхода) в контрольной группе (соотношение рисков 1,13). Данные после 10 лет наблюдения были обработаны на 67% и коррелировали с этими общими результатами. Исследовательская группа проекта PLCO пришла к выводу, что смертность от РПЖ очень низка и лишь незначительно различается между 2 группами. После 13 лет наблюдения не было никаких доказательств снижения смертности в группе организованного ежегодного скрининга по сравнению с группой оппортунистического скрининга (G.L. Andriole, 2012).
Европейское рандомизированное исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – ERSPC) с 1993 по 2001 г. включило 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет. Мужчин рандомизированно распределяли в группу для прохождения ПСА-скрининга (в среднем 1 раз в 4 года) или в контрольную группу, не подвергавшуюся скринингу. При 9-летней медиане наблюдения кумулятивная заболеваемость РПЖ составила 8,0% в экспериментальной группе и 4,8% в контрольной группе (F.H. Schrder, J. Hugosson, M.J. Roobol, 2009).
При медиане наблюдения 11 лет относительное снижение риска смерти от рака простаты в группе скрининга составило 21%. Для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо было провести скрининг 1055 пациентов и лечение 37 дополнительных случаев РПЖ. (F.H. Schroder, 2012). При медиане наблюдения 13 лет абсолютное снижение риска смерти от рака простаты было 0,11 на 1000 человеко-лет или 1,28 на 1000 рандомизированных мужчин, что эквивалентно предотвращению одной смерти рака простаты на 781 скринированного мужчину и лечению 27 дополнительных РПЖ (F.H. Schroder, 2014). Исследователи ERSPC пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень смертности, но был связан с высоким риском гипердиагностики (E.A. Heijnsdijk, 2012).
Оба исследования привлекли большое внимание и вызвали дискуссии (A.J. Vickers, M.J. Roobol, H. Lilja, 2012). В исследовании PLCO уровень доказательности в экспериментальной группе составил 85% для ПСА и 86% для ПРИ. Однако, показатель заболеваемости РПЖ в экспериментальной группе достиг 40% за первый год и вырос до 52% на 6-й год для ПСА, а в подгруппе ПРИ варьировал от 41 до 46%. Более того, достоверность результатов при проведении биопсии была лишь 40-52%, тогда как в исследовании ERSPC – 86%. Таким образом, исследование PLCO, вероятно, так и не сможет ответить на вопрос о том, влияет ли ПСА-скрининг на смертность от РПЖ.
Статистические расчеты
К недостаткам метода относится и частая невозможность оценки стадии рака предстательной железы, поскольку небольшие опухоли, расположенные в передних отделах железы, как правило, не пальпируются. И не всегда размеры простаты, определяемые при пальцевом ректальном исследовании, соответствуют истинным размерам доброкачественной гиперплазии простаты (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк, 1999).
Поэтому результаты ПРИ обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены данными ультразвуковой диагностики, анализом крови на ПСА и биопсией предстательной железы. И, вместе с этим, для многих регионов нашей страны, в которых определение уровня ПСА еще не стало рутинным исследованием, а выполнение ТРУЗИ крайне ограничено, роль ПРИ в диагностике заболеваний предстательной железы, в том числе рака, и в ближайшие годы будет оставаться весьма существенной.
Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА (J.P. Richie, W.J. Catalona, F.R. Ahmann, 1993). Выявление подозрительных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность в 5-30% (G.F. Carvalhal, D.S. Smith, D.E. Mager, 1999). Однако, по данным Б.П. Матвеева и со-авт. (1998), используя только ПРИ, можно выявить РПЖ у 5,6% мужчин (Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, Л. Е. Комарова, 1998). Эффективность ПРИ уменьшается при центральном расположении опухоли в предстательной железе, метод не пригоден для диагностики начальных стадий заболевания и имеет значение для оценки состояния железы при местно-распространенном раке.
Ультразвуковое исследование – один из массовых, доступных методов в оценке макроструктуры предстательной железы, размеров, объема, наличия очаговых изменений, скрининге РПЖ. Диагностическая точность составляет около 74%, чувствительность и специфичность – 69 и 44% (В.П.Харченко, П.М. Котляров, 2002).
Обязательным компонентом диагностического процесса является ультразвуковое исследование, выполняемое в форме трансабдоминальной и трансректальной эхографии. Возможности каждого из вариантов ультразвуковой диагностики и круг решаемых с их помощью задач различны. Широкое применение ультразвукового исследования обусловлено, прежде всего, высокой диагностической эффективностью, доступностью и безопасностью метода. Ультразвуковое исследование эффективно при динамическом контроле и оценке эффективности лечения (А.Ф. Даренков, Н.С. Игнашин, А.А. Науменко, 1991). Благодаря исследованиям J. Е. McNeal (1983), в предстательной железе выделено несколько зон, отличающихся по морфологическому строению: периферическая зона (70,0-75,0% объема), центральная (20-25%), переходная (5-10%) и парауретральная зона (менее 1%). Эти данные послужили основой ТРУЗИ, предлагаемого в качестве метода скрининга РПЖ (В.Н. Шолохов, 2000, M.B. Garnick 1993, I.M. Thompson, E.J. Zeidman, 1992).
Ультразвуковое исследование ПЖ проводится также в виде трансабдоминального исследования. Основными его преимуществами являются удобство выполнения, легкая переносимость пациентами, возможность сочетания с ПРИ и одновременное исследование мочевого пузыря. К недостаткам относятся низкая разрешающая способность из-за удаленности железы от поверхности датчика, необходимость наполнения мочевого пузыря перед исследованием и плохая визуализация верхушки органа из-за интерпозиции симфиза. Кроме того, это исследование не дает полноценного отображения структуры ПЖ, однако позволяет судить о количестве остаточной мочи и состоянии верхних мочевых путей. Одновременно с этим, после выявления РПЖ оно позволяет оценить степень поражения забрюшинных лимфатических узлов.
Поэтому трансабдоминальная ультрасонография применяется главным образом для уточнения стадии процесса и выбора метода лечения, когда диагноз рака уже установлен. На ранних этапах диагностики используется преимущественно ультразвуковое исследование ПЖ трансректальным датчиком, что позволяет получать ценную информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Преимущество этого доступа включает возможность визуализации всего объема простаты, в том числе и капсулы, и наиболее точное измерение ее размеров. Анатомическое расположение железы у стенки прямой кишки дает возможность детального изучения всех структур органа: центральной и периферических зон, капсулы, простатической части уретры, семенных пузырьков, взаимоотношение железы со стенкой прямой кишки, перипростатической клетчаткой, мочевым пузырем (П.М.Котляров, 2008). Практически единственным недостатком этого доступа является невозможность применения его при некоторых заболеваниях прямой кишки (обострение геморроя, стриктура пли трещина анального отверстия), а также после операций на промежности. Опухоль, как правило, имеет гипоэхогенный характер и в 68% случаев развивается из периферических отделов железы.
Транзиторная зона является источником опухоли у 24% больных, из центральной зоны развивается не более 8% злокачественных новообразований. В ранней стадии (Т1-Т2) у 75% пациентов единственным ультразвуковым признаком рака простаты, как правило, является изменение структуры ее паренхимы в виде наличия одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности, локализующихся в периферической зоне. В остальных наблюдениях обнаруживаются неспецифические диффузные изменения паренхимы ПЖ, кальцинаты, кисты и ее гиперплазия. В поздних стадиях (ТЗ-Т4), когда распознавание РПЖ клинически не представляет затруднений, наблюдаются дополнительные эхографические его признаки: увеличение переднезаднего размера, наружная асимметрия органа, локальные выбухания и нечеткость наружного его контура (Г.И. Назаренко, А.Н. Хитрова, С.Л. Арсенин, 2003). Способность визуализировать центральную и транзиторную зоны делают ТРУ-ЗИ незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, то есть очагов, которые не могут быть обнаружены пальпаторно. С другой стороны, этот метод обеспечивает визуализацию явно неопухолевых процессов (камни ПЖ, очаги кальциноза капсулы у больных туберкулезом), симулирующих картину рака при ПРИ.
Позволяя выявить вовлечение в патологический процесс капсулы предстательной железы, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки, метод ТРУЗИ оказывает существенную помощь в уточнении местного распространения опухоли (А.Ф. Даренков, Н.С. Игнашин, А.А. Науменко, 1991).
Относительно новые возможности визуализации ПЖ – цветовая ультразвуковая ангиография (П.В. Глыбочко, Т.Г. Хмара, 2008).
Одной из самых значительных и перспективных технологий в медицинской визуализации сегодня считается технология создания трехмерных изображений. Последние разработки в области матричных датчиков, внедрение новых ультразвуковых принципов обработки нелинейных сигналов, применение эхоконтрастных препаратов сделали возможным получение высококачественных 3D-изображений. 3D-ТРУЗИ демонстрирует высокую эффективность в стадировании РПЖ и даже превосходит магнитно-резонансную томографю в отношении дифференциальной диагностики ограниченных и локализованных форм РПЖ, особенно, если это касается гипоэхогенных образований. Изоэхо-генные и гиперэхогенные опухоли требуют более детального исследования (А.К.Чепуров, В.В.Соловьев, Е.А.Пронкин. 2009).
Анализ показателей онкологической помощи больным раком предста тельной железы по данным популяционного ракового регистра в Ульяновской области
Распределение пациентов в группах по стадиям и по видам противоопухолевого лечения представлено в таблице 8. Как видно из таблицы 8 почти половина больных в каждой группе получила лечение, включающее радикальную операцию. В первой группе это 262 пациента (46,0%), во второй группе – 418 пациентов (46,2%). Лучевую терапию с применением гормонотерапии или без нее получили 140 больных (24,6%) первой группы и 306 больных (33,8%) второй. У достаточно большого количества пациентов нет сведений о лечении. Это 126 человек (22,1%) в первой группе и 144 человек (15,9%) во второй. Таким образом, в целом по видам полученного лечения группы сопоставимы.
При распределении больных по методам лечения и стадиям РПЖ, появляются некоторые различия. В 1 стадии РПЖ нет сведений о лечении у большого количества больных первой группы – у 30 человек (65,2% от больных с 1 стадией 1 группы). Во второй группе у больных с 1 стадией преобладал хирургический / комбинированный метод лечения – у 22 больных (39,3% от больных с 1 стадией 2 группы). С 2 стадией РПЖ в первой группе преобладал хирургический / комбинированный метод лечения – у 98 больных(45,1%), а также лучевая терапия – у 95 больных (39,1%). Во второй группе у больных со 2 стадией доминировала лучевая терапия – у 244 человек (59,5%). В 3 стадии РПЖ в обеих группах более половины больных подверглись хирургическому / комбинированному методу лечения – 163 человека (57,0%) в первой группе и 316 человек (71,9%) во второй.
Проведен анализ общей выживаемости больных РПЖ в обеих группах (рисунок 7). Одногодичная выживаемость в первой группе составила 67,8%, во второй группе – 78,6%. Трехлетняя выживаемость в первой группе – 55,0%, во второй группе – 70,0%. Медиана времени выживания в 1-й группе составила 48,0 мес., во второй группе не достигнута. Проведение log-rank теста доказало, что выживаемость во второй группе достоверно выше (р=0,00000).
Таким образом, одногодичная выживаемость во второй группе выше на 15,9%, трехлетняя выживаемость во второй группе выше на 27,3%. Медиана времени выживания в 1-й группе составила 48,0 мес., во 2-й группе не достигнута при сроке наблюдения 96 мес. 3.3. Результаты работы мужских смотровых кабинетов по раннему выявлению рака предстательной железы в Ульяновской области.
Для оценки результатов работы мужских смотровых кабинетов по раннему выявлению РПЖ был проведен анализ показателей онкологической помощи больным данной патологией в период с 2003 по 2012 гг.: заболеваемость, смертность, запущенность, одногодичная летальность, летальность, индекс накопления, доля активно выявленного РПЖ, доля морфологически верифицированного РПЖ, количество выявленной неопухолевой патологии ПЖ, количество выполненных биопсий ПЖ, количество и процент биопсий, позволивших верифицировать РПЖ.
Заболеваемость РПЖ в период с 2003 по 2012 гг. в Ульяновской области увеличилась на 70,0% (с 25,0 на 100 тыс. нас. в 2003 г. до 42,5 на 100 тыс. нас. в 2012 г.). Смертность от РПЖ в указанный период увеличилась на 33,0% (с 12,2 на 100 тыс. нас. в 2003 г. до 16,22 на 100 тыс. нас. в 2012 г.) (рисунок 8).
Для оценки достоверности различия показателей заболеваемости и смертности использовался t-критерий (Стьюдента). Рост заболеваемости статистически значим (t-критерий = 4,06, p=0,003639). Рост смертности от РПЖ также является статистически значимым (t-критерий = 2,67, p=0,028225).
Показатели состояния онкологической помощи больным РПЖ в Ульяновской области представлены в таблице 9. Как видно из таблицы 9 доля морфологически верифицированного диагноза РПЖ выросла с 88,7% в 2003 г. до 95,5% в 2012 г., статистическая значимость не получена (р 0,05). Значительно увеличилась и выявляемость данного заболевания во время профилактических осмотров: с 1,3% (2003 г.) до 32,7% (2012 г.), разница статистически значима (р 0,05). Статистически значимо выросла доля больных I-II стадиями среди пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом РПЖ (с 33,1% в 2003 г. до 38,4% в 2012 г., р 0,05). При этом частота выявления IV стадии этого заболевания у впервые выявленных больных статистически значимо уменьшилась с 32,5% в 2003 г. до 24,1% случаев в 2012 г. (р 0,05). Показатель летальности на первом году с момента установления диагноза также снизился за период с 2003 по 2012 гг. с 17,1% до 14,3% соответственно, различия не значимы (р 0,05). За анализируемый период увеличилась доля больных, находившихся под наблюдением 5 лет и более с 26,4% в 2003г. до 31,4% в 2012 г., а так же индекс накопления с 3,2 до 5,7 соответственно. Летальность от РПЖ статистически значимо снизилась в 2 раза с 13,2% в 2003 г. до 6,8 в 2012 г. (р 0,05). Абсолютное число находившихся под наблюдением пациентов увеличилось в 2,6 раза с 481 чел. в 2003 г. до 1263 чел. в 2012 г.
Анализ эффективности различных методов диагностики в верификации рака предстательной железы
Значительно изменились и другие показатели, характеризующие качество онкологической помощи. Доля морфологически верифицированного диагноза РПЖ увеличилась на 6,8% (p 0,05), в 25 раз увеличилась доля активно выявленного РПЖ (p 0,05), на 8,4% снизилась доля больных, выявленных в IV стадии (p 0,05), одногодичная летальность снизилась на 2,8% (p 0.05), индекс накопления увеличился в 1,7 раз. В период 2003 – 2012 годы увеличилось и число выявляемой неонкологической патологии ПЖ на 82,9%.
Результатом внедрения программы стало более активное использование ТРУЗИ в регионе. Применение этого диагностического метода в онкологическом диспансере увеличилось за исследуемый период с нуля в 2003 году до максимального уровня 315 исследований в 2010 году. А в целом по области применение ТРУЗИ за 2003 – 2012 годы увеличилось с 336 до 1410 исследований в год. Также в клиническую практику была внедрена методика мультифокальной трансректальной биопсии ПЖ под ультразвуковым контролем. Среди мужчин, подвергшихся трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем, РПЖ был выявлен в 45,5%, то есть практически у каждого второго. При проведении подобных программ в других регионах результаты зависели от организации маршрутизации больных на этапах диагностики. В Пензенской и Московской областях, где программа больше соответствовала классическому скринингу, РПЖ был выявлен в 48,2% и 31,6% соответственно (Ф.Ш. Енгалычев, 2012, В.А. Максимов, 2007). В Калужской области, где обследование проводилось по обращаемости в урологические кабинеты, РПЖ был выявлен в 83,1% от числа всех биопсий ПЖ (Н.А. Чернов, 2010). В зарубежных странах РПЖ по результатам скрининга диагностируется лишь в 25% от всех проведенных биопсий ПЖ (E. Ronald, 2012, J.G. Scott, 2013). Организационная работа по открытию МСК, разработка и внедрение алгоритма ранней диагностики РПЖ и маршрутизации пациентов при выявлении РПЖ позволили улучшить показатели онкологической помощи в Ульяновской области и общую одно- и трехлетнюю выживаемость больных РПЖ.
Обязательным компонентом данного диагностического процесса является ультразвуковое исследование. По данным отечественной литературы при скрининге РПЖ диагностическая точность трансректального ультразвукового исследования составляет около 74%, чувствительность и специфичность – 69% и 44% соответственно (В.П. Харченко, П.М. Котляров, 2002, Т.Г. Хмара, 2010). В зарубежных источниках имеются следующие показатели информативности ТРУЗИ – точность 74%, специфичность и чувствительность 88% и 31% соответственно (P.M. Lopes et al., 2015).
Не смотря на использование ТРУЗИ уже более 25 лет в качестве метода ранней диагностики РПЖ (R. Clements еt al., 1991), его применение вызывает множество дискуссий ввиду низкой специфичности и чувствительности (Z.F. Fu, 2015). Эта ситуация заставляет искать новые методы исследования, имеющие более высокую информативность в раннем выявлении рака предстательной железы (F. Pinto et al., 2011).
В нашем исследовании изучена информативность двух методик диагностики РПЖ – компрессионной соноэластографии и определения РСА3 в моче. Группа пациентов (n=39) была подвергнута КЭГ. Для выявления взаимосвязи эластогра-фического типа с другими исследуемыми параметрами нами был выполнен непараметрический корреляционный анализ по Кендаллу. Коэффициент корреляции эластографического типа с суммой баллов по Глисону составил =0,71 и был статистически высоко значим (р=0,000007), коэффициент корреляции эластографи-ческого типа со степенью дифференцировки РПЖ составил =0,42 и был также высоко значим (р=0,007444), со стадией РПЖ корреляция была также высоко значима (р=0,000902), коэффициент равен =0,52.
Показатели информативности методики КЭГ в нашем исследовании составили : чувствительность – 71,4%, специфичность – 94,4%, точность – 82,1%, предска 86 зательная ценность положительного теста – 93,8%, предсказательная ценность отрицательного теста – 73,9%. По данным ряда отечественных авторов информативность КЭГ следующая: чувствительность – от 72,7% до 97%, специфичность – от 75% до 78,2%, точность – 78,8% (А.В. Зубарев, 2009, Е.А. Панфилова, 2011). В опубликованных обобщенных данных четырех зарубежных исследований чувствительность КЭГ находилась в диапазоне от 71% до 82%, а специфичность колебалась от 60 до 95% (O.M. Aboumarzouk, 2012).
Мы сравнили информативность стандартной диагностической триады (ПРИ+ПСА+ТРУЗИ) и КЭГ. Сравнение показало, что при использовании КЭГ, получено увеличение чувствительности на 9,5%, специфичности на 22,2%, точности на 15,4%, предсказательной ценности положительного теста на 21,6% и предсказательной ценности отрицательного теста на 12%. Мы считаем, что КЭГ позволяет значительно повысить информативность ТРУЗИ в диагностике РПЖ.
Использование в диагностике методики определения в осадке мочи после массажа простаты РСА3 обсуждается в иностранных источниках, начиная с 1999 года до настоящего времени. Отмечается более высокая чувствительность и специфичность данного метода по сравнению с анализом ПСА. В 2014 году отечественные авторы А.В.Сидоренков и др. опубликовали первые результаты по разработке отечественной тест-системы РСА3, основанной на количественной детекции мРНК гена РСА3 в осадке мочи методом полимеразной цепной реакции, сопряженной с обратной транскрипцией в режиме реального времени.
У различных зарубежных авторов показана корреляция результата РСА3 с экстракапсулярным прорастанием РПЖ (E.J. Whitman, 2008), объемом опухоли (G. Ploussard, 2011), а также с наличием позитивных хирургических краев после радикальной простатэктомии (X. Durand, 2012). В нашем исследовании для изучения корреляции был проведен непараметрический корреляционный анализ. По результатам анализа не было получено значимой корреляции РСА3 с суммой баллов по Глисону (= 0,28, р=0,065622), степенью дифференцировки (= - 0,11, р=0,52) и стадией РПЖ (= - 0,13, р=0,388268). По результатам различных исследований чувствительность РСА3 варьирует от 46,9% до 82%, специфичность – от 55% до 92%, положительная прогностическая ценность – от 39% до 86%, а отрицательная прогностическая ценность – от 61% до 89,7% (Y. Luo, 2014). В нашем исследовании определена информативность РСА3 в диагностике РПЖ: чувствительность – 78,9%, специфичность – 93,3%, точность – 85,3%, предсказательная ценность положительного теста – 93,8%, предсказательная ценность отрицательного теста – 77,8%.
Мы сравнили различные методики диагностики РПЖ – ПРИ+ПСА, ПРИ+ПСА+ТРУЗИ, ПРИ+ПСА+ТРУЗИ+КЭГ, РСА3. Наиболее высокая чувствительность (90,9%) отмечена при проведении традиционных для диагностики РПЖ методик – ПРИ в сочетании с определением ПСА в сыворотке крови. Но следует отметить, что эти методы показали очень низкую специфичность – 5,9%. Добавление к этим двум методикам ТРУЗИ снижает чувствительность до 61,9%, но повышает специфичность до 72,2%, точность до 66,7%. Включение КЭГ в стандартную триаду исследований для ранней диагностики рака предстательной железы увеличивает чувствительность до 71,4%, специфичность до 94,4%, точность до 82,1%, предсказательную ценность положительного теста до 93,8%, предсказательную ценность отрицательного теста до 73,9%. Методика определения экспрессии РСА3 имеет большую, чем у КЭГ чувствительность (78,9%), точность (85,3%) и предсказательную ценность отрицательного теста (77,8%). Проведенный ROC-анализ с подсчетом АUC показал наилучшее качество диагностического теста из исследуемых у РСА3 (AUC=0,986) и при добавлении КЭГ к ТРУЗИ (AUC=0,934).
Включение КЭГ в стандартную триаду исследований для ранней диагностики РПЖ значительно увеличивает информативность стандартной диагностической триады. Методика определения РСА3 имеет сходные с КЭГ показатели информативности, но более сложную технику выполнения.