Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Заболеваемость и смертность от рака молочной железы в мире
Факторы риска возникновения рака молочной железы
Материалы и методы исследования
Материал исследования
Методы исследования
Медико-демографическая характеристика территории республики бурятия эпидемиология рака молочной железы в республике бурятия 4.3
Распространение рака молочной железы на территории Республики Бурятия
Заболеваемость раком молочной железы городского и сельского населения Республики Бурятия
Особенности распространения рака молочной железы по районам Республики Бурятия
Заболеваемость раком молочной железы коренного и пришлого населения республики бурятия (1999–2013 гг.) смертность от рака молочной железы женского населения Республики Бурятия
Эпидемиологическая характеристика смертности от рака молочной железы населения Республики Бурятия Смертность от рака молочной железы городского и сельского населения Республики Бурятия (2001–2012 гг.) 119
6.3 Смертность от рака молочной железы коренного и пришлого населения Республики Бурятия (2007–2013 гг.) 125
6.4 Социально-экономические последствия смертности женщин от рака молочной железы 129
ГЛАВА 7 Состояние онкологической помощи больным раком молочной железы в республики бурятия (1999 – 2013 гг.) 134
7.1 Выживаемость больных раком молочной железы в Республике Бурятия 153
7.2 Мероприятия по совершенствованию онкологической помощи населению Республики Бурятия в 2013 г 161
Заключение 167
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы
- Факторы риска возникновения рака молочной железы
- Методы исследования
- Заболеваемость раком молочной железы городского и сельского населения Республики Бурятия
- Смертность от рака молочной железы коренного и пришлого населения Республики Бурятия (2007–2013 гг.)
Введение к работе
Актуальность исследования. Республика Бурятия принадлежит к числу территорий со сравнительно низким уровнем заболеваемости раком молочной железы (34,2 0/0000), тем не менее в структуре онкопатологии женского населения, как и в целом по Сибири и Дальнему Востоку, он занимает 1-е место. РМЖ диагностирован практически у каждой 5-й онкологической больной и у каждой 6-й умершей от ЗНО. В формировании онкологической ситуации определенную роль играет региональная специфика факторов внешней среды. Их оценка дает возможность определить общие закономерности возникновения опухолей в каждом конкретном случае. Большинство исследований в регионе Сибири посвящено описанию конкретных и нередко частных ситуаций применительно к той или иной возрастной группе, территории, популяции (Дулганов К.П. с соавт., 2001; Бадмаева Г.С. с соавт., 2002; Юдин С.В. с соавт., 2002; Чойнзонов Л.Ц. с соавт., 2004; 2006; Писарева Л.Ф. с соавт., 2005; 2006; 2007; Дугарова Р.В., 2006; Одинцова И.Н., 2011; Одинцова И.Н. с соавт., 2013; Чердынцева Н.В. с соавт., 2014). В связи с этим проведение эпидемиологических исследований по выявлению факторов риска, оказывающих влияние на заболеваемость раком молочной железы, для формирования групп повышенного риска и обоснования организационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболевания, является актуальным.
Экономические и социальные преобразования, происходящие в Сибири в последние десятилетия, высокая миграционная подвижность приводят к изменению популяционной структуры. В результате особые задачи возникают по охране здоровья представителей коренных этносов в условиях медико-географической контрастности районов (Васильев Н.В., 1981; Авцын А.П., 1985; Писарева Л.Ф., 1997; 2001; 2008; Марочко А.Ю., 1999; Щербо А.П., 2002; Исаченко А.Г., 2003; Ананина О.А., 2008). Различия в условиях проживания городского и сельского населения сказываются на показателях онкологической заболеваемости. Практически повсеместно среди женщин, проживающих в крупных городах и индустриально развитых центрах, по сравнению с жительницами маленьких городов и сельских местностей отмечается более высокая заболеваемость. Злокачественные опухоли молочной железы, занимая ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращают среднюю продолжительность жизни женского населения, наносят невосполнимый экономический ущерб обществу. Несвоевременность диагностики, высокий удельный вес больных с запущенным опухолевым процессом (31,9 %), высокая одногодичная летальность (7,4 %) (Каприн А.Д. с соавт., 2014) обусловливают важность мероприятий по ранней диагностике данного заболевания – выявление предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы на ранних стадиях заболевания для их своевременного лечения. Передовые позиции в вопросах ранней диагностики и лечения рака молочной железы занимают США, где 5-летняя выживаемость составляет 89,0 %, по Европе по итогам программы Eurucare-5 в среднем – 81,8 %, по данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга – 77,2 % (Мерабишвили В.М., 2006; 2011; Parkin D.M. et al., 2005; Globocan, 2012).
В основе вторичной профилактики лежат эпидемиологические исследования, направленные на изучение закономерностей распространения и установление причинно-следственных связей между воздействием канцерогенных факторов на
человека и возникновением, ростом или снижением частоты заболеваемости и смертности от рака. Проведенные эпидемиологические исследования в Сибири позволили отметить наличие вариабельности в территориальном распространении злокачественных новообразований как в целом, так и отдельных нозологий (Нечунаев В.П., 2002; Писарева Л.Ф. с соавт., 2004; 2006; 2007; Гурина Л.И., 2009; Панферова Е.В. с соавт., 2009; Одинцова И.Н. с соавт., 2013). На различных территориях складывается собственная канцерогенная ситуация, обусловленная влиянием природных, демографических, социальных и экологических факторов.
На раннюю диагностику рака у женщин направлены многочисленные
программы скрининга, основная цель которых – первичный отбор контингента,
требующего углубленного обследования, консультации узких специалистов,
формирование групп повышенного риска (Иванов В.Г., 2002; Портной Л.М., 2004;
Чиссов В.И., Старинский В.В., Данилова Т.В., 2007; Spencer L. et al., 2005).
Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий является основным
скрининговым и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной
железы (Комарова Л.Е., 2002; Корженкова Г.П., 2003; Портной Л.М., 2004;
Харченко В.П. с соавт., 2006; Давыдов М.И., 2014; National cancer control programs,
2002; Hemminki K. et al., 2004; Elmore J.G. et al., 2005; Young K.C., 2005). Для
укрепления и сохранения здоровья необходима также информация как об условиях
его формирования (характер реализации генофонда, образ жизни,
состояние окружающей среды и т.п.), так и о конечном результате процессов их отражения (конкретных показателях состояния здоровья индивида или популяции).
В настоящее время в Республике Бурятия многие аспекты распространенности
рака молочной железы изучены недостаточно. Разнообразие этнического состава,
особенности демографической ситуации населения, особые
климатогеографические условия указывают на актуальность проведения
эпидемиологических исследований. Статистические и эпидемиологические данные
о заболеваемости различных групп населения РМЖ и смертности от него послужат
основой для разработки противораковой программы и принятия
аргументированных управленческих решений с учетом региональных
особенностей и будут способствовать осуществлению государственной политики в сфере здравоохранения.
Цель исследования
На основе изучения пространственных и временных закономерностей распространения рака молочной железы, выявления факторов риска развития этого заболевания обосновать мероприятия по совершенствованию онкологической службы на территории Республики Бурятия.
Задачи исследования
-
Изучить основные медико-демографические показатели женского населения Республики Бурятия (1999-2013 гг.).
-
Изучить заболеваемость раком молочной железы (1999–2013 гг.) и смертность от него (2001–2012 гг.) в целом по республике с учетом возраста, места проживания (городское, сельское). Рассчитать прогноз показателей заболеваемости и смертности до 2018 г.
-
Определить социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от рака молочной железы в Республике Бурятия (2006–2011 гг.).
-
Выявить особенности заболеваемости раком молочной железы среди женщин коренного и пришлого населения в Республике Бурятия (2007–2013 гг.).
-
Провести расчет и анализ популяционной выживаемости больных раком молочной железы в Республике Бурятия (2007-2013 гг.) с учетом возраста, стадии опухолевого процесса, места проживания, этнической принадлежности и гистологического типа опухоли.
-
Дать оценку состояния онкологической помощи больным раком молочной железы в Республике Бурятия (1999-2013 гг.) и обосновать мероприятия по повышению эффективности своевременного выявления, диагностики и лечения РМЖ.
Научная новизна
Впервые изучена медико-демографическая ситуация в республике: несмотря на положительный естественный прирост (5,8 /00), численность населения не увеличивается в связи с его механической убылью (миграция в 2013 г. составила -4,7 %0)-
Впервые определены территориальные, временные и возрастные тренды показателей заболеваемости РМЖ и смертности от него женского населения Республики Бурятия, отмечено, что заболеваемость в 1,2 раза, а смертность в 1,1 раза ниже российского уровня. В городской популяции заболеваемость в 1,6 раза выше, чем в сельской. Пик заболеваемости в городе приходится на возраст 65-69 лет, на селе - 60-64 года.
Впервые оценена динамика заболеваемости РМЖ и смертности от него: выявлен рост заболеваемости при среднегодовом темпе прироста 1,3 % и снижение смертности при среднегодовом темпе убыли 2,2 %; при сохранении выявленных тенденций к 2018 г. показатель заболеваемости может составить 40,4 %ооо, смертности - 13,5 %0оо-
Впервые определен социально-экономический ущерб, обусловленный недопроизведенным национальным доходом в связи с преждевременной смертностью женщин от РМЖ, его размер составил 115,8 млн рублей общих потерь и 57,9 млн рублей - чистых.
Установлено, что показатели заболеваемости РМЖ коренного населения ниже, чем пришлого: в республике - в 1,9 раза, в городе - в 1,3 раза, на селе - в 2,8 раза; смертности - в 2,3; 2,4; 2,3 раза соответственно. Средний возраст коренного населения в городе моложе, чем пришлого, на селе - одинаков. Прогнозируется рост заболеваемости у пришлого населения на селе (г=0,89), тенденция роста пришлого (г=0,66) и коренного (г=0,45) в городе и стабилизация коренного на селе (г= -0,18).
Впервые изучена территориальная вариабельность показателей заболеваемости РМЖ и смертности от него; проведено картографирование стандартизованных показателей заболеваемости населения: высокая заболеваемость РМЖ выявлена в северных (41,2 /00оо) и центральных (45,9 /00оо) районах, низкая - в южных и юго-западных (31,4 %0оо) (р<0,05), в зависимости от этнического состава населения и доли лиц старше трудоспособного возраста.
Впервые проведена оценка эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным, которая выявила улучшение ряда показателей, однако в Республике Бурятия ситуация хуже, чем в РФ. В городе уровень морфологической верификации РМЖ (на 5,7 %), постановка диагноза на ранних стадиях (на 23,5 %), индекс накопления (в 1,2 раза) выше, а одногодичная летальность (на 10,5 %), летальность наблюдаемых контингентов (на 11,2 %), запущенность (на 59,7 %) ниже, чем на селе.
Впервые проведен расчет и анализ популяционной выживаемости.
Показатели 5-летней относительной выживаемости больных РМЖ в городе в 1,2
раза выше, чем на селе; 1-летняя относительная выживаемость больных РМЖ
коренного и пришлого одинакова; 5-летняя (на 6,9 %), 6-летняя (на 15,7 %), 7-
летняя (на 38,4 %) у буряток выше, чем у пришлого населения. Наиболее высокая
1-летняя ОВ отмечается при раке Педжета, 5-летняя - при инвазивной карциноме
неспецифического типа.
Практическая значимость
Полученные данные о заболеваемости раком молочной железы и смертности от него, их динамике и прогнозе, популяционной выживаемости и экономическом ущербе, связанном со смертностью, могут быть использованы организаторами республиканского здравоохранения для принятия научно обоснованных управленческих решений при планировании штатов, коечного фонда, материально-технического обеспечения и других противораковых мероприятий.
Справочно-иллюстративный материал в виде картограмм показателей заболеваемости и смертности и метод кластерного анализа позволили выделить территории повышенного и пониженного онкологического риска: чем выше доля пришлого населения и лиц старше трудоспособного возраста, тем выше риск заболеваемости РМЖ, и наоборот, увеличение доли коренного населения и снижение доли лиц старше трудоспособного возраста снижают риск заболеваемости РМЖ.
Материалы исследования могут быть рекомендованы при планировании научных исследований по проблемам общественного здоровья и здравоохранения, при подготовке врачей общей практики, организаторов здравоохранения, эпидемиологов и онкологов, а также в учебном процессе на кафедрах онкологии медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Особенности заболеваемости раком молочной железы женского населения Республики Бурятия и смертности от него обусловлены медико-демографическими, социально-гигиеническими и этническими факторами.
-
Имеются различия в заболеваемости раком молочной железы и смертности от него: у коренного населения заболеваемость выше в городе (в 1,2 раза), у пришлого - на селе (в 1,8 раза); смертность на селе выше как у коренного (в 1,8 раза), так и у пришлого (в 1,7 раза) населения.
-
Наблюдаются отличия в показателях популяционной 5-летней относительной выживаемости буряток (73,4 %) и женщин некоренных национальностей (68,6 %), больных раком молочной железы, а также от места проживания и гистологического типа опухоли.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы докладывались и обсуждались: на Республиканской конференции «Современные подходы к профилактике хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении Республики Бурятия» (11 апреля 2013 г., Улан-Удэ); Дне организатора здравоохранения «Пути профилактики рака молочной железы в Республике Бурятия» (15 ноября 2013 г., Улан-Удэ); Межрегиональной научно-практической конференции онкологов Якутии (20 июня 2014 г., Якутск); Республиканской конференции для медицинских работников ПМСП (первичная медико-санитарная
помощь) «Диспансеризация как эффективный механизм снижения смертности населения» (16 апреля 2015 г., Улан-Удэ).
Внедрение результатов исследования
В 2015 г. Правительством Республики Бурятия и Министерством здравоохранения программа «Оценка индивидуального риска» («ОИР») по формированию групп повышенного риска РМЖ была включена в План мероприятий по сокращению смертности от онкологических заболеваний (утвержден 20 февраля 2015 г.). Программа внедрена в 27 медицинских образованиях республики и в оргметодотделе ГБУЗ БРОД.
Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2013621497 от 03.12.2013 г. «База данных наследственных раков молочной железы и рака яичников жителей региона Сибири и Дальнего Востока».
Личный вклад автора в получение новых результатов исследования
Автором самостоятельно изучена и проанализирована литература по теме диссертации; освоены методики исследования; собраны, обработаны и проанализированы статистические данные по заболеваемости раком молочной железы (3 465 человек) (1999–2013 гг.) и смертности от него (1 315 человек) (2001– 2012 гг.) от данной патологии сельского и городского, коренного и пришлого населения Республики Бурятия. Создана электронная база, содержащая сведения о больных РМЖ (1 689 человек), в том числе городского населения (817), сельского (872), коренного (302), пришлого (1 387), включающая ФИО, возраст, место жительства, время взятия на учет и снятия с учета, стадию заболеваемости, морфологическую верификацию.
Публикации
По теме диссертации опубликовано в соавторстве 9 печатных работ,
отражающих основные ее положения, из них 4 статьи в журналах,
рекомендованных ВАК, 4 тезисов в материалах региональных и международных
конференций, учебно-методическое пособие для студентов. Получено
свидетельство о государственной регистрации уточненной базы данных.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 219 страницах и состоит из введения, обзора литературы,
глав материалов и методов исследования, результатов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа
иллюстрирована 68 рисунками и 46 таблицами. Список литературы содержит 265 источников, из них 182 отечественных и 83 зарубежных.
Факторы риска возникновения рака молочной железы
Стратегия и тактика противораковой борьбы должна предусматривать не только решение задач профилактики рака, но и выявление этиологических факторов. На здоровье населения, проживающего в Сибири, негативно влияют экстремальные природно-климатические условия; неудовлетворительное питание; антропогенные и физические факторы [60]. К факторам риска возникновения рака молочной железы следует отнести ряд причин, связанных в частности с состоянием женского организма, с внешними условиями окружающей среды, с образом жизни женщин, с организацией здравоохранения. В последнее время повысился интерес к роли генных мутаций в патогенезе РМЖ.
К индивидуальным факторам риска относится пол, поскольку рак молочной железы – это в подавляющем большинстве болезнь женской репродуктивной сферы, возникающая чаще всего у женщин преклимактерического и климактерического возраста, когда в организме женщины происходит гормональная перестройка. У мужчин рак грудной железы наблюдается в 100 раз реже, чем у женщин и составляет менее 1,0 % от общего количества больных РМЖ [121; 141; 208; 221].
Важным прогностическим фактором риска является возраст , с увеличением которого повышается риск развития рака молочной железы, как и большинства других опухолей, хотя вероятность возникновения РМЖ существует в любом возрасте, однако в практике случаи диагностирования опухоли молочной железы в возрасте до 20 лет крайне редки [179; 212]. Не более 10,0 % пациенток заболевают РМЖ в возрасте до 30 лет. В возрастной период с 25 до 65 лет риск заболеваемости возрастает в 6 раз [78].
Максимальный уровень заболеваемости РМЖ в РФ отмечается в возрастной группе женщин 45–49 лет [44]. M.J. Thun считает, что более 80,0 % всех раков молочной железы диагностируются у женщин в возрасте старше 55 лет [256]. Риск развития РМЖ в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в молодом возрасте (до 30 лет) [58; 72].
Начиная с 70-х годов прошлого столетия РМЖ все чаще встречается у женщин в 30–35 лет [125; 163]. В 90-е годы прошлого столетия частота онкологической заболеваемости у подростков в возрасте 17–19 лет увеличилась в среднем на 13,0 % [136]. Таким образом, старение является одним из решающих фактором развития рака, но РМЖ, как гормонозависимая опухоль, не растет по мере старения монотонно в отличие от ряда болезней, связанных с возрастными изменениями организма [11]. Тем не менее, с возрастом заболеваемость раком резко возрастает, вероятнее всего, из-за накопленных рисков развития раковых заболеваний. Общее накопление рисков усугубляется тенденцией к снижению эффективности механизмов обновления клеток по мере старения человека. В зависимости от возраста заболевших показатели злокачественности и индекса пролиферации опухолевых клеток свидетельствуют о наличии пока неизвестных биологических характеристик, обеспечивающих различное клиническое поведение гистологически сходных опухолей, возникающих в раннем или позднем возрасте [61; 184]. Молодой возраст является независимым критерием плохого прогноза: эстроген-рецептор отрицательные опухоли чаще встречаются у молодых женщин, тогда как у пожилых преобладают эстроген-рецептор положительные, с повышением уровня экспрессии рецепторов в клетках. Поздний РМЖ биологически менее агрессивен, чем РМЖ, развивающийся у молодых женщин, даже в случае одинакового положительного ER–статуса [7].
Репродуктивный анамнез. Ранний возраст менархе и поздняя менопауза повышают риск рака молочной железы, роды снижают этот риск. С увеличением количества беременностей, завершившихся родами, риск РМЖ продолжает снижаться, и у женщин, родивших трех и более детей, риск на 65 % ниже, чем у нерожавших [33; 42; 248; 250]. Современный тип репродуктивного поведения, ориентированный на низкую рождаемость, превратился в фактор онкологического риска. В семьях стало меньше детей, сократились сроки грудного вскармливания. Провоцируют возникновение злокачественных опухолей молочной железы так называемые болезни цивилизации, связанные с нарушением овуляции, хронической гиперэстрогенией, бесплодием, избыточным весом. Рожая определенное количество детей, пользуясь теми или иными средствами ограничения деторождения, женщина, сама того не подозревая, влияет на вероятность появления у нее рака молочной железы [118; 188; 198; 201; 208; 248]. Более того, грудное вскармливание снижает риск рака молочной железы и, как полагают, оказывают свое положительное воздействие через гормональные механизмы [33; 198; 202]. Женщины, впервые рожавшие до 18 лет, имеют значительно меньше шансов заболеть по сравнению с теми, первые роды которых произошли в возрасте 25 лет и старше (риск повышен на 40,0 %) [78]. К факторам риска также относятся особенности репродуктивного статуса: наступление менархе в возрасте 13–15 лет (ОР=1,7; р=0,004), наличие в анамнезе искусственной менопаузы в репродуктивном возрасте, обусловленной оперативными вмешательствами на яичниках (ОР=33,1; p=0,001) и бесплодия (ОР=1,7; p=0,002) [179].
Методы исследования
Доверительная зона регрессии рассчитывалась на основании средней ошибки и коэффициента корреляции, полученных при сравнении рядов временных и стандартизованных показателей, Из этих двух зависимостей предпочтение отдавалось той, для которой абсолютная величина коэффициента корреляции выше [161; 175]. Зависимость считалась определенной в том случае, когда коэффициент корреляции превышал уровень значимости р 0,05.
На основании полученных закономерностей, определен прогноз заболеваемости и смертности от РМЖ женщин на последующие годы - до 2018 г. Для наглядности оценки динамики заболеваемости используются также следующие характеристики этого процесса [155]: Т = (Y2013 Y1999)/Y1999 400% - темп прироста, (9) Т=100 f-1V2013 - 100 - среднегодовой темп прироста, (10) V F1999 где:/- число лет наблюдений. Если динамический ряд возрастает, то эти показатели имеют положительное значение, если убывают - отрицательное. Нами рассматривался прирост заболеваемости между тремя пятилетними периодами, смертности между тремя четырехлетними периодами для республики в целом, г. Улан-Удэ (городское население), «остального населения» (сельское население) и погодично.
При исследовании возрастных особенностей РМЖ рассчитывались средний возраст заболевших по методу взвешенной средней величины [95] и медиана, делящая вариационный ряд на две равные половины, и вычислялись при помощи начетного ряда, которые сопоставлялись с данными по России согласно справочным данным [28]. Уровень демографического старения определялся по шкале Э. Россета [31], т. е. увеличения доли пожилых и старых людей в общей численности населения. Для решения вопроса о том, в какой степени рост заболеваемости обусловлен «постарением» населения и в какой - повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификацией существующих патогенетических факторов, проводили компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями за 1999-2013 гг. по методическим рекомендациям В.В. Двойрина и Е.М. Аксель [2].
Рассчитаны: П - прирост показателей, обусловленных изменением в половозрастной структуре населения, рассчитывался по формуле: П = 1Рц(Пг2 /П2 -Па/П]) х 100%, (11) где: РЦ- заболеваемость в возрасте / в 1999 г.; ПІ2 и Пи - численность населения в возрасте / в 2013 и 1999 гг. соответственно; п2 и П] - общая численность населения в 2013 и 1999 гг. соответственно; Р - прирост показателей, обусловленных изменением риска заболеть, при неизменной половозрастной структуре населения, рассчитывался по формуле: Р = (ІРіїПц/Пі-ЕРиПи/щ) х 100%, (12) где РІ2ПЦ/П] и X РЦПЦ /П] - соответственно стандартизованные показатели заболеваемости в возрасте / в 1999 и 2013 гг. (за стандарт принята возрастная структура населения в 1989 г.).
Социально-экономический ущерб в связи со смертностью от ЗН и РМЖ рассчитан с использованием методики расчета «утраченного жизненного потенциала в связи со смертностью от злокачественных новообразований» [177]. Исходными данными послужили сведения об умерших от ЗНО, взятые в статистическом управлении Республики Бурятии и о национальном доходе в расчете на одного работающего, полученные из Бурятстата. Расчеты выполнялись с использованием формул:
Стандартизованный показатель потерь человеко-лет жизни Rc = 1000Z(Rx}fх : №NJ, (13) где: Rx - потери человеко-лет жизни в связи со смертностью от определенной болезни в возрасте х; Nx - численность населения в возрасте х; № и №х - численность населения - стандарта общая и в возрасте х. Утраченный жизненный потенциал определялся как сумма произведений средней продолжительности жизни при условии исключения определенной болезни как причины смерти [ех] на число умерших от нее (пх) в возрасте х: Я= Ях = пх (ех) , (14) где Rx - потери человеко-лет жизни в связи со смертностью от данной болезни в возрасте х.
Экономические потери - размер национального дохода, который не произвели умершие до достижения ими пенсионного возраста: H = N Хi2x nxґЛ .(15) где: Я- национальный доход; N - численность работающих; пх - число умерших в возрасте х, (кех) - гипотетическая средняя длительность предстоящего периода трудоспособности при условном устранении определенной болезни как причины смерти.
Объективным критерием оценки эффективности онкологической службы в настоящее время признан показатель выживаемости. Основным методом расчета выживаемости при сравнении популяционных данных является актуариальный метод, т.е. метод вероятной продолжительности жизни с использованием таблиц смертности населения. Рассчитаны были наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость за 2007-2013 гг. [90; 167].
При этом использовались следующие деперсонифицированные данные о больном: пол, место жительства (город; село), дата рождения, код диагноза (МКБ-Х), стадия, гистологическая структура опухоли, дата установления диагноза, дата смерти, дата выезда или снятия с учета, дата последнего контакта, состояние на конец года (жив, умер от причин, связанных с основным заболеванием, умер от другого заболевания, выехал, диагноз не подтвердился). Выбывшими считались больные, для которых: отсутствует дата последнего контакта, выехал, диагноз не подтвердился.
Наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость рассчитаны с учетом стадии опухоли (I, II, III, IV стадии»), возраста (15-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70 лет и старше), места жительства (городское и сельское население), этнической принадлежности (коренное и пришлое население), гистологического типа опухоли.
Наблюдаемая выживаемость - отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение. Показатель наблюдаемой выживаемости для каждого года наблюдения рассчитывался по формуле:
Заболеваемость раком молочной железы городского и сельского населения Республики Бурятия
РМЖ и злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы в совокупности имели наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин, на них приходилось 39,0 % всех ЗНО женского населения республики. В период 2002–2012 гг. в структуре онкозаболеваемости доля РМЖ увеличилась с 16,2 до 20,9 % (прибавка составила 4,7 %), в СФО – с 18,2 до 19,8 % (1,6 %), в РФ – с 19,4 до 20,9 % (1,5 %).
За 15-летний период произошло перераспределение рейтинговых мест ряда локализаций. Снизилась заболеваемость раком желудка, что, по-видимому, связано отчасти с улучшением рациона питания, опустился с 6-го на 7-е рак ободочной кишки, с 10-го на 11-е – поджелудочной железы, с 11-го на 12-е место – кроветворной и лимфатической систем (таблица 12).
Рак шейки матки поднялся с 3-го на 2-е место, кожи – с 5-го на 3-е, яичника – с 7-го на 6-е, почки – с 12-го на 10-е место. Не сменили свое положение: рак молочной железы (1-е), легкого (4-е), тела матки (8-е), прямой кишки (9-е).
На гистограммах заболеваемости репродуктивных органов населения РБ в сравнении с данными по СФО и РФ видно, что показатели заболеваемости раком молочной железы и шейки матки в республике выше, чем в сравниваемых регионах, тогда как злокачественные опухоли тела матки и яичника (в 1999–2003 гг.) – ниже. В последней 5-летке (2009–2013 гг.) показатели злокачественных новообразований яичника в РБ выше, чем по СФО и РФ (рисунок 19). Vo 50 -40 - ооо С 38,1 РБ1999-2003 г. РБ 2009-2013 г. СФО 2012 г. РФ 2012 г.
Злокачественные новообразования женских репродуктивных органов в Республике Бурятия (1999–2003, 2009–2013 гг.), в Сибирском Федеральном округе и Российской Федерации (2012 г.), СП Следовательно, в РБ за 15 лет выросла заболеваемость раком репродуктивных органов: молочной железы в 1,2 раз, шейки матки в 1,1, тела матки в 1,2, яичника в 1,3 раза. Злокачественные опухоли женских репродуктивных органов у детей встречаются, но редко. По данным 1999–2013 гг. следует, что наиболее высокий удельный вес рака яичника приходится на возрастную группу женщин в 20–29 и в 45–59 лет (рисунок 20). 40 Структура заболеваемости репродуктивных органов населения Республики Бурятия по возрастным группам (1999–2013 гг.)
Высокая частота встречаемости РШМ отмечена у женщин в возрасте 25–49 лет. Максимальный удельный вес заболевших женщин раком тела матки приходится на возрастной период от 50 до 64 лет, молочной железы – в 40–64 лет. В молодом возрасте (25–29 лет) доля РМЖ незначительная – 5,5 % и показатели его занимают 5-е место, после рака шейки матки (39,9 %) и рака яичника (9,0 %) (таблица 13).
В возрасте 30–39 лет РМЖ перемещается на 2-е место после РШМ, а затем на 1-е, которое уступает затем только в возрасте 70 лет и старше. Наибольшая доля рака молочной железы отмечена в группе 45–54 года, когда наступает период менопаузы. Доля РМЖ в структуре онкозаболеваемости женщин в возрасте 45–49 лет составляет 27,9 %; в 50–54 лет – 27,5 %. Негативные последствия заболевания существенны для женщин трудоспособного возраста, у которых доля РМЖ в структуре онкологической заболеваемости составляет 23,8 %, практически каждая четвертая злокачественная опухоль является рак молочной железы.
С возрастом показатели заболеваемости РМЖ растут, достигая максимального значения в возрастной группе 65–69 лет – 136,4±14,6 0/0000, в возрасте 75 лет и старше они снижаются (104,2±11,2 0/0000) (рис. 21).
Усредненные высокие показатели заболеваемости за период 1999–2003 гг. отмечаются в возрасте 55–59 лет (117,0±24,9 0/0000), за период 2009–2013 гг. – в возрасте 65–69 лет (178,8± 35,9 0/0000). За исследуемый период произошло не только увеличение заболеваемости, но и на 10 лет увеличился возраст, на который приходится максимально высокие показатели заболеваемости РМЖ (рисунок 21).
Медиана возрастного распределения больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в РБ в 1999–2003 гг. составила 54,8 года, в 2009–2013 гг. – 57,1 (таблица 15). (В СФО, где проживает в основном постоянное население, она составила 58,2 , в РФ, 2008 г. – 58,3 года).
Средний возраст и медиана больных раком молочной железы в Республике Бурятия, лет 1999–2003 гг. 2004–2008 гг. 2009–2013 гг. 1999–2013 гг. РФ, 2002 г. РФ, 2012 г. Средний возраст 58,5±0,7 58,2±0,4 56,9±0,8 59,2±0,7 59,5 61,0 Медиана 54,8 57,5 57,8 57,1 58,3 Средний возраст заболевших РМЖ в 2009–2013 гг. (58,5 года) на 1,6 года выше по сравнению с 1999–2003 гг. (56,9), что связано с постарением населения и увеличением прироста заболеваемости среди женщин старших возрастных групп. Подобная ситуация имеет место и в Российской Федерации, где с 2002 по 2012 гг. аналогичный показатель вырос на 1,5 года.
Для выявления в какой мере рост заболеваемости обусловлен «постарением» населения и в какой – повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификаций существующих эпидемиологических факторов был проведен компонентный анализ (рисунок 22).
Компоненты прироста интенсивных показателей заболеваемости населения Республики Бурятия раком молочной железы
Общий прирост (5,0 %) интенсивных показателей заболеваемости в период 1999–2003 по 2004–2008 гг. был обусловлен, главным образом, изменениями возрастного состава и численности населения женщин (6,2 %). В следующие временные периоды факторы риска (17,5 и 17, 3 % соответственно) оказали гораздо большее влияние на рост заболеваемости, чем численно-возрастные изменения населения. Вклад III компоненты незначительный и составил 0,2 % в обоих случаях. «Постарение» как прогностический фактор риска был сравнительно высок (9,3 %) за период с 1999–2003 по 2009–2013 гг.
Следовательно, компонентный анализ выявил, что причиной роста показателей заболеваемости в Бурятии явилось увеличение риска заболеть, изменения в численности и возрастном составе населения также внесли свой вклад.
Ретроспективный анализ статистических данных по заболеваемости РМЖ в Бурятии по трем 5-леткам выявил следующую динамику (таблица 16). Таблица 16 – Динамика показателей заболеваемости населения Республики Бурятия раком молочной железы по периодам за 1999–2013 гг., 0/00 Период ИП(ДИ) СП(ДИ)
Средний за 5 лет (1999–2003 гг.) показатель заболеваемости составил 32,6±2,0 случая на 100 тыс. населения; за вторую пятилетку (2004–2008 гг.) – 31,9±2,0, за третью пятилетку (2009–2013 гг.) – 38,1±2,2 0/0000. Между первой и второй пятилетками наблюдалось снижение заболеваемости, темп убыли составил 2,4 %, между второй и третьей пятилетками рост заболеваемости с темпом прироста – 19,7 %, между первой и третьей – 16,9 %, при среднемежпятилеточном темпе – 8,1 %.
Смертность от рака молочной железы коренного и пришлого населения Республики Бурятия (2007–2013 гг.)
За период с 1989 по 2010 г. происходил обратный процесс – снижение доли русских с 69,9 % (726,2 тыс. человек) до 67,8 % (665,5 тыс. человек). Тем не менее русские самая многочисленная этническая группа в Бурятии. На них приходится 62,1 % численности населения Улан-Удэ; высока доля русского населения (более 80,0 %) в Прибайкальском, Тарбагатайском, Кабанском, Бичурском, Северобайкальском, Муйском, Заиграевском районах и в Северобайкальске.
Второе место в республике по численности занимают буряты. Впервые в группу наиболее многочисленных национальностей Российской Федерации буряты вошли в 2002 г., превысив четырехсоттысячный рубеж и составив 445,2 тыс. человек. По итогам переписи 2010 г. численность бурят составила 461,4 тыс. человек. Доля бурят в общей численности населения республики выросла с 24 % в 1989 г. до 29,5 % в 2010 г. В мире, по разным данным, общая их численность насчитывает около 500 тыс. В республике проживают всего 62,2 % всех бурятов, обитающих в Российской Федерации.
В целом по численности буряты находятся на 21 месте по России. В Центральном ФО проживает 4,1 тыс. бурят, в Северо-Западном ФО – 1,7 тыс. В Сибирском ФО 442,8 тыс., из них в Забайкальском крае – 73,9 тыс. человек (или 16 % от численности всех бурятов, проживающих в России) и Иркутской области 77,7 тыс. человек (16,8 %). В Дальневосточном ФО – 10,9 тыс. бурят, из них в Республике Саха (Якутия) – 7 тыс. человек. Бурятские землячества действуют в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Красноярске, Якутске и других городах РФ. За пределами России буряты живут в Китае (Автономный район Внутренняя Монголия) и в Монголии. Есть диаспоры бурятов в странах Евросоюза и в некоторых других государствах.
Впервые в 2002 г. в алфавитный перечень национальностей, разработанного Институтом этнологии и антропологии РАН были включены сойоты, которые при предыдущих переписях числились в составе бурят. Большинство сойотов Бурятии проживают в Окинском районе – 89,7 %. В целом в РФ численность сойотов составила 3 608 человек.
Также возросла в республике численность эвенков, с 2002 по 2010 г. на 27,4 %. Районами компактного проживания эвенков в республике являются Северобайкальский, Баунтовский, Курумканский, Закаменский районы и г. Улан-Удэ. В целом в республике проживают 7,8 % всех эвенков Российской Федерации.
Вместе с тем, по сравнению с переписью населения 2002 г. уменьшилась доля белорусов – на 43,8 %, украинцев – на 41,0 %, литовцев – 40.7 %, эстонцев – 40,0 %, латышей – 32,4 %, грузин – 29,9 %, молдаван – 28.7 %. Увеличилась численность киргизов в 2,2 раза, узбеков в 2,1 раза, таджиков на 17,5 %, башкиров на 4,6 %. В 2010 г. в вышеуказанный алфавитный перечень национальностей включены «метисы» и «россияне». Численность метисов в республике составила 313 человек, россиян – 16 человек. Также в ходе переписи населения граждане отметили, что являются «сибиряками» – 41 человек, «поморами» – 52, «русскими поморами» – 6, «семейскими» – 26 и «гуранами» – 2 человек. В 1989 г. бурят, проживающих в сельской местности (348 0/00), было вдвое больше, чем в городах (173 0/00) (таблица 23).
В 2010 г. среди горожан численность бурят увеличилась в 1,5 раза (259 0/00), среди сельчан изменения были незначительными (345 0/00). При этом, если в 1989 г. численность русских в городах была в 4,3 раза выше численности бурят, то через 20 лет это разница снизилась до 2,6 раза.
Таким образом, к концу XX в. в Бурятии сложилась этносоциальная структура, в которой более 2/3 составили русские, а более 1/4 – буряты. При этом основная масса полиэтнического населения республики проживала в городской местности. Имея в виду объективные тенденции эволюции постсоветской России в целом, можно говорить о некоторой стабилизации этносоциальной структуры населения Бурятии. У бурят во второй половине века менялось соотношение городского и сельского населения в сторону повышения численности коренного населения в городах, тогда как большая часть ришлых фактически всегда проживала в городских условиях [43].
Наследственные и антропологические факторы, культурное развитие, особенности образа жизни и т.д. Бурятии представляют значительный научный интерес для углубленного изучения условий развития возникновения злокачественных опухолей, поскольку среда обитания человека, этнические особенности его быта в эпидемиологии злокачественных новообразований являются не только значимыми, но и решающими факторами [107; 180].
За 2007–2013 гг. изучена заболеваемость 1 689 человек, из них 302 (17,9 %) представителей коренных этносов и 1 387 (82,1 %) пришлого населения. При этом среди коренных жительниц 163 (54,0 %) женщины проживали в г. Улан-Удэ, 139 (46,0 %) – в сельских населенных пунктах; для пришлого населения аналогичные показатели составляли 654 (47,1 %) и 733 (52,8 %) человек соответственно.
Стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ среди коренного населения Республики Бурятия за годы исследования составили в среднем 22,2±1,2 0/0000, среди пришлого населения показатели выше (в 1,9 раза), чем среди коренного и составили 41,7±2,4 0/0000. В условиях города разница менее существенна - заболеваемость коренного населения составила 23,9±2,4, пришлого - 32,1±2,4 /00оо; среди сельских жителей СП заболеваемости коренного населения - 20,4±1,7, пришлого - в 2,8 раза выше - 57,5±3,2 /оооо. Различия между исследуемыми группами статистически значимы только среди пришлого населения (р 0,05) (таблица 24).