Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Современные методы диагностики при опухолевых поражениях глотки и регионарном метастазировании 10
1.2 Tактика лечения больных раком рото- и гортаноглотки 12
1.3 Прогностическое значение объёма опухоли при местнораспространенном раке среднего и нижнего отделов глотки 20
1.4 Заключение 26
Глава II. Материал и методы 29
2.1 Общая характеристика изучаемых больных 29
2.2 Методы диагностики опухолей глотки 29
2.3 Клиническая характеристика больных 33
2.4 Лечение
2.4.1 Схемы химиотерапии 37
2.4.2 Методика лучевой терапии 40
2.5 Продолжительность курса лечения и интенсивность химиолучевой терапии 43
2.6 Параметры оценки эффективности лечения 44
2.7 Вычисление объёма опухоли
2.7.1 Вычисление объма первичной опухоли 46
2.7.2 Вычисление объма наибольшего метастаза 54
2.8 Статистический анализ результатов исследования 60
ГЛАВА III. Непосредственные результаты лечения 62
3.1 Эффективность лечения первичной опухоли и регионарных метастазов в зависимости от клинических факторов 62
3.1.1 Эффективность индукционной химиотерапии первичной опухоли 62
3.1.2 Эффективность индукционной химиотерапии метастатически изменнных лимфатических узлов шеи 64
3.1.3 Непосредственные результаты химиолучевой терапии первичной опухоли 68
3.1.4 Непосредственные результаты химиолучевой терапии регионарных метастазов 70
3.2 Непосредственные результаты лечения первичной опухоли и регионарных метастазов в зависимости от объёма опухоли 73
3.2.1 Определение порогового значения объма первичной опухоли и наибольшего регионарного метастаза 73
3.2.2 Эффективность индукционной химиотерапии и химиолучевой терапии в зависимости от объма первичной опухоли 83
3.2.3 Эффективность индукционной химиотерапии и химиолучевой терапии в зависимости от объма наибольшего метастаза 87
3.3. Анализ результатов химиолучевого лечения первичной опухоли и регионарных метастазов 92
ГЛАВА IV. Отдалённые результаты лечения 94
4.1 Эффективность химиолучевого лечения больных раком рото- и гортаноглотки 94
4.2 Отдалённая безрецидивная выживаемость 98
4.3 Общая выживаемость 103
Заключение 109
Выводы 126
Список литературы 127
- Прогностическое значение объёма опухоли при местнораспространенном раке среднего и нижнего отделов глотки
- Продолжительность курса лечения и интенсивность химиолучевой терапии
- Эффективность индукционной химиотерапии метастатически изменнных лимфатических узлов шеи
- Отдалённая безрецидивная выживаемость
Прогностическое значение объёма опухоли при местнораспространенном раке среднего и нижнего отделов глотки
Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 2-5% всех злокачественных новообразований, а рак глотки — 0,8-3% их общего числа (M. Lenz, 1999 г., A.Weber, 2003 г., F. Dammann, 2004 г., I. van der Waal, 2010г.). Опухоли глотки наблюдаются во всех возрастных группах, в том числе у детей до 14 лет, но наибольшие показатели заболеваемости зафиксированы в возрастной группе 60-69 лет. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, злокачественные опухоли ротоглотки развиваются в 30-35% случаев, гортаноглотки — в 20-25%. До 84% случаев составляют местно распространенные формы заболевания, из которых 90% имеют гистологическую форму плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки (Матякин Е.Г., 1998; Пачес А.И., 2013; Пробатова П.А., 1998). Клиническое течение опухолей различных отделов глотки в определнной мере определяется особенностью лимфатической системы организма. Из поверхностных и глубоких внутриорганных лимфатических сплетений в регионарные лимфоузлы оттекает лимфа из всех отделов глотки. Учитывая местнораспространенный характер заболевания, большую травматичность операций и чувствительность рака рото- и гортаноглотки к лучевому и лекарственному воздействию, основным методом лечения являются различные варианты химиолучевой терапии (ХЛТ). Для данных опухолей, вне зависимости от критерия T, наиболее распространнными методами лечения являются: индукционная ХЛТ, одновременная ХЛТ, индукционно-одновременная химиолучевая терапия в комбинации с противоопухолевыми препаратами: цисплатином, карбоплатином, капецитабином, 5-фторурацилом с препаратами из группы таксанов (доцетаксел, паклитаксел), цетуксимабом, а также различные методы гипертермии и гипоксические смеси (Гарин А.М., 2006; Тюляндин С.А., 1998; Горбунова В.А., 1998; Бычков М.Б., 2002; Личиницер М.Р., 1999; Переводчикова Н.И., 2005). С целью оценки эффективности этих вариантов химиолучевой терапии применительно к плоскоклеточному раку головы и шеи, за последние 20 лет проведн целый ряд рандомизированных исследований (Merlano M. et al., 1996; Calais G. et al., 1998; Adelstein D.J. et al., 2000), подтвердивших несомненное преимущество химиолучевой терапии в сравнении с возможностями лучевой терапии в самостоятельном варианте. Проблемой остатся довольно высокая токсичность с очень тяжлыми последствиями для больных, вплоть до летального исхода в процессе лечения (2-10%), причм у 30-40% больных в отдалнные сроки наблюдаются поздние осложнения в виде остеомиелита костей нижней челюсти, рубцово-индуративных изменений мягких тканей шеи и зачелюстных областей, тризма, ксеростомии, потери вкуса и т.д. (Тюляндин С.А., 2001; Buentzel J., 2004).
При этом 5-летняя выживаемость больных с опухолями глотки Т3-4, составляет 48±6% (Алиева С.Б., 2012 г.). Продолжается поиск оптимальных схем сочетания лучевой и лекарственной терапии, особое внимание обращается на последовательность их применения, поиск новых лекарственных препаратов и рациональных схем их сочетания с усовершенствованием методик лучевой терапии.
Использование хирургических методов лечения у больных с остаточными и/или рецидивными опухолями после завершения курса химиолучевой терапии выявило дополнительные возможности в улучшении результатов лечения у этого тяжлого контингента больных, что позволило увеличить показатели 5-летней выживаемости до 60,2±10%.
В немалой степени успехи в лечении опухолей глотки связаны с лучевыми методами диагностики, такими как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые в настоящее время являются ведущими методами в диагностике опухолей головы и шеи. Эти методы позволяют отчтливо визуализировать состояние костных структур, мягких тканей шеи и глотки, максимально точно оценить размеры и распространнность как первичного очага в глотке, так и регионарных метастазов в лимфоузлах шеи, выявить связь опухоли с окружающими анатомическими образованиями (гортанью, пищеводом, трахеей и др.) и магистральными сосудами шеи (Васильев П.В., 2010). Для оптимизации результатов лечения необходимо чткое определение показаний к ХЛТ. Основным прогностическим фактором эффективности лечения длительное время являлась стадия по системе TNM. Однако на сегодняшний день этого оказалось недостаточно, так как стадии T3 и T4 не отражают полную картину опухолевого процесса.
В последнее время целый ряд европейских авторов (Mukherji и др.,1999; Rutkowski и др., 2006; Joost L. Knegjens и др.., 2010), после проведнных многолетних исследований, сообщают о том, что объм первичной опухоли глотки является не менее важным независимым прогностическим фактором, чем стадия по системе TNM. Авторами установлено пороговое значение объма опухоли (30 см3). Опухоли большего или меньшего объма имеют различный прогноз.
Значимость объма опухоли, как прогностического фактора, была уже признана ранее для новообразований других локализаций, включая рак шейки матки и лгкого (Brian M. Alexander и др., 2011; Lee P. и др., 2011). Таким образом, измерение объма может служить средством для прогнозирования эффективности лечения. Основными методами лучевой диагностики, используемыми для определения объма опухоли, являются МСКТ и МРТ. Данные исследования сначала оцифровываются, затем передаются на рабочую компьютерную станцию. Для трхмерного вычисления объма опухоли вся видимая первичная ткань опухоли вручную обрабатывается с помощью чертжных инструментов и программного обеспечения. Полученные данные сохраняются в рабочей базе (Vincent F. H. Chong, 2004).
Продолжительность курса лечения и интенсивность химиолучевой терапии
С внедрением в клиническую практику современной компьютерной технологии, методики трхмерного планирования программы облучения, новых методов и вариантов предлучевой топометрической подготовки, а также контроля эффективности лечения в процессе химиолучевой терапии, открываются широкие возможности дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжлого контингента больных [15, 38, 45]. Это особенно важно при плоскоклеточном раке глоточного отдела головы и шеи с небольшим объмом подлежащих нормальных тканевых структур, близким соседством жизненно важных органов и систем, существенно ограничивающих возможности формирования оптимальных дозных полей [88, 124, 150, 175].
Эффективность лучевой терапии применительно к злокачественным новообразованиям в значительной степени определяется качеством топометрической подготовки и, соответственно, выбором условий облучения с концентрацией максимальной дозы на уровне опухоли при минимальном повреждении пограничных органов и тканей [45].
С этой целью на первом этапе, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации терапевтических радиологов и онкологов (ESTRO), с использованием современных возможностей топометрических методов исследования первоначально уточнялся макрообъм исходной опухоли в трхмерном изображении (GTV). После этого определялся клинический объм облучаемых тканей (CTV), в который входили первичная опухоль и зоны регионарного и субклинического распространения опухоли на расстоянии 1,5-2 см от макрограниц. Затем определялся планируемый объм облучаемых тканей (PTV), в который входил GTV и CTV с небольшим запасом тканей на расстоянии 0,5 см от границ радиационного поля для нивелирования возможных погрешностей в процессе лучевой терапии за счт движения пациента при дыхании и неточностей при повторных укладах больного для сеанса лучевой терапии. Клинический объм тканей облучался до СОД 50 Гр. Далее проводилось повторное топометрическое исследование и, в соответствии со степенью регрессии опухоли, уменьшались размеры полей облучения. Лучевая терапия продолжалась до СОД 56-60 Гр. После этого проводилось повторное топометрическое исследование, уточнялись размеры и конфигурация остаточной опухоли, и СОД доводилась до 68-70 Гр на зону исходной локализации опухоли и 64-66 Гр — на лимфатические узлы шеи, если таковые определялись. Основным преимуществом такой тактики подготовки и лечения больных является создание достаточно высокой дозы радиации в патологически изменнных тканях при максимально возможном снижением е в окружающих новообразование нормальных тканевых структурах.
Выбор условий облучения при этом начинался с исследования больных на симуляторе в положении, идентичном положению при сеансе лучевой терапии. На данном этапе выбирались позиция и укладка пациента, размеры полей облучения, устанавливались кожные ориентиры для последующего сканирования зоны с указанием центра поля облучения. Затем проводилось сканирование выбранной зоны на компьютерном томографе, с получением срезов толщиной 0,25–0,5 см и последующей реконструкцией изображения [52]. Пациент при сканировании обычно находился в фиксированном состоянии в положении, идентичном сеансу лучевой терапии. Полученные срезы передавались в систему планирования, где обводился внешний контур тела, контур объмов-мишеней и критические органы. Эти объмы затем можно просмотреть как по отдельным сканам, так и со стороны пучка в трхмерном изображении с разных направлений с последующей корректировкой. На основании этой информации с помощью программ планирования формировались различные варианты распределения доз в трх измерениях, с просмотром направления пучков. Для каждого больного выбирался наиболее благоприятный лечебный план с указанием в дозиметрической карте: Ф.И.О. пациента, СОД, количества фракций, технических условий для укладки и облучения больного, параметров их воспроизведения, расчтных условий программы на облучающей установке. Облучение проводилось на линейных ускорителях по 2 Гр ежедневно в режиме расщеплнного курса. После подведения к опухоли 40–50 Гр проводилось повторное топометрическое исследование, оценивался терапевтический эффект с соответствующей коррекцией программы облучения (уменьшение размеров и конфигурации полей, изменение направления пучка излучения, использование других источников излучения). Этот этап лучевой терапии обычно завершался подведением к опухоли СОД 56–60 Гр. Затем, с учтом степени регрессии опухоли, конфигурации и клинического состояния больного, проводилась повторная коррекция условий облучения и общая СОД на опухоль доводилась до 68–70 Гр.
Регионарные лимфатические узлы с профилактической целью облучались только с одного поля, спереди, до СОД 46–50 Гр. При наличии крупных очагов поражения лучевая терапия проводилась с 2 противолежащих полей (спереди и со спины) с экранированием спинного мозга до СОД 46 Гр. Остаточные лимфатические узлы облучались дополнительно локально фотонами или электронами до СОД 64–66 Гр. При возникновении мукозитов, кожных реакций или лейкопении III-IV степени, допускались перерывы в лечении.
Эффективность индукционной химиотерапии метастатически изменнных лимфатических узлов шеи
Распространнность опухолевого процесса закономерно влияет на эффективность химиолучевой терапии — у 100% пациентов со статусом Т2 получен полный клинический эффект на проводимое лечение. Для распространнности Т3 эта цифра была чуть меньше — 92% больных, а при статусе T4а — 71,4% больных (р=0,03).
Говоря о химиолучевой терапии, необходимо обратить внимание на весь цикл лечения. Тут важна не только проводимая индукционная химиотерапия, а также лучевая терапия с/без применения конкурентной химиотерапии в процессе облучения. Различия эффективности двух схем ХЛТ статистически недостоверны (р=0,86). Полный эффект при схеме ИХЛТ отмечен у 87,3% больных, при схеме ИОХЛТ — 90,9%, а частичный эффект у 7,9% и 6,1% больных соответственно. Таким образом, изучая все клинические факторы, которые влияли на непосредственные результаты химиолучевого лечения первичного очага, удалось установить, что наиболее важными из них являются локализация опухоли (р=0,004) и е распространнность (р=0,03) (табл. 10).
Как уже говорилось ранее, лучевая терапия проводилась не только на первичный очаг, но также на регионарные лимфатические узлы с профилактической и лечебной целью. СОД в нашем исследовании достигала 62-66 Гр. Ответ регионарных метастазов на химиолучевое лечение был заметно ниже, чем ответ первичного очага. Из 86 больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах всего лишь у 48 больных (55,8%) отмечен полный клинический эффект. Ещ у 18 пациентов (21%) отмечен частичный эффект от проводимого лечения. Стабилизация процесса установлена у 20 больных (23,2%) (рис. 26).
Возраст пациента является немаловажным фактором при обсуждении эффективности химиолучевой терапии. Как видно из таблицы 11, у молодых пациентов в возрасте до 50 лет очень низкая частота полного эффекта (21,4%) и высокая частота частичного эффекта (50%). Тогда как в группе 50-59 лет частота полного эффекта доходит до 62,50%. У пациентов старше 70 лет отмечена 100% эффективность химиолучевого лечения (р=0,006). Скорее всего это связано с более агрессивным течением заболевания у молодых больных на фоне регенеративных возможностей организма.
Эффективность ХЛТ регионарных метастазов в зависимости от клинических факторов. Клинические факторы Эффективность лечения Число пациентов р ПЭ ЧЭ СТ Возраст, лет 30-49 21,4% 50% 28,6% 14 0,006 50-59 60,6% 6,1% 33,3% 34 60-69 61,3% 19,4% 19,4% 30 70 и более 62,5% 37,5% 0% 8 Локализация в ротоглотке ротоглотка 62,8% 16,3% 20,9% 43 0,3 гортаноглотка 46,5% 25,6% 27,9% 43 Статус N N1+N2а 87,5% 12,5% 0% 8 0,01 N2b 57,8% 20% 22,2% 45 N2c 56,5% 26,1% 17,4% 23 N3 10% 20% 70% 10 Схема ХЛТ ИХЛТ 60,7% 16,1% 23,2% 56 0,2 ИОХЛТ 43,3% 30% 26,7% 20 При локализации опухоли в ротоглотке полный клинический эффект регионарных метастазов отмечен у 62,8% больных, при локализации в гортаноглотке — у 46,5% больных. Эффективность химиолучевого лечения относительно регионарных метастазов статистически достоверно связана со статусом N (р=0,01). Семь пациентов (87,5%) из наиболее благоприятной подгруппы (N1-N2a) достигли полного клинического эффекта. У пациентов с распространнностью N2b и N2c сопоставимые результаты — полный эффект выявлен у 56-58%% больных. Полный эффект при статусе N3 отмечен только у 10% больных и высокая частота стабилизации процесса — 70% больных. Как и после индукционного этапа, лучше поддавались лечению пациенты с метастазами в лимфатических узлах 1-го уровня метастазирования — 75% больных (подчелюстная зона), а у пациентов 2-го и 3-го уровня — 53 и 56% больных соответственно (рис. 27). Рисунок 27. Распределение больных раком рото- и гортаноглотки по эффективности ХЛТ регионарных метастазов в зависимости от статуса N. Анализ данных показал недостоверную связь эффективности лечения и схемы ХЛТ (р=0,2). Частота полного эффекта при схеме 1 составила 60,7% больных. Это оказалось на 17% выше, чем при схеме 2 с одномоментной химиолучевой терапией (43,3%). В тоже время терапевтический эффект в обеих группах сопоставим — 77% и 73%. Таким образом, возраст пациента и распространнность N являются основными клиническими факторами, влияющими на непосредственные результаты химиолучевой терапии регионарных метастазов.
Для более удобного подсчта результатов исследования необходимо распределение пациентов по группам. Учитывая данные нашего исследования (табл. 4, 5), наиболее оптимальным шагом pGTV для распределения по группам является объм 10 см3, соответственно получены 5 групп: I — pGTV10 см3, II — pGTV 10 и 20 см3, III — pGTV 20 и 30 см3 и IV — pGTV 30 и 40 см3, а также дополнительная группа pGTV 40 см3. Распределение больных по объму первичной опухоли представлено в табл. 12.
При анализе таблицы 13 выявлены определнные закономерности. При Т2 почти в половине случаев объм первичной опухоли не превышает 10 см3 (46,1%) и реже представлены объмы до 20 см3 (30,8%) и до 30 см3 (23%). Но в данной группе не представлены объмы опухоли выше 30 см3. При Т3 возможен любой объм первичной опухоли, что имеет важное клиническое значение, но преимущественно в интервале от 10 см3 до 40 см3 (74,2%). Также возможны и очень большие объмы опухоли более 40 см3 (12,9%). В то же время при Т4а не встречается объм менее 10 см3, редко до 20 см3 (9,5%), а объм первичной опухоли от 30 см3 и выше составляет больше половины наблюдений, больше 40 см3 — 23,8%. Данные таблицы ещ раз доказывают тот факт, что при распространнности опухоли Т2-Т4а встречаются опухоли с одинаковым pGTV, и, наоборот, разные по объму опухоли могут встречаться при одних и тех же стадиях.
Так как при распространнности Т3 присутствуют все интервалы объмов, изучена эффективность индукционной химиотерапии при разных объмах первичной опухоли в данной стадии (табл. 14).
Исходя из данных таблицы 14 отметим низкую эффективность лечения опухолей с объмом до 20 см3. У 8 пациентов с объмом до 10 см3 не выявлен полный эффект, частичный составил 87,5%. При pGTV2 полный эффект отмечен у одного пациента, у остальных только частичный эффект (94,1%). В этой группе преимущественно пациенты сo стадией Т3N0 с агрессивной формой опухоли. Самая высокая эффективность отмечена в группе pGTV3: 26,7% больных с полным эффектом и 66,7% — с частичным. У пациентов с pGTV выше 30 см3 резко снижется эффективность ХТ. Полный эффект в этой группе также отсутствует, а у большинства пациентов достигнут частичный.
При рассмотрении эффективности химиолучевой терапии первичного очага со статусом Т3 при разных интервалах pGTV, существенное снижение частоты полного эффекта наблюдали при объме до 10 см3 и 40 см3 (табл. 15). В обеих группах полный эффект составил 75% больных. У пациентов с объмом от 10 см3 до 40 см3 общая эффективность сопоставима и составляет 100% больных.
Отдалённая безрецидивная выживаемость
Все больные были разделены на 2 клинические почти равные по численности группы: пациенты раком ротоглотки и гортаноглотки (49 и 47 пациентов соответственно). Распределение пациентов по полу и возрасту было примерно одинаковым в изучаемых группах, с медианой возраста 58 лет и диапазоном от 30 до 77 лет. Женщин в нашем исследовании почти в 8 раз меньше, чем мужчин (р 0,05).
По анатомическим областям при поражении ротоглотки преобладает опухолевое поражение боковой стенки — у 30 пациентов (61,2% всего числа больных раком ротоглотки), корня языка — у 15 (30,6%), мягкого неба — у 4 пациентов (8,2%). Поражение задней стенки ротоглотки у пациентов, включнных в наше исследование, не наблюдалось. При поражении гортаноглотки в основном поражался грушевидный синус — 37 пациентов (78,8% больных раком гортаноглотки), позадиперстневидная область — 10 (21,2%).
В соответствии с условиями формирования изучаемых групп, в исследование включались только больные с местнораспространенными опухолями. В нашем исследовании больным не определялся HPV статус (Human Papillomavirus). Распределение больных по стадиям заболевания демонстрирует преобладание пациентов с IVА стадией заболевания (74%). Из них большинство имели распространнность Т3 (64,5%), а также Т2 — 13,5% и Т4а — 22%. Причм вовлечение регионарных лимфатических узлов выявлено у 89,6% пациентов, и только у 10,4% больных регионарные лимфатические узлы клинически были интактны. В группе больных с вовлечением регионарных лимфатических узлов распределение по символу N было следующим: N1 — 6,2% больных, N2 — 73%, N3 — 10,4%, то есть большинство пациентов составляли больные с N2 и N3.
В нашем исследовании химиолучевая терапия проводилась по 2 схемам: ИХЛТ – химиотерапия проводилась по схеме PF/TPF (2-3 курса) с лучевой терапией РОД 2 Гр в режиме непрерывного курса до СОД 68-70 Гр; ИОХЛТ — химиотерапия проводилась по схеме PF/TPF (2-3 курса) с лучевой терапией РОД 2 Гр в режиме непрерывного курса до СОД 68-70 Гр с введением лекарственного препарата карбоплатин еженедельно. Цисплатин вводился в дозе 100 мг/м, в/в капельно в первый день, 5-фторурацил вводился в дозе 1000 мг/м в режиме непрерывной 96 часовой инфузии с 1 по 4 дни при схеме PF (цисплатин+5-фторурацил). Первое введение химиопрепаратов допускалось при следующих значениях лабораторных показателей: гранулоциты 1,5х109/л, тромбоциты 100х109/л и сывороточный креатинин 132 мкм/л (или расчтный клиренс креатинина 60 мл/мин). Второе введение откладывалось на 1 неделю, если количество лейкоцитов было менее чем 3х109/л или тромбоцитов — менее чем 100х109/л. При нормализации показателей крови цисплатин вводился в дозе 100 мг/м, а в случае умеренной персистирующей цитопении (количество лейкоцитов 2-2,9х109/л или тромбоцитов 75-99х109/л) дозу препарата уменьшали до 50 мг/м, а при более низких показателях цисплатин вовсе отменялся. Химиотерапия проводилась на фоне водной нагрузки и введения антиэметических препаратов, что позволило без серьзных осложнений провести несколько курсов индукционной химиотерапии.
При схеме TPF, цисплатин вводился в дозе 75 мг/м, в/в капельно в первый день, 5-фторурацил вводился в дозе 750 мг/м в режиме непрерывной 96 часовой инфузии с 1-го по 4-й день, доцетаксел вводился по 75 мг/м капельно в первый день. Через 24-48 часов после окончания ХТ проводилась первичная профилактика колониестимулирующими факторами (КСФ) сроком до 10 дней. При одновременной химиолучевой терапии применялся препарат карбоплатин в дозе AUC 1,5 в течение всего курса лучевой терапии на одновременном этапе лечения. Количество проведнных циклов индукционной химиотерапии зависело от реакций и осложнений в процессе лечения, от клинического эффекта проведнной терапии. Распределение по группам лечения (1 и 2) в зависимости от клинических факторов были сопоставимы. Облучение проводилось на линейных ускорителях по 2 Гр ежедневно в режиме расщеплнного курса. После подведения к опухоли 40-50 Гр проводилось повторное топометрическое исследование, оценивался терапевтический эффект с соответствующей коррекцией программы облучения. Этот этап лучевой терапии обычно завершался подведением к опухоли СОД 56-60 Гр. Затем, с учтом степени регрессии опухоли, конфигурации и клинического состояния больного, проводилась повторная коррекция условий облучения и общая СОД на опухоль доводилась до 68-70 Гр.
Регионарные лимфатические узлы с профилактической целью облучались только с одного поля, спереди, до СОД 46-50 Гр. При наличии крупных очагов поражения лучевая терапия проводилась с 2 противолежащих полей (спереди и со спины) с экранированием спинного мозга до СОД 46 Гр. Остаточные лимфатические узлы облучались дополнительно локально фотонами или электронами до СОД 64-66 Гр. При возникновении мукозитов, кожных реакций или лейкопении III-IV степени, допускались перерывы в лечении. Использование подобной тактики планирования, топометрической подготовки и усовершенствованного варианта лучевой терапии позволило всем больным подвести к опухоли СОД 66-72 Гр, причм у 63,4% пациентов СОД достигала 68-70 Гр.