Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современное состояние вопроса
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методика проведения настоящего исследования 61
Глава 3. Результаты применения методик дв-мрт и динамической мрт с гепатотропным мркс у больных с опухолями и опухолеподобными образованиями печени 75
3.1. МРТ семиотика новообразований печени 75
3.1.1. Семиотика первичных злокачественных опухолей 75
3.1.2. Семиотика метастатического поражения 100
3.1.3. Семиотика доброкачественных опухолей 116
3.1.4. Семиотика опухолеподобных поражений печени
1 3.2. Особенности графического отображения контрастирования опухолей и опухолеподобных образований печени при использовании гепатотропного МРКС... 141
3.3. Роль ДВ-МРТ в дифференциальной диагностике опухолей печени 149
3.4. Возможности МРТ в оценке функционального состояния печени 154
Глава 4. Сравнительная оценка возможностей различных методов лучевой диагностики в выявлении и дифференциальной диагностике новообразований печени 164
Заключение 180
Выводы 194
Практические рекомендации 197
Список сокращений 199
Список литературы
- Семиотика первичных злокачественных опухолей
- Семиотика доброкачественных опухолей
- Роль ДВ-МРТ в дифференциальной диагностике опухолей печени
- Возможности МРТ в оценке функционального состояния печени
Семиотика первичных злокачественных опухолей
Болезни печени являются одними из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, неуклонный рост которых называют «второй эпидемией нашего века (Bedogni G. et al, 2005). Особое место среди заболеваний печени занимают разнообразные опухоли и опухолеподобные поражения. Ввиду достаточно большого объема обсуждаемой темы, обзор литературных данных мы сочли цеесообразным подразделить на несколько составных частей, посвященных проблемам диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, прочим первичным злокачественным опухолям печени, ее метастатическому поражению, а также распознаванию доброкачественных новообразований печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома. Ежегодно в мире регистрируется более 12,7 млн. случаев злокачественных заболеваний различных органов и тканей, при этом гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает шестое место среди всех опухолей, составляя около 7 % всех видов рака, и является третьей по частоте причиной смертности от злокачественных опухолей. Среди первичного рака печени ГЦК составляет более 90% [210, 224, 342].
Тенденция к росту заболеваемости и смертности от ГЦК прослеживается во всем мире. Так, по оценкам Интернационального агентства по изучению рака (IARC Liver Cancer, 2013), к 2020 г в Европе ожидается повышение упомянутого уровня с 65000 и 21 000 до 78000 и 27000 случаев соответственно. Несмотря на такую высокую распространенность ГЦК, процент выявления данной патологии на ранних стадиях остается весьма низким, что, вероятно, связано с недостаточно эффективной программой скрининга пациентов, входящих в группу риска.
Этиология ГЦК является, как правило, многофакторной. Как известно, любое хроническое поражение печени повышает риск развития опухоли. Особенно это касается пациентов с цирротической трансформацией печени на фоне хронических вирусных гепатитов, возникающей в течение последних 20 лет у 20-30% пациентов.
Ведущей причиной развития ГЦК в странах Африки и Азии является хронический гепатит В (ХГВ), а у населения Европы, Японии и Северной Америки - хронический гепатит С (ХГС) [71,81, 264].
У пациентов с циррозом печени возможность развития первичного рака печени в течение последующих пяти лет колеблется от 5 до 30% [141, 284], при этом генотипы ХГС 1а и За, по данным ряда авторов, значительно увеличивают риск возникновения опухоли [26, 206, 353].
Другими общеизвестными факторами риска ГЦК являются: воздействие алкоголя и афлатоксинов, гематохроматоз, дефицит альфа 1-антитрипсина, воздействие винилхлорида, применение пероральных контрацептивов или андрогенов [128, 211, 421]. Ожирение, диабет и жировая дистрофия печени также могут служить факторами риска развития ГЦК, хотя механизмы этой реализации остаются пока неизвестными [136, 285].
Эпидемиологические данные о связи курения и возникновения ГЦК весьма противоречивы, тем не менее заядлые курильщики имеют более высокие шансы развития ГЦК, чем некурящие [136]. Как известно, заболеваемость ГЦК повышается с возрастом, достигая пика к 70 годам [134]. При этом в китайской и африканской популяциях средний возраст больных ГЦК заметно меньше, что резко контрастирует с Японией, где возрастной показатель заболеваемости является самым высоким (70-79 лет) [277]. У мужчин ГЦК развивается в 4-6 раз чаще, чем у женщин [41]. Среди пациентов страдающих ГЦК, лишь около 30% могут быть кандидатами на хирургическое лечение, включающее трансплантацию, резекцию и абляцию. При этом 5-летняя выживаемость у них может достигать 40% - 75% [431, 465]. Именно поэтому особо важное значение следует придавать корректной диагностике ГЦК на ранних стадиях заболевания [276, 452].
Клиническая картина ГЦК довольно полиморфна. К общеизвестным проявлениям гепатоцеллюлярной карциномы относят ряд неспецифических симптомов: желтуху, недомогание, потерю аппетита, похудание, боли в подреберье, которые выявляются обычно уже на поздней стадии заболевания, в то время как на ранних стадиях процесс может протекать и бессимптомно. [26, 41]. Лабораторные данные. Определение уровня сывороточного а-фетопротеина (АФП) долгое время относилось к основным лабораторным тестам в диагностике ГЦК.
АФП является онкофетальным гликопротеином, нормальный уровень которого в сыворотке крови взрослых составляет от 0 до 5 нг/мл. При развитии рака, активация онкогенов, являющихся по сути заблокированными в норме эмбриональными генами, приводит к продукции эмбриональных форм ферментов, которые обеспечивают аутокринную регуляцию роста и пролиферацию клеток. Примером действия такого механизма является экспрессия АФП раковыми клетками [120].
Диагностически значимыми считаются показатели, превышающие 400 нг/мл [142]. Однако, как было показано рядом авторов, при анализе более 1150 наблюдений ГЦК только у 18 % больных уровень АФП был выше 400 нг/мл, в то время как у 46 % пациентов его концентрация в плазме оказалась ниже 20 нг/мл [140]. По данным других исследователей, повышение уровня АФП на ранних стадиях ГЦК наблюдается только у 10-20% пациентов [433, 458].
К тому же, повышение уровня АФП встречается и при холангиокарциномах, опухолях желчного пузыря, колоректальных метастазах, эмбрионально-клеточных опухолях и пр. [41, 77, 323, 326, 346].
Поэтому в настоящее время отношение к данному тесту сдержанное. В обновленных рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD, 2010 г) уровень АФП не имеет диагностической значимости [81].
Тем не менее, АФП с успехом применяется главным образом в странах Востока как предиктор выживаемости и рецидивов ГЦК у пациентов после резекции печени, трансплантации и локорегионарных методов лечения [258].
Ряд других опухолевых маркеров в диагностике ГЦК считаются еще менее чувствительными. Так, повышение уровня дес-у-карбоксипротромбина (дес- у-КПТ) до 100 нг/мл и выше может указывать на наличие ГЦК, однако чувствительность его недостаточно высока при опухолях небольших размеров. Повышение концентрации сывороточного ферритина (СФ) может наблюдаться при любом активном печеночно-клеточном поражении и не обязательно свидетельствать о наличии ГЦК. [41,81].
Биохимические показатели крови у пациентов с ГЦК могут не отличаться от таковых у пациентов с циррозом печени и отображаться в виде повышения щелочной фосфатазы, сывороточных трансаминаз, уровня у- и аг-фракций глобулинов. Гематологические изменения у обсуждаемой группы больных, как правило, неспецифичны и, в ряде случаев, могут проявляться в виде нейтрофилеза, тромбоцитоза (при неосложненном циррозе) и эритроцитоза [41, 81].
Семиотика доброкачественных опухолей
У пациентов / группы уровень АФП был оценен в 175 из 196 случаев (89,3%), из них - у 172 пациентов с ГЦК, у 2 - со смешанным фенотипом опухоли и у одного - с ВПХ. Однако, диагностически значимыми (более 400 нг/мл) оказались соответствующие результаты лишь у 25 пациентов с ГЦК (рис.1).
Во II и III группах оценка уровня АФП была выполнена лишь у четверти больных. Каких-либо значимых отклонений от референтных значений выявлено не было, за исключением одной пациентки с ФУГ (в последующем прооперированной), у которой было отмечено повышение АФП до 14369 нг/мл, обусловленное выявленой в дальнейшем синхронной гепатоцеллюлярной карциномой яичников.
В IV группе показатели АФП отслежены у 30 из 39 пациентов. Повышение АФП от 25 до 150 нг/мл было зафиксировано у 6 пациентов с циррозом. В данном случае увеличение АФП было, вероятно, обусловлено нарушением клеточно-матриксных взаимодействий гепатоцитов вследствие усиления фиброзообразования тканей печени [1].
В тоже время в современной литературе имеются данные о прямой корреляции между степенью фиброза печени, уровнем АФП и формированием ГЦК [121, 165, 242], что и было подтверждено нашими наблюдениями: у 3 пациентов IV группы, страдающих диффузными заболеваниями печени (с повышенными значениями АФП), спустя несколько месяцев были выявлены ГЦК малых размеров. Поэтому, по нашему мнению, именно у этой категории пациентов оценка уровня АФП может являться важной составляющей скринига ранней диагностики первичного рака печени.
Исследования уровня С А 19-9 у наших пациентов выполнялось лишь в отдельных случаях. При этом подъем показателей от 37 до 219 МЕ/мл наблюдался в следующих ситуациях: у 7 пациентов с ВПХ, у 2 - с комбинированным раком, у одного - с ГЦК, у 7 - с метастазами и у 2 - с циррозом без выявленной первичной опухоли.
Изменения биохимических показателей крови наших пациентов коррелировали, как правило, со степенью нарушения функции печени и не являлись специфичными для каких-либо типов опухолевого поражения.
В / группе наблюдений, среди которых преобладали пациенты с ГЦК (181 из 196-92,3%), изменения биохимических и гематологических показателей были наиболее выраженными. Повышение уровня трансаминаз наблюдалось у 130 из 181 больных (71,8%), повышение билирубина -у 21 из 181 (11,6%), снижение тромбоцитов - у 62 из 181 (34,2%). Во II и III группах наблюдений (у пациентов с метастазами и первичными доброкачественными опухолями печени) существенных отклонений от референтных значений не отмечено.
В IV группе пациентов биохимические и гематологические показатели нами не анализировались (ввиду отсутствия опухолевой патологии пациенты продолжали наблюдение и лечение в других клиниках).
Как известно, любое хроническое поражение печени повышает риск развития опухоли. Особенно это касается пациентов с цирротической трансформацией печени на фоне хронических вирусных гепатитов. Наличие различной фоновой патологии у больных с первичными опухолями печени представлено на рис.2, 3.
Как видно из рис.2, на момент обнаружения первичной злокачественной опухоли печени у 102 из 196 пациентов (52%) были выявлены вирусные гепатиты, более чем у половины пациентов (131 из 196 - 66,8%) определялся цирроз, при этом его ассоциация с вирусной инфекцией была выявлена в 92 из 131 случаев (70,2%). У 39 из 131 пациентов (29,8%) с циррозом вирусные гепатиты не определялись, а у 10 из 196 пациентов (5,1%) наличие вирусной инфекции не сочеталось с цирротической трансформацией. 60 -50 -40 -ЗО -20 -10 - 59,8% N=102
ПЭТ 18Т-холин+18Т-фтордезоксиглюкоза 7 3,6 2 2,4 1 1 0 0 Как видно из табл.8, МРТ с гепатотропным контрастным препаратом гадоксетовой кислоты в сочетании с методикой ДВ-МРТ была выполнена всем 422 пациентам (100%), у которых по данным первичной УЗТ предполагалось наличие опухолевого поражения печени. Для сравнительной оценки возможностей различных контрастирующих агентов, 205 из 422 пациентов (48,6%) выполнена МРТ с использованием стандартных экстрацеллюлярных контрастных препаратов, 67 из 422 пациентов (15,8%) - РКТ с неионными РКП. ПЭТ/КТ исследования были выполнены 10 пациентам с применением 18F- фтордезоксиглюкозы и 18F -холина.
УЗТ брюшной полости проводилась всем пациентам на аппарате «Sonolain Elegra» и «AcusonS2000» (Siemens) в режиме серой шкалы и импульсной допплерографии конвексным мультичастотным датчиком без применения методик внутривенного контрастирования. УЗТ исследования с внутривенным контрастированием нами не выполнялись из-за отсутствия в России (в период набора материала) соответствующих эхоконтрастных препаратов. У 24 пациентов дополнительно использовалась методика акустической импульсно-волновой эластометрии (SWV).
РКТ брюшной полости было выполнена 67 пациентам с применением методики 4-фазного внутривенного контрастирования. Исследования выполнялись на мультиспиральных компьютерных томографах «Somatom Emotion 6» и «Somatom Sensation 4» (Siemens). Сначала проводилось нативное (бесконтрастное) сканирование с тощиной среза и индексом реконструкции равными 5 мм. Время задержки сканирования для получения артериальной фазы определялось с помощью методики тестового болюса и, как правило, составляло 25-35 сек. Венозная фаза выполнялась через в 80-90 сек, отсроченная - спустя 5-10 мин. В качестве контрастного вещества нами использовались неионные рентгеноконтрастные препараты Омнипак (йогексол) - «GE Healthcare», Ультравист (йопромид) - Bayer и Оптирей (йоверсол) - Mallinckrodt в концентрации 350 -370 мг/мл, вводимые в локтевую вену с помощью автоматического инъектора «Medrad» в объеме 100 -150 мл со скоростью 2,0-3,0 мл/сек.
МРТ органов брюшной полости выполнялась на аппаратах «Magnetom Harmony» (1,0Т), «Magnetom Avanto» (1,5Т), «Magnetom Espree» (1,5Т) и «Magnetom Skyra» (3,0 T) (Siemens). В процессе нативного сканирования использовались стандартные ТІ и Т2 протоколы, а также ДВ-МРТ с 3 показателями «b-value» = 50, 400 и 800 сек/мм , на основании которых строились карты истинного коэффициента диффузии (ИКД-карты). После завершения нативного исследования пациенту вводилось МРКС (в объеме, рекомендованным производителем) и сразу же выполнялась первая серия сканирования, соответствующая артериальной фазе. Для получения венозной фазы серия MP-срезов повторялась через 40-60 сек. Равновесная фаза оценивалась спустя 3 мин, а отсроченная - через 5, 10 и 20 мин (в зависимости от типа применяемого контрастного вещества).
В нашем исследовании были использованы следующие контрастные препараты: Омнискан (гадодиамид) - Amersham Health: стандартный экстрацеллюлярный препарат, Оптимарк (гадоверсетамид) - Mallinckrodt: стандартный экстрацеллюлярный препарат и Примовист (динатриевая соль гадоксетовой кислоты) - Bayer: гепатоспецифичный (гепатотропный) препарат гибридного действия, обеспечивающиий двухэтапное контрастирование печени.
На I этапе - (в артериальную, венозную и равновесную фазы) препарат действовал аналогично хорошо известным и широко распространенным внеклеточным контрастным веществам.
Роль ДВ-МРТ в дифференциальной диагностике опухолей печени
Как видно из табл.10, гепатоцеллюлярной карциноме в большинстве наших случаев были свойственны мультифокальность поражения (ПО из 181 - 60,8%) с преимущественной локализацией опухоли в правой доле (117 из 181 - 64,6%), гипоинтенсивность отображения в ТІ (143 из 181 - 77,9%) и гиперинтенсивность в отображения Т2 (103 из 181 - 57%), в то время как внутрипеченочная холангиокарцинома чаще определялась в левой доле (5 из 8 - 62,5%), имела повышенную интенсивность отображения в Т2 и пониженную в ТІ (8 из 8 -100%). Для всех типов первичных злокачественных опухолей было характерно диффузное гетерогенное контрастирование опухолевых тканей в ранние фазы исследования (192 из 196 - 97,9%) и гипоинтенсивность их отображения новообразований в гепатоспецифическую фазу (185 из 196 - 94,4%).
«Периферическое вымывание» МРКС встречалось лишь у внутрипеченочных холангиокарцином и в комбинированных раках печени (6 из 196 - 3,1%), а периферический «ободок», отображающий псевдокапсулу опухоли, выявлялся в поздние фазы в ГЦК и комбинированных раках (110 из 196 - 56,1%), но не определялся в остальных злокачественных новообразованиях.
Выраженная интенсивность опухолевых тканей при разных значениях фактора «Ь» была выявлена у всех пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой, комбинированным раком и мезенхимальными опухолями, но не наблюдалась у 108 из 181 (60%) больных с гепатоцеллюлярной карциномой.
Гипоинтенсивность в ГСФ была характерна для большинства первичных злокачественных опухолей (185 из 196 - 94,4%).
У комбинированных форм первичного рака отмечалось наличие признаков, характерных как для ГЦК, так и для ВПХ.
В качестве примеров приводим следующие наблюдения (рис.4-9). У больного К. 44 лет с циррозом печени (в исходе ВГС) по данным УЗТ была заподозрена опухоль ее правой доли. С целью дообследования выполнена МРТ и пункционная биопсия, по результатам которой подтверждена ГЦК.
В правой доле печени определялось узловое образование округлой формы 5x3,5 см, изоинтенсивное в Т2 (а), ТІ (б) и на ДВ-МРТ (д) при всех значениях Ъ-value - стрелки. В артериальную фазу (в) отмечалось диффузное гетерогенное «усиление» всего массива образования (головка стрелки). В гепатоспецифическую фазу (г) по периферии узла визуализировался гиперинтенсивный «ободок», отображающий псевдокапсулу опухоли (штрих-пунктирная стрелка). На графике (е) определялся единственный пик контрастирования опухоли в артериальную фазу (типичный для гепатоцеллюлярных опухолей) и максимальный пик контрастирования печени в ГСФ-1 (по нашим данным характерный для цирротической трансформации печени). Таким образом, даже с использованием ДВ-МРТ идентифицировать выявленное образование как ГЦК без внутривенного контрастирования не представлялось возможным. В то же время характерные симптомы отображения этой опухоли при внутривенном контрастировании позволили нам безошибочно распознать истинный характер опухолевого процесса.
У больного П. 70 лет при плановом обследовании по месту жительства было выявлено новообразование правой доли печени. С целью дообследования выполнены УЗТ, АГ, МРТ, ПЭТ/КТ. После оперативного вмешательства при гистологическом исследовании установлено, что крупный узел соответствует низкодифференцированной ГЦК, мелкий - умереннодифференцированной ГЦК. Признаков цирроза печени не выявлено.
Комплексное обследование (МРТ, АГ, УЗТ, ПЭТ/КТ) 6-го П. 70 лет. ГЦК (два смежных узла разной степени дифференцировки). Внутривенное контрастирование при МРТ с препаратом гадоксетовой кислоты, при АГ - с йогексолом. ПЭТ/КТ с - 18 F-фтордезоксиглюкозой и 18Г-холином.
На MP-томограммах в правой доле печени определялось опухолевое образование, состоящее из 2 узлов с частично четкими, частично нечеткими контурами общим размером 4x3 см, гипоинтенсивное в ТІ (а), умеренно гиперинтенсивное в Т2 (д) и при ДВ-МРТ (е) при всех значениях b-value. При внутривенном контрастировании препаратом гадоксетовой кислоты, отмечалось диффузное гетерогенное «усиление» обоих узлов в ранние фазы (б, в), причем умереннодифференцироанная ГЦК контрастировалась более интенсивно (стрелка), чем низкодифференцированная (головка стрелки). В ГСФ (г) отмечалось «вымывание» гепатотропного МРКС из обоих опухолевых узлов.
Два пика контрастирования печени (в ВФ и ГСФ-2) соответствовали ее неизмененной структуре (ж). При УЗТ в режиме энергетической допплерографии (з) в мелком (умереннодифференцированном) узле отмечался более выраженный кровоток (штрихпунктирная стрелка). При АГ (и) в артериальную фазу определялся гиперваскулярный опухолевый узел с интенсивным неравномерным контрастированием, более выраженным в медиальных отделах (стрелка). ПЭТ/КТ: ПЭТ с 18Т-фтордезоксиглюкозой (к) - опухолевые узлы не визуализировались. ПЭТ с 18F-xoлином (л) - отчетливо определялся только один мелкий умереннодифференцированный узел (стрелка). Совмещенная ПЭТ/КТ с 18F - холином (м) - картина прежняя.
При оценке графиков контрастирования опухолевых узлов (ж) было замечено, что пик контрастирования умереннодифференцированного компонента фиксировался уже в артериальную фазу, а низкодифференцированного - в равновесную, при этом «более злокачественный» (низкодифференцированный) выриант отличается более пологой кривой.
Таким образом, умереннодифференцированный компонент ГПК на всех представленных изображениях (кроме ПЭТ/КТ с 18Т-фтордезоксиксиглюкозой) отображался значительно интенсивнее за счет более выраженной васкуляризации (низкодифференцированный компонент на ПЭТ/КТ не определялся при использовании обоих радиофармпрепаратов).
Больную Т. 17 лет в течение 2 лет беспокоили боли в правом подреберье. При дообследовании выявлена тромбоцитопения, анемия. Вирусных гепатитов не обнаружено. По данным УЗТ - объемное образование в правой доле печени. С целью дообследования выполнена МРТ, по результатам которой диагностирована фиброламеллярная карцинома, в дальнейшем подтвержденная данными послеоперационного гистологическолго исследования.
В правой доле печени определялся многоузловой опухолевый конгломерат размером 12x8 см, с частично четкими, частично нечеткими контрурами, изоинтенсивный в Т2 (а) и ТІ (б). В артеральную фазу (в) отмечалось выраженное диффузное контрастирование всего массива опухоли (стрелка) и постепенное равномерное «вымывание» контрастного препарата в последующие фазы исследования (г, д). На ДВ-МРТ (е) при всех значениях Ъ -value опухоль была едва отличима от окружающей печеночной паренхимы. Два умеренно выраженных пика контрастирования печени (в АФ и ГСФ-1) соответствовали ее неизмененной структуре (ж). Единственный пик контрастирования опухоли в АФ (ж), по нашим данным, был типичен для эпителиальных гепатоцеллюлярных опухолей и, в частности, для фиброламеллярной карциномы.
Таким образом, характерные симптомы отображения опухоли в различные фазы внутривенного контрастирования и знание анамнеза (молодой возраст, отсутствие цирроза и вирусных гепатитов) позволили нам безошибочно диагностировать прогностически более благоприятный тип опухоли еще на дооперационном этапе и без пункционной биопсии. Далее приводим еще один пример успешной дооперационной диагностики, позволившей по данным МРТ корректно установить характер выявленной в печени опухоли.
Возможности МРТ в оценке функционального состояния печени
В нашей работе мы не пользовались автоматическим измерением показателей ИКД с помощью ROI на ИКД-картах, поскольку в ряде случаев из-за выраженой неоднородности структуры опухолей на смежных срезах значения ИКД значительно различались (рис.37 в, г) и не соответствовали значениям, рассчитанным нами с помощью упомянутой выше формулы вручную и упомянутым выше литературным данным. Результаты расчета показателей ИКД различных новообразований печени представлены в табл. 13.
Как видно из табл.13, максимальные показатели ИКД были выявлены преимущественно в доброкачественных новообразованиях - кистах, гемангиомах и в альвеококке (1,3-3,0 х10" мм /сек). Минимальное значение ИКД отмечалось у ангиомиолипомы (0,25x10" мм /сек). ИКД метастазов были достаточно вариабельны (подобные значения ИКД встречались как в злокачественных, так и в доброкачетсвенных опухолях: 0,6-2,1x10" мм /сек). Дифференцировать первичные злокачественные и доброкачественные опухоли с учетом ИКД было крайне затруднительно, а в ряде случаев - невозможно. Тем не менее, при статистической обработке полученных результатов было выявлено, что различия показателей ИКД в зависимости от характера очаговых образований являются статистически значимыми. Для статистической обработки полученных результатов применялись методы непараметрического сравнения независимых переменных. При сравнении множественных независимых выборок мы использовали метод Kruskal Wallis Н.
Согласно данным нашего статистического анализа, наивысшие показатели чувствительности и специфичности отмечались в группе сравнения ИКД ГЦК и гемангиом при пороговом значении 1,2x10 мм/сек - 75,81% и 100 % (р 0,001), в группе сравнения ИКД ХЦК и гемангиом при пороговом значении 1,25 хЮ"3 мм2/сек - 87,5% и 100% (р 0,001) и в группе сравнения ИКД ФУГ и гемангиом при пороговом значении 1,43 хЮ"3 мм2/сек - 100% и 73,68% (р 0,001).
Таким образом, вычисление ИКД в ряде случаев может способствовать улучшению чувствительности и специфичности ДВ-МРТ.
Как уже было упомянуто ранее, цирроз печени является одним из факторов высокой степени хирургического риска, повышающим частоту послеоперационных осложнений и летальность, поэтому при планировании оперативного лечения у пациентов с первичными и метастатическими опухолями печени немаловажное значение имеет оценка ее функционального состояния. В мировой практике современные ультразвуковые технологии, отображающие механические свойства тканей (эластография и эластометрия), широко применяются у пациентов с вирусными гепатитами и цирротической трансформацией печени [172, 217].
При проведении рутинных MP-исследований сходные методики так и не нашли широкого применения. Альтернативной МР-эластометрии можно считать оценку индекса контрастного усиления (ИКУ) печени в ГСФ, что, по мнению некоторых авторов, хорошо коррелирует со степенью фиброза печени [447]. В связи с чем, нами было выполнено сравнение возможностей МРТ (с внутривенным контрастированием гепатотропным контрастным препаратом гадоксетовой кислоты) и УЗТ - эластографии в стадировании фиброза печени у 24 пациентов (18 мужчин и 6 женщин в возрасте от 30 до 72 лет), которым планировалось хирургическое вмешательство по поводу опухолевого поражения печени.
Хирургические резекции в различных объемах были выполнены 18 пациентам (по поводу гепатоцеллюлярной карциномы - 11 больным, комбинированного первичного рака печени - 2 больным, холангиоцеллюлярного рака, фокальной узловой гиперплазии, метастаза рака прямой кишки, гепатоцеллюлярной аденомы и пекомы - по одному больному). У 6 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой выполнение оперативного вмешательства представлялось нецелесообразным из-за выраженных цирротических изменений в печени (подтвержденных данными тонкоигольной пункционной биопсии) и обширной распространенности опухолевого процесса.
Перед оперативным вмешательством всем пациентам проводились УЗТ с оценкой эластичности тканей печени и МРТ с внутривенным контрастированием препаратом гадоксетовой кислоты, с дальнейшим подсчетом индекса контрастного усиления (ИКУ). Для расчета индекса контрастного усиления (ИКУ) использовалась рекомендованная в литературе формула: ИКУ= SIpost/SIpre, где SIpost = SI печени в ГСФ/SI мышцы в ГСФ, SIpre = SI печени в НФ/SI мышцы в НФ [447]. Стадии фиброза печени при гистологическом исследовании оценивались по шкале METAVIR (табл.21).
Как видно из табл.21, при отсутствии фиброза в печени значения скорости сдвиговой волны при УЗТ были минимальными (в среднем - 1,18 м/с), в то время как при его наличии (в среднем 2,89) - максимальными. В отличие от УЗТ, при МРТ - значения ИКУ в неизмененной паренхиме печени достигали максимально возможных значений (в среднем - 2,01), а при его наличии - минимальных (в среднем - 1,31).
С учетом порогового значения соответствующих результатов МРТ исследований, которое позволяет предполагать развитие фиброза, сначала мы разделили больных на две группы по показателю 1,7 и более и менее 1,7 (табл.22).
Таким образом, с учетом выше приведенных статистически обработанных данных мы пришли к выводу, что при увеличении скорости сдвиговой волны от 1,3 м/с и выше при УЗТ-эластографии и снижение ИКУ при МРТ от 1,7 и ниже, можно с уверенностью диагностировать фиброз печени. При показателях ИКУ от 1,3 и ниже и увеличении скорости сдвиговой волны от 3,3 м/с и выше -цирроз.
Для оценки функционального состояния печени, помимо рассчета ИКУ (CEI), нами также был выполнен анализ кривых контрастирования печеночной паренхимы (рис.38 - 42).
Показатели интенсивности печеночной паренхимы нами были оценены в нативную, артериальную, венозную, равновесную и 2 отсроченные гепатоспецифические фазы исследования (на 10 и 20 мин соответственно). Применение двух отсроченных гепатоспецифических фаз нам представлялось необходимым для выявления фиброзных и цирротических изменений печений, при котороых аккумуляция гепатотропного МРКС представлялась замедленной.
Таким образом, у 2 из 4 (50%) пациентов с неизмененной паренхимой первоначально кривая контрастирования повышалась в артериальную фазу и у других 2 из 4 (50%) пациентов - в венозную, затем нескольно снижалась с снова нарастала вплоть до ГСФ (рис. 38).
Рисунок 38. F0 (здоровая печень). MPT с внутривенным контрастированием гепатотропным контрастным препаратом. А - нативная фаза, расчет SI pre. В -гепатоспецифическая фаза, рассчет SI post. С - график контрастирования паренхимы печени, рассчет ИКУ (CEI). D - УЗ-эластография: оценка показателя скорости сдвиговой волны.
У пациентов с фиброзом печени графики контрастирования печени были схожими: первый пик контрастирования наблюдался в венозную фазу у 6 из 8 (75%) пациентов и в равновесную - у 2 из 8 (25%) пациентов. Дальнейшее снижение и подъем кривой были менее выраженными (рис. 39-41).