Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Анапластическая крупноклеточная лимфома 12
1.2 Диффузная В-крупноклеточная лимфома 34
1.3 Первичная медиастинальная (тимическая) B-крупноклеточная лимфома 49
1.4 Заключение 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1 Стадирование и стратификация по группам риска 54
2.2 Гистологическое исследование, иммунофенотипирование на криостатных срезах, иммуногистохимическое исследование на парафиновом материале и FISH исследование у пациентов с ККЛ 56
2.3 Программы терапии ККЛ 62
2.4 Токсичность терапии у детей с ККЛ 67
2.5 Статистический анализ и критерии оценки терапии 68
ГЛАВА III. Клиническая характеристика пациентов с крупноклеточными лимфомами 69
3.1 Клиническая характеристика пациентов с АККЛ 70
3.2 Клиническая характеристика пациентов с ДВККЛ 72
3.3 Клиническая характеристика пациентов с ПМВККЛ 72
3.4 Клиническая характеристика пациентов с поражением средостения (ДВККЛ и ПМВККЛ) 74
3.5 Биохимическая активность опухоли 75
ГЛАВА 4. Морфоиммунологическая и молекулярно- биологическая характеристика клеток при ККЛ 77
4.1 Морфоиммунологическая и молекулярно-биологическая характеристика анапластической крупноклеточной лимфомы 77
4.2 Морфоиммунологическая и молекулярно-биологическая характеристика диффузной В-крупноклеточной лимфомы 78
4.3 Морфоиммунологическая и молекулярно-биологическая характеристика первичной медиастинальной (тимической) В- крупноклеточной лимфомы 82
4.4 Морфоиммунологическая и молекулярно-биологическая характеристика опухоли при ДВККЛ с поражением средостения и ПМВККЛ 84
ГЛАВА 5. Непосредственные результаты лечения и выживаемости детей с крупноклеточными лимфомами 86
5.1 Анапластическая крупноклеточная лимфома 86
5.2 Диффузная В-крупноклеточная лимфома 94
5.3 Первичная медиастинальная (тимическая) В–крупноклеточная лимфома 103
ГЛАВА 6. Оценка степени токсичности химиотерапии 108
6.1 Программы терапии IDM-NHL-BFM 90, B-NHL-BFM 95 ± ритуксимаб и m-ALCL-BFM 2003 (null-клеточный вариант АККЛ) 108
6.2 Программа m-ALCL-BFM 2003 (Т-клеточный вариант АККЛ). 110
Заключение 122
Анапластическая крупноклеточная лимфома 123
Диффузная В-крупноклеточная лимфома 127
Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома и диффузная В крупноклеточная лимфома с поражением средостения 130
Токсичность программного лечения 132
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Диффузная В-крупноклеточная лимфома
- Гистологическое исследование, иммунофенотипирование на криостатных срезах, иммуногистохимическое исследование на парафиновом материале и FISH исследование у пациентов с ККЛ
- Клиническая характеристика пациентов с поражением средостения (ДВККЛ и ПМВККЛ)
- Морфоиммунологическая и молекулярно-биологическая характеристика диффузной В-крупноклеточной лимфомы
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Экстранодальная локализация представлена преимущественно поражением кожи, мягких тканей, костей, легких, гепатомегалией и спленомегалией. В-симптомы отмечены у 50 - 68% пациентов [79, 84, 100].
В соответствии с гистологической картиной наиболее часто был представлен классический тип АККЛ. По данным иммунофенотипирования на криостатных срезах и иммуногистохимического исследования антиген CD30 верифицирован в опухолевых клетках у всех пациентов, вариант АККЛ с экспрессией Т-клеточных антигенов у 56 - 90%, ALK-позитивный вариант у 81 -95% пациентов. У всех детей, которым проводился цитогенетический анализ, выявлена хромосомная аномалия гена ALK (2р23) с преимущественной транслокацией t(2;5)(p23;q35) [2, 18, 20, 31, 57, 81].
Первично-кожная форма АККЛ у детей описана в единичных клинических наблюдениях [22].
С 1988 по 2008 гг. различными исследовательскими группами были проведены попытки определения факторов неблагоприятного прогноза заболевания.
В исследовании SFOP-LM 89, 91 при проведении унивариантного статистического анализа выявлена более низкая 3-летняя БСВ у больных с поражением лимфатических узлов средостения (р = 0,0002), кожи (р = 0,01), легких (р = 0,00008), гепатомегалией (р = 0,005), спленомегалией (р = 0,02), лимфогистиоцитарным гистологическим вариантом (р = 0,02), уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 800 ЕД/л (р = 0,009). При проведении мультивариантного статистического анализа показано, что факторами неблагоприятного прогноза являются: поражение лимфатических узлов средостения и высокий уровень ЛДГ (р = 0,01). Значение ALK-позитивного или негативного статуса, экспрессии Т-клеточных антигенов в опухоли для БСВ не выявлено. На основании комбинации этих параметров выделено 2 группы риска (р = 0,0001): группа низкого риска без выше указанных факторов (3-летняя БСВ -95%) и группа высокого риска с наличием одного или более факторов (3-летняя БСВ - 47%) [18]. В работе группы UKCCSG выявлено статистически достоверное снижение 5-летней БСВ до 40 ± 17% у больных АККЛ с поражением лимфатических узлов средостения [111].
В исследовании NHL-BFM 90 показано, что поражение легких (р = 0,03), спленомегалия (р = 0,04) и В-симптомы (р = 0,04) являются факторами, повышающими риск неблагоприятного исхода заболевания [97].
Euoropean Intergroup for Childhood non-Hodgkin Lymphoma (EICNHL) провела анализ прогностических факторов у 225 детей с АККЛ, получивших лечение по протоколам NHL-BFM 86-90, SFOP, UKCCSG. Было доказано, что при наличии В-симптомов, поражения средостения, легких, печени, селезенки, кожи, III и IV стадии заболевания в соответствии с критериями St. Jude (Murphy), высокого уровня ЛДГ повышается риск прогрессирования или рецидива заболевания. В результате все пациенты разделены на 2 группы риска в зависимости от наличия или отсутствия вышеуказанных факторов. При этом 5-летняя общая выживаемость (ОВ) в группе низкого риска составила 94 ± 5%, а в группе высокого риска - 73 ± 7% [20, 30].
В исследованиях AIEOP LNH 92, AIEOP LNH 97, POG АРО 9315, CCG 5941 проводилось изучение значения гистологического варианта и иммуногистохимического статуса для БСВ. Значение ALK-позитивного или негативного статуса, экспрессии Т-клеточных антигенов в опухолевых клетках для БСВ не выявлено [60, 62, 90].
В исследовании ALCL 99 представлены результаты оценки прогностической значимости гистологической и иммуногистохимической характеристики ALK-позитивной АККЛ у детей. Мелкоклеточный (МК) и лимфогистиоцитарный (ЛГ) варианты выявлены у 114 (32%) детей, классический тип диагностирован у 235 (65%). У 327 (92%) пациентов отмечалась ядерно цитоплазматическая реакция ALK, что свидетельствовало о наличии химерного гена NPM1-ALK, t(2;5)(p23;q35). В 336 (90%) случаях в опухолевой ткани выявлена экспрессия T-клеточных маркеров. Мелкоклеточный и лимфогистиоцитарный гистологические варианты были ассоциированы с более высокой частотой поражения кожи (31%, р 0,001), средостения (55%, р = 0,04), экспрессии CD3 опухолевами клетками (56%, р 0,001) и статистически достоверно коррелировали с более низким показателем выживаемости свободной от неудач лечения (р = 0,002) [57].
В настоящее время активно изучаются молекулярно-биологические особенности иммунно-опосредованного противоопухолевого ответа, пролиферации, инвазии и метастазирования опухолевых клеток при АККЛ, что является важным эволюционным этапом в диагностике заболевания. Особого внимания заслуживает исследование сигнальных путей трансдукции и транскрипции (Jak/STAT3/p-STAT3tyr705), ингибитора апоптоза survivin, поиск новых прогностических факторов (образование аутоантител к ALK, определение минимальной диссеминированной болезни - МДБ и минимальной остаточной болезни - МОБ), которые способствуют совершенствованию стратификации групп риска, потенциируя эффект современной терапии [79, 100].
Weinberg O.K. с соавт. опубликовали результаты исследования, в котором проводилось изучение значения ALK-позитивного или ALK-негативного статуса АККЛ для ОВ и выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБПЗ) у 30 пациентов в возрасте от 4 лет и старше (дети и взрослые). Определено, что ОВ и ВБПЗ у пациентов с ALK-позитивным статусом АККЛ были существенно выше, чем у пациентов с ALK-негативным статусом (р = 0,028, р = 0,044) [109].
Гистологическое исследование, иммунофенотипирование на криостатных срезах, иммуногистохимическое исследование на парафиновом материале и FISH исследование у пациентов с ККЛ
Cox C.M. с соавт. представили результаты исследования по влиянию IgM-секретирующего варианта ДВККЛ на прогноз заболевания. Экспрессия IgM выявлена в 51 случае, включая IgM-секретирующий и IgM-несекретирующий варианты ДВККЛ. Моноклональный IgM-секретирующий вариант ДВККЛ был выявлен у 17 из 151 пациента (11,2%). Было отмечено, что IgM-секретирующий вариант ДВККЛ ассоциирован с иммунобластным гистологическим вариантом (13 случаев из 17 - 76%, р 0,001), III - IV стадиями заболевания (17 из 17 - 100%, р = 0,03), non-GCB вариантом (17 из 17 - 100%, р = 0,02), коэкспрессией BCL2/C-MYC в опухоли (8 из 17 - 47%, р 0,005), высокой частотой встречаемости поражения костного мозга и ЦНС (12 из 17 и 7 из 17 - 70,5% и 41%, р = 0,002 и р 0,001), вовлечением более двух экстранодальных областей (14 из 17 - 82,3%, р 0,001), более низким показателем достижения полного ответа (8 из 17 - 47%, р = 0,005). 3-летняя БСВ в IgM-секретирующей и IgM-несекретирующей группах составила 11,8% и 66,4% (р 0,001), ВБПЗ - 23,5% и 75,7% (р 0,001), ОВ -47,1% и 74,8% (р 0,001) [24].
Таким образом, учитывая выше изложенные данные, можно отметить следующие факты: 1. накоплено недостаточно опыта в изучении молекулярно-биологических особенностей ДBККЛ у детей в сравнении с взрослыми пациентами; 2. у взрослых пациентов выявлены факторы неблагоприятного прогноза заболевания: non-GCB вариант ДВККЛ, высокий уровень экспрессии протеина C 49 MYC ( 50%), коэкспрессия C-MYC/BCL2, низкий уровень экспрессии BCL6 ( 25%), высокий уровень экспрессии p-STAT3tyr705, коэкспрессия С-MYC, BCL2 c p-STAT3tyr705 в опухоли, CD5-позитивный вариант ДВККЛ, ALK-позитивный вариант ДВККЛ, C-MYC single/ double/ triple-hit варианты ДВККЛ, IgM-секретирующий вариант ДВККЛ; влияние данных факторов на прогноз заболевания у детей требует дополнительного изучения; 3. при применении программ терапии B-NHL-BFM 90, B-NHL-BFM 95, FAB/LMB 96, R-FAB/LMB 96 и R-B-NHL-BFM 04 удалось добиться высоких показателей ОВ, БСВ, ВБПЗ, включая пациентов с III-IV стадиями заболевания; 4. при появлении программ R-FAB/LMB 96 и R-B-NHL-BFM 04 появилась тенденция к снижению интенсивности проводимой полихимиотерапии; однако, важно отметить, что это требует совершенствования критериев стратификации групп риска с учетом молекулярной биологии опухоли.
Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ) представляет собой зрелоклеточную В-клеточную лимфому тимического происхождения и составляет 2 - 3% от всех неходжкинских лимфом в детском возрасте, 1% у детей до 15 лет, 5 - 6% у детей старше 15 лет [20, 84, 96].
До 2001 года ПМВККЛ рассматривалась в качестве варианта ДВККЛ. В классификациях ВОЗ 2001 г. и 2008 г. ПМВККЛ является самостоятельной нозологической формой. Иммунофенотип опухоли характеризуется экспрессией CD20 в 100% случаев, CD79a в 100%, CD30 в 77% - 91%, CD23 в 67% - 85%, Pax5 в 100%, Oct2 в 100%, BOB1 в 90%, BCL2 в 63%, BCL6 в 60% - 95%, MUM1 в 50% - 70%, С-MYC в 40%, Ki67 - 50% - 70%, отсутствием экспрессии IgM [36, 63, 73, 100].
Ведущую роль в патогенезе ПМВККЛ играют изменения трех клеточных сигнальных путей: JAK-STAT, canonical NFkB и non-canonical NFkB, которые приводят к нарушению пролиферации и дифференцировки опухолевых клеток. В 60% случаев выявляется gain/амплификация гена JAK2 (9p24), в 40% gain/амплификация гена REL/BCL1A (2p16), в 27% gain/амплификация гена С-MYC (8q24) [73, 89, 94, 98, 103].
Li K.D. с соавт. представили результаты исследования частоты встречаемости экспрессии протеина C-MYC и наличия реаранжировки гена C-MYC в опухолевых клетках в группе из 32 пациентов с ПМВККЛ. Уровень экспрессии протеина C-MYC выше 30% выявлен в опухолевом субстрате у 10 пациентов (из которых 2 до 18 лет). Максимальный уровень экспрессии не превышал 60%. Во всех случаях с уровнем экспрессии C-MYC выше 30% выявлен CD23- и BCL6-позитивный статус. При этом реаранжировки и/или амплификации гена C-MYC не выявлено [61].
В клинической картине заболевания III стадия выявляется у 98% детей, поражение средостения в 100%, изолированное поражение средостения в 40%, поражение легких в 16% - 23%, почек в 16% - 23%, плевральный и перикардиальный выпот в 50%, синдром верхней полой вены у большинства больных, В-симптомы - в 25% случаев у детей младше 15 лет и в 65% случаев старше 15 лет. Гендерное соотношение (девочки/мальчики) в возрасте до 15 лет -1/1, старше 15 лет - 2/1 [20, 73, 96].
В настоящее время проводится активное изучение молекулярно-биологических особенностей ПМВККЛ, которые позволяют дифференцировать данную нозологическую форму от других, особенно от ДВККЛ с поражением средостения. В соответствии с данными BFM группы ДВККЛ с поражением средостения встречается у 14% - 20% детей, около 5% в группе с GCB-вариантом ДВККЛ и около 55% в группе с non-GCB. 5-летняя БСВ у пациентов с ПМВККЛ и ДВККЛ с поражением средостения составляет 66% [4, 38, 66, 73].
Разработана панель из трех иммуногистохимических маркеров, которые позволяют провести дифференциальный диагноз между ДВККЛ с поражением средостения и ПМВККЛ: TNFAIP2 (чувствительность метода 87%, специфичность - 96%), TRAF1 (чувствительность метода 74%, специфичность -88%), N-cREl (чувствительность метода 57%, специфичность - 82%). Наличие данных маркеров характерно для ПМВККЛ [56, 88]. У детей изучение экспрессии TNFAIP2, TRAF1, N-cREl не проводилось. Также важно отметить, что наличие экспрессии CD23 при ПМВККЛ позволяет провести дифференциальный диагноз с классическим вариантом лимфомы Ходжкина (чувствительность метода 85%, специфичность - 92%) [43, 92]. Прогноз у детей с ПМВККЛ остается крайне неудовлетворительным, несмотря на проведение интенсивного программного лечения. В соответствии с результатами исследований В-NHL-BFM 86, В-NHL-BFM 90, В-NHL-BFM 95, FAB-LMB 96 показатель 4- и 5-летней БСВ не превышает 74%. Большинству пациентов проводилась терапия в сответствии с R3 группой риска (В-NHL-BFM 86, В-NHL-BFM 90, В-NHL-BFM 95), с группой риска В (FAB-LMB 96). Выбор группы риска связан с наличием у большинства пациентов III стадии заболевания и уровня биохимической активности опухоли - ЛДГ от 500 до 1000 ЕД/л (Таблица 6) [20, 38, 76]. Говорить об эффективности программ терапии Б-НХЛ 2004м + ритуксимаб, FAB-LMB 96 + ритуксимаб достаточно сложно в связи с небольшим количеством наблюдений [12, 39].
Клиническая характеристика пациентов с поражением средостения (ДВККЛ и ПМВККЛ)
Таким образом, при анализе морфоиммунологических и молекулярно-биологических характеристик опухолевых клеток при ККЛ получены следующие результаты:
1. характерными признаками АККЛ являются экспрессия опухолевыми клетками CD30 у всех пациентов, ALK-позитивный статус у 94,7% пациентов, ядерно-цитоплазматический характер ALK у 83% детей, t(2;5)(p23;q35) у 88,8% детей, экспрессия Т-клеточных антигенов у 61,5%, STAT3 у 55,5%, p-STAT3tyr705 в опухолевых клетках у 66,7%, экспрессия цитотоксических молекул (Perforin/Granzyme-B) у 91%;
2. при использовании диагностических алгоритмов Hans, Tally, Visco-Young выявлена разница в определении GCB/non-GCB иммуногистохимических вриантов ДВККЛ (при применении алгоритма Tally увеличивается частота выявления GCB - варианта ДВККЛ, но р = 0,058);
3. выявлена статистически достоверная взаимосвязь между III - IV стадиями заболевания и более высокой частотой встречаемости non-GCB варианта ДВККЛ (р = 0,022), C-MYC-позитивного варианта ДВККЛ (р = 0,04), наличием реаранжировки гена C-MYC (р = 0,018); между R3 - R4 группами риска и более высокой частотой встречаемости C-MYC-позитивного варианта ДВККЛ (р = 0,04), наличием реаранжировки гена C-MYC (р = 0,018);
4. при ДВККЛ выявлена статистически достоверная взаимосвязь между наличием реаранжировки гена C-MYC и иммунофенотипом опухоли (CD38-позитивный, CD44-негативный вариант, С-MYC 70%) у пациентов с III - IV стадиями заболевания, R3 - R4 группами риска;
5. характерными морфоиммунологическими признаками ПМВККЛ являются экспрессия CD20 в опухоли у всех пациентов, высокая частота экспрессии транскрипционных факторов (C-MYC, PAX5, STAT3), ФНО -ассоциированных маркеров (CD30, TRAF1, TNFAIP2), отсутствие экспрессии CD10, IgM, p-STAT3tyr705; C-MYC-позитивный вариант опухоли встречается в 83,3% случаев, максимальный уровень экспрессии достигает 90%, характерно отсутствие реаранжировки и/или амплификации гена C-MYC при уровне экспрессии C-MYC 70%;
6. TRAF1, TNFAIP2, STAT3, CD23 являются маркерами, которые могут использоваться в дифференциальной диагностике ПМВККЛ и ДВККЛ с поражением средостения.
Программное лечение по протоколам IDM-NHL-BFM 90 и m-ALCL-BFM 2003 проведено 35 пациентам с АККЛ. После завершенного лечения полный ответ достигнут у 32 пациентов (91%) (у 12 детей (80%) при проведении программы IDM-NHL-BFM 90, у 20 детей (100%) при проведении программы m-ALCL-BFM 2003). Полный ответ до 3 курса химиотерапии выявлен у 9 (25,7%) пациентов (у 4 детей (26,7%) при проведении программы IDM-NHL-BFM 90, у 5 детей (25%) при проведении программы m-ALCL-BFM 2003), до 4 курса химиотерапии выявлен у 16 (45,7%) пациентов (у 6 детей (40%) при проведении программы IDM-NHL-BFM 90, у 10 детей (50%) при проведении программы m-ALCL-BFM 2003). В группах пациентов с III - IV стадиями заболевания, К3 группой риска, полный ответ установлен у 25 детей (89%), полный ответ до 3 курса химиотерапии у 5 из 25 (20%) пациентов (у 4 детей (33,3%) при проведении программы IDM-NHL-BFM 90, у 1 ребенка (7,7%) при проведении программы m-ALCL-BFM 2003), полный ответ до 4 курса химиотерапии выявлен у 11 из 25 (44%) пациентов (у 6 детей (50%) при проведении программы IDM-NHL-BFM 90, у 5 детей (38,5%) при проведении программы m-ALCL-BFM2003).
Оценка МОБ методом количественной RT-PCR выполнена у 3 пациентов (с III стадией заболевания, К3 группой риска), получивших лечение по программе m-ALCL-BFM 2003. МОБ-негативный статус достигнут после 4 курса терапии.
Трое детей, получивших лечение по программе IDM-NHL-BFM 90, не достигли полного ответа в связи с прогрессированием заболевания во время программного лечения.
Для всех пациентов с АККЛ, получивших лечение по программе m-ALCL-BFM 2003 ОВ составила 100%, БСВ - 94,7 ± 5% при средней продолжительности наблюдения 79,8 ± 10,7 мес.
В группе пациентов с I - II стадиями заболевания (7 пациентов, из которых 4 с Т-клеточным имунофенотипом опухоли, 6 c ALK-позитивным вариантом АККЛ) показатели ОВ, БСВ составили 100% при средней продолжительности наблюдения 63,7 ± 12,3 мес. Всем пациентам проведено программное лечение по протоколу m-ALCL-BFM 2003.
Проведено сравнение показателей ОВ, БСВ у пациентов с III - IV стадиями заболевания, К3 группой риска, получивших лечение по программам IDM-NHL-BFM 90 и m-ALCL-BFM 2003. В исследование IDM-NHL-BFM 90 были включены 15 пациентов, только с III - IV стадиями заболевания, К3 группой риска. В исследование m-ALCL-BFM 2003 включены 20 пациентов с II - IV стадиями, К2 -К3 группами риска; 13 (65%) с III - IV стадиями заболевания, К3 группой риска (Таблица 20).
Морфоиммунологическая и молекулярно-биологическая характеристика диффузной В-крупноклеточной лимфомы
Разработан алгоритм диагностики синдрома выброса цитокинов и цитотоксических молекул (СВЦЦМ) у пациентов с АККЛ с учетом клинической картины заболевания и иммуногистохимической характеристики опухоли: 1. АККЛ, III - IV стадии заболевания, К3 группа риска; 2. иммуногистохимические характеристики опухоли: ALK-позитивный вариант АККЛ с экспрессией Т-клеточных антигенов, наличие экспрессии в опухолевых клетках p-STAT3tyr705, цитотоксических молекул (Perforin, Granzyme-B); 3. комплекс симптомов и изменения биохимических показателей: гриппоподобные проявления (фебрильную лихорадку, миалгии, осалгии, артралгии) – без выявленного очага инфекции, экзантему на кожных покровах, периферические отеки, полисерозиты, коагулопатии, белковые и электролитные нарушения. В рамках данной работы проведено сравнение показателей ОВ, БСВ у пациентов с III - IV стадиями заболевания, К3 группой риска, получивших лечение по программам IDM-NHL-BFM 90 и m-ALCL-BFM 2003. В исследование IDM-NHL-BFM 90 были включены 15 (100%) пациентов, в исследование m-ALCL-BFM 2003 - 13 (65%) пациентов.
При проведении программы IDM-NHL-BFM 90 ОВ составила 60 ± 12,6% при средней продолжительности наблюдения 120 ± 25,5 мес., БСВ 40 ± 12,6% при средней продолжительности наблюдения 80,5 ± 25,5 мес.
В соответствии с программой m-ALCL-BFM 2003 пациентам, у которых не было выявлено экспрессии Т-клеточных антигенов в опухоли, проводилась химиотерапия по программе аналогичной В-NHL-BFM 95. Пациенты, у которых была выявлена экспрессия Т-клеточных антигенов в опухоли, получали химиотерапию с L-аспарагиназой в каждом курсе, с возможной заменой на ПЕГ-аспарагиназу в случае развития острой аллергической реакции. Для всех пациентов была предусмотрена поддерживающая терапия винбластином в течение 6 месяцев.
При проведении риск-адаптированной программы m-ALCL-BFM 2003 с учетом распределения пациентов на две группы (c null- и T- клеточным вариантом АККЛ) ОВ составила 100%, БСВ - 94,7 ± 5% при средней продолжительности наблюдения 79,8 ± 10,7 мес.
Следовательно, терапевтический подход с учетом разделения пациентов на 2 группы (c null- и T-клеточным вариантом АККЛ), применения высокодозного метотрексата 5 г/м2 в обеих группах, применения L-аспарагиназы (ПЭГ-аспарагиназы) у пациентов с T-клеточным вариантом АККЛ, поддерживающей терапии винбластином в обеих группах, привел к существенному увеличению показателей ОВ, БСВ.
При этом клинические факторы (поражение легких, лимфатических узлов средостения, кожи, костей, печени, селезенки), биохимическая активность опухоли (уровень ЛДГ), морфоиммунологические факторы (лимфогистиоцитарный вариант АККЛ, вариант АККЛ с экспрессией Т-клеточных антигенов, экспрессией p-STAT3tyr705 опухолевыми клетками), скорость достижения полного ответа не влияли на показатели ОВ, БСВ.
Таким образом, за 22 года изучения АККЛ в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России были определены гистологические и иммуногистохимические варианты заболевания, изучены молекулярно биологические основы лимфомагенеза АККЛ. Результаты данного исследования позволили понять патогенетические механизмы развития синдрома выброса цитокинов и цитотоксических молекул (СВЦЦМ). Открывается возможность применения антицитокиновой терапии у детей с СВЦЦМ при p-STAT3tyr705-позитивном варианте АККЛ, особенно у пациентов с III - IV стадиями заболевания, К3 группой риска. Диффузная В-крупноклеточная лимфома Комплексное иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое исследование выполнено преимущественно у пациентов, получивших лечение по программам В-NHL-BFM 95 и В-NHL-BFM 95 + ритуксимаб. Особое внимание было уделено изучению транскрипционных факторов C-MYC, STAT3, p-STAT3tyr705, антиапоптотического белка BCL2, реаранжировки генов BCL2, C-MYC. Так, C-MYC позитивный статус ДВККЛ выявлен у 10 из 14 пациентов (71,4%). Уровень экспрессии протеина С-MYC 70% в опухоли установлен у 7 из 10 детей (70%). При этом в группе из 6 пациентов с III - IV стадиями, R3 - R4 группами риска, у 3 пациентов с уровнем экспрессии С-MYC в опухолевом субстрате 70% выявлена реаранжировка гена C-MYC, у 3 пациентов с уровнем экспрессии С-MYC в опухолевом субстрате 70% реаранжировки гена C-MYC не отмечено (50% и 50%, р = 0,014). Иммунофенотип опухоли с реаранжировкой гена C-MYC: CD38-позитивный, CD44-негативный вариант опухоли с уровнем экспрессии С-MYC 70%. BCL2-позитивный вариант ДВККЛ выявлен у 8 детей (40%). Коэкспрессия BCL2/C-MYC в опухоли - только у 2 пациентов (18,2%). Реаранжировки гена C-MYC у пациентов с коэкспрессией BCL2/C-MYC в опухоли не обнаружено. Реаранжировки гена BCL2 не выявлено. STAT3-позитивный вариант ДВККЛ выявлен у 3 детей (27,3%), p-STAT3tyr705-позитивный у 1 пациента (9,1%).
В настоящее время происходит совершенствование диагностических алгоритмов выявления GCB/non-GCB вариантов ДВККЛ. В данной работе проведено сравнение 3 диагностических алгоритмов: Hans, Tally, Visco-Young.
В соответствии с диагностическим алгоритмом Hans GCB вариант ДВККЛ выявлен у 10 (41,7%) детей, non-GCB у 11 (58,3%). Отмечено сходство результатов определения GCB/non-GCB вариантов ДВККЛ в соответствии с алгоритмами Hans и Visco-Young (р = 0,87). Наблюдалась тенденция к увеличению частоты встречаемости GCB варианта при использовании алгоритма Tally, но количество пациентов было недостаточно для получения статистически достоверного результата (p = 0,058).
Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между III - IV стадиями заболевания и более высокой частотой встречаемости non-GCB варианта ДВККЛ (р = 0,022), C-MYC-позитивного варианта ДВККЛ (р=0,04), наличием реаранжировки гена C-MYC (р = 0,018); между R3 - R4 группами риска и более высокой частотой встречаемости C-MYC-позитивного варианта ДВККЛ (р = 0,04), наличием реаранжировки гена C-MYC (р = 0,018).
Частота встречаемости GCB/non-GCB вариантов ДВККЛ, C-MYC-позитивного варианта ДВККЛ, BCL2-позитивного варианта ДВККЛ, STAT3 и p-STAT3tyr705-позитивного вариантов ДВККЛ, CD30-позитивного варианта ДВККЛ, коэкспрессии C-MYC/BCL2, реаранжировки C-MYC сопоставима с результатами международного исследования International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program у взрослых пациентов (Таблица 38) [48].