Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургическое лечение тяжелых последствий травм верхней конечности (Обзор литературы) 17
1.1. Основные этиологические факторы развития тяжелых последствий травм верхней конечности 17
1.2. Сочетанное повреждение сосудисто-нервных пучков и сухожилий 22
1.3. Методы восстановления сосудисто-нервных пучков и сухожилий при тяжелых последствиях травм верхней конечности 27
1.4. Хроническая ишемия при последствиях травм сосудов верхней конечности 29
1.5. Альтернативные виды операций при повреждениях нервных стволов верхней конечности 32
1.6. Посттравматическая деиннервационная атрофия мышц и мягкотканный дефект верхней конечности 34
1.7. Особенности донорских зон и методы их коррекции 42
1.8. Сочетание костных дефектов с повреждением сосудисто-нервных пучков и сухожилий 43
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 49
2.2. Характеристика больных с сочетанными повреждениями сосудисто-нервных пучков верхней конечности 55
2.3. Характеристика больных с мягкотканными дефектами и деиннервационной атрофией мышц верхней конечности 57
2.3.1. Мягкотканные дефекты, как последствия различных ран 58
2.3.2. Дефекты покровных тканей при тяжелой степени ишемической контрактуры Фолькмана 59
2.3.3. Посттравматические деиннервационные атрофии мышц верхней конечности 61
2.4. Характеристика больных с дефектами костей и ложными суставами верхней конечности 62
2.5.Методы исследования 64
2.6. Инструмент оценки DASH (оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти)
2.7. Статистические методы, использованные при обработке цифрового материала .
ГЛАВА III. Тактика оказания помощи больным с тяжелыми последствиями травм верхней конечности 80
3.1. Анализ обращаемости пациентов с последствиями тяжелой травмы верхней конечности 80
3.2. Анализ ошибок, допущенных пострадавшим на этапах оказания помощи 81
3.3. Рабочая классификация тяжелых последствий травм верхней конечности 86
3.4 Принципы выбора способа лечения тяжелых последствий травм верхней конечности 88
3.4.1. Последовательность реконструкции поврежденных структур при тяжелых последствиях травм верхней конечности 90
3.4.2. Показания к пересадке комплекса тканей при тяжелых последствиях травм верхней конечности 93
3.4.3. Особенности выбора трансплантата и профилактика осложнений в донорской зоне 98
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение повреждений сосудисто-нервных пучков и сухожилий верхней конечности 104
4.1. Виды оперативных вмешательств при поражениях артерий верхней конечности 104
4.2. Виды оперативных вмешательств на нервных стволах верхней конечности 107
4.3. Виды оперативных вмешательств на сухожилиях верхней конечности 111
4.4. Сухожильно-мышечная транспозиция при последствиях повреждения нервных стволов верхней конечности 113
ГЛАВА V. Особенности хирургической тактики при мягкотканных дефектах и деинервационных атрофиях 117
5.1. Показания к реконструкции сосудов при выборе лечения мягкотканного дефекта 118
5.2. Особенности реконструкции нервных стволов у пациентов с мягкотканными дефектами 122
5.3. Выбор трансплантатов в зависимости от характера мягкотканного дефекта 126
5.4. Показания и выбор метода хирургического лечения при деиннервационных атрофиях мышц предплечья 137
ГЛАВА VI. Хирургическое лечение костных дефектов и ложных суставов верхней конечности 141
6.1. Реконструкция сосудисто-нервных пучков и сухожилий у пациентов с дефектами костей и ложными суставами верхней конечности 142
6.2. Виды оперативных вмешательств на костях при дефекте костей и ложных суставах 147
6.2.1. Традиционные методы лечения дефекта костей и ложных суставов верхней конечности 147
6.2.2. Показания к применению васкуляризированных
трансплантатов при дефектах костей и ложных суставах 148
ГЛАВА VII. Результаты хирургического лечения больных с тяжелыми последствиями травм верхней конечности 155
7.1. Изучение результатов хирургического лечения больных с последствиями повреждения сосудисто-нервных пучков и сухожилий 159
7.1.1. Изучение результатов реконструкции сосудов 159
7.1.2. Изучение результатов реконструкции нервных стволов 166
7.2. Результаты хирургического лечения мягкотканных дефектов 178
7.2.1. Ближайшие результаты реконструкции сосудов и пересаженных комплексов тканей 178
7.2.2. Отдаленные результаты пересадки комплекса тканей при мягкотканных дефектах и деиннервационных атрофиях 182
7.3. Результаты лечения дефекта костей и ложных суставов 192
7.4. Результаты изучения состояния и способности воспроизведения некоторых действий согласно данным анкетирования пациентов по опроснику Quick DASH 201
Заключение 212
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список литературы
- Посттравматическая деиннервационная атрофия мышц и мягкотканный дефект верхней конечности
- Характеристика больных с мягкотканными дефектами и деиннервационной атрофией мышц верхней конечности
- Рабочая классификация тяжелых последствий травм верхней конечности
- Виды оперативных вмешательств на нервных стволах верхней конечности
Введение к работе
Актуальность. Инициатором рождения системы паллиативной помощи, как помощи инкурабельным раковым больным, была Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В 1970-х годах небольшая группа экспертов под покровительством ВОЗ начала движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являлись Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь приняла статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития [Важе-нин A.B. с соавт., 2004; Воронова Е.А. с соавт., 2013; FinlayI., 2001; GomesB.Etal., 2008].
В настоящее время во многих странах мира проводятся широкомасштабные научно-исследовательские работы, создаются и функционируют новые крупные онкологические центры, где, наряду с диагностикой, профилактикой и лечением злокачественных новообразований, ведутся работы, направленные на создание специальной службы по улучшению качества жизни инкурабельных больных [WHO, 2015, SepulvedaC., etal., 2002].
В многочисленных исследованиях отмечено, что и в развитых, и в развивающихся странах многие пациенты с неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни, прогрессирующими заболеваниями живут и умирают в неоправданных страданиях, без адекватного лечение боли и другие патологических симптомов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночества [Новиков Г.А., Чиссов В.И., 2006; Recommendation from the European Association for Palliative Care, 2010]. Эти страдания можно предотвратить и облегчить с помощью паллиативной медицины. Облегчение страданий – этический долг медицинских работников [Bruera E., et.al., 2006;Recommendation from the European Association for Palliative Care, 2009].
На сегодняшний день паллиативная служба Таджикистана имеет разрозненную структуру и представляет собой функционирование специализирован-
ных учреждений, в основном, в столице республики по типу Госпиталя сестринского ухода. В таких учреждениях содержатся не только онкологические больные, но также и больные пожилого и старческого возраста с терапевтической патологией, нуждающиеся в поддерживающей терапии.
Оказание паллиативной помощи в Таджикистане находится на стадии становления [Абиджанова Н.Н., 2016; Зикиряходжаев Д.З., Абиджанова Н.Н., Махмудова Л.Ш., 2012],и характеризуется нехваткой медицинских кадров и специализированных коек, отсутствием системного подхода. Паллиативная помощь, как неотъемлемая часть онкологической службы, не имеет стандартизованной правовой основы для деятельности. В связи с чем, предлагается ряд рекомендаций по совершенствованию паллиативной помощи и развитию данного направления в целом по стране [Абиджанова Н.Н.,2014, 2015, 2016; Зики-ряходжаев Д.З., Абиджанова Н.Н., Хусейнов З.Х., 2012].
Создание системы паллиативной помощи онкологическим больным является одним из приоритетных направлений клинической медицины большинства стран мира. Не является исключением и Республика Таджикистан, где, несмотря на успехи в диагностике и совершенствовании методов лечения больных раком, проблема оказания паллиативной помощи пациентам с распространенными формами злокачественных новообразований требует принципиального решения. В связи с этим повсеместно проводится поиск более эффективных методов оказания паллиативной помощи, особенно в регионах с недостаточными ресурсами. Оказание паллиативной помощи в условиях стационара государству обходится довольно дорого, что доказано многочисленными исследованиями [Абиджанова Н.Н., 2016; ShnoorY., SzlaiferM., AobermanA.S., 2007; Casarett D., JohnsonM., Smith D., 2011]. С другой стороны, большинство пациентов в Таджикистане предпочитают получать паллиативную помощь в амбулаторных условиях, в окружении родных и близких. Вышеуказанное диктует необходимость оптимизации оказания паллиативной помощи мобильными бригадами и на дому, в задачу которых входит оказание медицинских, социальных и психологических услуг. Мобильная паллиативная помощь является
одним из современных гуманных методов поддержки тяжёлых онкологических больных, а также их родственников. Необходимо отметить, что совершенствование оказания паллиативной помощи онкологическим больным является неотъемлемой частью «Национальной программы по профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний в Республике Таджикистан на 2010-2017 годы».
Таким образом, оказание паллиативной помощи амбулаторно, с учетом социально-экономических условий, приобретает все более актуальную значимость.
Целью исследования является оценка значимости оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях с созданием мобильных групп и применением эффективных и доступных методов лечения болевого синдрома.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности оказания в регионе паллиативной помощи онко
логическим больным в амбулаторных условиях с учетом экономических ресур
сов.
2. Дать обоснование методологической основы для развития мобильной
паллиативной помощи в Таджикистане.
3. Изучить эффективность лечения болевого синдрома у онкологических
больных с применением трансдермальной терапии в амбулаторных условиях.
Научная новизна. Впервые оценена значимость амбулаторной паллиативной помощи онкологическим больным в Республике Таджикистан.
Разработана научно-обоснованная организационная методологическая основа оказания мобильной амбулаторной помощи онкологическим больным.
Разработка эффективной схемы трансдермальной терапевтической системы (ТТС) в условиях ограниченных ресурсов является новым и экономичным подходом к лечению болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных.
Практическая значимость. На основании полученных результатов дана оценка эффективности и значимости амбулаторной паллиативной помощи онкологическим больным в Республике Таджикистан.
Рекомендован научно-обоснованный методологический подход к созданию мобильных групп по оказанию паллиативной помощи в амбулаторных условиях, и внедрены в повседневную практику онкологических учреждениях Республики.
Разработаны методические рекомендации по применению пролонгированной терапии болевого синдрома с использованием трансдермальной терапевтической системы (ТТС) на основе фентанила, что значительно улучшает качество жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Анализ данных литературных источников, опыта зарубежных стран, полученных нами результатов, несомненно, диктует необходимость развития в Таджикистане амбулаторной паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным.
-
Паллиативная помощь на дому с привлечением мобильных групп – наиболее эффективный и приемлемый метод в регионе. Учитывая отсутствие хосписов, малую мощность стационаров и менталитет населения страны, этот вид помощи является приоритетным методологическим подходом к улучшению качества жизни инкурабельных онкологических больных.
-
Ведущая роль в амбулаторной паллиативной помощи принадлежит лечению болевого синдрома у онкологических больных. При этом применение модифицированной трансдермальной терапевтической системы (ТТС) с целью пролонгирования действия традиционной болеутоляющей терапии является неотъемлемой частью амбулаторной паллиативной помощи. Предложенная нами ТТС имеет очевидное экономическое преимущество в условиях региона с ограниченными экономическими ресурсами.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: VI (Душанбе, 2010) и IX (Минск, 2016) съездах онкологов и радиологов стран
СНГ; тематическом тренинге, включающем паллиативную помощь (Тбилиси, Грузия, 2013); международной научно-практической конференции «Развитие системы паллиативной помощи в Республике Таджикистан» (Душанбе, 2015); XI научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Медицинская наука: достижения и перспективы» (Душанбе, 2016).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ГУ РОНЦ МЗ CЗН РТ 10 ноября 2016 года (протокол № 3).
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику клинических и амбулаторных отделений Государственного учреждения «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (ГУ РОНЦ МЗ СЗН РТ). Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (МЗ СЗН РТ) одобрило и утвердило «Стандарты оказания паллиативной помощи» (приказ № 3-194 от 02.07.2015 г.), клинические протоколы «Лечение болевого синдрома и дыхательных нарушений у больных, нуждающихся в паллиативной помощи» (приказ № 3-194 от 27.05.2015 г.) в разработке которых автор принимал активное участие.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы организации амбулаторной паллиативной помощи, работы мобильных групп, оказывающих паллиативную помощь онкологическим больным на дому, а также организации противоболевой терапии. Диссертантом проведены сбор и анализ архивного материала паллиативных больных, проживающих в г. Душанбе. Автор предложил новый и экономичный подход к применению транс-дермальной терапевтической системы для лечения болевого синдрома посредством пролонгированного действия традиционных болеутоляющих препаратов. Автором проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Личное участие автора подтверждено представленными материалами и данными с заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведённого исследования.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах, из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель литературы включает 177 наименований, из них 93 – русскоязычные и 84 - зарубежные источники. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками.
Посттравматическая деиннервационная атрофия мышц и мягкотканный дефект верхней конечности
Частота тяжелых последствий травм верхней конечности, по данным А.М. Хаджибаева (2003) [77], составляют 28% от всех травм опорно-двигательного аппарата. В то же время, Dhoju D. et all (2011) отмечают, что надмыщелковые переломы составляют от 50 до 70% повреждений верхней конечности у детей [274].
Исходом тяжелых травм в большинстве случаев является образование различного рода контрактур, развитие мягкотканного дефекта в сочетании с дефектом или дефицита костей верхней конечности. Ряд авторов отмечает, что при сдавлении нервных стволов потеря функции конечности у пострадавших часто сопровождается постоянной болевой симптоматикой [103, 231, 240, 280].
В результате сочетанного повреждения СНП и сухожилий у пострадавших отмечается нарушение всех видов чувствительности и функции захвата, которые приводят к развитию “афункциональной” кисти. По данным ряда авторов, основными факторами, приводящими к инвалидности, в 25% случаев являются сочетанные повреждения конечности и в 5,5% случаев травмы кисти. При этом частота несросшихся переломов костей достигает 21,3%, ложных суставов -8,8% и контрактуры суставов-8,5% [89, 154, 223]. Lonneke O. et al. (2009) при анализе лечения 106 пациентов с повреждением кисти установили, что лишь 48% пострадавших после лечения рано возвращались к трудовой деятельности, а 52% пациентов вернулись к профессиональной деятельности в более поздние сроки. Среди этих пациентов 16% в последующем были вынуждены сменить свою профессию [241].
В настоящее время в клиническую практику внедрено множество традиционных и микрохирургических способов для восстановления утраченной функции конечности. Несмотря на совершенствование этих методик, до сих пор остаются некоторые спорные и нерешенные вопросы. Нерешенным остаются вопросы об одновременной или же поэтапной реконструкции СНП, сухожилий, о замещении дефекта утраченных мышц и устранении ложных суставов, о восполнении дефекта костей конечности. Ряд авторов при сочетании повреждения с наличием рубцовых зон и дефекта покровных тканей считает, что замещение дефекта васкуляризированными тканями должно осуществляться до реконструкции пораженных СНП и сухожилий [114, 125, 163]. Другие авторы едины во мнении, что поздняя реконструкция СНП намного удлиняет реабилитацию пациентов и отрицательно влияет на результаты лечения [57, 92].
Применение микрохирургических способов лечения, использование оптического увеличения и современного шовного материала дали возможность одновременно устранить дефекты покровных тканей и выполнить реконструкцию поврежденных СНП и других анатомических структур конечности. При этом стало возможным выполнить операции даже на сосудах малого диаметра при пересадке комплекса тканей. Однако, несмотря на широкое применение микрохирургических способов лечения, в литературе имеется мало сообщений об одноэтапной реконструкции тяжелых последствий травм верхней конечности [57, 76, 84, 92].
Bullocks J. et al (2006), при наличии мягкотканого дефекта с одновременным повреждением СНП и сухожилий, рекомендуют разделить оперативные вмешательства на два этапа. При этом авторы являются сторонниками укрытия дефекта покровных тканей васкуляризированными комплексами тканей только после восстановления СНП и других структур конечности [254].
При коррекции ложных суставов и переломов костей используется множество методов лечения, таких, как аутопластика, аллотрансплантация кости, пластика с использованием деминерализированных костных трансплантатов [200]. В литературе, кроме различных вариантов костной пластики, имеются сообщения об укорочении костей [229] и широком применении аппаратов внешней фиксации [6, 122, 161]. Результаты этих методик в ряде случаев являются малоутешительными, и некоторые пострадавшие подвергаются повторным оперативным вмешательствам [57, 69]. С.А. Линник с соавт. (2011) разработали способ пластики костных дефектов у больных с остеомиелитом костей предплечья мышечным лоскутом на сосудистой ножке, сформированным из musculus pronator quadratus. Авторы, используя данный способ 58 больным, в 60% случаев получили хорошие и отличные результаты. Они указывают на то, что применение мышечного лоскута улучшает кровоснабжение и трофику костной ткани, а сохранение анатомической целостности мышцы способствует сохранению ее функции [173].
Параллельно традиционным методам лечения появились публикации о микрохирургической коррекции последствий травм верхней конечности. Расширился диапазон вмешательств от восстановления мелких сосудов и нервных стволов до свободной пересадки простых и сложносоставных трансплантатов [11, 93, 149, 203, 290, 291, 330]. В литературе все чаще стала появляться информация о применении различных вариантов свободных и несвободных лоскутов, что в определенной степени решило проблему лечения мягкотканых дефектов. Стала возможной пересадка не только мышечных трансплантатов, но и полноценного комплекса тканей, включающего кожу, мышцы и кости [27, 266, 303, 311, 319].
Многие исследователи все чаще стали применять реваскуляризированные сложносоставные трансплантаты с целью устранения различных дефектов тканей верхней конечности. Пересадка этих трансплантатов намного сократила сроки лечения и пребывания больных в стационаре. Вместе с тем сузились показания к применению традиционных многоэтапных методов лечения [6, 73, 122, 182, 208, 210, 306].
Характеристика больных с мягкотканными дефектами и деиннервационной атрофией мышц верхней конечности
Учитывая, то, что в Республике Таджикистан имеется единственное специализированное отделение микрохирургии, данные, изученные нами, могут являться единственными основополагающими в плане возможности прогнозирования и изучения частоты тяжелых последствий травмы конечности. Число пострадавших с последствиями сочетанных повреждений СНП и сухожилий в период с 90-годов по настоящее время имеет явную тенденцию к увеличению. Так, если с 1990 по 2003 гг. всего обратились 20 (29,4%) пациентов с повреждениями СНП и сухожилий, то с 2004 по 2016гг. реконструкция СНП и сухожилий была выполнена 48 (70,6%) пациентам, что указывает на неуклонный рост частоты производственной травмы. Вместе с тем, до сих пор большинство из этих пострадавших доставляется в различные городские и районные лечебные учреждения, где не получает квалифицированную медицинскую помощь. Часть из пострадавших до сих пор обращаются к народным знахарям.
Обращаемость пациентов с ИКФ в последние годы имеет тенденцию к уменьшению, что вплотную связано с улучшением диагностики и своевременным направлением пострадавших в специализированное учреждение. Но все же частота поступления этих больных в последние годы носит стабильный характер.
Увеличение числа пострадавших с последствиями огнестрельных ранений имело место в начальные годы локального вооруженного конфликта в Республике Таджикистан. В течение некоторого периода стабилизации обстановки также был отмечен рост числа этих пострадавших.
Было выявлено, что за период с 2004-2016гг. количество поступивших пациентов с тяжелыми последствиями травм верхней конечности составило 88 (54,4%). В то же время с 1990 по 2003 гг. всего обратились 74 (45,6%) пациента с тяжелыми последствиями травмы конечности. Данный показатель указывает на рост числа пациентов с последствиями тяжелых повреждений верхней конечности и имеет огромную социальную значимость. Увеличение числа инвалидов за счет лиц трудоспособного возраста имеет и экономическую значимость.
При изучении причин повреждения было выявлено, что в большинстве случаев (72,2%) этиологическими факторами развития тяжелых последствий травм конечности явились резаные раны (28,6%) и переломы плеча и костей предплечья (43,6%). Неадекватная коррекция переломов плеча и костей предплечья, в основном, явилась провоцирующим фактором развития ИКФ. Зависимость вида патологии от механизма повреждения приведена в таблице 5. Таблица 5 Зависимость вида патологии от факторов повреждения Факторы повреждения ПовреждениеСНП исухожилий Мягкотканные дефекты Дефектыкостей иложныесуставы Итого n % n % n % Резаные раны 39 57,3 1 1,5 - - (n=40) 24,8% Огнестрельные раны 4 5,9 4 6,2 5 16,7 (n=13) 8,1% Электрическая травма 3 4,4 5 7,8 2 6,7 (n=10) 6,1% Переломы костей 13 19,2 46 72 13 43,3 (n=72) 44,4% Электрические станки 9 13,2 8 12,5 10 33,3 (n=27) 16,6% Всего 68 100 64 100 30 100 162
Данные приведенной таблицы показывают, что из общего числа поступивших больных с костными дефектами и ложными суставами (30) закрытые переломы костей явились причиной дефекта лишь в 43,3% наблюдений. Вместе с тем, у 56,7% пострадавших дефекты и ложные суставы явились следствием различных открытых ран конечности.
Наиболее частыми факторами повреждения были переломы костей верхней конечности. Среди 72 наблюдений, при которых переломы явились факторами развития афункционального положения конечности, было выявлено, что в 46 случаях адекватная коррекция чрезмыщелковых переломов плеча и костей предплечья при первичном обращении не была проведена.
Несмотря на интенсивность болей и нарастание отечности предплечья и кисти, гипсовые лонгеты и подручные средства не были сняты в течение первых суток после получения травмы, что и явилось определяющим фактором развития тяжелых последствий.
У 13 (8,1%) из 162 пострадавших этиологическими факторами повреждения структур верхней конечности явились огнестрельные раны, а у 10 (6,1%) - последствия тяжелых травм были обусловлены воздействием электрического тока.
При ретроспективном анализе выяснилось, что 133 (82%) пострадавших были оперированы ранее в различных лечебных учреждениях, где в некоторых случаях было выполнено от одной до трёх безуспешных операций. Из 133 случаев 82 (61,6%) пациентам по неотложным показаниям была оказана первая помощь со стороны врачей общего профиля, а 51 (38,4%) пациенту первую помощь оказали врачи травматологи.
Из общего числа больных 29 (18%) пострадавших с переломами костей плеча и предплечья первоначально лечились у народных знахарей. Иммобилизация конечности им была осуществлена подручными средствами (дощечками). Среди этого числа 12 пострадавшим, несмотря на выраженную отечность предплечья и кисти, интенсивные боли в конечности теми же знахарями была осуществлена повторная иммобилизация. Свыше 50% пострадавших носили подручные средства в сроки более 30 дней, и лишь после снятия этих средств было установлено афункциональное состояние конечности. Обследование пациентов основывалось на изучении данных объективного исследования и применения дополнительных методов диагностики. Также были получены сведения об объеме предварительно выполненных оперативных вмешательств и оценена их эффективности путем определения степени защитной и дискриминационной чувствительности, пульсации периферических сосудов и объёма движений в суставах конечности.
Из 68 больных с повреждениями срединного, локтевого и лучевого нервов, которые сочетались с повреждениями сосудов и сухожилий, мужчин было 60 (88,2%), женщин - 8 (11,8%). Среди них 40 (58,8%) пациентов поступили в сроки до 1 года после получения травмы. Повреждение левой верхней конечности имело место у 40 (58,8%), правой – у 28 (41,2%) пациентов.
Распределение больных в зависимости от уровня повреждения нервных стволов приведено в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, в 36 (53%) случаях повреждение нервных стволов наблюдалось на уровне предплечья, причем наиболее часто повреждения были на уровне нижней трети предплечья, что связано с большей подверженностью данной области к травме.
У больных данной клинической группы повреждения артерий верхней конечности были всего у 44 пациентов. В частности, повреждение плечевой артерии имело место у 19 (из этого числа 14 на уровне нижней трети плеча), локтевой артерии – у18 и лучевой артерии – у 7 пациентов.
Рабочая классификация тяжелых последствий травм верхней конечности
Ангиография считалась информативным исследованием для изучения особенностей архитектоники и функционального состояния сосудистой системы при тяжелых последствиях травм верхней конечности. При свободной пересадке комплекса тканей на пораженную верхнюю конечность важным считали использование методики для изучения состояния сосудов реципиентной зоны.
Исследование выполнено 20 больным открытым способом с использованием портативного рентгеновского аппарата Practixtoo Philips. При ИКФ тяжелой степени нами был разработан способ проведения ангиографии с использованием одной из веточек плечевой артерии без вскрытия самой артерии (рац. пред. №1736 от 04.02.1997).
В последние годы после приобретения ангиографического комплекса ангиография выполнялась в специально оборудованных рентгеноперационных, оснащённых цифровыми ангиографическими системами “InfinixCC”, Toshiba (c 2001 до 2011 года) и “InfinixVS-i”, Toshiba (с 2011 года по настоящее время). Всего проведено 9 исследований. Артерией доступа во всех случаях была общая бедренная артерия (чаще всего правая). Вначале проводилась анестезия области пункции сосуда растворами лидокаина или новокаина. Детям до 14 лет (2) процедура выполнялась под внутривенным наркозом. Ангиографической иглой 18G пунктировалась общая бедренная артерия, чуть ниже паховой складки. По игле в артерию вставлялся проводник. Затем игла удалялась, а по имеющемуся в просвете артерии проводнику в сосуд устанавливался интродюсер (обычно 6 Fr). Внутриартериально вводился гепарин из расчёта 70 ед на кг массы пациента.
Для катетеризации подмышечной или плечевой артерий использовался катетер типа “Judkins Right” 6 Fr. Введение контрастного препарата осуществлялось или вручную, или автоматическим инъектором “Mark V ProVis”, Medrad. Проводилась запись артериографии верхней конечности с использованием обычно 2 режимов: DSA 3 (дигитальная субтракционная ангиография со скоростью 3 кадра в секунду) или DT 7,5 (дигитальная ангиография со скоростью 7,5 кадров в секунду). В качестве контрастных препаратов применялись неионные средства, такие как омнипак 350 (Никомед) или ультравист 370 (Шерринг). Количество контрастного препарата варьировало в пределах 20-50 мл на исследование, в зависимости от его объёма.
Оценивались диаметр магистральных артерий конечности; скорость продвижения контраста по ним; наличие неровностей контура сосуда; уровень, протяжённость и характер артериального блока; степень заполнения постокклюзионных участков артериального русла; степень развития коллатералей. Ангиографическое исследование выполнялось в отделении рентгеноэндоваскулярной хирургии РНЦССХ (зав. отделением - к.м.н., доцент Баратов А.К.)
Таким образом, ангиография, дополняя другие неинвазивные методы диагностики, играет решающую роль в диагностике и выборе объёма оперативных вмешательств при тяжелых последствиях травм верхней конечности.
Спиральная компьютерная томография с созданием трехмерного изображения верхней конечностей осуществлялась при помощи томографа Somatom Emotion 16 фирмы «Siemens» (Германия) в Республиканском центре заболеваний легких и туберкулеза Республики Таджикистан. Трехмерная реконструкция проводилась с использованием таких специальных программ, как Syngo fast Wiew (Siemens AG 2004-2009) и Film Lite 3.4. Ширина шага сканирования составляла от 3 до 5 мм. Для внутривенного контрастного усиления использовали контраст Омнипак 350 («Nycomed», Норвегия) со скоростью 14,0 мл/с. При СКТ на разных фазах выведения контрастного вещества оценивали такие показатели, как нативная плотность измененных и пересаженных мышц, наличие и объем фиброзных тканей, проходимость сосудов и др.
Исследование проводилась 5 пациентам, у которых отмечались протяженные повреждения СНП, мягкотканые дефекты, включая больных с ИКФ тяжелой степени. При пересадке комплекса тканей исследование было проведено до и после пересадки трансплантатов.
Спиральная компьютерно-томографическая ангиография с 3 D реконструкцией проводилась в Республиканском центре заболевания легких и грудной клетки врачом лучевым диагностом Шароповым Ф.Т.
Интраоперационная электростимуляция нервных стволов и мышц Методика была использована с целью установления проводимости нервных стволов при их сдавлении и наличии невром, определения степени сокращения мышц. Вместе с тем, при проведении СМТ методика использовалась для определения степени сокращения перемещенной мышцы для транспозиции.
С целью выполнения процедуры был использован аппарат ЭКС В-1 с порогом стимуляции 2-2,5 mA. При этом использовалась электрическая стимуляция как нервных стволов, так и мышц во время операции. Исследованию подверглись 60 пациентов с повреждением СНП (34), ИКФ (19) и деиннервационной атрофией (7) мышц предплечья.
При наличии повреждения нервных стволов или же невромы выше места повреждения проводилась стимуляция разных участков нерва двумя электродами. В зависимости от полученных данных выбирался вид реконструкции нервного ствола (реконструкция, невролиз).
Виды оперативных вмешательств на нервных стволах верхней конечности
При повреждениях СНП и сухожилий были выставлены показания к операции 68 пациентам. Выбор метода операции при повреждениях СНП и сухожилий зависел от уровня, давности и протяженности повреждения сосудов и нервных стволов.
Практически многие направления хирургического лечения повреждения СНП и сухожилий нашли своё решение. При этом применяется множество традиционных и микрохирургических способов оперативного лечения и разработано большое количество методик восстановления утраченной функции верхней конечности. Но все же многие аспекты данной патологии требуют поиска совершенно новых путей решения. Вместе с тем, немаловажное значение имеет состояние поврежденных СНП, спорными остаются вопросы выбора мышц для переключения при застарелых повреждениях нервных стволов. В связи с этим, проблема в целом требует адекватного индивидуального подхода.
Всем пострадавшим с повреждением СНП и сухожилий показания к операции были выставлены с учетом вида и протяженности поражения. Особое значение придавали срокам, прошедшим с момента получения травмы и уровню повреждения нервных стволов. Целью восстановления срединного и локтевого нерва при сроках давности травмы более одного года и поражениях на уровне плеча и верхней трети предплечья явилось лишь восстановление сенсорной функции кисти.
У 68 пациентов было повреждено 44 артерии. Так, повреждение плечевой артерии было выявлено у 19, локтевой артерии - у 18 и лучевой артерии – у 7 пациентов. При этом наиболее часто травма плечевой артерии располагалась на уровне нижней трети плеча (n=15) и локтевой артерии на уровне нижней трети предплечья (n=13). Выбор метода реконструкции сосуда зависел от протяженности повреждения и степени кровообращения пораженной верхней конечности. Вместе с тем, характер поражения сосуда также имел более весомое значение. При одновременной облитерации плечевой артерии и обеих артерий предплечья, независимо от давности травмы и протяженности облитерации, мы попытались восстановить хотя бы один центральный сосуд конечности. Виды реконструкции сосудов приведены на рис.11. циркулярный шов аутовенозная пластика Y-образная пластика плече-лучевое шунтирование плече-локтевое шунтирование
Оперативные вмешательства на сосудах верхней конечности были выполнены исключительно с применением прецизионной техники и микрохирургического инструментария. При этом в случаях применения аутовенозных вставок пластический материал был использован в пределах самой пораженной верхней конечности, либо противоположной или же нижней конечности. Всего были восстановлены 26 артерий.
Циркулярный шов артерии (n=3) был выполнен в основном при повреждении плечевой артерии выше места бифуркации при диастазе не более 3 см. Повреждение сосуда у этих пациентов имело место при последствиях резаных ран.
Наиболее часто применялось аутовенозная пластика (n=12), и этот вид реконструкции был предпринят при диастазе между концами сосуда более 3 см. При этом была осуществлена аутовенозная пластика плечевой артерии (n=5), лучевой артерии (n=3) и локтевой артерии (n=4). Показания к восстановлению сосудов предплечья были выставлены в тех случаях, когда имела место одновременная облитерация обеих артерий. У этих пациентов имелась хроническая ишемия кисти и пальцев конечности.
В двух наблюдениях при восстановлении плечевой артерии у пациентов имела место и облитерация поверхностной ладонной дуги кисти. Идеальным вариантом восстановления бифуркации плечевой артерии считалось применение Y-образной венозной вставки, которая была использована при протяженной облитерации плечевой артерии и обеих артерий предплечья. Реконструкция была выполнена 5 пациентам, у которых средний дефект сосуда составил 7 см. Аутовенозные вставки были взяты в пределах локтевого сгиба противоположной верхней конечности. При повреждении плечевой артерии в области верхней трети плеча в 2 случаях было произведено аутовенозное подмышечно-плечевое шунтирование. В обоих наблюдениях диастаз между концами сосудов в среднем составил 12 см. Венозные трансплантаты были использованы с нижней конечности.
Плече-локтевое шунтирование (n=2) нами было выполнено при облитерации бифуркации плечевой артерии с переходом на лучевую артерию, при этом локтевая артерия ниже бифуркации была проходима. При протяженной облитерации плечевой артерии с охватом локтевой артерии было осуществлено плечелучевое шунтирование в 2 наблюдениях. Схематическое изображение плечелучевого и плечелоктевого шунтирования приведено на рис. 12 и 13. Таким образом, из 44 поврежденных артерий верхней конечности была выполнена реконструкция 26 (59%) сосудов; в 18 (41%) случаях показания к восстановлению сосуда не были выставлены. В основном сосуды не были восстановлены из-за протяженности дефекта, но у этих пациентов кровообращение конечности было компенсированным.
При повреждении нервных стволов (n=144) показания к выполнению различных реконструктивных вмешательств были выставлены в зависимости от давности травмы, характера и уровня поражения. В одних случаях реконструкция нервного ствола преследовала восстановление сенсорной и моторной функций, а в других ситуациях - преследовалось цель восстановления чувствительности пальцев и кисти. При бесперспективности реконструкции нервного ствола были выставлены показания к выполнению СМТ. При одновременном повреждении срединного и локтевого нерва, наряду с выполнением СМТ для восстановления сенсорной функции кисти, осуществляли шов обоих нервов. При застарелых поражениях нервных стволов СМТ предпринимали в сроки более 6 месяцев, однако при ранних сроках поступления после травмы пациентам выполняли только лишь различные варианты реконструкции нервных стволов. При проведении оперативных вмешательств на нервных стволах было выявлено, что у 15 пациентов пересеченные концы нервных стволов были ушиты с концами поврежденных сухожилий сгибателей кисти и пальцев. При этом в 12 наблюдениях шов был наложен между проксимальными концами срединного (n=7) и локтевого (n=5) нерва и сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. В 11 случаях шов был обнаружен на проксимальном конце пораженного нерва с пересеченными дистальными концами сухожилий сгибателей пальцев, и в одном наблюдении - с сухожилием локтевого сгибателя кисти. В 3 случаях имел место шов поврежденного дистального конца срединного нерва с проксимальными концами сухожилий сгибателей пальцев.
Подобная тактическая ошибка, допущенная в момент оказания первичной помощи, во всех случаях приводила к увеличению диастаза концов нерва, что потребовало применения аутонервной пластики.
Больным в зависимости от уровня и протяженности повреждения нервных стволов были предприняты разные варианты восстановления. Виды оперативных вмешательств на нервных стволах приведены на рис. 14.