Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиологические аспекты рака эндометрия 14
1.2 Возрастные особенности, коморбидность и рак эндометрия 15
1.3 Стадирование рака эндометрия. Роль лимфаденэктомии у больных раком эндометрия I стадии 18
1.4 Прогнозирование лимфогенного метастазирования у больных раком эндометрия 23
1.5 Концепция и современные методики детекции «сторожевых» лимфатических узлов, их роль в лечении рака эндометрия 26
1.6 Возможности различных хирургических доступов при лечении рака эндометрия 32
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика исследуемых больных раком эндометрия и методы диагностики опухолевого процесса 36
2.2 Магнитно-резонансная томография в оценке распространенности рака эндометрия 43
2.3 Морфологическое и цитологическое исследование 45
2.4 Методика проведения детекции «сторожевых» лимфатических узлов с использованием радиофармпрепарата на основе гамма-оксида алюминия у больных раком эндометрия I клинической стадии 47
2.5 Полуколичественный анализ 51
2.6 Статистическая обработка результатов 53
Глава 3 Результаты собственных исследований 56
3.1 Детекция «сторожевых» лимфатических узлов с использованием меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия и лапароскопического гамма-зонда 56
3.2 Дооперационное прогнозирование риска лимфогенного метастазирования у больных раком эндометрия I клинической стадии 68
3.3 Отдаленные результаты лечения больных раком эндометрия I клинической стадии в зависимости от статуса «сторожевых» лимфатических узлов 80
Заключение 83
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений и условных обозначений 96
Список литературы 97
- Стадирование рака эндометрия. Роль лимфаденэктомии у больных раком эндометрия I стадии
- Возможности различных хирургических доступов при лечении рака эндометрия
- Детекция «сторожевых» лимфатических узлов с использованием меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия и лапароскопического гамма-зонда
- Отдаленные результаты лечения больных раком эндометрия I клинической стадии в зависимости от статуса «сторожевых» лимфатических узлов
Стадирование рака эндометрия. Роль лимфаденэктомии у больных раком эндометрия I стадии
Определение стадии опухолевого процесса является важнейшим этапом в лечении пациенток со злокачественными заболеваниями, напрямую коррелируется с прогнозом и выбором специализированного лечения, облегчая при этом обмен информацией между медицинскими специалистами [71]. Первая система стадирования рака эндометрия основывалась на клинических характеристиках опухоли. Она была предложена в 1950 году FIGO и включала две стадии: I стадия – опухолевый процесс ограничивался телом матки, II стадия – опухоль распространялась за пределы тела матки [88]. С накоплением клинического материала система стадирования рака эндометрия претерпела многократные пересмотры. В 1962 году она была расширена до четырехступенчатой. А в 1988 году произошел переход от клинической к хирургической методике стадирования [88]. Переход был обусловлен проведенным в 1984 году изучением клинико-патологических факторов и закономерностей рецидивов у больных раком эндометрия I клинической стадии [42, 57]. На основании анализа результатов этих исследований было организовано масштабное проспективное исследование (GOG 33), в котором проводилась оценка закономерностей распространения рака эндометрия у больных с I клинической стадией. При этом показано, что значительная часть пациенток (22 %) имела распространенные стадии процесса, в том числе метастазы в лимфатические узлы. Это послужило причиной включения тазовой лимфаденэктомии в стандарт хирургического лечения данной категории больных [54]. При дальнейшем анализе установлено значительное увеличение числа больных раком эндометрия I клинической стадии, у которых она была повышена до IIIc за счет наличия метастазов в лимфатические узлы.
Тем не менее риск метастазирования в лимфатические узлы на начальных стадиях заболевания очень низок, а уровень потенциальных осложнений от лимфаденэктомии может перевешивать клинические преимущества у пациенток с РЭ. По данным исследования GOG 33 общий риск метастазирования в тазовые и парааортальные лимфатические узлы у больных раком эндометрия I клинической стадии составляет 9 % и 6 % соответственно, а при высоко- и умеренно-дифференцированных опухолях – 3 % и 2 %. Опухоль, ограниченная эндометрием, дает еще более низкий риск метастазирования – 1 % [54, 109].
Опубликованы данные многоцентрового рандомизированного исследования, в котором не проводилась лимфаденэктомия больным раком эндометрия I клинической стадии, а выполнялась только послеоперационная лучевая терапия. В исследование вошло 715 пациенток с I клинической стадией рака эндометрия. При этом в исследование включались больные с высокой степенью дифференцировки опухоли и инвазией в миометрий более 50 %, с умеренной степенью дифференцировки и любой степенью инвазии в миометрий и с низкой степенью дифференцировки и поверхностной инвазией (менее 50 %). Всем пациентам проводилось оперативное лечение в объеме тотальной гистерэктомии с двухсторонней сальпингоовариоэктомией без лимфаденэктомии. После лечения пациенты были разделены на две группы: одну составили больные, прошедшие курс адъювантной дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 46,0 Гр, а другую (контрольную) – пациенты, которым проводилось только оперативное лечение. Общая пятилетняя выживаемость в обеих группах была одинаковой: 81 % в группе с адъювантной лучевой терапией, 85 % в контрольной группе, р = 0,31. При этом связанные с лечением осложнения были выше в группе с проведенной лучевой терапией – 25 % против 6 % в контрольной группе. Таким образом, исследование не показало различий в отдаленных результатах оперативного лечения больных раком эндометрия I клинической стадии при проведении им адъювантной лучевой терапии и без нее, но выявило повышение осложнений после проведения лучевой терапии. На основе многофакторного анализа был сделан вывод, что пациентам моложе 60 лет с I клинической стадией РЭ умеренной степени дифференцировки с поверхностной инвазией проведение адъювантной лучевой терапии нецелесообразно [55]. Дальнейшие множественные ретроспективные исследования показали, что лимфаденэктомия у больных раком эндометрия может регулировать или исключать необходимость адъювантной терапии. Результаты многочисленных исследований по оценке влияния селективной лимфаденэктомии на выживаемость больных раком эндометрия также неоднозначны [44, 51, 53, 69, 76, 116, 118]. Имеются данные о терапевтической пользе лимфаденэктомии у больных раком эндометрия первой клинической стадии. Так, рандомизированные исследования не показали пользу от лимфаденэктомии у больных раком эндометрия I клинической стадии, входящих в группу низкого риска лимфогенного метастазирования [35, 36]. По-видимому, явная польза от проведения лимфаденэктомии существует при клинически диагностированном метастатическом поражении лимфатических узлов или при наличии визуально определяемых увеличенных лимфатических узлов [44, 69]. Вероятно, лимфаденэктомия также будет полезна при удалении микроскопических метастазов, особенно при комбинированной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии в случае опухолей эндометрия высокого риска лимфогенного метастазирования [51, 116].
В исследовании ASTEC, проведенном Kitchener et al., а также в совместном исследовании Benedetti et al. была проведена оценка роли биопсии лимфатических узлов при раке эндометрия преимущественно низкого риска лимфогенного метастазирования [78, 36]. В обоих исследованиях не зафиксировано никакой разницы в общей выживаемости, но выявлено большое количество послеоперационных осложнений, связанных с лимфаденэктомией [78, 36]. Выполнение лимфаденэктомии всем больным раком эндометрия подвергает повышенному риску хирургических осложнений большой процент пациенток с низким риском прогрессирования опухолевого процесса.
Ключевым аргументом против регулярного использования лимфаденэктомии является предотвращение послеоперационных осложнений и лимфедем. Частота лимфедем после лимфаденэктомии составляет 20–30 % [124]. Исследование ASTEC и совместное исследование в Италии продемонстрировали, что у женщин, которые проходят лимфаденэктомию, наблюдается риск увеличения лимфедемы в восемь раз по сравнению с теми, кому лимфаденэктомия не проводилась [23, 24, 86, 97, 108, 114, 115].
Особые сложности возникают у пациенток с ожирением. Наличие у них сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, увеличивает риск периоперационных осложнений [43] наряду с теми, которые влечет за собой сама лимфаденэктомия (лимфедемы, лимфокисты, неврологические осложнения) [25, 37, 99]. Кроме того, лимфаденэктомия увеличивает продолжительность операции, кровопотерю, риск повреждения мочевых путей [83, 99].
Лимфаденэктомия является неотъемлемой частью персонализации лечения пациенток с РЭ. Тем не менее роль лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия неясна, остаются противоречия в отношении показаний к ее проведению, уровня удаления лимфатических узлов (тазовая и/или парааортальная) и терапевтической ценности.
В литературе выделяют несколько уровней лимфаденэктомии при раке эндометрия, так как она до сих пор не стандартизирована. Современные подходы включают тазовую лимфаденэктомию, парааортальную лимфаденэктомию до уровня нижней брыжеечной артерии и парааортальную лимфаденэктомию до почечных сосудов. При этом показано, что парааортальные лимфатические узлы могут быть поражены метастазами при отсутствии поражения тазовых узлов [22, 59].
Из опыта работы клиники Мейо: при обследовании 281 пациентки с раком эндометрия после лимфаденэктомии у 22 % были выявлены метастазы в лимфатические узлы. Среди них у 51 % были поражены как тазовые, так и парааортальные узлы, 33 % имели метастазы только в тазовых лимфатических узлах, у 16 % имелось изолированное поражение парааортальных лимфатических узлов [83]. Поскольку 77 % пациенток с поражением парааортальных лимфатических узлов имели метастазы выше нижней брыжеечной артерии, авторы рекомендуют выполнять парааортальную лимфаденэктомию вплоть до почечных сосудов. Однако недостатком данного исследования было включение пациенток только с высоким риском лимфогенного метастазирования. В более поздних исследованиях клиники Мейо, включающих лечение 946 пациенток, лишь в 4 % случаев встречались метастазы в парааортальные лимфатические узлы. При проведении многофакторного анализа было установлено, что поражение тазовых лимфатических узлов, глубина инвазии в миометрий более 50 % и наличие лимфоваскулярной инвазии напрямую влияют на риск метастазирования. При отсутствии данных критериев риск изолированных метастазов не превышал 0,6 %. Однако в исследование были включены пациентки как с I, так и со II и с III стадией заболевания по FIGO [81].
Возможности различных хирургических доступов при лечении рака эндометрия
Одним из дискутабельных вопросов в лечении больных раком эндометрия является изучение и сравнение различных видов хирургического доступа. В настоящее время увеличивается процент использования высокотехнологичных способов хирургического лечения рака эндометрия.
Самым крупным рандомизированным исследованием, сравнивающим лапароскопию с лапаротомией, является LAP2 [119]. Исследование было направлено на сравнение лапароскопического доступа с лапаротомным доступом при лечения рака эндометрия I–IIA стадии по FIGO. Объем хирургического лечения у пациенток был одинаковым и включал тотальную гистерэктомию, сальпингоовариоэктомию, цитологию смывов из полости малого таза, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. В этом исследовании пациенты были случайным образом распределены на группы с выполнением лапароскопии (n = 1 696) и открытой лапаротомии (n = 920). В группе лапароскопии сообщалось о значительно более длительном времени операции по сравнению с группой лапаротомии (204 против 130 мин соответственно). Частота интраоперационных осложнений в группах была одинаковой. Тем не менее лапароскопия сопровождалась значительно меньшим количеством умеренных и тяжелых послеоперационных нежелательных явлений (14 % против 21 %) и более коротким сроком госпитализации (52 % против 94 %), чем лапаротомия. Хотя тазовые и парааортальные лимфатические узлы не были удалены у 8 % и 4 % пациенток в группах лапароскопии и лапаротомии соответственно (р 0,0001), между группами не обнаружено различий в общем выявлении заболевания на поздней стадии. Основным недостатком исследования считается высокий процент конверсий на лапаротомию, связанный с «плохой видимостью», о которой сообщалось в 14,6 % случаев. В противоположность этому в голландском рандомизированном исследовании, в котором не проводилась лимфаденэктомия, конверсия на лапаротомию была зарегистрирована в 10,8 % случаев, а плохая видимость как основной фактор конверсии на лапаротомию – в 4,9 % случаев наблюдений [94]. Было сделано заключение, что лапароскопический доступ при хирургическом лечении рака эндометрия приводит к меньшему количеству осложнений и более короткому пребыванию пациенток в больнице.
Согласно метаанализу данных восьми рандомизированных контролируемых исследований, проведенных Zullo et al., частота интраоперационных осложнений не отличалась у больных с лапароскопией и лапаротомией без существенной неоднородности по исследованиям [125]. Было продемонстрировано уменьшение уровня кровопотери после лапароскопии в шести исследованиях, где об этом упоминалось. Время операции оказалось больше на 34–74 мин в группе лапароскопии. Авторы обнаружили уменьшение количества послеоперационных осложнений при проведении операции лапароскопическим доступом. Таким образом, исследования предоставляют убедительные доказательства краткосрочной пользы и экономической эффективности лапароскопической гистерэктомии у больных раком эндометрия.
Что касается сопутствующей патологии, Tozzi et al. обнаружили, что хирургический доступ является единственным значимым параметром, связанным с частотой осложнений, независимо от группы риска [117]. Авторы подчеркивают, что пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями получают наибольшую терапевтическую пользу от лапароскопии, учитывая, что, по крайней мере, одна треть пациенток имеет выраженные сопутствующие заболевания с повышенным риском осложнений. Siesto et al. сообщают о результатах лечения 48 пациенток в возрасте старше 65 лет, перенесших лапароскопическую операцию по поводу рака эндометрия [112]. Исходы в этой группе были сопоставимы с более молодыми пациентами по времени оперативного лечения, интраоперационным осложнениям, количеству удаленных лимфатических узлов и послеоперационным осложнениям. Авторы пришли к выводу, что при отсутствии противопоказаний по анестезиологическому пособию лапароскопия возможна и безопасна у пожилых больных раком эндометрия. Также авторы указывают на то, что независимо от возраста всем пациентам должно проводиться комплексное хирургическое стадирование с целью персонализации и оптимизации стратегии лечения.
В настоящее время доступно шесть рандомизированных исследований, сравнивающих отдаленные результаты хирургического лечения больных раком эндометрия лапароскопическим и лапаротомным доступом, четыре из которых были включены в метаанализ [100]. К сожалению, только в двух из этих четырех исследований были представлены данные по общей выживаемости, безрецидивной выживаемости и кумулятивной выживаемости. В выборку вошло 359 пациенток. Было показано, что лапароскопический доступ не влияет на отдаленные онкологические показатели лечения данной группы больных.
В ретроспективном многоцентровом исследовании группа из 191 пациента с эндометриоидной карциномой высокой степени злокачественности, перенесших хирургическое лечение лапаротомным доступом, сравнивалась с группой из 192 пациентов, которым операция была проведена минимально инвазивным доступом (35 % – лапароскопическим, 65 % – роботизированным). Группы были идентичны между собой. В группе больных, которым оперативное лечение проводилось минимально инвазивным доступом, был более короткий период пребывания в стационаре и значительно меньший процент осложнений, при этом общая и безрецидивная выживаемость в группах статистически не различалась [63].
В 2012 году были опубликованы отдаленные результаты рандомизированного контролируемого исследования LAP2 [120]. Первично проводилась оценка безрецидивной выживаемости, при этом предполагаемый уровень возникновения рецидивов определен как 40%, учитывая включение пациенток с РЭ I–IIA стадии по FIGO. Однако фактические показатели были значительно ниже предполагаемых результатов безрецидивной выживаемости и составили 11,4 % и 10,2 % при лапароскопии и лапаротомии соответственно. Предполагаемая общая пятилетняя выживаемость в зависимости от доступа была идентична и составила 89,8 %. Следовательно, применение минимально инвазивных хирургических процедур уменьшает послеоперационные осложнения, связанные с лимфаденэктомией [119], особенно для больных раком эндометрия, которые в 61,5% случаев выявляются в возрасте старше 60 лет, и в 95% случаев имеют выраженную мультикоморбидность [4, 5, 64].
Детекция «сторожевых» лимфатических узлов с использованием меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия и лапароскопического гамма-зонда
Определение «сторожевых» лимфатических узлов проводилось проспективно у 70 больных раком эндометрия I клинической стадии. Этим пациентам оперативное лечение выполнялось в объеме тотальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоовариоэктомией и тазовой лимфодиссекцией, детекцией СЛУ и использованием лапароскопического гамма-зонда.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от количества точек введения радиоиндикатора в шейку матки. Накануне проведения операции готовили раствор меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия. Готовый РФП вводили в шейку матки в две или четыре точки в равных долях, вводимая доза препарата составляла 80 МБк.
В первую группу вошли пациенты (n = 35), которым радиофармпрепарат вводился подслизисто в шейку матки в 4 точки на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата в равных долях в суммарной дозе 80 МБк (см. рисунок 2,а).
Во вторую группу вошли пациенты (n = 35), которым радиофармпрепарат вводился подслизисто в шейку матки в 2 точки на 3 и 9 часах условного циферблата в равных долях в суммарной дозе 80 МБк (см. рисунок 2,б).
На дооперационном этапе радионуклидное выявление «сторожевых» лимфатических узлов выполнялось методом ОФЭКТ, которая проводилась через 18 ч после введения РФП. Для адекватной анатомической оценки местоположения выявленных при ОФЭКТ «сторожевых» лимфатических узлов использовалась мультимодальная методика, заключающаяся в совмещении результатов ОФЭКТ и МРТ в трех срезах: коронарном, сагиттальном и аксиальном, что облегчает поиск СЛУ в определенных лимфатических коллекторах. В результате использования меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия по данным ОФЭКТ при совмещении с данными МРТ нам удалось выявить место введения радиоиндикатора в шейку матки в 100 % случаев (n = 70), «сторожевые» лимфатические узлы у 68 пациенток (97,1 %) (рисунок 8).
В 32 (45,7 %) случаях «сторожевые» лимфатические узлы располагались билатерально, т.е. с двух сторон одновременно (рисунок 9).
В 33 (47,2 %) случаях «сторожевые» лимфатические узлы располагались с одной стороны (рисунок 10).
В 3 (4,2 %) случаях на дооперационном этапе по данным ОФЭКТ при реконструкции срезов в коронарной проекции визуализировались два лимфатических узла с одной стороны, расположенных в проекции внутренних подвздошных лимфатических узлов (рисунок 11).
У двух пациенток (2,8 %) при реконструкции срезов визуализировалось место введения радиоиндикатора, «сторожевые» лимфатические узлы не определялись (рисунок 12).
Уровень накопления радиофармпрепарата в месте его введения по данным ОФЭКТ колебался в пределах от 607 импульсов в секунду (cps) до 54259 cps, медиана накопления – 7167 cps. Медиана уровня аккумуляции радиофармпрепарата 99mТс-Al2O3 в проекции «сторожевых» лимфатических узлов, измеренная на дооперационном этапе по данным ОФЭКТ, составила 3,0 % (от 0,1 до 13,2 %) при локализации СЛУ справа и 3,05 % (от 0,1 до 11,5 %) при локализации СЛУ слева.
Для определения влияния количества точек инъекции РФП в шейку матки и выявления СЛУ нами был проведен корреляционный анализ, по данным которого влияние количества точек инъекции радиоиндикатора на выявление СЛУ колебалось в пределах от r = 0,026 до r = 0,153. Таким образом, статистически значимая взаимосвязь не обнаружена, следовательно, можно сделать вывод, что количество точек инъекций радиоиндикатора в шейку матки не влияет на выявление СЛУ. То есть увеличение точек введения радиофармпрепарата не влияет на уровень его аккумуляции в СЛУ.
Всего по результатам дооперационного определения СЛУ с использованием ОФЭКТ и РФП 99mТс-Al2O3 удалось выявить 102 «сторожевых» лимфатических узла с обеих сторон. Справа было выявлено 49 (48 %) СЛУ, а слева – 53 (52 %) СЛУ.
По данным ОФЭКТ «сторожевые» лимфатические узлы в количестве n = 47/102 (46 %) располагались в области внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон. В области правых внутренних подвздошных сосудов выявлено 23 (22,5 %) СЛУ, а в области левых внутренних подвздошных сосудов – 24 (23,5 %) СЛУ. В области левой общей подвздошной артерии по данным ОФЭКТ обнаружено 7 (6,8 %) СЛУ, в области правой общей подвздошной артерии – всего 1 (1 %) СЛУ (рисунок 13).
Таким образом, по результатам ОФЭКТ «сторожевые» лимфатические узлы наиболее часто располагались в проекции внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон (46,0 %), по ходу наружных подвздошных сосудов (25,5 %), единичные СЛУ были выявлены в области общих подвздошных сосудов, запирательной ямки и бифуркации аорты. При дооперационной детекции СЛУ с использованием ОФЭКТ не было зарегистрировано случаев перераспределения радиофармпрепарата 99mТс-Al2O3 по лимфатическому коллектору, то есть радиоиндикатор четко фиксировался лишь в «сторожевых» лимфатических узлах.
Интраоперационный поиск «сторожевых» лимфатических узлов осуществлялся лапароскопическим гамма-зондом путем измерения уровня радиоактивности на лимфатических коллекторах, определенных при совмещении ОФЭКТ и МРТ, по накоплению в них РФП (см. рисунок 9). Способ интраоперационной детекции СЛУ выполнялся следующим образом.
Производилась стандартная укладка больной для проведения лапароскопической гистерэктомии. Использовались стандартные лапароскопические инструменты, 4 троакара (два троакара 10 мм для оптической системы и гамма-зонда и два троакара 5 мм для рабочих инструментов), маточный манипулятор модели Clermont-Ferrand Model (Karl Storz).
Троакар для оптической системы вводился в область пупка. Троакар для гамма-зонда вводился над лобком. Два троакара 5 мм вводились в подвздошных областях с обеих сторон (рисунок 14). Проводилась ревизия органов брюшной полости и малого таза. Мобилизация матки выполнялась согласно стандартной методике.
Далее вскрывалось забрюшинное пространство с обеих сторон и производилась разметка границ лимфодиссекции. Проксимальной границей лимфодиссекции являлся уровень на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. Дистальная граница лимфодиссекции соответствовала расположению вены, огибающей подвздошную кость. Медиальная граница лимфодиссекции – пупочная артерия (ветвь внутренней подвздошной артерии), латеральная граница – бедренно-половой нерв, расположенный на подвздошно-поясничной мышце. Задняя граница соответствовала запирательному нерву.
Первично измерялся уровень аккумуляции РФП в месте его инъекции (рисунок 15). Для поиска «сторожевых» лимфатических узлов лапароскопический зонд устанавливался на уровне дистальной границы лимфодиссекции и смещался в проксимальном направлении до уровня предполагаемого расположения СЛУ, полученного на дооперационном этапе после совмещения ОФЭКТ и МРТ.
Система RadPointer-gamma определяет наличие гамма-излучения от РФП, а его количественные характеристики в тканях и органах отображаются на дисплее монитора ноутбука. Также система издает звуковой сигнал, высота тона которого зависит от повышения или снижения интенсивности излучения. Благодаря своим характеристикам, РФП накапливается только в искомом ЛУ, что позволяет более эффективно локализовать его в окружающей клетчатке.
Следующим этапом СЛУ выделялся из окружающей клетчатки и производилось повторное измерение уровня накопления РФП как в самом лимфатическом узле, так и по лимфатическим коллекторам. «Сторожевым» лимфатическим узлом считался тот лимфоузел, в котором отмечалась радиоактивность (рисунок 16).
Отдаленные результаты лечения больных раком эндометрия I клинической стадии в зависимости от статуса «сторожевых» лимфатических узлов
Важными критериями оценки эффективности предлагаемой методики детекции СЛУ с использованием меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия и лапароскопического гамма-зонда являются частота рецидивов и образования метастазов, сроки их возникновения, а также безрецидивная выживаемость больных. С целью определения этих показателей был осуществлен анализ данных на основе метода Каплана – Мейера. Выявление межгруппового различия (группа без поражения лимфатических узлов и группа с поражением регионарных лимфатических узлов) за весь период наблюдения (46 месяцев) осуществлялось с помощью логарифмического рангового теста (Log rank).
Все пациенты, вошедшие в исследование, динамически наблюдались в условиях амбулаторно-поликлинического отделения НИИ онкологии ТНИМЦ. После окончания курса лечения пациенты проходили регулярное контрольное обследование согласно рекомендациям RUSSCO (2018): первое через три месяца (в течение первых двух лет), далее один раз в 6 месяцев (третий и четвертый годы), затем 1 раз в год. В случае неявки на контрольное обследование в установленные сроки данные запрашивались в лечебном учреждении по месту прикрепления пациента.
Среднее время безрецидивной выживаемости пациенток без поражения лимфатических узлов составило 45 месяцев, пациенток с поражением лимфатических узлов - 25 месяцев. Причем у больных с поражением ЛУ 95 % доверительный интервал среднего времени до появления рецидивов и метастазов составлял от 17 до 33 месяцев, в то время как у больных без поражения ЛУ - от 44 до 46 месяцев. Так как функции выживания к окончанию периода наблюдения как в группе пациенток без поражения ЛУ, так и в группе пациенток с поражением ЛУ имеют значения выше 0,5, то медиана времени наступления события не может быть рассчитана.
Частота рецидивов за период динамического наблюдения у больных раком эндометрия I клинической стадии составила 7,1 % (5/70). Все рецидивы (п = 5) произошли в течение первых 12 месяцев с момента завершения комбинированного лечения.
Переход от I стадии (Tla.lb N0 Mo) по классификации FIGO (2009) до ШС стадии (Тіа_іь Ni М0) произошел у 13 из 70 (18,5 %) пациенток, у которых было выявлено поражение СЛУ. У пациенток с метастатическим поражением СЛУ были обнаружены четыре рецидива в течение 12 месяцев с момента оперативного лечения. Во всех случаях выявлены отдаленные метастазы: в легкие и печень. У одной пациентки без метастатического поражения СЛУ были выявлены метастазы в легкие через 11 месяцев после проведения оперативного лечения. При этом все пациентки относились к группе высокого или промежуточного риска лимфогенного метастазирования по данным консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO 2014 г.
Посредством логарифмического рангового теста с помощью критерия %2 оценена доля пациенток, у которых наблюдалась трехлетняя безрецидивная выживаемость в зависимости от статуса «сторожевого» лимфатического узла. Безрецидивная выживаемость в группе без поражения СЛУ составила 98,2 %, в группе с поражением «сторожевых» лимфатических узлов - 69,2 % (рисунок 27).