Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Основные иммуногистохимические маркеры прогноза и эффективности лечения рака молочной железы 13
1.2. Роль хемокинов, их рецепторов и стволовых опухолевых клеток в метастазировании рака молочной железы 16
1.3. Нормальное костное ремоделирование 18
1.4. Роль OPG, RANK, RANKL в образовании костных метастазов 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Исследования уровня экспрессии остеопротегерина (OPG) 34
2.2. Исследования уровня экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-kB (RANK) 38
2.3. Исследование уровня экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-кВ-лиганд (RANKL) 42
2.4. Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Результаты исследования RANK-маркера (рецептора активации нуклеарного фактора-kB) у больных раком молочной железы 47
3.2. Результат исследования остеопрогестерона (OPG) 55
3.3. Результат исследования RANKL-маркера (рецептора активации нуклеарного фактора-кВ-лиганд) у больных раком молочной железы 62
Глава 4. Обсуждение 66
Выводы 73
Практические рекомендации 74
Список работ по теме диссертации 75
Список литературы
- Роль хемокинов, их рецепторов и стволовых опухолевых клеток в метастазировании рака молочной железы
- Исследования уровня экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-kB (RANK)
- Результат исследования остеопрогестерона (OPG)
- Результат исследования RANKL-маркера (рецептора активации нуклеарного фактора-кВ-лиганд) у больных раком молочной железы
Введение к работе
Актуальность работы
Рак молочной железы является самым распространенным среди женщин. По последним статистическим данным его удельный вес составляет 18,1% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2013). Биологические подтипы РМЖ могут быть надежно определены при генетическом тестировании (Parcer J.S., 2009; Perou C.M., 2000; Prat A., 2011) или иммуногистохимическим методом, приближающимся по точности к генетической классификации (Blows F.M., 2010). Главной задачей клинического онколога является достижение консенсуса в выборе системной терапии в пределах каждого биологического подтипа с различным риском рецидива и с отличающимся ответом на цитотоксическую химиотерапию, эндокринотерапию и таргетное лечение (Nielsen T.O., 2010).
Основными причинами смерти от рака молочной железы являются особенности опухолевого роста, способность к метастазированию, внутренние механизмы химио- и радиорезистентности, несовершенство алгоритмов, определяющих прогноз заболевания и, как следствие, несвоевременное назначение лечения. К настоящему моменту в литературе обсуждается более 100 факторов прогноза, связанных с биологическим поведением опухоли. В последнее время для предсказания клинического течения и исхода заболевания большое значение придается так же и иммуногистохимическим маркерам (Пожарисский К.М., Лееман Е.Е., 2000).
Открытие роли RANKL/RANK/OPG-систем в регуляции костной
резорбции в середине 1990-х годов привело к пониманию того, как
регулируется моделирование и ремоделирование костной ткани. Ранее было
известно, что количество и степень дифференцировки остеобластов
регулируется остеокластами, однако впоследствии выяснилось, что
дифференцировка остеобластов зависит от рецептора-активатора NF-B
(RANK), лиганда (RANKL) и остеопротегерина (OPG) и что эти цитокины
опосредованно через рецептор-активатор NF-B (RANK) имеют
многочисленные функции, помимо регуляции костного ремоделирования.
RANKL/RANK-взаимодействие регулирует резорбционную активность и
пролиферацию в нормальной костной ткани, моделирование и
ремоделирование кости в различных патологических процессах,
характеризующихся повышенной костной плотностью. OPG предотвращает чрезмерную резорбцию путем привязки к RANKL, тем самым предупреждая взаимодействие RANKL с RANK. Эти механизмы свидетельствуют о том, что относительная концентрация RANKL и OPG являются главными факторами, определяющими плотность костной ткани, а, следовательно, и метастазирование в кости.
В настоящее время становится очевидным, что обычная гистологическая оценка рака, включающая тип опухоли, ее дифференцировку, стадию и субподтип, не всегда является адекватной для предсказания поведения РМЖ. Влияние новых информативных диагностических и прогностических маркеров помогает рассматривать современные проблемы патологии РМЖ в новом аспекте.
Степень разработанности исследования
Систематических исследований по данной теме в России ранее не проводилось. В зарубежной литературе имеются единичные публикации по исследованию RANK, RANKL, OPG маркеров и комплексной оценке прогностического и предиктивного значения у больных раком молочной железы.
Цель исследования
Оценка прогностической роли экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-B (RANK), его лиганда (RANKL) и остеопротегерина (OPG) у больных раком молочной железы.
Для достижения цели исследования решены следующие задачи:
-
1. Изучен уровень экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-B (RANK) в опухолевой ткани у больных раком молочной железы. Выявлено соотношение между выраженностью экспрессии (RANK) и клинико-патологическими особенностями РМЖ.
-
Оценено прогностическое значение экспрессии RANK-маркеров для продолжительности периода до прогрессирования и общей выживаемости больных раком молочной железы.
-
Изучен уровень экспрессии остеопротегерина (OPG) в опухолевой ткани больных раком молочной железы. Определена связь экспрессии OPG и клинико-патологическими особенностями РМЖ.
-
Оценено прогностическое влияние уровня экспрессии OPG на продолжительность периода до прогрессирования и выживаемость больных раком молочной железы.
-
Изучен уровень экспрессии RANKL в опухолевой ткани больных раком молочной железы. Определено соотношение между выраженностью экспрессии RANKL и клинико-патологическими особенностями рака молочной железы.
-
Оценено прогностическое значение уровня экспрессии RANKL в отношении продолжительности периода до прогрессирования и общей выживаемостью у больных РМЖ.
Научная новизна
Впервые в России проведено комплексное клинико-
иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани с одновременным определением ряда известных маркёров: степени злокачественности (G), рецепторов эстрогена (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), рецепторов эпидермального фактора роста ErbB-2 (HER2-neu), а также новых маркёров: рецептора-активатора ядерного фактора-B (RANK), остеопротегерина (OPG), рецептора-активатора ядерного фактора-B-лиганд (RANKL) у больных РМЖ.
Оценена прогностическая роль экспрессии RANK, OPG и RANKL в отношении периода до прогрессирования и общей выживаемости больных раком молочной железы.
Выявлена достоверная связь между уровнями экспрессии в опухолевой
ткани рецептора-активатора ядерного фактора-B (RANK),
остеопротегерина (OPG) и продолжительностью периода до
прогрессирования и общей продолжительностью жизни больных РМЖ.
Теоретическая и практическая значимость
В результате исследования, было доказано влияние рецептора - RANK его лиганда - RANKL и остеопротегерина на прогноз у больных РМЖ.
При этом было доказано наличие достоверной зависимости между уровнем
экспрессии RANK и OPG в опухолевой ткани периодом до
прогрессирования и общей выживаемостью пациенток. Установлены
особенности влияния OPG RANK в группе благоприятного прогноза.
Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для назначения адьювантного лечения.
Положения, выносимые на защиту
Продолжительность периода до прогрессирования и общая выживаемость в группе больных РМЖ с выявленной высокой экспрессией RANK и OPG достоверно выше, чем у пациенток с низкими показателями экспрессии RANK- и OPG-маркёров.
Высокая экспрессия OPG и RANK у больных РМЖ с положительными эстроген-прогестероновыми рецепторами встречалась достоверно чаще, чем в группе пациенток с негативным рецепторным статусом.
Появление низких значений OPG и RANK в группе с положительными эндокринными рецепторами ухудшало прогноз течения заболевания.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Результаты исследования обоснованы и достоверны, что
подтверждается достаточным количеством наблюдений, реальностью поставленных целей и задач, а также использованием современных методов исследования и статистической обработки.
Диссертация является ретроспективным исследованием и посвящена
теоретическим проблемам онкологии, что, в свою очередь, дает возможность
продвинуться в понимании развития костных метастазов у больных РМЖ.
Исследование маркеров RANK, OPG, RANKL изучалось в комплексе со
степенью дифференцировки РЭ, РП, HER-2/neu и Ki-67, так как одним из
основных свойств опухоли является ее рецепторный статус и
пролиферативная активность клеток. Взаимосвязь маркеров показана в диссертации.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации используются в научной и диагностической практике ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий».
Апробация работы
Результаты диссертации представлены:
на VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (г. Казань, 16–18 сентября 2014 г.);
на I ежегодном конгрессе Российского общества онкомаммологов (РООМ) «Инновации в диагностике и лечении РМЖ» (г. Сочи, 1–6 сентября 2014 г.);
на конкурсе бизнес-идей, научно-технических разработок и научно-исследовательских проектов «Молодые, дерзкие, перспективные 2014, 2015 г» в номинации «Научно-исследовательский проект».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 97 страницах печатного текста, состоит
из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 3 таблицами. Список использованной литературы включает 6 публикаций отечественных и 165 зарубежных авторов.
Роль хемокинов, их рецепторов и стволовых опухолевых клеток в метастазировании рака молочной железы
Рак молочной железы включает в себя группу очень разнородных заболеваний, которые могут быть продемонстрированы на молекулярном, гистопатологическом и клиническом уровнях [13]. Неоднородность на молекулярном уровне была доказана при изучении частоты различий геномных аберраций [14, 15].
Революция в понимании карциномы молочной железы, произвели исследования целого генома с использованием микрочипов что привело к открытию пяти различных подтипов: люминальный А, люминальный В (люминальный В HER-2/пеи-негативный, люминальный В HER-2/neu-позитивный), HER-2/neu сверхэкспрессирующий, базальноподобный, каждый из них со своими уникальными фенотипами и присущей ему клинической картиной.
Последующие исследования показали, что карциномы молочной железы также могут быть разделены на пять подобных подгрупп с использованием иммуногистохимического анализа (IHC) панели маркеров антител (в том числе ER, PR, HER-2/neu, СК5/6 и EGFR) [21, 22].
Хотя молекулярная классификация в основном используется в исследованиях, многие предполагают, что она может иметь применение в клинической практике для назначения индивидуального лечения больных раком молочной железы [27-29].
HER-2neu (также известный как с-егЬВ-2) — онкоген, является рецептором эпидермального фактора роста. Может избыточно экспрессироваться во многих различных типах рака, в том числе рака молочной железы, яичников, легких, желудка и рака ротовой полости.
Избыточная экспрессия HER-2/neu при раке молочной железы связана с плохой общей выживаемостью, с повышенной злокачественностью опухолевого процесса и метастатической активностью [30, 31].
Многие исследователи давно показывают, что подавление HER-2/neu -рецептора приводит к увеличению времени до прогрессирования и выживаемости больных раком молочной железы [32, 33].
Результаты применения Трастузумаба убедительно свидетельствуют о том, что HER-2/neu служит адекватный мишенью для противораковых препаратов и специфичен для HER-2/neu -гиперэкспрессирующих раковых клеток [34]. HER-2/neu -кодированный белок pi85 рецептора тирозинкиназы может быть связан с несколькими путями передачи сигналов. Тем не менее еще не ясно, как специфический сигнальный путь может соответствовать конкретной биологической реакции.
Продолжают исследовать сигнальные пути HER-2/neu рецепторов тирозинкиназы и обобщать подходы к таргетному воздействию на HER-2/neu -гиперэкспрессирующие раковые клетки.
Ki-67 впервые описан Gerdes и соавт. в 1983 году на примере клеток лимфомы Ходжкина [35]. Так как Ki-67 выявлялся в делящихся клетках, он стал применяться как маркер пролиферации [36].
В интерфазе Ki-67 находится в составе гетерохроматина в ядрышках, начиная с G1 стадии, участвует в формировании гранул в ядре, в G2, в S-фазах — больших фокусов гетерохроматина с ядрышками. В М-фазе Ki-67 полностью изменяется, переходя на поверхность хромосом [37,38].
Молекулярный маркер Ki-67 был исследован с целью предоставления точной информации о возможном прогрессировании опухоли и прогнозирования ответа на лечение рака молочной железы [39]. Пролиферация опухолевых клеток является одним из ключевых элементов прогрессирования опухоли, и в настоящее время широко используется иммуногистохимическая оценка ядерного антигена Ki-67 [40]. Экспрессия Ki-67 коррелирует с другими этапами пролиферации, в том числе S-фазы. Высокий уровень Ki-67 является как признаком плохого прогноза течения заболевания, так и более выраженного клинического ответа на лучевую и химиотерапию, но значение Ki-67 как независимого маркера без привязки к другим показателям опухоли в большинстве случаев не имеет клинического значения. Тем не менее его применение в качестве промежуточного маркера эффективности медикаментозной терапии имеет большие перспективы для быстрой оценки эффективности новых лекарственных препаратов [40].
Значение эстроген-прогестеронового статуса опухоли объясняется корреляцией его с другими факторами, определяющими благоприятный прогноз: пожилой возраст, низкая степень гистологической злокачественности, низкий пролиферативный индекс [43].
При адъювантной гормонотерапии показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных с ЭР-положительными опухолями при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах на 20% выше, чем у пациентов с ЭР-отрицательными опухолями. Результаты другого исследования [44] подтверждают, что и при отсутствии регионарных метастазов различие безрецидивной выживаемости также существует, хотя оно менее выражено [45].
Некоторые рецептор-положительные (ЭР+) опухоли характеризуются отсроченным агрессивным потенциалом. Эти опухоли биологически и патогенетически отличны от рецептор-отрицательных (ЭР-) РМЖ [46].
В исследовании Ravdin Р проведен анализ более 17 000 случаев РМЖ T1N0M0, срок наблюдения — более 10 лет [47]. У больных с ЭР(-)-опухолями максимальный показатель смертности через 3 года после окончания лечения, при ЭР(+)-опухолях данный показатель достигает своего максимального значения через 8,5 года. Как полагает Ravdin, рецепторный статус прогностического значения не имеет. К факторам, которые являются значимыми, он относит размер опухоли и степень гистологической злокачественности. Но как утверждают в своей работе В.М.Моисеенко и В.Ф.Семиглазов, на самом деле речь идет о различном времени удвоения (ВУ) (т.е. скорости роста) скрытого системного заболевания — с коротким ВУ (менее 90 дней) при ЭР(-)-опухолях и продолжительным (100-200 дней и более) при ЭР(+)-опухолях [48]. Следовательно, уровень экспрессии стероидных гормонов следует относить и к предсказывающим и к прогностическим маркерам.
Исследования уровня экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-kB (RANK)
Кроме того, недавние исследования выявили, что RANKL может стать посредником в непролиферативном увеличении молочной железы мышей с помощью увеличения числа и регенеративной способности стволовых клеток молочной железы (MASC) [129, 130].
Нарушение RANK/RANKL/OPG-пути может иметь существенное значение в развитии рака и привести, с одной стороны, к началу развития заболевания, а с другой — к прогрессии процесса и развитию рецидивов (рис. 2). При нормальном морфогенезе RANKL, RANK, OPG характеризуются строгим соблюдением своего баланса под контролем гормонов. Однако, когда RANKL или RANK избыточно экспрессируется в эпителии молочной железы (на примере трансгенных моделей мышей) в отсутствие строгого контроля гормонов, наблюдается избыточная пролиферации клеток, приводящая в последствии к возможному перерождению нормальных клеток молочной железы в опухолевые [125, 131]. Несмотря на аберрантные пролиферации (в том числе гиперплазия), индуцированной гиперактивным RANKL/RANK/OPG- путем, в мышиных моделях спонтанные опухоли молочных желез не наблюдались. Но в исследованиях на трансгенных мышах наблюдалось развитие неоплазии ткани молочной железы и увеличение опухолевого роста на примере рака молочной железы. На фоне повышения уровня половых гормонов повышался уровень RANKL в сыворотке крови мышей. При фармакологической блокаде RANKL было отмечено снижение частоты развития опухоли РМЖ, а также замедление опухолевого роста. Аналогичное уменьшение образования опухоли молочной железы наблюдали Schramek D at al. [132] у мышей, у которых RANK был селективно удален из эпителия молочных желез. В другом исследовании было доказано, что ингибирование RANKL (на моделях рака молочной железы у мышей с 5-месячного возраста) не влияет на медиану времени до спонтанного образования опухоли рака молочной железы, но уменьшалось количество предраковых заболеваний молочных желез [127]. Частота спонтанного развития опухоли молочной железы не была снижена другими ингибиторами костной резорбции (азот-содержащий бисфосфонат золедроновой кислоты).
В соответствие с наблюдаемым уменьшением уровня биомаркеров при RANKL-торможении, а как следствие и при селективном подавлении в молочных железах RANK, можно предположить и наличие остеокластнезависимой функциональности RANKL-пути в развитии рака молочной железы [127].
Существуют также доклинические доказательства того, что блокада RANKL снизит вероятность возникновения отдаленных метастазов потенциально с помощью механизмов, отличных от антиостеогенных путей (рис. 2). После лечения трансгенных мышей с высоким уровнем RANK значительно снизилась частота спонтанного возникновение метастазов в легких [127]. Также было показано, что у мышей-гетерозигот с высоким уровнем RANK снижается частота спонтанных легочных метастазов [133]. Снижение костных метастазов или метастазов в легких было достигнуто при фармакологической блокаде RANKL у животных, несущих RANK положительным клеткам меланомы [136] или первичной опухоли [133].
Анализ RANKL в условиях in vitro показал экспрессию функционального белка RANK на поверхности клеток «линейных мышей» рака молочной железы, легких, остеосаркомы и меланомы. В большинстве исследований RANKL не увеличивает пролиферацию RANK-экспрессирующих опухолевых клеток [134, 135], хотя увеличение числа клеток и активизация защиты от ДНК-индуцированной гибели клеток, активируемой после химиотерапии или облучения, были обнаружены у некоторых «линейных мышей» [132]. Кроме того, RANKL может повлиять на поведение множества других опухолевых клеток, на опухолевую прогрессию и метастазирование [127, 132, 136, 134, 137, 138]. При блокировании RANKL было выявлено множество факторов, потенциально участвующих в миграции, ангиогенезе и инвазии, в том числе ММР1, ММР9, металлопротеиназы, EMMPRIN / CD47, ICAM-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и VEGF [135,139]. Анализируя OPG можно было бы предположить, что он высоко экспрессируется нормальными тканями, отдаленными метастазами, в том числе в периферических лимфатических узлах и костях [140]. Выборочное профилактическое использование RANKL-ингибиторов (не бисфосфонатами) на RANK-экспрессирующие опухолевые клетки не показало значимого влияния на темпы опухолевого роста [136, 141]. Известно, что RANKL, присутствующий в лимфатических узлах и других метастатических очагах, мог бы повысить рост и развитие метастазов RANK-позитивных опухолей. В эксперименте на мышах было показано, что высокий уровень экспрессии RANK в первичных опухолях молочной железы мог быть связан с поражением лимфатических узлов и повышением риска развития костных метастазов [142]. Механизмы наблюдаемого уменьшения метастазов в легких, достигнутого с помощью ингибирования RANKL, могут зависеть от используемой модели. RANKL не обнаружен в первичной опухоли или в воспалительном инфильтрате на моделях опухолей молочной железы у трансгенных мышей [127, 133]. Таким образом, уменьшение легочных метастазов путем ингибирования RANKL, наблюдаемое на примере трансгенных мышей, возможно, не связано с RANKL-ингибированием или с опосредованным воздействием на Т-лимфоциты. Этот феномен может быть объяснен снижением общей опухолевой нагрузки, наблюдаемой в моделях трансгенных мышей, и/или другими механизмами влияния на выживание [127, 133].
Принимая во внимание тот факт, что RANKL часто наблюдается ( 65%) в инфильтрированной моноцитами строме опухоли молочной железы человека и активируется преимущественно при воспалительных формах (по отношению к невоспалительным) рака молочной железы [127,143], нельзя исключить ложно положительный показатель уровня экспрессии RANKL у пациенток с воспалительной формой рака молочной железы. Нет никаких доказательств роли RANKL в иммунносупрессивном воздействии в естественных условиях [144], однако была показана способность влиять RANKL на активность Т-лимфоцитов [145] и макрофагов [146], которые способны усиливать или снижать активность опухолевого процесса. В настоящее время отсутствуют работы, направленные на изучение влияния RANKL на иммунную составляющую как опухоли, так и ее микроокружения, но гипотезу влияния RANKL на иммунную систему следует рассматривать как потенциальный опухоль-индуцирующий и прометастатический механизм вместе с прямым воздействием на опухолевые клетки и/или нормальный эпителий молочных желез.
Таким образом, следует отметить, что несмотря на активное изучение факторов, влияющих на течение рака молочной железы (степени дифференцировки, РЭ, РП, HER-2/neu и Ki-67, стволовые опухолевые клетки — CSC, СХС4), остаются актуальными многие задачи: уровень экспрессии рецептора-активатора ядерного фактора-каппа-В (RANK), остеопротегерина (OPG), RANKL в опухолевой ткани у больных раком молочной железы, прогностическое значение экспрессии RANK, остеопротегерина (OPG), RANKL -маркеров в отношении времени до прогрессирования и выживаемости у больных РМЖ.
Результат исследования остеопрогестерона (OPG)
Из 83 исследованных больных у 47 обнаружен высокий уровень экспрессии OPG в опухоли высокий ( 50%), у 36 больных - низкий ( 50%).
Среднее значение уровня экспрессии OPG составило 49%, медиана — 50%, минимальное значение — 0%, максимальное - 90%.
По уровню экспрессии OPG в опухолях больные были разделены на две группы: первая — с высоким «OPG высокий» ( 50%), вторая — с низкой экспрессией «OPG низкий» ( 50%).
Большинство больных в обеих группах (81,9%) имели гормоноположительные опухоли и относились к типу люминальный А и люминальный В. Индекс Кі-67 в группе ОРО(высокий) колебался в интервале от 2 до 60%, среднее значение составило 17,93%. В группе больных ОРО(низкий) минимальное значение Кі-67 составило 1%, максимальное — 90%, среднее — 19,3%. Низкие и высокие значения пролиферативного индекса (Кі-67 14; Кі-67 14) в обеих группах встречались с одинаковой частотой (р=0,429).
При анализе клинико-патологических характеристик больных РМЖ с учетом экспрессии OPG не было отмечено каких-либо достоверных различий в наличии или отсутствии пораженных регионарных лимфатических узлов (N), величине первичной опухоли (Т) и индекса Кі-67. Подтипы рака молочной железы были разделены на люминальный А, люминальный В, HER-2/neu - положительный люминальный, ЕгЬ-В2-не люминальный и триплекс негативный согласно рекомендациям Сан-Галлен [150].
Однако на основе ранжирования выявлена следующая закономерность: наиболее высокая экспрессия значения OPG встречалась в группе HER-2/neu lum (р=0.012) по сравнению со всеми другими молекулярными подтипами РМЖ (табл. 2, рис.16). В группе с положительным эстроген-прогестероновыми рецепторами высокие значение OPG встречались достоверно чаще, чем в группе с отрицательными рецепторами (р 0,05) уис.17). тип РМЖ 1 - люминальный А, 2- люминальный В, 3 - HER2 (+)люминальный, 4 - егЬ2, 5 негативный
Результаты, представленные в таблице 2, отражают только корреляцию между уровнем экспрессии OPG и ИГХ подтипами опухоли РМЖ (р=0.012). Нами установлено достоверное уменьшение времени до прогрессирования заболевания при низкой экспрессии ОРО(низкий) по сравнению с группой больных с высокой экспрессией ОРО(высокий) в опухоляи (рис.18). Cox s Fest (р =0 ,03913).
Время до возникновения метастазов (Kaplan-Meier) о Complete + Censored ЗО 40 50 60 70 80 время в мес. 100 110 - OPG (высокий) 50 OPG (низкий) Рис. 18. Продолжительность периода до появления метастазов у больных РМЖ с учетом уровня экспрессии OPG в опухолевых клетках. Аналогичная закономерность наблюдалась при оценке общей выживаемости. Выживаемость больных, у которых опухолевые клетки имели высокую экспрессию OPG ( 50%), была статистически выше, чем с низкой экспрессией OPG ( 50%). Достоверность различий между кривыми выживаемости подтверждалась тестами Gehan s Wilcoxon, р = 0,01057и Cox s Fest, р = 0,00849. (рис. 19)
OPG (ВЫСОКИЙ) 50 OPG (НИЗКИЙ) Рис. 19. Общая выживаемость больных РМЖ с учетом уровня экспрессии OPG в опухоли. Анализ зависимости продолжительности периода до появления метастазов от уровня экспрессии OPG в группах люминального рака показал уменьшение времени до прогрессирования заболевания при низкой экспрессии ОРО(низкий) у больных РМЖ по сравнению с группой больных с высокой экспрессией ОРО(высокий) (рис.20). Cox s Fest (р = 0,07701).
Общая выживаемость больных с люминальным раком молочной железы с высокой экспрессией OPG ( 50%), была статистически достоверно выше, чем с низкой экспрессией OPG ( 50%). Достоверность различий между кривыми выживаемости показана Cox s Fest р = ,03740 (рис.21). 100 160 OPG (высокий) 50 OPG (низкий) Рис. 21. Общая выживаемость больных РМЖ в группе люминального рака с учетом уровня экспрессии OPG в опухоли. 3.3. Результат исследования маркера рецептора активации нуклеарного фактора-кВ-лиганд (RANKL) у больных раком молочной железы
Из 72 исследованных больных у 21 обнаружена положительная экспрессия RANKL(+), а у 51 - отрицательная экспрессия RANKL(-). Среднее значение уровня экспрессии составило 34%, минимальное значение — 0%, максимальное - 80%. Большинство больных в обеих группах (81,9%) имели гормоноположительные опухоли и относились к типу люминальный А и люминальный В. Индекс Кі-67 в группе RANKL(+) колебался в интервале от 2 до 60%, среднее значение составило 17,93%. В группе больных RANKL(-) минимальное значение Кі-67 составило 1%, максимальное — 90%, среднее — 19,3%. В группах больных RANKL(+) и RANKL(-) низкие и высокие значения пролиферативного индекса (Кі-67 14; Кі-67 14) встречались с одинаковой частотой (р=0,745).
При анализе клинико-патологических характеристик больных РМЖ с учетом экспрессии RANKL не было отмечено каких-либо достоверных различий в наличии или отсутствии пораженных регионарных лимфатических узлов (N) и индекса Кі-67 (табл. 3). Подтипы рака молочной железы были разделены на люминальный А, люминальный В, Her2neu-положительный люминальный, ЕгЬ-В2-не люминальный и триплекс негативный согласно рекомендациям Сан-Галлена [150]. Однако на основе ранжирования выявлена следующая закономерность: наиболее низкая экспрессия RANKL в группе, где размеры первичной опухоли (Т) были больше по сравнению со всеми другими молекулярными подтипами (р=0,016) (табл.З).
Результат исследования RANKL-маркера (рецептора активации нуклеарного фактора-кВ-лиганд) у больных раком молочной железы
В процессе исследования нами установлена прямая взаимосвязь между экспрессией OPG, временем до возникновения метастазов и выживаемостью. У больных с высокой экспрессией остеопротегерина (OPG) время до прогрессирования (метастазы в кости и/или метастазы в кости и другие органы) и выживаемость были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с низкой экспрессией OPG.
По данным Van Poznak С. et al., низкие значения OPG в первичных опухолях больных РМЖ ассоциировались с плохим прогнозом и коррелировали с основными клиническими и молекулярными особенностями, такими, как рецепторный статус и степень дифференцировки опухолевых клеток. Низкие значения OPG чаще встречались у больных с негативным рецепторным статусом, а высокая экспрессия OPG — при гормоноположительных опухолях [162].
В нашем исследовании не было установлено прямой зависимости между уровнем OPG в клетках опухоли РМЖ, возрастом, степенью дифференцировки опухоли. Однако у больных с положительными эстроген-прогестероновыми рецепторами высокие значение OPG встречались достоверно чаще, чем в группе с отрицательными рецепторами. Наличие положительного гормонального статуса является фактором хорошего прогноза, но выявление низких значений OPG в изначально благоприятной группе прогноза, по нашим данным, несет дополнительную прогностическую значимость - снижение выживаемости и сокращение периода до прогрессирования. Определение уровня OPG в клетках опухоли рака молочной железы дает дополнительную возможность прогнозировать течение РМЖ (выживаемость и время до прогрессирования).
Особенный интерес представляет группа люминального рака, когда при хорошем прогнозе течения заболевания у части пациентов опухоль рано прогрессирует. Не исключено, что именно низкий уровень OPG может быть полезным в решении вопроса о необходимости профилактического назначении лекарственного лечения, например, бисфосфонатов, или для отбора этой группы пациентов с высоким риском раннего прогрессирования заболевание для более активного наблюдения.
RANK — это трансмембранный белок, экспрессия которого первоначально была обнаружена только в дендритных клетках и зрелых остеокластах [163]. Вскоре в работе Fata J.E. et al. появилось сообщение о том, что экспрессия RANK-маркера была обнаружена в здоровой и опухолевой тканях молочной железы [164], а также в клетках опухолей рака предстательной железы [165, 166]. Вскоре была доказана роль RANK-белка в развитии остеолитических метастазов в кости [167] на примере семейного рака Пэджета, и, как следствие, — участие RANK-маркера в пролиферирующих клетках опухоли [168-170].
RANK/RANKL/OPG-сигнальный путь достаточно изучен в доклинических исследованиях, выработанная гипотеза об участии этих маркеров в образовании метастазов в костной ткани сподвигла ученых к изучению их в естественных условиях [162, 164,165]. В клинических условиях некоторые исследователи обнаружили связь между высоким уровнем RANK в первичной опухоли и склонностью к развитию костных метастазов [161, 167]. Открытие роли RANK в костной реабсорбции вселяет большие надежды для предотвращения скелетных событий, связанных с метастазами в кости у больных РМЖ. В работе Santini D. et al. на примере 295 пациентов доказано, что высокие значения RANK коррелировали с плохим прогнозом, однако в нашем исследовании экспрессия RANK больше 5% ассоциировалась с хорошим прогнозом: выживаемость больных, у которых опухолевые клетки имели высокую экспрессию RANK (больше 5 %), была статистически достоверно выше, чем в группе больных, где выявлялась низкая экспрессия RANK (меньше 5%). В исследовании мы наблюдали прямую взаимосвязь между экспрессией RANK, временем до возникновения метастазов и общей выживаемостью. По нашим данным, у больных с высокой экспрессией остеопротегерина (RANK) время до прогрессирования (метастазы в кости и/или метастазы в кости и другие органы) и выживаемость была достоверно выше по сравнению с группой с низкой экспрессией RANK. В проведенном нами исследовании не было установлено прямой зависимости между уровнем RANK в клетках опухоли РМЖ с возрастом и степенью дифференцировки опухоли. При этом у больных с положительными эстроген-прогестероновыми рецепторами высокие значение RANK встречались достоверно чаще, чем в группе с отрицательными рецепторами. Наличие положительного гормонального статуса является фактором хорошего прогноза, не исключено, что низкие уровни RANK в изначально благоприятной группе прогноза, свидетельствуют о ложном положительном прогнозе в отдельной категории больных с положительным гормональным статусом.
Система RANK/RANKL/OPG/ — важное звено некоторых патологических процессов, в том числе и онкологических заболеваний, сопровождающихся поражением костной ткани. Изучение роли экспрессии RANK в опухолевой клетке РМЖ представляет актуальную задачу для исследования на клиническом материале, а также открывает перспективы для разработки новых методов молекулярно-направленного химиотерапевтического лечения. Определение уровня RANK в клетках опухоли рака молочной железы дает дополнительную возможность прогнозировать течение РМЖ (выживаемость и время до прогрессирования). Особенный интерес представляет группа люминального рака, когда, несмотря на, казалось бы, благоприятное течение болезни, у части пациентов опухоль прогрессирует. Это, в свою очередь, может способствовать в решении вопроса назначения лекарственного лечения или активного наблюдения для группы пациентов с высоким риском раннего прогрессирования заболевание.