Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I 9
Обзор литературы 9
Клиническая оценка степени местного распространения РМЖ 11
Оценка эффективности неоадъювантного лечения с помощью лучевых методов диагностики 22
ГЛАВА II 31
Материалы и методы исследования 31
Общая характеристика больных 31
Критерии оценки эффективности лечения 34
Физикальное обследование 35
Маммография 36
Ультразвуковое исследование 38
МРТ с динамическим контрастированием 43
Патоморфологическое исследование 52
Оценка клеточной плотности опухолевого узла 54
Методы лечения 57
Статистический анализ 58
ГЛАВА III 59
Результаты исследования
Оценка эффективности неоадъювантного системного лечения 59
Клинический осмотр в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения 60
Маммография в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения 63
УЗИ с соноэластографией в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения 68
Показатели соноэластографии в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения 73
Магнитно-резонансная томография в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения 81
Клеточная плотность рака молочной железы до и после химиотерапии 96
Алгоритм оценки эффективности неоадъювантного лечения РМЖ 100
Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Приложение 1 119
Список литературы
- Оценка эффективности неоадъювантного лечения с помощью лучевых методов диагностики
- Физикальное обследование
- Патоморфологическое исследование
- УЗИ с соноэластографией в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) по-прежнему является одной из ведущих проблем онкологии. Показатели заболеваемости пока остаются на достаточно высоком уровне. По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется более 1 млн 300 тыс. новых случаев заболевания, из них более 60 тыс. регистрируется в Российской Федерации [Мерабишвили В.М., 2012]. Показатели смертности уже удалось снизить в ряде стран Западной Европы и Северной Америки за счет внедрения маммографического скрининга и эффективного системного лечения. Частота выявления неинвазивных форм РМЖ в некоторых западных центрах колеблется от 20% до 40% от всех злокачественных новообразований молочной железы. В Российской Федерации удельный вес выявления РМЖ достигает 19% от всех злокачественных новообразований, при этом основной вес приходится на больных с I и II стадиями заболевания (63%), а с неинвазиными формы – не более 0.5-1.0%. По сведениям Популяционного ракового регистра, в Санкт-Петербурге [Мерабишвили В.М., 2012] удельный вес неоперабельных форм РМЖ (III и IV) по-прежнему превышает 30%.
Стандартным вариантом лечения при раннем РМЖ является хирургическое вмешательство с последующим адъювантным системным лечением. Такой подход улучшает показатели как безрецидивной, так и общей выживаемости. При местно-распространенном (неоперабельном) процессе уже несколько десятилетий применяют неоадъювантное лечение, которое благодаря снижению стадии (downstages) позволяет выполнить операцию у большинства больных [Семиглазов В.Ф. и др., 2013]. В настоящее время неоадъювантное лечение используется не только при неоперабельных, но и при операбельных опухолях как с целью увеличения возможностей выполнения органосохраняющего лечения вместо радикальной мастэктомии, так и для быстрого определения чувствительности к системным видам лечения.
Объективная оценка изменения размера первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов в процессе предоперационной системной терапии является неотъемлемой частью лечения больных раком молочной железы [Семиглазов В.Ф., Портной С.М., Слонимская Е.М. и др., 2012]. От адекватной оценки степени местно-регионарного распространения опухоли зависит решение вопроса о длительности предоперационного лечения, необходимости перехода на альтернативные схемы лечения, объем операции, а также радикальность оперативного вмешательства. Тактику лечения помимо биологических характеристик опухоли определяет и качество первичной лучевой диагностики, а также способность этих методов оценивать эффективность системного лечения в динамике.
Для оценки эффективности неоадъювантного лечения, как и при первичной диагностике рака молочной железы широко используются традиционные методы инструментальной диагностики – маммография и ультрасонография. Однако данные методы не всегда могут объективно оценить динамику изменения размера опухоли, выявить дополнительные опухолевые очаги и определить статус регионарных лимфатических узлов [Труфанов Г.Е., и др., 2006]. В последние годы изучается диагностическая информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако мнения, касающиеся точности данного метода в определении динамики изменения размера опухолевого узла в процессе неоадъювантного лечения, пока противоречивые [Труфанов Г.Е., Серебрякова С.В. и др., 2009].
Таким образом, вопрос об оптимальном алгоритме оценки непосредственной эффективности неоадъювантного системного лечения РМЖ пока не решен. Каждый из вышеуказанных методов имеет свои преимущества и недостатки в оценке определенных параметров как первичной опухоли и окружающих ее тканей, так и регионарных лимфатических узлов. Следует полагать, что комплексное использование методов лучевого получения изображения опухоли может позволить максимально объективно оценить эффективность неоадъювантного лечения и выработать тактику дальнейшего лечения.
Цель исследования: улучшение качества и точности оценки эффективности неоадъювантного системного лечения рака молочной железы с помощью контрастно усиленной магнитно-резонансной томографии и сонографии.
Задачи исследования
1. Определить информативность физикального обследования (осмотр и пальпация),
маммографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии
в динамической оценке клинического ответа опухоли на неоадъювантную
системную терапию РМЖ.
2. Установить характер корреляции заключений физикальных и лучевых методов
обследования (МГ, УЗИ, МРТ) больных, подвергающихся неоадъювантной
системной терапии, со степенью лечебного патоморфоза опухоли по Miller и Payne.
Изучить значение этих методов диагностики в предсказании полного
патоморфологического регресса опухоли.
-
Оценить диагностическую точность МРТ с контрастным усилением изображения и соноэластографии в оценке эффективности НХТ при различных биологических подтипах РМЖ.
-
Оценить значимость клеточной плотности в оценке эффективности неоадъювантной системной терапии.
-
Разработать диагностический алгоритм оценки клинического ответа опухоли на неоадъювантную системную химиотерапию РМЖ.
Научная новизна
На основании анализа факторов, влияющих на точность определения степени
местного распространения опухоли в процессе системного лечения больных РМЖ,
разработан оптимальный диагностический алгоритм оценки эффективности
неоадъювантной терапии. Впервые в РФ доказано улучшение качества оценки эффективности неоадъювантного лечения РМЖ при включении в алгоритм динамического обследования контрастно усиленной магнитно-резонансной томографии и соноэластографии. Впервые изучено значение клеточной плотности опухоли в оценке эффективности системного лечения больных РМЖ. Впервые на российской когорте пациентов была изучена информативность МРТ и соноэластографии при различных биологических подтипах РМЖ на фоне проведения НХТ.
Практическая значимость
Разработанный диагностический алгоритм позволяет максимально объективно оценить эффект неоадъювантной системной терапии больных РМЖ и определить тактику дальнейшего лечения, в том числе решить вопросы об объеме хирургического вмешательства и необходимости продолжения адъювантного системного лечения. Оценка градиента клеточной плотности позволяет объективизировать морфологическое заключение, и предсказать эффективность проводимой неоадъювантной системной терапии.
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, а также в процессе преподавания на кафедре онкологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
Положения, выносимые на защиту
1. На качество стандартной оценки эффективности неоадъювантного лечения влияют возраст пациента, рентгенологическая плотность и сопутствующая патология
молочной железы. Добавление магнитно-резонансной томографии и
соноэластографии к стандартному обследованию (пальпация, маммография, УЗИ) позволяет увеличить точность оценки.
-
Магнитно-резонансная томография наиболее точно предсказывает ответ на неоадъювантное системное лечение после 4–6 курсов терапии. Выявлена высокая степень корреляции между полным лечебным патоморфозом и полным клиническим эффектом по данным МРТ. Данные, полученные при МРТ – исследовании, могут применяться для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
-
Несмотря на более высокий объективный ответ (сPR + cCR) на неоадъювантное системное лечение трижды негативного и HER 2 позитивного подтипов рака молочной железы по сравнению с люминальными (А и В), не выявлено корреляции между изученными методами диагностики (УЗИ, МГ, МРТ) и биологического подтипа РМЖ.
-
Изменение показателей клеточной плотности опухоли до и после химиотерапии коррелирует со степенью лечебного патоморфоза. Подсчет клеточной плотности выполняется в автоматическом режиме. В результате анализ клеточной плотности может применяться для объективизации морфологической оценки эффективности неоадъювантного лечения РМЖ.
-
Комбинация УЗИ с эластографией повышает эффективность ультразвукового метода. УЗИ с эластографией позволяет предсказать ответ на неоадъювантное лечение уже после 2–3 курсов терапии по динамике изменения показателей жесткости.
Объем и структура диссертации
Оценка эффективности неоадъювантного лечения с помощью лучевых методов диагностики
К достоинствам маммографии относят также возможности полипозиционного изображения органа с оценкой состояния второй молочной железы, предоперационной маркировки выявляемых образований, оценки местной распространенности процесса, характера роста опухоли (моноцентрический, мультицентрический), применения дополнительных контрастных методик (включая пневмокистографию, дуктографию), а также проведения пункционных методик под контролем этого метода и объективного сравнительного анализа маммограмм, проведенных в динамике [16, 24, 36]. Некоторые авторы акцентируют внимание на возможности диагностики при рентгеновской маммографии как узловых, так и диффузных форм РМЖ [83]. Однако другие считают, что традиционное маммографическое исследование во многих случаях не позволяет правильно оценить характер патологического процесса при диффузном характере роста опухоли [121]. При этом точность диагностики в такой ситуации зависит от морфологического типа опухоли и характеристик больной (возраст, менопаузальный статус, соотношение жирового и железистого компонентов ткани железы, сопутствующая патология молочной железы).
Наивысшую чувствительность МГ приобретает при диагностике новообразований на фоне жировой инволюции, что чаще наблюдается в пери- и постменопаузальном периоде [109, 119]. Чувствительность МГ существенно снижается в областях с высоким содержанием железистой и соединительной ткани, что наблюдается у женщин в репродуктивном периоде. Однако некоторые авторы считают, что в ряде случаев МГ может быть эффективной и у молодых женщин до 35 лет [7, 41, 74]. В целом точность рентгеновской маммографии в диагностике рака молочной железы колеблется, по данным разных авторов, в пределах 75– 95%, при этом ложноположительные результаты составляют 9–17%, а ложноотрицательные, то есть недиагностированный рак молочной железы– 12–15 % [65, 70, 91].
К недостаткам МГ, которые приводят к ложным заключениям, можно отнести: снижение чувствительности и специфичности метода до 30–48% на фоне плотной структуры молочной железы, что нередко встречается при фиброаденоматозе или у пациенток молодого возраста [26, 31, 37, 52, 122]; не всегда удается визуализировать подмышечные лимфатические узлы; иногда не визуализируются опухоли, расположенные в ретромаммарном пространстве и подключичной зоне [12, 32, 38]. Эти недостатки нивелируются при комбинации маммографии с ультразвуковым исследованием (УЗИ). В настоящее время УЗИ наряду с МГ является стандартом в диагностике заболеваний молочной железы. Данный метод незаменим при оценке патологического очага у больных молодого возраста (до 35 лет), для которых характерна рентгенологически плотная структура молочной железы. Кроме того, при УЗИ доступны аксиллярные, надключичные и подключичные области, а также ретромаммарное пространство, что необходимо для оценки степени местного распространения РМЖ. Влияние различных форм фиброаденоматоза на эффективность выявления РМЖ при УЗИ является объектом дискуссии. Одни исследователи считают, что мастопатия затрудняет ультразвуковую диагностику [80], другие полагают, что подобное влияние отсутствует [85]. Однако большинство исследователей признают ведущую роль УЗИ в диагностике РМЖ при рентгенологически плотной ткани молочной железы [30, 70, 87, 98].
Wield и Neal в 1951 г. впервые описали использование ультразвука для исследования молочных желез. Однако такие исследования в одномерном режиме были малоинформативны в клинической практике. Начало активного применения УЗИ в маммологии было связано с появлением датчиков частотой 5 МГц. Основную роль УЗИ в диагностике заболевании молочных желез многие исследователи долгое время видели в дифференциации кист и солидных образований, справедливо считая, что чувствительность УЗИ в диагностике кист молочной железы составляет 96–100% [22, 105].
Широкое применение УЗИ в диагностике заболеваний молочных желез долгое время сдерживалось несовершенством техники. В настоящее время при исследовании молочных желез применяются аппараты, работающие в реальном времени, оснащенные высокочастотными датчиками (7,5–13 МГц), позволяющие получить высокоинформативное изображение анатомических структур тканей молочной железы [6, 8, 34, 35, 48]. Техническое усовершенствование ультразвуковой аппаратуры привело к тому, что ультразвуковая маммография с середины 90-х гг. XX в. стала одним из основных методов диагностики заболеваний молочных желез [12, 33]. Эхографическое изображение ткани молочных желёз зависит от возраста, конституции и функционального состояния организма [4, 5, 99, 96]. Железистая ткань характеризуется лучшей в сравнении с жировой тканью проводимостью ультразвуковых волн в связи с чем эхография более эффективна в молодом возрасте [39, 54]. К достоинствам УЗИ молочных желез можно отнести: возможность отображения всех участков МЖ, включая те, которые не выводятся при МГ, отсутствие лучевой нагрузки, возможность проведения неограниченного количества исследований за короткий период времени, возможность исследования пациентов с “плотной” тканью молочных желёз, наличием протеза в ткани молочных желёз, когда МГ невозможна по техническим причинам [37, 62, 111].
Физикальное обследование
Все количественные параметры лучевых методов исследования сопоставлялись с патоморфологическими характеристиками опухоли после оперативного лечения. При анализе операционного материала оценивались следующие параметры: – гистологический тип опухоли, размер опухоли, наличие сопутствующего рака in situ и обширного внутрипротокового компонента, степень злокачественности опухоли, состояние краев резекции, наличие метастазов в лимфатических узах, количество пораженных лимфоузлов; – иммуногистохимическая оценка уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, экспрессии HER2/neu; – биологический подтип опухоли; – степень лекарственного патоморфоза. Для определения биологического подтипа нами были использованы морфологические и иммуногистохимические характеристики опухоли: уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона (ЭР/ПР), экспрессия HER2/neu и степень гистологической злокачественности (G), экспрессии Ki-67.
Для оценки экспрессии HER2 использовали критерии: 0-отсутствие окрашивания; 1+ – слабое окрашивание мембраны опухолевых клеток; 2+ - средняя интенсивность окрашивания более 10% опухолевых клеток; 3+ - сильная степень окрашивания более 20% опухолевых клеток. Результат окрашивания 0 и 1+ считали отрицательным, а 3+ - положительным по HER2/neu. При регистрации уровня экспрессии HER2/neu 2+ дополнительно проводилось определение амплификации гена HER2 методом FISH.
Определение степени злокачественности опухоли выполнялось по классификации Elliston Ellis (I степень злокачественности - низкая, соответствовала опухоли с суммарным числом 3-5 баллов; II степень злокачественности – промежуточная - умеренная, 6-7 баллов; III степень злокачественности – высокая - 8-9 баллов). Распределение больных на подтипы осуществлялось согласно следующим критериям. 1. Люминальный А: ЭР+/ПР+, HER2/neu – , низкая(G1) и умеренная (G2) степень злокачественности, Ki–67 20%. 2. Люминальный В (HER2-негативный): ЭР+ и/или ПР+, HER2/neu –, высокая степень злокачественности (G3), Ki–67 20%. Люминальный В (HER2 - позитивный): ЭР+/ПР+, HER2 (3+). 3. HER2-сверхэкспрессирующий: сверхэкспрессия HER2/neu (3+) или амплификация HER (FISH), ЭР–/ПР–. 4. Трижды-негативный РМЖ: ЭР – /ПР –, HER2 –. Патоморфологическое заключение о степени лекарственного патоморфоза давалось в соответствии с критериями классификации, предложенной I.D. Miller и S. Payne (1999, 2001). В классификации выделено 5 степеней лечебного патоморфоза: I степень (ответ отсутствует) – малозаметные изменения отдельных опухолевых клеток, но без уменьшения их числа; II степень (ответ отсутствует) – незначительное уменьшение количества опухолевых клеток, но в целом клеточность остается высокой (до 30%); III степень (частичный патоморфологический ответ) – расчетное снижение опухолевых клеток до 90%; IV степень (частичный патоморфологический ответ) – выраженное исчезновение опухолевых клеток более 90%; определяются лишь широко рассеянные небольшие гнезда клеток; V степень (полный патоморфологический ответ – pCR) – нет опухолевых клеток в секционных срезах из места расположения первичной опухоли; может присутствовать протоковая карцинома in situ. Оценка клеточной плотности опухолевого узла
Для регистрации эффекта системного лечения помимо стандартного морфологического исследования у 51 больного определена динамика изменения клеточной плотности. Данная методика подразумевает автоматизированный подсчет количества опухолевых клеток (или их ядер) в единице площади гистологического среза. Процедура является практически оператор-независимой, что позволяет более объективно оценить клеточный состав в области опухоли.
Для определения клеточной плотности в процессе работы было исследовано 122 образца РМЖ. С каждого гистологического блока было подготовлено по одному срезу, который затем окрашивался гематоксилином и эозином. Готовые гистологические препараты сканировались в сканере гистологических препаратов Pannoramic 250 (3DHISTECH) с целью получения цифровых изображений (рис. 11). Рис. 11. Цифровое изображение на сканере гистологических препаратов Pannoramic 250 (3DHISTECH) С помощью оператора «marker» программы просмотра изображений Pannoramic Viewer в каждом фиксированном изображении находили комплексы инвазивного РМЖ или резидуальной опухоли, в случаях полного патоморфологического регресса (pCR) подсчитывались ядра клеток сохранившейся ткани молочной железы (протоков, долек и полей фиброза) и проводили подсчет абсолютного количества ядер в единице площади гистологического среза (рис. 12). Рис. 12. Цифровое изображение на сканере гистологических препаратов Pannoramic 250 (3DHISTECH) Во всех случаях было исследовано не менее 1 мм2 площади гистологического среза, после чего вычислялось среднее значение количества клеток. Затем сравнивалась клеточная плотность в образцах, полученных до (рис. 13), вовремя и после завершения неоадъювантной Рис. 13. Цифровое изображение гистологического среза до химиотерапии терапии (исследование операционного материала) (рис. 14). Рис. 14. Цифровое изображение гистологического среза после химиотерапии. Картина полного патоморфологического регресса опухоли Рис. 15. Гистограмма клеточной плотности до химиотерапии Гистограмма (рис. 15) клеточной плотности до химиотерапии имеет нормальное распределение, средняя клеточная плотность составила 6100 клеток на 1 мм2. Исследование материала осуществляло совместно со специалистом, имеющим опыт работы в области патоморфологии, к.м.н. А.Г. Кудайбергеновой.
Патоморфологическое исследование
Пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов выполнялась всем пациентам без исключения как на этапе первичной диагностики, так и в процессе системного лечения. Перед оперативным вмешательством прежде всего оценивались размеры остаточной опухоли и состояние лимфатических узлов. Оценена точность клинического осмотра в зависимости от возраста, менопаузального статуса, соотношения железистого и жирового компонентов молочной железы.
При первичном клиническом осмотре (первый раунд обследования) пальпируемая опухоль зарегистрирована в 97,6% (190) случаев, после системного лечения (третий раунд) – в 85,1% (165) случаев. Уменьшение на 13.1% (25 случаев) числа пальпируемых опухолей обычно связывается с эффектом неоадъювантной терапии. Однако эта цифра не говорит об истинной эффективности лечения, так как при дальнейшем изучении патоморфологического материала выявлена как недооценка, так и переоценка размеров опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. Оказалось, достаточно сложно пальпаторно дифференцировать участок фиброза, не содержащий опухолевых элементов, от остаточного узла опухолевой ткани. Сопутствующий фиброаденоматоз также значительно затруднял пальпацию. У 95% (136 из 143) больных наблюдались явления различно выраженного фиброаденоматоза. Минимальные явления диффузного фиброаденоматоза наблюдались у 56% (77) больных, умеренно выраженный диффузный фиброаденоматоз – у 27% (36). К ложноотрицательным заключениям в 11,1% (у 16 пациентов) случаях привел резко выраженный диффузный фиброаденоматоз.
Все эти факторы стали причиной значительного числа расхождений в отношении клинических и патоморфологических размеров остаточной опухоли (табл. 5). Таблица 5 Частота совпадений клинических и патоморфологических размеров остаточной опухоли, (n=143)
Разница в размере опухоли менее 10 мм по данным клинического осмотра и патоморфологического заключения была отмечена в 48% (70 пациентов) случаев. У остальных 52% (73 пациента) различия между истинными размерами опухоли и данными, полученными при пальпации, составляли более 10 мм.
Вне зависимости от истинных размеров опухолевого узла чувствительность клинического осмотра оставалась на одном уровне и составила около 48%. Такой низкий показатель был связан с высокой частотой ложных заключений. Переоценка размера часто регистрировалась при развитии после химиотерапии фиброза тканей, который имитировал остаточную опухоль. Наиболее часто его пальпаторный размер варьировал от 5 до 20 мм. Недооценка размера, как правило, была связана с сопутствующим фиброаденоматозом.
Информативность и точность клинического осмотра была связана с возрастом пациентов. В группе больных до 35 лет точность метода не превышала 48%, 35–50 лет – 58%, старше 50 лет – 60% (р 0,005). Таким образом, наименьшая точность определения размера остаточной опухоли зарегистрирована у женщин моложе 35 лет. Основные отличия отмечались в группе пациентов с размером образования остаточной опухоли более 20 мм. Клинический осмотр в большей части наблюдений (57%) преувеличивал истинный размер опухоли. Такое явление, как наличие микрокальцинатов, которое может служить единственным признаком оставшегося опухолевого процесса или показателем истинного распространения опухоли в ткани железы, не улавливается при пальпации.
Помимо пальпаторных характеристик опухоли при физикальном осмотре оценена динамика изменения кожных симптомов: гиперемии, отека кожи и симптома умбиликации. В 22% (32 больных) случаев отмечено сохранение кожной симптоматики (втяжение кожи над опухолью, симптом «лимонной корки», покраснение кожи, изъязвления кожи) и деформации молочной железы. Исчезновение данных симптомов говорило об эффективности лечения, однако не всегда совпадало с изменением размера опухоли. В 2,1% наблюдений (3 случая) отмечалось исчезновение покраснения кожи над опухолевым узлом, но при это опухолевый узел увеличился в размерах.
УЗИ с соноэластографией в оценке опухолевого узла после неоадъювантного лечения
На основании полученных нами данных разработан алгоритм оценки эффективности неоадъювантного системного лечения. При планировании неоадъювантного лечения пациентов с местно-распространённой и условно операбельными формами РМЖ целесообразно использовать весь комплекс методов диагностики: физикальное обследование (пальпация), маммографию, УЗИ, соноэластографию и МРТ. Последующие раунды обследования должны включать только те методы, которые обеспечивают наиболее точную визуализацию первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. УЗИ с соноэластографией необходимо использовать во время всех трех раундов обследования, так как их точность не зависит от возраста и соотношения жирового и железистого компонентов молочной железы. Наиболее важное значение данная методика приобретает во время второго раунда обследования, так как позволяет достоверно предсказать ответ на лечение уже после 2-3 циклов химиотерапии. МРТ также можно использовать во всех раундах обследования. МРТ позволяет наиболее точно оценить размер остаточной опухоли или ее полный регресс. Максимальная информативность МРТ зарегистрирована после третьего раунда обследования. Поэтому нет крайней необходимости применять данный метод при втором раунде. Маммографию также можно применять в течение всего периода неоадъювантного лечения у пациентов с преобладанием жирового компонента и/или при наличии специфической для рака микрокальцинации. В такой ситуации маммография обладает наиболее высокой точностью по сравнению с другими лучевыми методами. Оценку клеточной плотности целесообразно выполнять до лечения и после завершения НХТ. Изменение клеточной плотности коррелирует со степенью лекарственного патоморфоза по Miller&Payne. Нет необходимости применять ее в процессе лечения. После завершения НХТ методика позволяет объективизировать морфологическую оценку степени лекарственного патоморфоза, выступая в качестве дополнительного маркера эффективности НХТ. Физикальное обследование является субъективной методикой, однако ее применение необходимо в течение всего лечения. Особое значение метод приобретает при наличии кожной симптоматики (отек, гиперемия, втяжение соска), и во время оперативного вмешательства.
Таким образом, качество и точность оценки эффективности неоадъювантного лечения РМЖ на всем его протяжении зависит от адекватно выбранных методик лучевой диагностики. Стандартные методы диагностики (МГ, УЗИ) в целом обладают высокой информативностью, однако их разрешающая способность зависит от многих факторов (возраст пациента, биологический подтип РМЖ и др.) влияющих на качество диагностики и затрудняющие оценку наличия и размера остаточной опухоли. Включение в диагностический алгоритм МРТ и эластографии позволяет улучшить точность диагностической оценки клинического ответа опухоли на проводимое неоадъювантное лечение, вплоть до предсказания патоморфологического полного регресса (pCR). Сравнительная оценка эффективности изученных методов диагностики. Взаимосвязь между клиническим ответом (cCR) и патоморфологическим полным ответом (рCR) у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, оценивалась по коэффициенту (pCR/cCR). Анализируя данные табл. 31, самый высокий коэффициент (pCR/cCR) при МРТ молочных желез, который составляет 0,79, наименьший показатель при клиническом осмотре – 0.52. Отсюда можно сделать вывод, что для предсказания полного лечебного патоморфоза у пациентов с раком молочный железы после неоадъювантного лечения целесообразно использовать МРТ молочных желез.
Примечание. pCR – полный патоморфологический ответ; cCR – клинический полный ответ по данным МРТ молочных желез; cPR - клинический частичный ответ; cNR – нет ответ (стабилизация); К (pCR/cCR) – коэффициент (pCR/cCR); N – число пациентов.
В таблице 32 сопоставлены результаты различных методов оценки эффективности неоадъювантного лечения перед оперативным лечением. По этим данным можно заключить, что для оценки эффективности лечения только клинического осмотра недостаточно и для полного объективного ответа требуются еще дополнительные диагностические процедуры.
Примечание. КО- клинический осмотр; МГ – маммография; УЗИ МЖ – ультразвуковое исследование молочных желез; УЗИ МЖ + СЭГ – ультразвуковое исследование в комбинации соноэластографии молочных желез; МРТ МЖ – магнитно-резонансная томография; МРТ МЖ + КК – магнитно-резонансная томография с использованием кинетических кривых.
Наибольшей точностью оценки обладает МРТ молочных желез (87%) и УЗИ в сочетании с соноэластографией (90%). Самые низкие показатели точности были получены при клиническом осмотре (59%). Кроме того, полученные результаты демонстрируют целесообразность добавления соноэластографии при УЗИ (повышающее точность исследования на 13% относительно классического УЗИ) и кинетических кривых при проведении МРТ молочных желез (6%). МРТ-данные молочных желез в комбинации с кинетическими кривыми повышают точность оценки на 7%, а УЗИ в комбинации с сонографией – на 10%, по сравнению с использованием в оценке только маммографии и клинического осмотра.
В таблице 34 приведены результаты точности оценки методов после 2-го и 3-го раунда обследования пациентов после неоадъювантной химиотерапии РМЖ. Из полученных данных видно, что клиническое обследование и маммографию необходимо дополнять УЗИ в сочетании с соноэластографией и МРТ с контрастированием и анализом динамических кривых. Для промежуточной оценки эффективности химиотерапии наиболее показательным методом является УЗИ молочных желез в комбинации с соноэластографией.