Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности регионарного метастазирования при ПКР головы и шеи.11
1.2. Шейная лимфодиссекция, как метод профилактики и лечения метастазов в лимфатические узлы шеи . 17
1.3. Свободные радикалы и канцерогенез. 25
1.4. АФК и сигнальные пути, роль в опухолевой прогрессии 29
1.5. Окислительный статус в опухолях. 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 40
2.2. Методы исследования больных. 43
2.3. Характеристика различных видов оперативных вмешательств на путях лимфооттока 44
2.4. Методика оценки качества жизни .49
2.5. Методика оценки состояния свободнорадикального окисления в лимфатических узлах. 50
2.6. Статистическая обработка 54
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 56
3.1. Особенности метастазирования и результаты лимфодиссекций при раке полости рта 56
3.2. Особенности метастазирования и результаты лимфодиссекций при раке ротоглотки . 77
3.3. Характер послеоперационных осложнений лимфодиссекций 96
3.4. Состояние свободнорадикального окисления в лимфатических узлах при плоскоклеточном раке головы и шеи .99
Заключение 109
Выводы 119
Список литературы 12
- Шейная лимфодиссекция, как метод профилактики и лечения метастазов в лимфатические узлы шеи
- АФК и сигнальные пути, роль в опухолевой прогрессии
- Характеристика различных видов оперативных вмешательств на путях лимфооттока
- Особенности метастазирования и результаты лимфодиссекций при раке ротоглотки
Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение больных плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) является одной из актуальных и сложных задач современной онкологии. Несмотря на доступность этих опухолей визуальной диагностике, запущенность среди этих больных достигает 70%, а 5-летняя выживаемость не превышает 40-55% (Globocan, 2008; Каприн А.Д., 2013). Метастазы в регионарные лимфатические узлы является наиболее значимым прогностическим фактором для всех локализаций плоскоклеточного рака головы и шеи (Teymoortash A., 2012). В зависимости от локализации частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы плоскоклеточного рака головы и шеи составляет от 11 до 70% (Пачес А.И., 2013). Успех лечения больных с опухолями головы и шеи во многом зависит от адекватной тактики лечения, как первичного очага, так и регионарных лимфатических узлов (Романов И.С., 2013).
Данные о первичной локализации опухоли и анатомии путей
лимфооттока позволяют прогнозировать частоту регионарного
метастазирования и их уровни. В типичных случаях рак губы и полости рта метастазирует в лимфоузлы I-III уровней, рак ротоглотки, гортаноглотки и гортани – II-IV уровней, а частота метастазирования может достигать 70% (J.P.Shah, 1990). По данным Magrin J. и Kowalski L.(2000) вне зависимости от первичной локализации плоскоклеточный рак головы и шеи метастазирует во II и III уровни лимфоузлов шеи. В зависимости от частоты метастазирования и поражения уровней лимфоузлов шеи зависит тактика в отношении регионарных лимфоузлов в целом, так и объем выполняемой лимфодиссекции в частности.
При клинически определяемых метастазах в лимфоузлы шеи однозначной тактикой является хирургическое лечение. Лучевая и лекарственная терапия демонстрирует худшие результаты. При проведении консервативного лечения полный ответ со стороны первичной опухоли достигнут в 86% случаях, в то
время как при метастазах в лимфоузлы шеи полный ответ наблюдался только в 69% случаях (Spector J. G. е.a. , 2001).
Одним из ключевых вопросов лечения плоскоклеточного рака головы и шеи является скрытое или субклиническое метастазирование. Частота скрытых метастазов в лимфоузлах шеи при ПРГШ колеблется от 29, 3% до 44% (Ross G. L. e.a., 2004; Романов И.С.,2013). «Золотым стандартом» для определения распространенности опухоли по критерию N является шейная лимфодиссекция (ЛД), позволяющая провести гистологическое исследование множества лимфатических узлов различных уровней.
В настоящее время нет единого мнения об эффективности и
необходимости превентивной лимфодиссекции больным ПРГШ при сN0. По
разным данным, превентивная лимфодиссекция первичным больным раком
головы и шеи показана, если вероятность субклинического метастазирования
составляет от 20 до 44,4% (Weiss M.H., 1994 Okura M., 2009). Одним из
дискуссионных вопросов хирургического лечения опухолей головы и шеи
является выбор между селективными и радикальными вариантами
лимфодиссекций. Селективная шейная ЛД разрабатывалась в качестве
превентивных/диагностических вариантов и предназначена для удаления узлов
тех уровней, которые подвержены высокому риску метастазирования.
Селективная ЛД отдельных групп лимфатических узлов позволяет сократить
частоту послеоперационных осложнений и повысить функциональные
результаты по сравнению с радикальной шейной ЛД (Ferlito A. е.a., 2008).
Учитывая высокий риск скрытых метастазов при раке головы и шеи и
отсутствие ультратонких недиссекционных методов выявления
метастатического процесса в лимфатических узлах, невозможно с высокой достоверностью утверждать о полной элиминации опухоли при селективной лимфодиссекции. И, по данным многих авторов, высокую онкологическую надежность демонстрируют только радикальная лимфодиссекция (Пачес А.И., 2013). В связи с изложенным является актуальным вопрос выбора адекватного варианта ЛД при плоскоклеточном раке головы и шеи и выработка
дифференцированных методов оценки состояния регионарных зон
метастазирования. Решение этих вопросов требует, прежде всего,
статистического анализа регионарного метастазирования больных ПРГШ с разными локализациями и стадиями заболевания, анализа показателей выживаемости (общей, безрецидивной) больных и оценку качества их жизни после различных вариантов лимфодиссекции.
Для выработки интегральных методов оценки состояния лимфоузлов и прогнозирования течения заболевания важным представляется изучение метаболических процессов, характеризующих процессы метастазирования. Одним из таких показателей является свободнорадикальное окисление (СРО). В результате изучения СРО в опухолях установлена прямая зависимость активности свободных радикалов в индукции и прогрессии опухоли на молекулярном уровне. Этот процесс также демонстрирует и активность метастазирования опухоли (Storz P., 2005; Radisky D.C. e.a., 2005; Tochhawng L. e.a., 2012). Но среди авторов нет единого мнения о характере изменений показателей СРО при злокачественном росте. Ряд авторов сообщает о низких показателях СРО в опухоли как о механизме поддержания высокой пролиферативной активности опухолевых клеток. Другие авторы напротив пишут о высоких показателях СРО в опухоли (Oberley Т. е.a., 1995; Смирнова Л. П., Кондакова И. В., 2002; Смирнова Л. П. и соавт., 2002; Кондакова И. В., Клишо Е. В., 2011). Однако все эти данные касаются лишь первичного очага, сообщений о состоянии СРО в лимфогенных метастазах в доступной литературе нет. Данные о показателях СРО позволяют судить о распределении и накоплении в биологической среде свободных радикалов, а оно, в свою очередь, о глубине и степени выраженности патологического процесса, в том числе в регионарных лимфатических узлах при метастазировании. Исследование показателей СРО у больных плоскоклеточным раком головы и шеи представляет не только теоретический интерес, но и определяет возможность использования показателей СРО для оценки состояния
лимфатического аппарата шеи и прогнозирования исхода проведенного лечения.
Цель работы
Изучение эффективности превентивных лимфодиссекций у больных плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки. Задачи исследования
-
Провести анализ субклинического и клинического метастазирования при раке полости рта и ротоглотки.
-
Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты (трехлетняя безрецидивная и общая выживаемость) лечения больных раком полости рта.
-
Оценить качество жизни больных, которым выполнены селективные и радикальные шейные лимфодиссекции при сN0.
-
Изучить показатели свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в лимфатических узлах больных ПКРГШ.
Научная новизна работы и ее теоретическая значимость
Уточнены уровни преимущественного субклинического
метастазирования рака полости рта и ротоглотки. Установлены объемы шейных лимфодиссекций у больных раком полости рта и ротоглотки при сN0, обеспечивающие высокие показатели регионарного контроля и более высокий уровень качества жизни.
Впервые установлены особенности свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в регионарных метастатических и интактных лимфоузлах при плоскоклеточном раке головы и шеи, которые могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических факторов.
Практическая значимость работы
У больных раком полости рта и ротоглотки с клинически
неопределяемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы
достаточным объемом лимфодиссекции являются селективные
лимфодиссекции с удалением уровней преимущественного метастазирования,
что обеспечивает достаточный регионарный контроль и высокие показатели качества жизни.
Оценка состояния лимфатических узлов шеи, основанная на
исследовании свободнорадикального окисления, позволяет планировать
дальнейшие исследования для определения диагностических и
прогностических значений данных показателей. Показатели
хемилюминесценции пораженных метастазами лимфоузлов шеи могут быть использованы как дополнительный фактор прогноза выживаемости у больных плоскоклеточным раком головы и шеи.
Положения, выносимые на защиту
1. Превентивные селективные объемы шейных лимфодиссекций с удалением
уровней преимущественного метастазирования у больных раком полости
рта, ротоглотки при сN0, обеспечивают удовлетворительные показатели
выживаемости и более высокий уровень качества жизни по сравнению с
превентивными радикальными лимфодиссекциями;
2. Учитывая преимущественные уровни метастазирования при раке полости
рта сN0, оптимальным объемом является превентивная селективная
лимфодиссекция с включением I-IV уровней, а больным раком ротоглотки
при сN0 достаточным объемом лимфодиссекции является селективный
объем с удалением II-IV уровней;
3. Впервые установлены особенности свободнорадикального окисления и
антиоксидантной системы в регионарных метастатических и интактных
лимфоузлах при плоскоклеточном раке головы и шеи, которые могут быть
использованы в качестве факторов предсказания эффективности лечения.
Структура диссертации
Шейная лимфодиссекция, как метод профилактики и лечения метастазов в лимфатические узлы шеи
По данным Ili M.P. частота лимфогенного метастазирования при раке нижней губы составляет по данным разных авторов составляет от 4-15%. В силу низкой частоты регионарного метастазирования и достаточно хороших результатов консервативного лечения элективная лимфодиссекция при сN0 не получило широкого распространения (Ili M.P., 2003). В исследовании Rena W при анализе 109 случаев рака нижней губы метастазы у первичных больных выявлено у 12,8% всех пациентов имели метастатическое поражения лимфатических узлов. В течение периода наблюдения у 8,4% больных с сN0 выявлены метастазы в лимфоузлы шеи и в целом процент метастазирования в регионарные ЛУ достиг 20,2%. Авторы являются сторонниками выжидательной тактики (Rena W, 2014). Kocatrk S. в своем исследовании выявил метастазы в лимфатические узлы шеи при раке губы у 26% первичных больных с сN+ метастазы и в 9,4% с N0 шеи. Преимущественным уровнем метастазирования был 1 уровень, субклинические метастазы выявлены в 3 уровне. Всем пациентам выполнялась надлопаточная лимфодиссекция- как с лечебной, так и превентивной целью (Kocatrk S., 2002). Что касается лечебных вариантов лимфодиссекций в этом случае преимущественно рассматриваются селективные варианты ЛД в силу менее обширного и многоуровневого регионарного метастазирования
При раке слизистой полости рта лимфогенные метастазы встречаются в 30—80% случаев (Jose J. et al., 2002, 2003, Романов И. С., Галдиянц Р. А., 2009, Романов И. С., 2013). По данным В. Л. Любаева при раке полости рта и ротоглотки метастазы чаще всего наблюдаются: I группы – 18,4% II уровень- 35, 6% III уровень-16,1%, из них N1-51,2%, N2 – 38,5%, N3 – 10,3% (Любаев В. Л., 1985, Любаев В. Л., Айдарбекова А. А., 2006). По данным В. Л. Любаева, в большинстве случаев метастазы развиваются при инфильтративных опухолях размером более 4 см и при распространении на соседние анатомические области (Любаев В. Л., 1985, Любаев В. Л., Айдарбекова А. А., 2006). Рак ротоглотки характеризуется высоким метастатическим потенциалом. Lindelv B., Hansen H. S.(1995) отмечают, что у 60 % первичных больных раком ротоглотки диагностированы метастазы в регионарные лимфатические узлы. Также необходимо отметить значительную распространенность метастатического процесса при раке ротоглотки – только в 4, 8 % случаях он соответствовал категории N1, а у 74,1 % – N2– N3 (Кропотов М. А., Епихина А. В., 2012). По данным Wiegand S., Esters J. при раке ротоглотки у 12, 8% пациентов с CN+ были метастазы на уровне I-35, 1% на уровне IIA -25% и 6% имели метастазы на уровне IIB. (WiegandS., EstersJ., 2009). Что касается выживаемости, то 5-летняя выживаемость после лучевой терапии для пациентов без метастазов в регионарные лимфоузлы составляла 44%, а в группе пациентов с регионарными метастазами N1-3 всего 23% (Lindelv B., Hansen H. S., 1995). А согласно исследованиям, Федотенко С. П., 5-летняя выживаемость без регионарных метастазов при раке полости рта и ротоглотки составляет 67, 2 ± 4, 7 %, тогда как с регионарными метастазами - всего 17, 2 ± 6, 5 %. (Федотенко С. П., Жарков О. А., 2011). Различия в частоте регионарных метастазов объясняются не только локализацией первичной опухоли, но и ее размером, степенью дифференцировки, формой роста и распространенностью (JoseJ. etal., 2002, JoseJ., 2003).
При раке глотки в целом метастатическое поражение регионарных лимфоузлов достигает 89,2%, причем у 48,6% больных —N2 и у 10, 8% — N3 (30 Крехно О. П. ,1994 г). Что касается злокачественных опухолей гортаноглотки частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов достигает 60-86% (Remmert S. et al., 2001, Shah J. P. et al., 1990, Aksoy F., Veyseller B., 2010).
В исследования Buckley J. G. при раке гортани и гортаноглотки метастазы были обнаружены в 36% ипсилатерально и 27% контралатеральных превентивных лимфаденэктомиях при первоначальном диагнозе N0. Распространенность при N+ была 90% и 37%, соответственно. Все метастазы в N0 и N1 заболевания были ограничены уровнем II, III, IV. Метастазы в уровни I и V при раке гортани и гортаноглотки наблюдались крайне редко даже при N + (Buckley J. G., MacLennan K., 2000).
При раке гортани поражение регионарных лимфатических узлов определяется также расположением опухоли в том или ином отделе гортани. По данным M. Wierzbicka при опухоли голосовых складок метастазы в шейных лимфатических узлах встречаются реже, только в 16% случаев, при поражении других отделов — уже в 56% случаев. При раке вестибулярного и подскладочного отделов гортани метастазы наблюдаются у 34 и 42% больных соответственно (Wierzbicka M. et al., 2002). Также в работе J. Sieczka наименьшая частота метастазов зарегистрирована при поражении среднего- складочного отдела гортани- лишь у 9,13% больных раком гортани (Sieczka J., Zietek E., 2001).
Большинство регионарных метастазов в лимфатических узлах и рецидивов при ПКРГШ образуется в течение первых двух лет. Во многом это метастазы, которые имели место, к моменту проведения радикального лечения первичной опухоли (Leemans C. R. et al., 1994). Частота скрытых метастазов в клинически N0 узлах ПРГШ колеблется от 29, 3% до 44%, в основном эти показатели соответствуют около 40% (Ross G. L. et al., 2004). При орофаренгиальном раке по данным Lim Y. C., показатели скрытых метастазов составляет 24% на стороне поражения (ипсилатерально) и 21% контрлатерально (Lim Y. C., Koo B. S., 2006). Наличие микрометастазов ( 3 мм) выявлено в 25% случаях при лимфаденэктомиях у пациентов с клинически N0 ПРГШ (Woolgar J. A. et al., 2003). Биологические и прогностическое значение микрометастазов в ПРГШ является неопределенным. Некоторые исследования показывают связь с пониженной выживаемостью (RajaS., 2009). Согласно другим работам на эту тему, микроскопические и макроскопические степени метастатического поражения имеют одинаковое негативное влияние на прогноз заболевания (Woolgar J. A. et al., 2003).
АФК и сигнальные пути, роль в опухолевой прогрессии
Диагноз «Рак полости рта, ротоглотки и гортаноглотки» был выставлен на основании клинического обследования, лабораторно-инструментальных методов обследования. Обследование больного состояло из: подробного сбора жалоб, анамнеза, осмотр пациентов (пальпация, аускультация, перкуссия); лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи); рентгенографию органов грудной клетки; ультразвуковые исследования лимфатических узлов и мягких тканей шеи, рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (при наличии показаний для проведения исследования); эндоскопические исследования фиброназофарингоскопию, фиброларингобронхоскопию, морфологическое исследование пунктата или биопсийного материала, ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов шеи.
Чувствительность инструментальных методов исследования регионарных лимфоузлов шеи для КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ по данным анализа составило 52% (39% 65%), 65% (34 87%) 66% (47 80%) и 66% (45 77%) со специфичностью 93% (87% 97%), 81% (64 91%), 87% (77 93%), и 78% (71 83%) (Liao L.J., 2012). Наиболее информативным методом исследования для выявления метастазов в лимфатических узлах в настоящее время является УЗИ, достигая чувствительности 80% и специфичности 98% и, таким образом, превосходит КТ и МРТ (R.B. de Bondt, 2007). Ультразвуковое исследование доступно, не требует специальной подготовки больных, нет достоверных противопоказаний и экономические выгоднее по сравнении с КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Кроме того, УЗИ позволяет подробного изучения архитектуры лимфатического узла. Ультразвуковое исследование проводилось на многофункциональных ультразвуковых сканерах Aixplorer фирмы SuperSonic Imagine с цветным доплеровским картированием (Франция), Aixplorer (Supersonicimegine, США-Франция), Acuvix 10 (Samsung-medisson, Ю.Корея), Maylab 40 (Esaotae, Италия).
Компьютерная томография области головы и шеи проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе LightSpeed VCT фирма General Electric (64 датчика). Контрастное усиление выполнялось с помощью внутривенного введения контраста омнипак — 36- мг/мл или ультравист - 300 из расчета 1, 0 мл/кг веса больного, далее проводилось сканированием с шагом томографа 1,5 мм и толщиной среза 1,5 мм. Контрастное усиление позволяло более четко визуализировать границы опухоли, лимфатические узлы, ее связь с окружающими тканями, внутреннюю структуру и степень кровоснабжения по скорости и интенсивности накопления контраста в опухоли. Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе General Electric мощностью 1, 5 Тэ.
Эндоскопические исследования проводились с использованием гибких эндоскопов (Olympus, Япония).
Цитологическое исследование лимфоузлов шеи проводилось всем пациентам с рецидивами метастазов в лимфоузлы шеи 39 больным, и у 37(94,9%) больных было информативно. Пункция проводилась по общепринятой методике.
Морфологические исследования проводились в патолого-анатомическом отделении ГБУЗ РКОД МЗ РБ. Цитологическое исследование проводилось с помощью светооптического микроскопа с окраской препаратов - по Романовскому. Гистологическое исследование проводилось путем светооптической микроскопии парафиновых срезов, окрашенных гематоксилин-эозином. 2.3. Характеристика различных видов оперативных вмешательств на путях лимфооттока.
При описании локализации лимфоузлов шеи, пораженных метастазами, использована классификация, рекомендованная Американским объединенным комитетом по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committeeon Cancer, AJCC) и Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery, AAOHNS) в 2008г.. Данная классификация информативна, проста в использовании, широко используется во всем мире.
Все оперативные вмешательства на регионарных путях лимфооттока можно разделить на несколько вариантов (табл. 3) Таблица 3- Варианты лимфодиссекций при опухолях головы и шеи Вид лимфодиссекции Удаляемыеуровнилимфоузлов Количество наблюдений Абс. % операция Крайля-радикальная шейная лимфодиссекция. I, II, III, IV, V 35 30,4% фасциально-футлярная шейная лимфодиссекция(ФФЛ)-модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция или. I, II, III, IV, V 42 36,5% селективная шейная лимфодиссекция уровней преимущественного метастазирования I-IV при раке полости рта I, II, III, IV 23 20,0% селективная шейная лимфодиссекция уровней преимущественного метастазирования II-IV при раке ротоглотки II, III, IV 15 13,0% Всего 115 100 Показанием для выполнения радикальной шейной лимфодиссекции (операция Крайля) являлись ограниченно подвижные метастазы в лимфатические узлы шеи 2, 3, 4 уровня при любых локализациях первичной опухоли. Данный вариант лимфодиссекции проводился только с лечебной целью. Оценка степени распространенности метастазов в лимфатические узлы проводится при клиническом осмотре, по данным УЗИ и КТ исследования. В данном случае выполнение операции Крайля целесообразно не только с онкологической точки зрения, но и с технической, так как технически не представляется возможным выделение и сохранение внутренней яремной вены, добавочного нерва, ветвей шейного сплетения. Радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайля) было выполнено 35(30,4%) больным.
При метастазах в лимфоузлы шеи без признаков инвазии в грудино-ключично сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену, а также при раке полости рта, ротоглотки стадии cN0 выполнялась модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция. Это позволяло сохранить нелимфатические структуры шеи, такие как яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, двигательные и чувствительные нервы шеи и, как следствие, минимизировать функциональные и эстетические потери. Всего модифицированной шейной лимфодиссекции выполнено 42(36,5%) больным
Селективная лимфодиссекция с удалением уровней преимущественного метастазирования выполнялась при раке полости рта и ротоглотки стадии сN0. И при этом удалялись только уровни, в которые чаще всего происходило лимфогенное метастазирование при той или иной локализации. Так при раке полости рта это уровни-I, II, III, IV, а при раке ротоглотки – II, III, IV уровни. При данных вариантах лимфодиссекции также сохраняется внутренняя яремная вена, кивательной мышцы, производится выделение добавочного нерва для сохранения иннервации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы, сохраняются ветви шейного сплетения. Селективная лимфодиссекция с удалением уровней преимущественного метастазирования при раке полости рта выполнено 23(20,0%) больным, при раке ротоглотки – 15(13,0%) больным (рис.4-8).
Характеристика различных видов оперативных вмешательств на путях лимфооттока
Селективная лимфодиссекция выполнена у 23(46,9%) больных, радикальная лимфодиссекция выполнена только у 26(53,1%) больных. По данным гистологического исследования удаленной клетчатки шеи (исследовалось не менее 10 лимфоузлов удаленных групп), субклинические метастазы выявлены у 18 больных (36,7%) больных группы 1. Одним из ключевых моментов выбора варианта лимфодиссекций является диагностическая ценность в выявлении субклинических метастазов. После радикальной лимфодиссекции метастазы в лимфоузлы выявлены у 10(38,5%) больных, тогда как после селективной лимфодиссекции у 8 (34,8%) больных. Разница между данными вариантами лимфодиссекции составило всего лишь 3,5% (р0,01). Таким образом диагностическая возможность селективной лимфодиссекции не значительно уступает возможностям радикального варианта, при этом имея существенные преимущества в функциональности, длительности и малотравматичности их выполнения.
В группе 2 больные наблюдались согласно диспансерному учету онкологических больных. В течение 1 года- один раз в 3 месяца, 2 года- один раз в 6 месяцев, 3 года- 1 раз в год и в последующем по мере наличия жалоб. В целом в группе 2 клинические метастазы развились у 17(40,5%) больных. 15(88,2%) больным выполнена операции на путях лимфооттока в радикальном варианте: 13(76,5%) операция Крайля, а 2(11,8%) футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи. У 2(11,8%) больным распространенность метастатических узлов шеи признаны нерезектабельными и им проводилась паллиативная химиотерапия. Таким образом в 1 группе всем больным выполнены операции с сохранением не лимфатических анатомических структур (кивательная мышца, внутренняя яремная вены, добавочный нерв), во 2 группе, находившихся под наблюдением, доля больных которым удалось выполнить функционально-сберегающую операцию составило всего 11,8%. Таким образом при раке полости рта частота субклинического метастазирования составило 36,7%, а клинического -40,5%. Достоверного различия между показателями не установлено( р=0,471), что позволяет судить о сопоставимой значимости субклинического и клинического метастазирования и одинаковой прогностической значимости (табл. 6). Таблица 6- Показатели частоты регионарного метастазирования при раке полости рта и ротоглотки
Клиническое метастазирование Субклиническое метастазирование Локализация Общееколичествобольных Количествобольных среализованнымиметастазами,rN+ % Общееколичествобольных Количествобольных ссубклин.Метастазами,сN0/pN+ % Рак полости рта 42 17 40,5 48 18 36,7 Рак ротоглотки 16 9 56,2 29 13 44,8 Проведен анализ стадии больных, у которых по данным лимфодиссекции выявлены метастазы и больные и в ходе наблюдения реализовались метастазы в лимфоузлы шеи (табл. 7).
Распределение больных раком полости рта у которых выявлены метастазы по данным лимфодиссекции cN0/pN+ и реализовались в ходе наблюдения(rN+) имел следующий вид Т1- 5(14.3%) больных, Т2 – 9(25,7%), T3- 18 (51,4%), Т4 только у 3(8,6%)больных. Основная доля больных с регионарными метастазами отмечена при Т2 и Т3- 27(77,1%). Данная таблица также опосредованно демонстрирует рост частоты регионарного метастазирования с увеличением распространённости первичной опухоли(T). Больным раком полости рта со стадией Т2-3 с превентивной целью показана операция на путях лимфооттока. Низкую долю больных с Т4 с метастазами в лимфоузлы шеи (всего у 3(8,6%) больных) в данном исследовании, можно объяснить низкой долей операбельных больных и больных с резектабельными опухолями со стадией Т4 в целом в структуре больных ЗНО полости рта. В случае курабельности больным со стадией Т4 также показана превентивная лимфодиссекция при клинических отсутствующих метастазах в лимфоузлы шеи(сN0).
Проведен анализ сроков реализации метастазов в лимфоузлы шеи больных группы 2, которые перенесли операцию только на первичном очаге (табл. 8).
Преимущественно сроки реализации метастазов составили первые 6 месяце после операции на первичном очаге 6(35,2%) больных, сроки от 6 до 12 месяцев у 8(47,1%) больных. Таким образом, у 82,3% больных клинически метастазы реализовались в течение 1 года наблюдения. Высокий риск метастазирования в лимфоузлы шеи в течение первого года создает необходимость не только клинического осмотра больных в ходе диспансерного наблюдения, но и минимальной инструментальной оценки состояния лимфоузлов шеи (УЗИ, КТ, ТАПБ лимфоузлов под УЗ-навигацией). Ранняя диагностика повысит возможность доклинической диагностики метастазов в лимфоузлы шеи, что в свою очередь позволит выполнить функционально-сберегающие варианты лимфодиссекций(МРШЛД).
Следующим этапом проведен анализ характера реализованных в периоде наблюдения метастазов в группе 2 в зависимости от размеров (табл. 9). Таблица 9- Размеры и распространенность метастазов в лимфоузлы шеи
У 11(64,7) больных размер метастатических лимфоузлов был не более 3 см. Несмотря на это только 2(11,8%) пациентам из общего количества с метастазами в лимфоузлы шеи из группы наблюдения удалось выполнить модифицированную радикальную шейную лимфодиссекцию. Остальным 9 больным выполнена радикальная шейная лимфодиссекция- операция Крайля. Связано это было с распространенностью метастазов в окружающие структуры, такие как прорастание или интимное прилежание к яремной вене, грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Размеры метастатических лимфоузлов от 3 до 6 см отмечено у 4(23,5%) больных. Только 3 удалось выполнить операцию Крайля, 1 случай признан нерезектабельным. Больные с размерами более 6 см, которых было 2(11,7%), в обоих случаях были вколоченные метастазы, не подлежащие хирургическому лечению. Несмотря на диспансерное наблюдение и доступность онкологической помощи больным 13(76,5%) больным выполнена травматичное вмешательство на путях лимфооттока. В основном это связано с характером роста метастатических лимфоузлов шеи с нарушением футлярности клетчаточных пространств шеи.
В группе больных, перенесших лимфодиссекцию, и группе наблюдения проанализированы уровни метастазирования (табл. 10). Так в 1 группе метастазы в I уровень выявлены у 8(44,4%), II уровень – 5(27,8%), III уровень- 4(22,2%), IV уровень-1(5,6%) больных. В группе наблюдения метастазы реализовались в следующих уровнях: в I уровень выявлены у 4(23,5%), II уровень – 5(29,4%), III уровень- 4(23,5%), IV уровень- 3(17,6%) больных, V уровень- 1(5,9%) больного. Стоит отметить некоторое смещение профиля уровней метастазирования во 2 группе, поскольку доля более дистальных от ротовой полости уровней (III и IV) выросла с 22,2% и 5,6% до 23,5% ,17,6% и 5,9%. А 1 группе больных, сразу перенесших лимфодиссекцию, уровни метастазирования локализованы ближе к первичному очагу (I, II уровни).
Особенности метастазирования и результаты лимфодиссекций при раке ротоглотки
Перед проведением запланированного лечения у всех больных в исследуемых группах показатели КЖ были примерно одинаковым (Табл.17). Но в группе больных, перенесших операцию Крайля на дооперационном этапе, были существенно снижены ролевое и социальное функционирование.
По данным анкетирования ролевое функционирование в 1 контрольной точке (до операции) в I группе составило 82,6±4,3, во II группе 83,3±7,7, в III группе – 69,2±5,3. Показатель ролевого функционирования через 3 недели с момента операции в I группе соответствовало 85,3±1,8, во II группе - 86,2±7,2 и в III группе – 79,3±6,1. Через 6 месяцев после, операции ролевое функционирование в группах превентивной лимфодиссекции были сопоставимы-100, тогда как в группе больных которым выполнена операция Крайля только 87,1±4,3. Статистически достоверное различие установлено между I, II группами и III группой во всех контрольных точках, между I и II группами не установлено. Эмоциональное функционирование I, II, III групп в 1 контрольной точке составило 63,3±6,3, 64,0±4,2 и 62,5±4,3 соответственно. Во 2 контрольной точке эти показатели составили 82,4±6,4, 83,0±5,1, и 81,3±6,2 для I, II и III групп соответственно. Показатели были сопоставимы и достоверное различие не установлены. В сроки через 6 месяцев в I группе составило 93,4±3,1, II группе 92,3±2,8, III группе 88,2±2,2. Различия I и II группы по сравнению с III группы были статистически достоверны (р=0,008, р=0,006). Достоверное различие между I и II группами не выявлено.
Показатель социального функционирования качества жизни в 1 контрольной точке группы селективной лимфодиссекции составил 78,3±7,1, радикальной лимфодиссекции -77,6±5,2, а в группе больных, перенесших операцию Крайля-65,3±5,0. Уровень качества жизни во 2 контрольной точке в I группе составило 81,7±5,0, II группе- 79,1±2,5, а в III группе – 51,8±3,8. В 3 контрольной точке отметим, что данные показатели качество жизни увеличились во всех группах. В I группе соответствовало 92,5±6,2, во II группе – 87,3±2,7, в III группе – 81,2±4,6. Во всех 3 контрольных точках уровень КЖ I и II группы достоверно были выше уровня КЖ III группы(р0,05). И в 3 контрольной точке (через 6 месяцев после операции) качество жизни в группе больных которым выполнена селективная лимфодиссекция при сN0 в среднем на 5,2 баллов была достоверно выше качества жизни больных после радикальной лимфодиссекции при сN0(р=0,036).
Общий статус здоровья в 1 контрольной точке в I группе составило 41,6±4,5, II группе – 40,6±3,2, III группе 40,3±3,2. Этот показатель во 2 контрольной точке для групп были следующие, I группе – 52,1±4,3, II группе – 53,3±3,0, III группе 51,8±3,8. Через 6 месяцев после операции общий статус здоровья в I группе было 72,3±3,1, II группе 71,0±3,2, III группе 68,3±4,3. Достоверных различий между группами в контрольных точках не установлено.
В специфическом опроснике QLQ-H&N35 наиболее значимы были результаты шкалы «нарушения социальных контактов». Так в 1 контрольной точке этот показатель в I группе было 8,0±6,7, II группе 8,6±5,2, III группе 23,4±6,3. Стоит отметить высокий показатель в III группе, что обусловлено метастазами в лимфоузлы шеи, которые, как правило, визуально определяемы и это достаточно серьезно сказывается на качестве жизни больных. Во 2 контрольной точке в I группе данная шкала составило 14,1±6,3, II группе 13,5±5,3, III группе – 21,8±4,2. Через 6 месяцев после операции симптоматическая шкала качества жизни «нарушение социальных контактов» соответствовала в I группе – 8,1±2,3, II группе -11,4±3,5и III группе – 19,4±4,6. В 3 контрольной точке выраженность симптоматической шкалы «нарушение социальных контактов» в группе больных которым выполнена селективная лимфодиссекция было в среднем на 3,6 балла ниже чем в группе больных которым выполнена радикальная лимфодиссекция при сN0(р=0,006) (рис. 33,34). Как и в случае раком полости рта значимым фактором лучшего уровня качества жизни является возможность выполнения при селективной лимфодиссекции менее обширных кожных разрезов (поперечный разрез, разрез по Lahey) в отличии от радикальных вариантов (разрезы по Martin, Crile, Brown), меньших неврологических нарушения в следствие травмирования добавочного нерва и ветвей шейного сплетения и меньшему удалению клетчатки шеи, которые не приводят к асимметрии мягких тканей шеи.
Показатели качества жизни (функциональных шкал) больных раком ротоглотки до операции: синий столбик- группа больных после селективной лимфодиссекции, оранжевый столбик- группа больных после радикальной лимфодиссекции, серый столбик- группа больных после операции Крайля. По оси абсцисс- показатель качества жизни(баллы), по оси ординат- функциональные шкалы качества жизни.