Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повышение эффективности хирургического лечения у больных раком мочевого пузыря после цистэктомии /обзор литературы
1.1. Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения рака мочевого пузыря 12
1.2. Состояние проблемы радикальной цистэктомии .19
1.3. Классификация видов деривации мочи 25
1.4. Качество жизни и медико-социальная адаптация пациентов, перенесших цистэктомию .43
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика исследуемых групп больных раком мочевого пузыря после цистэктомии .47
2.2. Методика клинических исследований, проводимых каждой группе пациентов .53 2.3.Стандартное аппаратно-инструментальное оснащение операционной .58
2.4. Оценка тяжести послеоперационных осложнений среди пациентов исследуемых групп .59
2.5. Методики цистэктомии с различными вариантами илеоцистопластики, использовавшиеся в исследовании .62
2.5.1. Формирование ортотопического резервуара по авторской методике, используемая среди пациентов группы №1 .64
2.5.2. Формирование ортотопического резервуара по методу Studer , используемая среди пациентов группы №2 68
2.5.3. Формирование ортотопического резервуара из недетубуляризированного сегмента подвздошной кишки, используемая среди пациентов группы №3 69
2.6. Статистическая обработка материала 71
Глава 3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком мочевого пузыря перенесших цистэктомию с различными вариантами илеоцистопластики в исследуемых группах
3.1. Длительность операции и структура осложнений при различных видах ортотопической илеоцистопластики .74
Глава 4. Сравнение функциональных характеристик ортотопических мочевых резервуаров с различными вариантами илеоцистопластики в исследуемых группах
4.1. Результаты лечения больных исследуемых групп путём сравнения функциональных характеристик исследуемых ортотопических резервуаров 86
4.1.1. Объективная оценка функциональных показателей мочевых резервуаров в исследуемых группах .86
4.1.2. Субъективная оценка удерживающей функции и качества жизни пациентами 118
4.1.3. Урофлоуметрия .121
Глава 5. Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком мочевого пузыря перенесших цистэктомию с различными вариантами илеоцистопластики в исследуемых группах .131
5.1. Безрецидивная выживаемость среди пациентов исследуемых групп .132
5.2. Онкоспецифическая выживаемость среди пациентов исследуемых групп .136
5.3. Общая выживаемость среди пациентов исследуемых групп 141
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 146
Выводы .163
Практические рекомендации 165
Список литературы 166
- Состояние проблемы радикальной цистэктомии
- Формирование ортотопического резервуара по авторской методике, используемая среди пациентов группы №1
- Объективная оценка функциональных показателей мочевых резервуаров в исследуемых группах
- Онкоспецифическая выживаемость среди пациентов исследуемых групп
Введение к работе
Лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии, что обусловлено высокой заболеваемостью с тенденцией к постоянному росту, широкой распространенностью заболевания, длительностью и сложностью лечения, высоким процентом инвалидизации. В последнее время отмечается рост онкологических заболеваний, а в последние 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6% (Глыбочко П.В., 2016).
Ежегодно в мире раком мочевого пузыря заболевают 335,8 тыс. человек и 132,4
тыс. человек, то есть каждый третий умирает
от этого заболевания. В России ежегодно выявляется 12,5 тыс. больных раком мочевого пузыря. Согласно данным А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет, за период с 2010 по 2015 г. прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 9,67%. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2015, Даренков С.П.,2013).
Основным методом лечения больных инвазивным (РМП) остаётся хирургический, а единственной радикальной операцией является цистэктомия с лимфаденэктомией и рационально выбранным методом деривации мочи (Даренков С.П., 2006).
В большинстве стран это единственное оперативное вмешательство, производимое
при инвазивном раке. Выполненная на ранних стадиях, радикальная цистэктомия (РЦЭ)
даёт оптимальные результаты (Карякин О.Б.,2006). Однако существует и
неудовлетворённость этой операцией, что связано не только со сложностью её выполнения, но и с плохими отдалёнными результатами. Полное удаление мочевого пузыря при раке всегда подразумевает необходимость выполнения адекватной деривации мочи - только в этом случае онкологически оправданный радикализм не может подвергаться сомнениям. Отсутствие идеальных методов надпузырного отведения мочи препятствует распространению цистэктомии, несмотря на большое количество описанных и применяемых на практике операций (Карякин О.Б.,2006). Каждого больного, которому планируется выполнение цистэктомии, рассматривают как кандидата для ортотопической пластики мочевого пузыря, позволяющей восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути. В случае невозможности ее выполнения используются альтернативные методы отведения мочи. Применение различных пластических операций для деривации мочи развивалось в течение нескольких десятилетий. В настоящее время наиболее распространенным пластическим материалом является изолированный сегмент тонкой кишки (А.В. Лыков, 2014). Создание ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, - создать условия
для улучшения качества жизни больного (А.В. Лыков, 2014). Далеко не решенной проблемой остается большое количество ранних и, особенно, поздних осложнений после пластики мочевого пузыря, не разработана система динамического наблюдения за данной категорией больных, профилактики поздних осложнений. Часть пациентов умирает не от прогрессирования опухолевого процесса, а от осложнений, связанных с различными вариантами отведения (деривации) мочи. Разработано много видов пластического замещения мочевого пузыря (Кельн А.А.,2014). Каждый из них имеет незначительные преимущества относительно других по функциональным характеристикам. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 3-30%, что также требует дальнейшего поиска путей профилактики и лечения осложнений (Лыков А.В.,2015).
В Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере разработана оригинальная методика ортотопической пластики мочевого резервуара у больных РМП. Данная методика внедрена в практику, накоплен значительный клинический материал, позволяющий оценить непосредственные, ранние и отдаленные результаты отведения мочи, разработать систему мер профилактики осложнений как на этапе хирургического лечения, так и на различных этапах динамического наблюдения за больными после цистэктомии, что обусловливает актуальность данной темы.
Цель исследования. Оптимизация способа формирования ортотопического мочевого резервуара у больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить в практику новый эффективный способ формирования ортотопического мочевого резервуара из сегмента подвздошной кишки.
-
Оценить функциональные характеристики мочевого резервуара сформированного по оригинальной методике ГБУЗ «ЧОКОД», провести сравнительный анализ авторской методики с методами Studer и детубуляризированного резервуара.
-
Оценить ближайшие результаты в группе пациентов с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по оригинальной методике ГБУЗ «ЧОКОД», провести сравнительный анализ авторской методики с методами Studer и детубуляризированного резервуара.
-
Оценить отдаленные результаты в группе пациентов с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по оригинальной методике ГБУЗ
«ЧОКОД» и сравнить с группами контроля, провести сравнительный анализ авторской методики с методами Studer и детубуляризированного резервуара.
Методология исследования. Методологической основой исследования явилось
последовательное применение таких методов научного исследования как: мыслительно-
логический (индукция, дедукция, теоретический анализ путем изучения литературы по
проблеме научного исследования); эмпирический (наблюдение и сравнение).
Диссертационное исследование выполнено на базе принципов системного подхода к
исследованию с использованием клинико-лабораторных, инструментальных,
аналитических, статистических методов обработки данных.
Апробация результатов. Результаты диссертационного исследования были доложены на базе Челябинского Областного Клинического Онкологического Диспансера.
Личное участие автора. Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены сбор, статистическая обработка и анализ результатов исследования. Разработана комплексная методика клинико-статистического исследования. Автором лично выкопированы данные из первичной медицинской документации. Разработан новый способ илеоцистопластики, рассмотрены его преимущества. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала - 100%.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наибольшее значение в медико-социальной реабилитации больных РМП после цистэктомии с ортотопической кишечной пластикой имеет состояние дневной и ночной удерживающей функции мочевого пузыря. Разработанный новый метод формирования тонкокишечного ортотопического мочевого резервуара позволил повысить эффективность хирургического лечения данной группы больных.
-
Проведенный сравнительный анализ ближайших, отдаленных результатов лечения и сравнение функциональных показателей резервуаров при ортотопической пластики по методу ГБУЗ «ЧОКОД», по методу Studer и по методу недетубуляризированного мочевого резервуара, позволил выявить определенные преимущества предложенного метода формирования мочевого резервуара и выработать показания для использования предложенного метода ИЦП.
Научная новизна:
Впервые разработана оригинальная методика формирования
детубуляризированного ортотопического мочевого резервуара, оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием данной методики, разработана система мер профилактики и лечения осложнений. Получен патент РФ №2425644.
Впервые проведен анализ функциональных характеристик ортотопических мочевых резервуаров, сформированных по трем различным методикам.
Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря по оригинальной методике ГБУЗ «ЧОКОД», сферического резервуара по Штудеру (Studer) и ортотопического недетубуляризированного мочевого резервуара из подвздошной кишки. Разработаны показания к данным видам оперативного вмешательства.
Теоретическая и практическая значимость работы:
-
Проанализированы способы различных ИЦП, использующиеся в клинической практике. Был проведен сравнительный анализ авторской методики, метода Studer, метода детубуляризированного резервуара.
-
Разработанный способ формирования ортотопического мочевого резервуара позволил улучшить уродинамические характеристики резервуара, значительно сократив при этом время оперативного вмешательства.
-
Разработанный в ГБУЗ «ЧОКОД» способ формирования мочевого резервуара позволил снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, имеющих место при формировании подобного рода резервуаров, что значительно улучшает результаты хирургического лечения и позволяет использовать данный метод в практической работе.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 183 страницах машинописного текста, включает 44 таблицы, 31 рисунок и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 76 отечественных и 76 зарубежных источников.
Состояние проблемы радикальной цистэктомии
Для мужчин стандартный объём радикальной цистэктомии включает в себя удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры дополнительно выполняют уретерэктомию. Для женщин стандартный объём радикальной цистэктомии включает двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и переднюю экзентерацию таза: удаление мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, удаление матки с придатками, резекцию передней стенки влагалища. Так как при стандартной радикальной цистэктомии у мужчин возникает эректильная дисфункция, возможно выполнение нервосберегающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков. Данная методика обеспечивает сохранение потенции у 60% больных. Если отсутствуют морфологически доказанные подтверждения инвазии опухоли в строму предстательной железы, в перепончатый, бульбозный или пенильный отдел уретры, а хирургический край уретры на уровне резекции - отрицательный, то уретрэктомию проводить необязательно: рецидивы опухоли в таких ситуациях встречаются менее чем у 5% больных.Кроме того, при достаточном сохранении уретры все это должно способствовать созданию искусственного мочевого пузыря — как у мужчин, так и у 66% женщин [129].
Выполнение РЦЭ без повреждения кавернозных сосудисто-нервных пучков сохраняет эректильную функцию у 60% больных [49].Это направление активно поддерживается и разрабатывается рядом авторов, которые обосновывают изменение объема стандартной радикальной цистэктомии, предлагая ее модифицированные формы. Разнообразные щадящие варианты модификации РЦЭ описываются иностранными авторами, и возможность их проведения учитывается в отечественной онкоурологии. [8,106,107]. В настоящее время имеются данные о возможности выполнении радикальной цистэктомии при помощи робот-ассистированной техники [114]. Для определения точного места роботической техники выполнения радикальной цистэктомии необходимо проведение дальнейших исследований. Несмотря на это, сегодня лапароскопическая цистэктомия и тазовая лимфаденэктомия (с или без роботической ассистенции) с экстракорпоральным этапом отведения мочи является возможной опцией хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря [148].
Также РЦЭ называют «Золотым стандартом» и первой упоминают среди остальных видов лечения инвазивного РМП ведущие руководства и специалисты. [8,10,57].
Другие авторы считают, что РЦЭ необходимо выполнять только лишь у 20-30% больных инвазивным РМП. Как органоуносящая операция, РЦЭ соответствует требованиям максимальной онкологической радикальности [67,68].
Техника выполнения РЦЭ описана в основных руководствах. Однако до настоящего времени существуют противоречивые мнения об ее эффективности, поскольку РЦЭ представляет собой длительное оперативное вмешательство, ассоциированное с большим количеством осложнений (11-70%) и послеоперационной летальностью до 2,3-26,9%. Помимо этого, после РЦЭ очень часто снижается качество жизни больных и происходит их социальная дезадаптация [67,68].
По мнению некоторых авторов РЦЭ считают основной радикальной операцией при всех стадиях РМП рекомендуют выполнять РЦЭ по показаниям независимо от возраста, ориентируясь на соматический статус больного, и применять тем более ранний и агрессивный радикальный подход, чем моложе пациент с РМП. [43,69]. Другие авторы в связи с появлением эффективных химиопрепаратов и прогрессом лучевого лечения все больше прибегают к РЦЭ как к операции отчаяния [93]. Выполнение операции без повреждения кавернозных сосудисто-нервных пучков сохраняет эректильную функцию у 60% больных [49].Это направление активно поддерживается и разрабатывается рядом авторов, которые обосновывают изменение объема стандартной радикальной цистэктомии, предлагая ее модифицированные формы. Разнообразные щадящие варианты модификации РЦЭ описываются иностранными авторами, и возможность их проведения учитывается в отечественной онкоурологии. [8,106,107].
В среднем при стадии Т2-Т4 5-летняя выживаемость после РЦЭ составляет 40-60%[59, 86].
Онкоспецифическая выживаемость непосредственно связана со стадией заболевания: при рТ2 она составляет 63%, при рТЗ - 31%, при рТ4 - 21%. [61].По данным приводимых зарубежными авторами, 5-летняя выживаемость после РЦЭ при рТ2 равна 83%, при рТЗа- 69%, при рТЗЬ- 29%, рТ4- 22%; при N+, средняя 5-летняя выживаемость составила 33%.[96].
По данным отечественных авторов в серии РЦЭ, выполненных у 53 пациентов с инвазивным РМП, средняя скорректированная 2-летняя выживаемость составила 68%. При выполнении РЦЭ у больных РМП в стадии T2-3aN0M0 5-летняя, выживаемость составила 69,3%, а при стадиях T3b-4 N0M0 5-летняя выживаемость - лишь 13%). Общая 5-летняяя выживаемость для больных с РМП после РЦЭ составила 30,3% и 22,0% - 10-летняя выживаемость. При этом у пациентов со стадией рТ1 5-летняя выживаемость составила 49,3%, рТ2 - 37,9%. рТЗ - 12,9% и рТ4 - 24,9%; средняя 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами (N+) была 13,9%.
Трёх- и пятилетняя выживании после ТУР МП при РМП T3N0M0 у 33,3% и 33,3% и полном отсутствии такового(0%) при T4N0-1M0-1; после открытой резекции МП при T3N0M0 3- и 5-летнеевыживание составило 59,0% и 57,4% соответственно и 0% - при T4N0-1M0-1.
После РЦЭ при T3N0M0 3- и 5-летнее выживание этими же авторами было отмечено у 75% и 25% больных соответственно [124, 128, 133]. Комбинированные способы (РЦЭ+ХТ) лечения РМП в стадииT3b-4N0-2M0 могут привести к скоррегированной 2-летней общей выживаемости и безрецидивной соответственно 76,2% и 68,7% больных.[67, 87, 91].
Процесс усовершенствования РЦЭ продолжается как в технике операции, так и в укорочении сроков лечения и восстановительного периода.
Разработан вариант малоинвазивной экстраперитонеальной цистэктомии при инвазивном РМП, которая хорошо переносится больными [97]. Ряд авторов рекомендуют включение иммунокоррегирующей терапии в программу комплексного лечения инвазивного РМП, по их мнению это приводит к снижению частоты рецидивирования в течение 2 лет в 2 раза и к повышению 3-летней выживаемости в 1,5 раза по сравнению с пациентами контрольной группы.[93].
Радикальная цистэктомия породила к себе негативное отношение, оставаясь в течение многих лет тревожной, тяжёлой и опасной из-за отсутствия идеальных способов деривации мочи и, как следствие, задержку их развития в нашей стране.
Сложность этапа деривации мочи ограничивает показания к цистэктомии отечественными урологами, выполняющими её, когда невозможно произвести с достаточной радикальностью резекцию мочевого пузыря [101, 102].
Отсюдавытекает неоднозначное отношение к РЦЭ: нередко её рекомендуют только в том случае, когда исчерпаны все иные методы, после открытой резекции мочевого пузыря, неэффективной консервативной терапии, при многофокусных рецидивах, при жизнеопасных кровотечениях с тотальным поражением органа, при неудалимых метастазах и распространённом РМП [87, 89, 123, 128, 132, 133]. Применяемая только в исключительных случаях эта операция не оправдывает возлагаемых на неё надежд [152]. Патологоморфологические данные объясняют высокий процент рецидива опухоли после гарантированно радикальной резекции мочевого пузыря, поэтому речь идет об опухолевом заболевании всего органа и только цистэктомия является подлинно радикальным методом лечения рака мочевого пузыря, а ограничение показаний к ней связано только со сложностью деривации мочи [115, 120, 139 140]. Зарубежные авторы давно считают резекцию мочевого пузыря не более чем составной частью комплексного лечения, но не методом выбора [123, 124].
В настоящее время в ряде стран существуют только две операции: цистэктомия и ТУР - при поверхностных новообразованиях; именно их большинство авторов называют основными методами хирургического лечения РМП [125].
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) при инвазивном раке мочевого пузыря в настоящее время является общепризнанной операцией. На сегодняшний момент достаточно чётко определились в отношении показаний и перечня заболеваний для выполнения РЦЭ. Показаниями к выполнению РЦЭ являются: быстро рецидивирующий поверхностный РМП при неэффективной внутрипузырной БЦЖ-терапии после применения ТУР опухоли; множественное субтотальное или тотальное поражение МП опухолью; прогрессия поверхностного РМП с увеличением степени инвазии с более высокой категорией Т и (или) G; инвазивный рак, локализация и размеры которого не позволяют выполнить радикальную резекцию без значительного уменьшения ёмкости МП; опухоль, расположенная в области шейки пузыря и обоих мочеточников; рак in situ или тяжелая дисплазия в окружающей новообразование слизистой; инвазивная опухоль МП со степенью дифференцировки G3-4 независимо от её размеров и локализации [133,134].
Формирование ортотопического резервуара по авторской методике, используемая среди пациентов группы №1
Для формирования резервуара использовался сегмент подвздошной кишки длиной 45-50 см, предварительно отступя 20-25 см от илеоцекального угла. Важно, чтобы не произошло нарушения питания резецируемого сегмента. Подвздошно-ободочная артерия одной из своих ветвей кровоснабжает дистальную часть подвздошной кишки, этим и объясняется необходимость отступить 20-25 см от илеоцекального угла.
После осмотра брыжейки на предмет особенностей кровоснабжения резецировался необходимый сегмент кишки (см. рис. 6). Производилось восстановление проходимости кишечника путем накладывания анастомоза бок в бок с двухрядным швом на слизистую и серозно-мышечную оболочки.
Формирование резервуара производилось путем наложения межкишечного анастомоза бок в бок однорядным непрерывным вворачивающим швом. Для этого производили детубуляризацию (рассечение) резецированного сегмента тонкой кишки по противобрыжеечному краю на протяжении 12-15см (см. рис.7), за исключением участка, участвующего в образовании дополнительной петли, в которую производили имплантацию уретры и двух проксимальных участков резервуара в которые в последствии имплантировались мочеточники. Правый отрезок резервуара длиной до 5см ушивался двухрядным швом наглухо, а левый длиной до 10см, выводился в левой подвздошно-фланковой области в виде уростомы через которую были выведены мочеточниковые интубаторы и уростомический дренаж. Имплантация мочеточников выполнялась через отдельные энтеротомические отверстия конец в бок (см. рис.8).
Уретеро-резервуарные анастомозы накладывались конец в бок, без антирефлюксной защиты, конец мочеточника в бок резервуара узловыми швами викрил 3-0. Уретро-резервуарный анастомоз накладывался на верхушке дополнительной недетубуляризированной петли внепросветными узловыми швами: два на заднюю губу, два на боковые стенки, один на переднюю губу анастомоза. По уретре в полость резервуара устанавливался катетер Фоли №18-22. Полость малого таза дренировался двумя силиконовыми однопросветными дренажами. Рану ушивали послойно.
Линейный разрез и конфигурация формируемого мочевого резервуара подразумевает возможность использования аппаратного шва резервуара, что позволяет значительно сократить время операции.
Для наглядности сформированный мочевой резервуар представлен в виде схематического рисунка. (см. рис.9).
На этом первый этап лечения заканчивается, в последующем через 1.5-2 месяца пациенты поступают для закрытия уростомы. Предварительно им проводится комплексное обследование для выяснения состояния резервуара и верхних мочевыводящих путей (УЗИ органов малого таза и брюшной полости, экскреторная урография с нисходящей резервуарографией, ретроградная резервуарография).
Объективная оценка функциональных показателей мочевых резервуаров в исследуемых группах
Согласно данным Cheng C., Whitfield H. N. емкость мочевого резервуара оптимальна 250-300 мл, а диапазон давления при максимальной емкости — 23-54 мл. В таких случаях остаточный объем мочи после мочеиспускания был минимальным.
Метод измерения внутрипузырного давления - это клинико-физиологический метод исследования, позволяющий проводить качественный и количественный анализ функции мочевого пузыря. Впервые методика была разработана в нашей стране Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским в 1862 г. Они на 32 года опередили Генувилля, который за рубежом считается первым исследователем, измерившим давление в мочевом пузыре. Работы И. Купресова, Н. Соковнина, В. С. Кабичевского, Н. С. Власова явились основой для дальнейшего изучения физиологии мочеиспускания. Измерение давления в мочевом пузыре они осуществляли с помощью водяных и ртутных манометров.
Приборы для измерения давления в мочевом пузыре бывают простые и сложные. Простой аппарат состоит из резинового или пластмассового катетера, соединенного тройником с манометром и сосудом с жидкостью. Манометры могут быть водяными, ртутными, анероидными, магнитными, емкостными и др. Делаются попытки измерять давление в мочевом пузыре с помощью специальных радиокапсул, вводимых внутрь, с последующей телеметрией. Во время наполнения мочевого пузыря измеряется внутрипузырное давление в зависимости от объемов жидкости (газа), а при мочеиспускании определяется микционное давление. Измерение давления дает основную информацию о вязко-эластичных особенностях мочевого пузыря, сопротивлении его опорожнению во время мочеиспускания и о нарушениях иннервации этого органа. Принцип измерения основан на определении внутрипузырного давления во время непрерывного или ступенчатого наполнения мочевого пузыря известными объемами жидкости или газа. В целях обеспечения сравнимости результатов, полученных у разных лиц, а также воспроизводимости данных у одного и того же обследуемого методика измерения должна быть стандартизована. Комитет по стандартизации в системе международных единиц (СИ) предложил следующую стандартизацию: а) путь доступа - через мочеиспускательный канал или чрескожно-надлобковый; б) вещество для наполнения мочевого пузыря - жидкость или газ (температура вещества выражается в градусах Цельсия - С; в) положение пациента - лежа, сидя или стоя; г) способ наполнения - непрерывный или ступенчатый; д) скорость наполнения - медленная (10 мл/мин), средняя (10-100 мл/мин), быстрая (100 мл/мин). Скорость наполнения должна быть указана с наиболее возможной точностью. При ступенчатом наполнении мочевого пузыря следует также приводить величины вводимых порций. Техническое оснащение: одно-, двух- или многоканальный катетер (указываются величины катетеров, измерительные приборы).
Аппаратура. Применение газа позволяет просто и быстро исследовать функцию мочевого пузыря. В связи с опасностью воздушной эмболии лучше применять всасывающийся газ, например, углекислый (СО2). Поэтому практически все приборы, работая на СО2, в качестве источника газа используют маленький сменный патрон разового пользования с 10 г жидкого СО2 или баллон многократного пользования, наполненный примерно 250 г СО2. В то время как газовый патрон дает 5 литров газообразного СО2 и его хватает на 5 цистометрических исследований, баллон дает более 100 л этого вещества, позволяющих провести более 100 исследований. Важным преимуществом использования газа является возможность быстрого наполнения им мочевого пузыря, а также то, что отпадает необходимость установки нулевой точки отсчета, так как плотность СО2 практически идентична таковой воздуха. Эти приборы должны иметь надежные редукторы, позволяющие понизить давление вводимого газа и объемные счетчики, обеспечивающие его дозировку. Кроме того, наполнение мочевого пузыря газом можно проводить со скоростью до 200 мл/мин через одноканальный катетер размером 8-12 по шкале Шаррьера, так как сопротивление прохождению газа относительно невелико. В практике скорость наполнения газом не превышает 100- 150 мл/мин. При нормальной емкости мочевого пузыря порядка 400-600 мл исследование (без учета времени на подготовку и уборку) длится менее 10 мин. Сюда входят введение катетера (чаще через мочеиспускательный канал) без предварительной анестезии слизистой оболочки, опорожнение мочевого пузыря (проверка на наличие остаточной мочи), подключение катетера к системе, наполнение пузыря газом (с одновременной регистрацией давления) вплоть до максимальной емкости, прекращение наполнения мочевого пузыря, проба на мочеиспускание, выпуск газа из мочевого пузыря, удаление катетера. Во время наполнения мочевого пузыря обращают внимание на ощущения обследуемого и двигательные реакции мочевого пузыря, которые наступают непроизвольно или произвольно. Пробы с нагрузкой (кашель, натуживание, смена положения тела) трудно применять из-за сжимаемости газа и выраженного демпфирования резких колебаний давления СО2 - манометром. Поэтому часто трудно определить, возникло ли колебание величины давления вследствие пробы с нагрузкой или из-за реактивного сокращения мочевого пузыря, тем не менее применение газа, по сравнению с жидкостью, имеет большое преимущество, так как характеризуется простотой проведения манипуляции, сравнительной дешевизной аппаратуры, а также тем, что дает возможность получить данные без существенных ошибок. Несмотря на то что методика имеет ряд недостатков, она пригодна для проведения массовых урологических обследований.
Применение жидкости для измерения давления в мочевом пузыре требует значительно больше оборудования. Независимо от вещества, используемого для наполнения,- стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы или раствор рентгеноконтрастного вещества, необходимо всегда учитывать: а) гидростатическое различие между показателями манометра и мочевым пузырем устраняется путем установления нулевой точки отсчета: б) перфузионное давление вытекающей жидкости не передается на измеряемое внутрипузырное давление; в) в измерительной системе не должно быть пузырьков воздуха, иначе они исказят данные измерений вследствие демпфирующего эффекта.
Согласно рекомендации Комитета по стандартизации, гидростатической нулевой точкой - независимо от положения тела человека (лежа, стоя, сидя) - считают верхний край лонного сращения, так как точное определение этой точки в мочевом пузыре из-за анатомических и геометрических особенностей весьма затруднительно. Разделение перфузионного давления поступающей жидкости от измеряемого внутрипузырного давления лучше всего осуществлять путем использования двухканального катетера с размерами, например, 9 и 12 по шкале Шаррьера.
При применении одноканального катетера необходимо, чтобы скорость наполнения пузыря жидкостью была небольшой, а сопротивление струи вытекающей жидкости существенно не влияло на величину давления в пузыре; если применяется одноканальный катетер 12-го размера по Шаррьеру, то скорость наполнения не должна превышать 20 мл/мин. Целесообразно, чтобы система, подающая жидкость, и особенно система измерения были присоединены как можно ближе к катетеру.
Важнейшим устройством для проведения измерений является манометр. Приборы с механическими манометрами весьма инерционны и поэтому сглаживают сравнительно большие колебания давления. Например, при пробах с нагрузкой, быстро наступающие изменения давления (высокоамплитудные) будут воспроизводиться неполностью, с искажениями, это будет происходить даже тогда, когда поперечник измерительной системы от кончика катетера до мембраны манометра будет большим, а демпфирующий эффект системы будет невелик. Значительно чувствительнее по сравнению с механическими манометрами электроманометры, которые малейшие изменения давления преобразуют в электрические сигналы. Рабочим элементом в них являются полупроводниковые кристаллы, электрическое сопротивление которых зависит от величины изгиба, создаваемого давлением жидкости. Это позволяет использовать катетеры и соединительные трубки с малым диаметром (3-4 по шкале Шаррьера). Применение электроманометров дает возможность получить существенную дополнительную информацию. В частности, при пробах с нагрузкой видны все перепады давления. С их помощью можно проводить исследования на детях, в том числе при чрескожно-надлобковом введении троакара в мочевой пузырь и др.
Онкоспецифическая выживаемость среди пациентов исследуемых групп
Анализ онкоспецифической выживаемости представлен в таблицах 38,39,40.
Графическое изображение данных представлено на рисунках 25,26,27.
В группе №1 одногодичная онкоспецифическая выживаемость составила 93,6 ± 3,1%, трехлетняя выживаемость - 73,1±6,0%, пятилетняя - 66,0±6,7%, а семилетняя - 49,5±15,1%. В группе №2, одногодичная выживаемость составила 93,8± 6,1%, трехлетняя выживаемость - 55,9±13,7%, пятилетняя выживаемость -46,5 ±14,2%. В группе №3, одногодичная выживаемость составила 84,2± 6,0%, трехлетняя выживаемость - 64,5± 8,5%, пятилетняя выживаемость - 55,8±9,3%, а семилетняя - 44,6±12,5%. Статистически значимых различий по показателям онкоспецифической выживаемости между группами получено не было (р 0,237). Рисунок 25 - Графики онкоспецифической выживаемости пациентов после цистэктомии по группам.
Статистически значимых различий по показателям онкоспецифической выживаемости между группами получено не было (р 0,237).
При первой стадии заболевания одногодичная онкоспецифическая выживаемость составила 100%, трехлетняя выживаемость - 88,9±10,5%, пятилетняя - 74,1±16,1%. При второй стадии заболевания, одногодичная выживаемость составила 92,2±3,1%, трехлетняя выживаемость - 76,3±5,2%, пятилетняя выживаемость - 66,7±6,1%, а семилетняя - 42,9±14,6%. При третьей стадии заболевания, одногодичная выживаемость составила 83,4± 6,8%, трехлетняя выживаемость - 42,3±10,2%, пятилетняя выживаемость - 37,0±10,2%.
Статистически значимые различия получены между 1 и 3 (р=0,042), 2 и 3 (р=0,002) стадиями. Онкоспецифическая выживаемость между 1 и 2 (р=0,536) значимо не отличалась.
Онкоспецифическая выживаемость между 1 и 2 стадиями (р=0,536) значимо не отличалась. Статистически значимые различия получены между 1 и 3 (р=0,042), 2 и 3 (р=0,002) стадиями.
При верификации высокодифференцированной опухоли у пациентов участвующих в исследовании, одногодичная онкоспецифическая выживаемость составила 92,3±7,4%, трехлетняя онкоспецифическая выживаемость - 92,3±7,4%, пятилетняя - 92,3±7,4%. У пациентов с умереннодифференцированой опухолью, одногодичная онкоспецифическая выживаемость составила 89,9±3,9%, трехлетняя выживаемость - 78,2±5,6%, пятилетняя онкоспецифическая выживаемость 65,5±7,0%, а семилетняя - 56,1±10,6%. При низкой дифференцировке опухоли, одногодичная онкоспецифическая выживаемость составила 92,6±4,1%, затем резкое снижение трехлетней и пятилетней онкоспецифической выживаемости до 51,1±8,9%, и 43,2±9,1% соответственно. При недифференцированном раке мочевого пузыря также прослеживается резкое снижение показателей онкоспецифической выживаемости. Результаты отслеживаются только до трёхлетней отметки. Одногодичная и трехлетняя выживаемость составили 66,7 ±27,2% и 33,3±27,2% соответственно. Статистически значимые различия получены между G1 и G3 (р=0,005), G1 и G4 (р=0,026), G2и G3 (p=0,036), G2 и G4 (p=0,016), G3 и G4 (p=0,036). Онкоспецифическая выживаемость между G1 и G2 (р=0,081) значимо не отличалась.
Статистически значимые различия получены между G1 и G3 (р=0,005), G1 и G4 (р=0,026), G2и G3 (p=0,036), G2 и G4 (p=0,016), G3 и G4 (p=0,036).5.3.