Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Хирургическое лечение больных локализованным раком почки на современном этапе (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология. 11
1.2. Современный взгляд на хирургическое лечение локализованного почечно-клеточного рака . 14
1.3. Варианты ишемии при резекции почки. 21
1.4. Основные аспекты резекции почки. 25
Глава 2 Материал и методы исследования. 28
2.1. Клиническая характеристика пациентов. 28
2.2. Методы диагностики больных почечно-клеточным раком. 36
2.3. Оценка функциональной способности почек у пациентов до операции. 38
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 39
Глава 3 Способы хирургического компонента лечения локализованного рака почки 41
3.1. Нефрэктомия 41
3.2. Стандартная открытая резекция почки с тотальной тепловой ишемией. 42
3.3 Оригинальная методика резекции почки с сохранением максимального объёма здоровой паренхимы в условиях локальной ишемии зоны резекции почки. 43
3.3.1. Способ интраоперационной маркировки границ опухоли при открытой резекции почки. (Изобретение. Приор. справка № 2017102428 (004277) от 25.01.2017). 44
3.3.2. Способ локальной ишемии сегмента почки при открытой резекции почки. (Изобретение. Приор.справка № 2017102429 (004278) от 25.01.2017) . 47
Глава 4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком . 53
4.1. Оценка параметров операции. 53
4.2. Распределение по гистологическому варианту опухоли почки. 57
4.3. Осложнения раннего послеоперационного периода. 58
4.4. Оценка функции почек в послеоперационном периоде до 12 мес. 62
Глава 5 Отдалённые результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком 70
5.1. Сравнительный анализ выживаемости в группах 70
5.2. Оценка функции почек в отдалённом послеоперационном периоде. 78
5.2.1. Анализ показателей сывороточного креатинина в отдалённом послеоперационном периоде. 78
5.2.2. Анализ показателей скорости клубочковой фильтрации в отдалённом послеоперационном периоде . 79
Заключение 84
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 104
Приложение 120
- Современный взгляд на хирургическое лечение локализованного почечно-клеточного рака
- Способ локальной ишемии сегмента почки при открытой резекции почки. (Изобретение. Приор.справка № 2017102429 (004278) от 25.01.2017)
- Оценка функции почек в послеоперационном периоде до 12 мес.
- Анализ показателей скорости клубочковой фильтрации в отдалённом послеоперационном периоде
Современный взгляд на хирургическое лечение локализованного почечно-клеточного рака
«Золотым стандартом» хирургического лечения локализованного ПКР являются нефрэктомия и резекция почки. Аблативные методики занимают отдельное место [39]. По настоящее время у онкологов нет единого мнения в выборе способа хирургического лечения ПКР - нефрэктомии или резекции почки в каждой типовой клинической ситуации [3].
Многие специалисты считают резекцию почки стандартом лечения локализованного ПКР [51, 96, 97]. Сравнимость результатов лечения нефрэктомии и резекции почки продемонстрирована рядом авторов [44, 84, 107, 138].
Однако, результаты рандомизированных исследований не подтверждают улучшение показателей выживаемости пациентов при стремлении ухода от нефрэктомии в пользу резекции почки [135,138].
Многие исследования посвящены сравнению, по различным параметрам, эффективности РНЭ и резекции почки [51, 72, 73, 94, 134].
В1969 г. С. Rоbsоn описал принципы радикальной нефрэктомии, принятой в последствии в качестве «золотого стандарта» лечения ПКР [107, 116]. Но уже с конца 19-го века предпринимались попытки проведения органосберегающих операций на почке. S. Wells в 1884 г. описал детально технику удаления фибролипомы почки [145]. Первую резекцию почки по поводу ПКР выполнил H.E. Сzerny в 1890 г. [55]. Целесообразность использования органосохраняющих методик продемонстрирована V. Vermооten в 1950 г. [140]. Данный подход подтверждён в целом ряде клинических исследований [26, 124, 136, 139, 142].
Использование современных дигностических методов таких как УЗИ, КТ и МРТ, позволяет визуализировать опухоли малых размеров, что приводит к изменению представлений о тактике хирургического лечения пациентов с локализованным ПКР и выводит на передний план органосберегающие операции [2, 8, 23,25, 51, 92].
H.D. Раtel с соавт. (2013) констатируют стабильное увеличение количества резекций почки при лечении «малых» опухолей менее 4 см [109].
Для предоперационной оценки сложности резекции предложен ряд шкал -R.E.N.А.L., РАDUА и С-Index [58, 87, 117, 123, 141]. Одна из распространённых -шкала R.E.N.А.L. основана на оценке размера опухоли, характера роста по отношению к паренхиме, отношение опухоли к почечным структурам и их близость, а также особенностей локализации опухоли - передняя или задняя локализация, отношение к полярным линиям. Используя нефрометрической шкалы R.E.N.A.L расположение опухоли (loсation of the tumor) почки можно оценить с помощью данных рис.1.1.
Оценки по нефрометрическим шкалам коррелируют со сложностью запланированной операции с учетом риска развития периоперационных осложнений, с временем ишемии почки, необходимой для проведения данной операции. Применение данных шкал позволяет прогнозировать уровень риска будующей операции [50, 74, 80,85, 143].
В настоящее время выделяют абсолютные, относительные и элективные показания к нефросберегающим операциям [8, 23, 82, 84]. К абсолютным показаниям относят единственно функционирующую почку, а также билатеральное поражение почек ПКР [8, 23]. Относительные показания имеют место при наличии у пациента сопутствующих заболеваний, развитие которых может привести к нарушению функции почек [30, 32]. К таким заболеваниям относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит [8, 23, 25]. Элективные показания при наличии у пациента локализованного рака почки и здоровой контралатеральной почке [8, 23, 30].
А. Vоlрe с соавт. (2011) сделали вывод о том, что резекция почки является, на сегодняшний день, стандартом лечения локализованного ПКР (если это технически возможно). При этом лапароскопическая резекция почки является альтернативой открытой резекции [115, 142]. Применение тактики активного наблюдения целесообразно в качестве стратегии лечения пожилых пациентов или пациентов с серьезными интеркурентными заболеваниями. Пункционная биопсия используется для верификации варианта опухоли почки с целью выбора оптимальной тактики лечения тем пациентам, которым выполнение радикальных методик невозможно [142].
Группа отечественных и зарубежных исследователей проанализировав проблему синхронного двухстороннего поражения почек почечно-клеточным раком у пациентов считают, что необходимо стремиться максимально сохранить почечную паренхиму при органосохранной операции. [6, 71]. В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что порциальная нефрэктомия – золотой стандарт лечения ПКР с размерами опухоли менее 4 см [38,48].
При этом некоторые авторы указывают на сложность прогнозирования клинического течения ПКР: опухоли небольших размеров метастазируют, в то время, как у пациентов с местно-распространенной формой заболевания опухоль может долгое время не прогрессировать [129].
Отечественные специалисты отмечают целесообразность применения тактики активного наблюдения пациентов с почечно-клеточным раком [4, 8, 23]. Процент случайно диагностированных бессимптомных опухолей почки категории T1a вырос за последние 40 лет с 13% до 66% [4, 8, 23, 117]. При этом около 50 % подобных опухолей выявляется в возростной группе старше 65 лет, страдающих сопутствующими интеркурентными заболеваниями, смертность от которых превышает уровень канцерспецифической летальности [4, 23]. Специалисты рекомендуют динамическое наблюдение данным пациентам (МСКТ, МРТ) 1 раз в 3 месяца в течение первого года после выявления ПКР, каждые полгода в течение 2-го года и далее раз в год [4, 23]. Резкий рост опухоли либо увеличение размера опухоли более 4 см должно заставить врача задуматься над применением хирургического лечения [4].
Ограничивает выбор тактики лечения пациентов с ПКР его устойчивость к химио- и радиотерапии [31, 75]. Зарубежные специалисты обнаружили, что локальные рецидивы ПКР развиваются у 0,4% пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию. Проведя изучение эффективности различных методик лечения локальных рецидивов ПКР они также пришли к выводу о том, что хирургический метод является единственно эффективным [31].
Использование современных хирургических методик лечения повышает уровень канцерспецифической выживаемости до 90% [4, 8, 37, 82]. Использование циторедуктивных операций, иммунотерапию эти специалисты считают неэффективным [31].
Анализ сравнительного исследования продемонстрировал сходные результаты безрецидивной выживаемости пациентов с ПКР сT1 при использовании резекции почки и криоабляции; результаты применения радиочастотной абляции дают худшие результаты [131].
Группа авторов изучила отдаленные результаты лечении больных ПКР с использованием резекции почки, нефрэктомии и нефрадреналэктомии с сT1b стадией. На основании анализа полученных результатов, авторы сделали вывод, что отдаленные результаты нефросберегающих операций при размерах опухоли более 4 см, сопоставимы с результатами органоуносящих операций [17, 26].
Способ локальной ишемии сегмента почки при открытой резекции почки. (Изобретение. Приор.справка № 2017102429 (004278) от 25.01.2017)
Важным этапом стандартной резекции почки является использование тотальной тепловой ишемии резецируемого органа, вызываемой полным прекращением кровотока в почке вследствие компрессии сосудистой ножки зажимом или наложением турникета. Концепция минимальной ишемии паренхимы резецируемой почки включает в себя формирование зоны локальной ишемии на фоне сохраненного почечного кровотока.
При разработке данного способа руководствовались возможностью создания локальной ишемии без использования специальных инструментов, технически сложного лигирования сегментарных сосудов или дорогостоящих эндоваскулярных вмешательств. Заявляемый способ не требует наличие оригинального инструментария, оборудования и специфических расходных материалов и не влияет на мобильность хирурга, позволяя сохранять хорошую визуализацию зоны резекции. Способ локальной ишемии сегмента почки, при открытой резекции, применялся нами в большинстве случаев, в совокупности со способом интраоперационной маркировки границы опухоли соноконтрастными иглами под контролем ультрасоноскопии.
Предоперационная оценка клинических данных позволяла определить возможность выполнения органосохранной операции, локализацию, тип роста и отношение образования относительно магистральных почечных сосудов, ЧЛС и соседних критических органов.
Реализовался описываемый способ следующим образом: в положении больного «на боку» осуществлялась стандартная люмботомия. После выделения почки из жировой капсулы и визуализации опухоли определялся объём операции. Далее пальпаторно, или при помощи интраоперационной маркировки соноконтрастными иглами под контролем УЗИ, определялись границы образования. Отступая 0,5 см дистальнее края опухоли, без пережатия почечной ножки, выполнялось прошивание паренхимы викриловой нитью толщиной 2-0 или 3-0. Прошивание выполнялось через фиброзную капсулу и всю толщину паренхимы П-образными швами с созданием зоны локальной ишемии после затягивания швов (Рисунок 3.5-3.6).
После удаления образования почки производился контроль гемостаза ложа опухоли и контроль над возможным повреждением чашечно-лоханочной системы (Рисунок 3.9-3.10).
На начальных этапах внедрения способа интраоперационной маркировки границ опухоли почки осуществлялось срочное гистологическое исследование хирургического края. Во всех исследованных образцах положительного края обнаружено не было.
Клинический пример
Пациент П., 42 года, поступил в отделение с диагнозом Рак левой почки T1bN0M0, I стадия. При обследовании выявлено: УЗИ – образование нижнего сегмента левой почки до 60 мм, выходящее за контур почки. КТ – признаки объёмного образования нижнего сегмента левой почки с чётким контуром размером 58х40х60 мм. Признаков увеличенных регионарных л/у не определяется. По элективным показаниям 16.06.2009 г. произведена плановая операция - резекция левой почки с использованием предлагаемого способа. (продолжительность операции 70 минут, объём интраоперационной кровопотери 50 мл) Гистологически положительного хирургического края не получено. Расстояние от края резекции до опухоли 3,5мм. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. При дальнейшем наблюдении в течение 36 мес. данных за рецидив и прогрессирование заболевания не было.
Данный способ применён с учётом размера и локализации опухоли. Полученные результаты показывают, что не увеличивается продолжительность и радикальность операции, операция сопровождается небольшим объёмом кровопотери. Не ухудшаются отдалённые результаты лечения.
Оценка функции почек в послеоперационном периоде до 12 мес.
Оценку нарушений почечной функции в послеоперационном периоде мы классифицировали по системе R.I.F.L.E. (см. приложение А). В I группе «нефрэктомии» НПФ наблюдалось в раннем периоде (до 1 месяца) у 60 (85,7%) пациентов (R - 38 (54%), I - 18 (25,7%), F - 4 (5,7%), L - 0, E -0). Во II группе «резекции с ТИП» НПФ наблюдалось в раннем периоде (до 1 месяца) у 55 (82%) больных (R - 42 (62,7%), I - 13 (19,4%), F - 0, L - 0, E - 0). В III «исследуемой» группе резекции почки по оригинальные методики НПФ наблюдалось в раннем периоде (до 1 месяца) у 36 (63,2%) пациентов (R - 29 (50,9%), I - 7 (12,3%), F - 0, L - 0, E - 0). Вышеуказанные данные представлены в таблице 4.6.
По нашим данным, ОНПФ в раннем послеоперационном периоде до 1 мес. чаще регистрировалась в 1 группе нефрэктомии в сравнении с 2 и 3 группами резекции почки. В сравнении I, II и III групп частота осложнений достоверно (р=0.0001) выше в I группе. При этом после органосохраняющих операций наблюдалось транзиторное увеличение концентрации креатинина сыворотки крови, не требовавшее интенсивной терапии (классы нарушений R и I по классификации RIFLE), а в I группе нефрэктомии у 4 пациентов отмечена олигурия или анурия (класс нарушений F), данные осложнения купированы консервативно и не потребовали проведение диализа (рисунок 4.7).
Показатели сывороточного креатинина исходно в I, II и III группах в среднем составлял 82 мкмоль/л: 84,5±13,2 (60-109) мкмоль/л; 80,7±11,9 (60-100) мкмоль/л; 80,6±10,8 (60-100) мкмоль/л соответственно. Во всех группах максимальный рост сКр наблюдался в 1 месяц послеоперационного периода, так в I группе он составил 140 мкмоль/л, во II группе 124 мкмоль/л и в III группе 120 мкмоль/л. В последующих наблюдениях средний уровень во всех группах снижался и к году послеоперационного наблюдения составил в I группе 88 мкмоль/л, во II группе 84 мкмоль/л, в III группе 80 мкмоль/л (таблица 4.7. Рис 4.8).
При оценке СКФ получены следующие данные: наибольшее снижение СКФ зафиксировано в I группе в 1 месяц послеоперационного периода в последующем происходит рост СКФ, но исходный уровень не достигнут к 12 месяцам. Во II группе наблюдается аналогичная I группе снижение к 1 месяцу наблюдения и повышение показателей СКФ к 12 месяцам, но исходные значения не достигнуты. В III группе также происходит снижение к 1 месяцу наблюдения, но к 12 месяцу показатели достигают исходных (таблица 4.8, рисунок 4.9).
В 1 контрольной группе «нефрэктомии» в результате к 3 месяцам наблюдения 39 (56,5%) пациентов имели 3b стадию, 28 (40,5%) пациентов - 3а стадию и 2 (3%) пациента - 2 стадию ХБП. К 6 месяцам наблюдения у 12 (17,6%) пациентов наблюдалась 3b стадия, у 33 (48,5%) пациентов - 3а стадия, у 22 (32,4%) пациентов - 2 стадия и у 1 пациента (1,5%) - 1 стадия ХБП. К 12 месяцам наблюдения у 1 (1,5%) пациента 3b стадия, у 16 (24,3%) пациентов - 3а стадия, у 42 (63,6%) пациентов 2 стадия и у 7 (10,6%) пациентов 1 стадия ХБП. (таблица 4.9. рис. 4.10).
Во 2 контрольной группе «резекции с ТИП» в результате к 3 месяцам наблюдения 3b стадию имели 19 (28,8%) пациентов, 3а стадию – 25 (37,9%) пациентов, 2 стадию – 21 (31,8%) пациент и 1 (1,5%) пациент 1 стадию ХБП. К 6 месяцам наблюдения у 3 (4,5%) пациентов наблюдалась 3b стадия, у 25 (37,9%) пациентов 3а стадия, у 30 (45,4%) пациентов 2 стадия и у 8 (1,2%) пациентов 1 стадия ХБП. К 12 месяцам наблюдения у 7 (11,1%) пациентов 3а стадия, у 45 (71,4%) пациентов 2 стадия и у 11 (17,5%) пациентов 1 стадия ХБП. (таблица 4.9. рис. 4.10).
В 3 «исследуемой» группе резекции почки по оригинальной методике в результате к 3 месяцам наблюдения 9 (15,8%) пациентов с 3b стадией, 21 (36,8%) пациент с 3а стадией и 27 (47,4%) пациентов с 2 стадией ХБП. К 6 месяцам наблюдения у 3 (5,1%) пациентов наблюдалась 3b стадия, у 10 (17,6%) пациентов 3а стадия, у 36 (63,3%) пациентов 2 стадия и у 8 (14%) пациентов 1 стадия ХБП. К 12 месяцам наблюдения у 1 (1,8%) пациента 3b стадия, у 3 (5,4%) пациентов 3а стадия, у 33 ((58,9%) пациентов 2 стадия и у 19 (33.9%) пациентов 1 стадия ХБП. (таблица 4.9. рис. 4.10).
Пациентов с 4 и 5 стадией ХБП в группах не наблюдалось.
В результате к 3 месяцам нашего наблюдения в 1 группе большее количество пациентов было с 3 стадией (3а и 3b) ХБП в сравнении с 2 и 3 группами. К 6 и 12 месяцам во всех группах наибольшее количество пациентов наблюдалось с 2 стадией ХБП.
В сравнении групп резекции почки 2 и 3 - к 3 месяцам наибольшее количество пациентов с 3а стадией ХБП во 2 группе «резекции с ТИП». В 3 «исследуемой» группе при этом с 2 стадией ХБП большинство пациентов. К 6 и 12 месяцам большинство пациентов в обеих группах с 2 стадией ХБП.
Таким образом, сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения почечно-клеточного рака показал, что наибольшее количество осложнений и нарушение почечной функции в раннем послеоперационном периоде отмечается в первой группе пациентов (нефрэктомия). В сравнении 2 и 3 групп резекции почки большее число осложнений и нарушений почечной функции в раннем послеоперационном периоде наблюдалось во второй группе «резекции почки с ТИП». При этом летальности в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни в одной из групп.
Анализ показателей скорости клубочковой фильтрации в отдалённом послеоперационном периоде
При оценке СКФ в послеоперационном периоде к 3 годам наблюдения в 1 контрольной группе «нефрэктомии» среднее значение составило 78,2±21,3 (30-61) мл/мин/1,73м2, во 2 группе - 80,5±19,8 (36-92) мл/мин/1,73м2, в 3 исследуемой группе - 86,4±20 (37-90) мл/мин/ 1,73м2. К 5 годам наблюдение средние показатели СКФ значимо не различались и составили в 1 группе - 83,1±23,4 (36-96) мл/мин/1,73м2 , во 2 группе 85,4±24 (42-104) мл/мин/1,73м2 и в 3 группе -87,1±22,9 (42-110) мл/мин/1,73м2 (таблица 5.8, рисунок 5.8).
При сравнении показателей СКФ через 3 года и 5 лет наблюдения значимых различий не выявлено (р 0,05)
В зависимости от уровня СКФ пациенты были отнесены к стадиям ХБП. По стадии ХБП в группах на сроках наблюдения 3 и 5 лет получены следующие результаты, представленные в таблице 5.9. и в гистограммах (рисунок 5.9, 5.10).
По нашим данным к 3 годам во всех группах наблюдалось 172 пациента – 88,7% от исходного количества больных. В 1 контрольной группе «нефрэктомии» наблюдалось 59 пациентов – 84,2% от исходного количества больных, из них 6 (10,2%) пациентов имели 3а стадию, 39 (66,1%) пациентов 2 стадию и 14 (23,7%) пациентов 1 стадию ХБП. Во 2 группе «резекции с ТИП» наблюдалось 57 пациентов – 85% от исходного, из них 3а стадию ХБП имели 3 (5,2%) пациента, 2 стадию – 35 (61,4%) пациентов, 1 стадию – 19 (33,4%) пациентов. В 3 «исследуемой» группе резекции почки по оригинальной методике к 3 годам наблюдались 56 пациентов – 98,2% от первоначального количества больных, из них 1 (1,8%) пациент с 3а стадией, 33 (57,9%) пациента с 2 стадией и 22 (39,3%) пациента с 1 стадией ХБП. В результате к 3 годам наблюдения значимых (р 0,05) различий в группах по стадиям ХБП не выявлено. Пациентов с 3b, 4 и 5 стадией ХБП не наблюдалось (рисунок 5.9).
На сроке 5 лет в 1 группе наблюдалось 46 пациентов, из них с 2 стадией 33 (71,7%) пациента и 13(28,3%) больных с 1 стадией ХБП. Во 2 группе наблюдался 21 пациент – с 2 стадией ХБП 13 (61,9%) пациентов, с 1 стадией - 8 (38,1%). В 3 группе к 5 годам наблюдалось 19 пациентов – 13(68,4%) с 2 стадией и 6 (31,6%) с 1 стадией ХБП. Пациентов с 3 а, 3b, 4 и 5 стадией ХБП не наблюдалось (рисунок 5.10).
В результате нашего наблюдения пациентов с локализованным ПКР на сроках 1, 3 и 5 лет значимых (р 0,05) различий в группах по показателям сКр, СКФ не наблюдалось. В среднем почечная функции достигла исходных параметров спустя 12-18 месяцев, далее наблюдались незначительные изменения в пределах нормальных значений.
Данное исследование проведено на достаточном количестве материала. Сформированные группы сопоставимы по необходимым критериям. Методы исследования проводились в соответствие с современными стандартами, с использованием техники, позволяющей установить правильный диагноз до начала лечения. При постановке диагноза использовались полные современные классификации, принятые международными онкологическими обществами. Объем выполненных лечебных мероприятий соответствовал общепринятым стандартам для каждой категории пациентов. Достаточно полно прослежены результаты лечения, как в ближайшем, так и в отделенном периоде. Показатели выживаемости прослежены до пяти лет (44,8% случаев). Таким образом, проведенное исследование позволяет нам сделать определенное заключение и выводы.