Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 14
1.1. Лимфатическая система шеи и особенности метастазирования плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта 14
1.2. Клиническая и инструментальная оценка состояния путей регионарного оттока при опухолях головы и шеи 19
1.3. Профилактика реализации регионарных метастазов при раке слизистой оболочки полости рта 24
1.4. Классификация шейных лимфодиссекций 26
1.5. Эффективность селективных шейных лимфодиссекций при раке полости рта с отсутствием клинически определяемых регионарных метастазов 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 44
2.3. Критерии включения и невключения пациентов в исследование. 48
2.4. Характеристика методов лечения 48
2.5 Характеристика хирургических методов лечения 51
2.6. Наблюдение пациентов после лечения 59
2.7. Статистическая обработка результатов 59
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1. Особенности регионарного метастазирования при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта 61
3.2. Эффективность УЗИ в диагностике сублкинических метастазов в лимфатических узлах шеи при раке полости рта стадии cT1-3N0M0 67
3.3. Результаты лимфодиссекций при раке слизистой оболочки полости рта 71
3.3.1. Сравнение эффективности лимфодиссекций в общей когорте больных раком слизистой оболочки полости рта стадии cT1-3N0M0 72
3.3.2. Сравнение эффективности шейных лимфодиссекций в зависимости от видов лечения 75
3.3.3. Сравнение эффективности шейных лимфодиссекций в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов 85
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список сокращений и условных обозначений 103
Список литературы 104
- Классификация шейных лимфодиссекций
- Характеристика хирургических методов лечения
- Особенности регионарного метастазирования при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта
- Сравнение эффективности шейных лимфодиссекций в зависимости от видов лечения
Классификация шейных лимфодиссекций
В 1906 году George Crile впервые описал радикальную шейную лимфодиссекцию как метод хирургического удаления метастазов, расположенных между поверхносными и глубокими фасциями шеи [38]. В 1950-х годах Martin начал использовать данный вид операции в рутинной практике. Основная цель радикальной шейной лимфодиссекции заключалась в удалении единым блоком лимфатических структур на стороне поражения в области, отграниченной сверху краем нижней челюсти, снизу ключицей, с боков подподъязычными мышцами и передним краем трапециевидной мышцы. В блок удаляемых тканей помимо жировой клетчатки с лимфатическими узлами и подчелюстной слюнной железы включали добавочный нерв, внутреннюю яремную вену и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Эта операция не утратила своего значения в онкологии и используется по сей день, однако имеет специфические показания. В 1960-х годах Suarez, Boca и Фалилеев Г. В. независимо друг от друга описали более щадящую, но не менее эффективную операцию, которая заключалась удаление всех тех же лимфатических узлов, но сохранении добавочного нерва, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены [20; 26; 103]. В России операция Крайла в модификации Фалилеева приобрело устойчивый термин, как фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (ФФИКШ). В англоязычной научной литературе этот вид операции называется модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция. Дальнейшие исследования лимфатической системы шеи позволили выявить предрасположенность к поражению определенных групп лимфатических узлов шеи в зависимости от локализации первичной опухоли. Учитывая это в 1970-х годах хирурги из онкологической клиники MD Anderson Cancer Center разработали ряд операций селективного удаления одних групп лимфатических узлов при сохранении других групп лимфатических узлов с целью достижения более приемлемых функциональных и косметических результатов при сохранении онкологической радикальности. В дальнейшем появилось множество модификаций хирургических вмешательств на путях регионарного лимфооттока при опухолях головы и шеи. При этом одни и те же модификации в различных клиниках носили разные названия, что послужило стимулом к созданию стандартизированной классификации шейных лимфодиссекций. Первая такая классификация была проведена Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery, AAOHNS) в 1991 году. Последняя версия данной классификации была предложена в 2014 году и на сегодняшний день она является рекомендованной, наиболее информативной простой и широко используемой во всем мире (Таблица 6).
Согласно данной классификации выделяют следующие типы шейных лимфодиссекций: 1. Радикальная шейная лимфодиссекция – удаление лимфатических узлов I– V уровня, а также резекция грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены и добавочного нерва.
2. Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция – удаление лимфатических узлов I–V уровня с сохранением одной или нескольких анатомических образований, таких как добавочный нерв, внутренняя яремная вена и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Сохраняемая анатомическая структура должна дополнительно указываться в названии операции. К примеру, «модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция с сохранением добавочного нерва». В классификации шейных лимфодиссекций предшествующих версий выделяли III типа модифицированной шейной лимфодиссекции (см. Таблица 6).
3. Селективная шейная лимфодиссекция - шейная лимфодиссекция, которая подразумевает сохранение одной или более уровней лимфатических узлов, обычно удаляемых при модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции. Выбор удаляемых уровней зависит от риска метастазирования из первичного очага. Например, при злокачественных опухолях полости рта к группе наибольшего риска относятся лимфатические узлы I–IV уровня.
Выделяют следующие варианты селективной шейной лимфодиссекции:
a) передняя шейная лимфодиссекция
b) супраомохиоидальная шейная лимфодиссекция
c) латеральная шейная лимфодиссекция
d) задне-латеральная шейная лимфодиссекция.
AAOHNS рекомендует не использовать специфические названия вариантов селективной шейной лимфодиссекция, а указывать уровни удаляемых лимфатических узлов. Тем не менее, мы считаем, что данная практика более применима в повседневной клинической работе, в то время как в статьях и научных работах более благозвучным и менее громоздким являются именно названия вариантов лимфодиссекций. Ввиду этого также следует отметить, что в классификации AAOHNS отсутствует разграничение между расширенной супраомохиоидальной (удаление лимфатических узлов I–IV уровня) и супраомохиоидальной шейной лимфодиссекцией (I–III уровни). Вместо этого, два этих варианта объединены под названием селективная шейная лимфодиссекция (I–III/IV уровни). Тем не менее, термин «расширенная супраомохиоидальная шейная лимфодиссекция» является устоявшимся [28; 46; 81; 126], в связи с чем мы считаем правомочным его использование.
4. Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция – удаление одной или более дополнительных групп лимфатических узлов шеи (парафарингеальные или паратрахеальные лимфатические узлы), а также нелимфатических структур (сонная артерия, паравертербральные мышцы, блуждающий нерв).
Характеристика хирургических методов лечения
Хирургическое лечение было проведено всем пациентам. Операции на первичном опухолевом очаге характеризовались резекцией органа(-ов) и определялись распространенностью и локализацией первичной опухоли (Таблица 13). Так в большинстве случаев расширенные хирургические вмешательства с резекцией двух и более анатомических структур выполнялись при индексе сT2 и сT3 (в 18 (28,6%) и 15 (68,2%) случаях соответственно).
В 65 (51,2%) случаях операция на первичном опухолевом очаге завершалась удалением опухоли в пределах видимых здоровых тканей без этапа реконструкции. В случае необходимости (n = 62; 48,8%) одномоменто с удалением первичной опухоли выполнялся реконструктивный этап с замещением дефекта различными типами лоскутов. Необходимость замещения дефекта была обусловлена распространенностью первичной опухоли. Так в группе больных с индексом сT3 реконструктивный этап был выполнен в 81,2% случаев (n = 18), при индексе сT2 – в 39,7% случаев (n = 25), а при индексе сT1 – в 45,2% случаев (n = 19). Варианты использованных пластических материалов представлены в Таблице 14.
С учетом использованных пластических материалов виды пластики были разделены на 5 групп (Рисунок 5). Пластика перемещенными лоскутами подразумевала использование кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы, кожно-мышечного лоскута с включением подкожной мышцы, носогубного кожно-жирового лоскута, субментального кожно-мышечного лоскута, перемещенного слизисто-мышечного лоскута. К варианту пластики свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах относились замещение дефекта лучевым трансплантатом, малоберцовым трансплантатом, подвздошным трансплантатом, реиннервированным торакодорзальным лоскутом.
Комбинированный вариант пластики включал в себя использование височного кожно-мышечного лоскута в сочетании с местными тканями, реконструктивной титановой пластины в сочетании с субментальным лоскутом и реконструктивной пластины в сочетании с малоберцовым трансплантатом.
В подавляющем большинстве случаев выполнялось закрытие дефектов с использованием перемещенных лоскутов (69,4%). Реже применялась пластика с помощью местных тканей (14,5%) и свободных лоскутов на микрососудистых анастамозах (9,7%). Также были зафиксированы единичные случаи комбинированного вида пластики (4,8%) и свободного кожного лоскута (1,6%).
С учетом классификации Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи 2014 года в зависимости от вида хирургического воздействия на регионарные лимфатические узлы (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (I–V уровень) или селективная шейная лимфодиссекция (I–IV уровень)) пациенты были разделены на две группы (Таблица 15).
ФФИКШ выполнялось по общепринятой методике. Вначале под интубационным наркозом производилась обработка операционного поля антисептическими растворами с отграничением последнего стерильными простынями. Затем производился разрез кожи шеи и отсепаровка кожных лоскутов в стороны. После этого выполнялось выделение грудино-ключично-сосцевидной мышцы из фасциального футляра с пересечением и прошиванием нижнего полюса околоушной слюнной железы. Следующий этап включал в себя высвобождение футляра основного сосудистого пучка шеи, выделение клетчатки надключичной области и бокового треугольника шеи, вокруг сосудистого пучка, клетчатки акцессорной области, клетчатки подчелюстной и подбородочной областей. Выделенная клетчатка удалялась единым блоком. Операция на шее заканчивалась установкой дренажа через контрапертуру и наложением швов на кожу шеи.
Методика выполнения СШЛД иллюстрирована ниже (Рисунки 6–9).
Операционное поле обработано антисептиками, отграничено стерильными простынями. Нанесена разметка предполагаемого разреза кожи по средней кожной складки, обеспечивающего оптимальный доступ и косметический эффект. Галочками размечены угол челюсти и сосцевидный отросток.
Пояснения: Кожные лоскуты с включением подкожной мышцы шеи отсепарованы в стороны. Выделены основные анатомические ориентиры, являющиеся границами удаляемой клетчатки, которые отмечены стрелками: 1 – край нижней челюсти; 2 – латеральный край грудино-подъязычной мышцы, подъязычной кости; 3 – ключица; 4 – задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Клетчатка надключичной области, вокруг сосудистого пучка, клетчатка акцессорной области, клетчатка подчелюстной и подбородочной областей удалена единым блоком.
Операция на путях регионарного лимфооттока завершалась установкой дренажа через контрапертуру и ушиванием раны.
С учетом выполненной во время операции маркировки удаленная клетчатка фрагментировалась, распределялась по отдельным подписанным пакетам и направлялась на патологоанатомический анализ.
Как видно из Таблицы 15, время наблюдения в группе ФФИКШ достоверно больше (р = 0,00001), и достоверно чаще применялось комбинированное лечение (р = 0,03).
По данным патоморфологического исследования (Таблица 16) в группе селективной шейной лимфодиссекции присутствовало достоверно большее количество больных с более низкой дифференцировкой первичной опухоли (50% в сравнении с 15,5%) и периневральной инвазией (17,9% в сравнении с 4,2%) (p 0,05).
Тем не менее, пациенты 1-й и 2-й групп не имели значимых различий по большинству факторов, включая пол, возраст, локализацию, толщину, распространенность опухоли, включая статус регионарных лимфатических узлов, частоту различных видов инвазий, а также радикальность резекции, что позволяет нам проводить сравнение данных групп.
Особенности регионарного метастазирования при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта
В ходе исследования на основании результатов патоморфологического изучения удаленных тканей нами были изучены особенности метастазирования рака слизистой оболочки полости рта стадии cT1-3N0M0 и возможность их применения с целью отбора больных к селективной шейной лимфодиссекции.
Так была проанализирована зависимость частоты регионарного субклинического метастазирования от локализации, распространенности, степени дифференцировки первичной опухоли (Таблица 17).
Метастазы в лимфатических узлах шеи чаще всего наблюдались при локализации опухоли в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (23,1% случаев), на втором месте по частоте регионарного метастазирования находилась опухоль языка (11,1%), на третьем месте – опухоль щеки (10%). Статистическая достоверность различий не зафиксирована (p 0,05). Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти был диагностирован всего лишь у одного пациента, в связи с чем данная локализация не учитывалась при оценке частоты метастазирования.
Кроме того, отмечалось увеличение частоты субклинического метастазирования с увеличением распространенности первичной опухоли, что соответствует международным данным [22; 78; 89]. Так при распространенности опухоли, равной индексу pT1, регионарные метастазы были выявлены в 9,8% случаев, в то время как при индексе pT4 данный показатель увеличился до 20,0%, однако различия не являлись статистически значимыми (p 0,05). Также было отмечено увеличение частоты метастазирования при снижении степени дифференцировки опухоли (с 7,0% при высокой степени дифференцировки до 19,4% при умеренной степени дифференцировки; статистической достоверности не отмечено (p 0,05)).
Кроме того, в научной литературе активно обсуждается влияние толщины опухоли и глубины инвазии на метастазирование плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта [7; 16; 17; 26; 46; 63; 74; 93; 114].
В нашем исследовании также была рассмотрена возможность применения такого фактора, как толщина опухоли, для прогнозирования риска регионарного метастазирования рака слизистой оболочки полости рта и селекции больных к селективным шейным лимфодиссекциям. Толщина опухоли была оценена у 115 больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта в стадии сT1-3N0M0. Значения показателя колебались от 2 до 25 мм (7,8 ± 5,2 мм, медиана 6 мм). Толщина опухоли значимо коррелировала со стадией рТ (R = 0,45, р = 0,000001), патоморфологической стадией (R = 0,48, р = 0,000001) и статусом лимфатических узлов шеи (R = 0,26, р = 0,0056) (Таблица 18).
Различия по толщине опухоли при анализе групп рN0 и pN+ оказались достоверными: среднее значение толщины при отсутствии скрытых метастазов составило 7,4 ± 5,1 мм, тогда как в группе со скрытыми метастазами – 10,8 ± 5,2 мм (р = 0,023).
Для определения критического значения толщины опухоли для выявления скрытого метастазирования нами построена ROC-кривая (Рисунок 10). Площадь под кривой составила 0,733 (р = 0,006).
Критической точкой явилась толщина опухоли 6,5 мм, чувствительность в которой составила 76,9% при специфичности 58,8%. Частота скрытого метастазирования при толщине опухоли 6,5 мм составила 4,8% (3 из 63 пациентов), а при толщине 6,5 мм и более возрастала практически в 5 раз до 19,2% (10 из 52 случаев) (различия статистически достоверны, р = 0,016) (Таблица 19).
Шейная лимфодиссекция при отсутствии клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов имеет не только профилактическое значение, но и диагностическую ценность в выявлении скрытых метастазов.
Среднее количество исследованных лимфатических узлов составило 14,4 ± 7,1 (от 4 до 45, медиана 12), причем при СШЛД их число оказалось достоверно больше, чем при ФФИКШ (16,7 ± 8,2 в сравнении с 12,6 ± 5,7) (р = 0,001) (Таблица 20). Большее количество лимфатических узлов после селективной шейной лимфодиссекции, вероятно, объясняется дизайном исследования: селективная лимфодиссекция проводилась в проспективной группе, в связи с чем патоанатомический анализ проводился более детально. Скрытые регионарные метастазы были выявлены в 15 (11,8%) случаях: в группе ФФИКШ – в 9,9% (n = 7 из 71) случаев, а в группе СШЛД – 14,3% (n = 8 из 56) случаев. Статистически значимых различий между группами по частоте обнаружения скрытых метастазов отмечено не было (p 0,05). Таким образом, селективная шейная лимфодиссекция по своей диагностической эффективности не уступает радикальной шейной лимфодиссекции.
В 66,7% (n = 10) случаев отмечалось изолированное поражение одного ипсилатерального лимфатического узла (pN1), а в 33,3% (n = 5) случаев – поражение двух ипсилатеральных лимфатических узлов (pN2b) (Таблица 21).
В группе ФФИКШ в 85,1% (n = 6 из 7) статус регионарных лимфатических узлов случаев характеризовались критерием pN1; в группе СШЛД распределение субклинических регионарных метастазов в соответствии с критерием pN1 и pN2b составило 1 : 1. Изолированное поражение лимфатического узла I уровня отмечалось в 46,7% случаев (n = 7), а лимфатического узла II уровня – в 20% случаев (n = 3). Не было отмечено ни одного случая изолированного поражения лимфатических узлов III уровня, при этом сочетанное поражение лимфатических узлов Iа-b и II уровня было зафиксировано в 26,7% случаев (n = 4), а лимфатических узлов II и III уровней – в 6,7% случаев (n = 1). Скрытые метастазы в IV и V уровне лимфатических узлов шеи отмечены не были.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (93,3%; n = 14) субклинические метастазы локализовались в лимфатических узлах первого порядка (I–II уровень). Полученные результаты соответствует международным данным [17; 44; 86; 87; 112].
Анализ характера метастатического поражения в зависимости от локализации первичной опухоли (Таблица 22) у 15 больных с субклиническими регионарными метастазами (pN+) показал, что:
– одновременное поражение двух уровней лимфатических узлов отмечено у больных раком альвеолярного отростка нижней челюсти (66,7%, 2/3) и раком языка (37,5%, 3/8);
– при локализации первичной опухоли на языке, слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти, верхней челюсти и щеки чаще отмечается поражение подбородочных и подчелюстных (Iа и Ib) лимфатических узлов (62,5%, 66,6%, 100%, 100% и соответственно); при раке дна полости рта – подчелюстные (50%) и аксессорные (50%) узлы.
Таким образом, при раке слизистой оболочке полости рта стадии cT1-3N0M0 в 2/3 случаев наблюдается изолированное субклиническое поражение лимфатического узла шеи, при этом вне зависимости от локализации первичной опухоли наиболее часто (93,3%) скрытые метастазы локализуются в лимфатических узлах шеи I–II уровня. Отсутствие субклинического поражения IV и V уровней ЛУ шеи и преимущественное распределение скрытых метастазов в I и II уровне, свидетельствует в пользу целесообразности выполнения профилактических селективных шейных лимфодиссекций.
Сравнение эффективности шейных лимфодиссекций в зависимости от видов лечения
В связи с тем, что результаты лечения больных во многом зависят от вида лечения, а также с тем, что группы комбинированного и комплексного лечения характеризовались наличием более неблагоприятных клинических признаков (больший размер первичной опухоли, более высокие показатели скрытого метастазирования, периневральной и перивазальной инвазии, нерадикальных резекций) по сравнению с группой хирургического лечения (Таблица 12), нами был проведен анализ отдаленных результатов лечения больных в группе радикальной и селективной шейной лимфодиссекции в зависимости от вида лечения (Таблица 32).
Достоверных различий между сравниваемыми группами (ФФИКШ и СШЛД) при различных вариантах лечения по частоте и видам прогрессирования выявлено не было (p 0,05). Однако следует отметить, что при комбинированном и комплексном лечении частота прогрессирования и летальных исходов была выше, чем при хирургическом лечении. Так частота прогрессирования при хирургическом, комбинированном и комплексном лечении составили 9,1% (n = 3 из 33), 11,1% (n = 8 из 72) и 36,4% (n = 22), а частота летальных исходов – 3,0% (n = 1 из 33), 4,2% (n = 3 из 72) и 22,7% (n = 5 из 22) соответственно. Это объясняется тем, что комбинированное и комплексное лечение чаще назначалось пациентам с более распространенным опухолевым процессом и неблагоприятными прогностическими факторами.
А. Сравнение эффективности шейных лимфодиссекций в группе хирургического лечения
Анализ общей двухлетней выживаемости больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта в зависимости от вида шейной лимфодиссекции при хирургическом лечении показал отсутствие достоверных различий при ФФИКШ и СШЛД (Таблица 33).
Показатели двухлетнего регионарного контроля в зависимости от варианта хирургического воздействия на пути регионарного лимфатического оттока в группе хирургического лечения больных раком слизистой оболочки полости рта представлены в Таблица 34 и на Рисунке 14.
Б. Сравнение эффективности шейных лимфодиссекций в группе комбинированного лечения
Двухлетняя общая выживаемость при комбинированном лечении в группе СШЛД оказалась достоверно ниже, чем в группе ФФИКШ (Таблица 35; Рисунок 15).
Однако двухлетний регионарный контроль в группах селективной и радикальной шейной лимфодиссекции оказался сопоставимым (96,0% в сравнении с 93,3%; p = 0,783) (Таблица 35, Рисунок 16).
Отсутствие достоверных различий в показателях регионарного контроля в сравниваемых группах свидетельствовало о том, что селективный вариант шейной лимфодиссекции не оказывал неблагоприятного влияния на общую выживаемость, а различия в общей выживаемости обусловлены более низким показателем локального контроля в группе СШЛД по сравнению с группой ФФИКШ (Таблица 36, Рисунок 17).
Так при комбинированном лечении в группе ФФИКШ двухлетний локальный контроль составил 100%, в то время как в группе СШЛД – 84,2% (различия статистически достоверны, p = 0,012).
Следует отметить, что группа СШЛД по прогностическим факторам была хуже, чем группа ФФИКШ (Таблица 37). Так по данным патоморфологического анализа удаленных тканей в группе СШЛД в два раза чаще наблюдались больные с более распространенными первичными опухолями, соответствующими pT3-4 критериям (19,2% против 6,5%), и в три раза чаще – пациенты с более низкой дифференцировкой опухоли (53,8 против 17,4%) и наличием периневральной инвазии (19,2% против 4,3%). Кроме того, в группе СШЛД чаще отмечались субклинические метастазы (19,2% против 13,0%), III и IV стадией заболевания (34,6% против 19,6%), толщина первичной опухоли более 6,5 мм (50% против 43,5%).
Показатель двухлетнего регионарного контроля при комплексном лечении в группе РСШОЛД был несколько выше, чем в группе ФФИКШ и составил 77,9% в сравнении с 72,7% соответственно (Таблица 39; Рисунок 19). Однако различия не являлись статистически достоверными (p = 0,955).
Таким образом, при комплексном лечении больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта стадии сT1-3N0M0 хирургическое воздействие на пути регионарного лимфатического оттока в селективном варианте (I–IV уровень) является не менее эффективным, чем в полном объеме (I–V уровень).