Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материалы и методы 27
Глава 3. Результаты хирургического лечения 37
3.1 Анализ ранних послеоперационных осложнений 37
3.2 Анализ поздних послеоперационных осложнений 42
3.2.1 Хирургические исходы ПДР 42
3.2.2 Отдаленные результаты лечения 44
Глава 4. Особенности рациональной техники ПДР 61
Обсуждение результатов 74
Выводы 79
Практические рекомендации .81
Список литературы
- Анализ ранних послеоперационных осложнений
- Анализ поздних послеоперационных осложнений
- Хирургические исходы ПДР
- Отдаленные результаты лечения
Анализ ранних послеоперационных осложнений
Только к 90-м гг. прошлого столетия в ряде крупных центров летальность удалось уменьшить до 1-10% [21, 33, 39, 61, 105, 154, 166].
Несмотря на то, что за последние годы смертность снизилась (в основном – за счет прогресса анестезиологии, реаниматологии и фармакотерапии), количество осложнений значительно не уменьшилось.
По данным различных ведущих мировых клиник, частота осложнений после ПДР составляет 60-75% [8, 14, 19, 53, 54]. Так, по данным Edge S. (1993), который обобщил опыт 3000 ПДР, выполненных в ведущих клиниках США, частота послеоперационных осложнений достигала 70% [53]. По данным института хирургии им. А.В. Вишневского (2003) частота осложнений составила 75.6% [14].
К типичным ранним осложнениям послеоперационного периода ПДР относятся: послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность панкреатодигестивного или билиодигестивного анастомозов, внутрибрюшное и желудочно-кишечное кровотечение, (в том числе кровотечения из язв желудка), панкреатические, желчные и кишечные свищи, длительный стаз в культе желудка, локальные гнойные осложнения, перитонит [19, 22, 38, 39, 54, 186].
Послеоперационный панкреатит, от легких форм до панкреонекроза, от краевых или очаговых до тотальных форм, является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений [14].
По данным Кубышкина А.В. (2003) частота панкреатита варьирует в зависимости от вида ПДА. При панкреатоеюностомии он встречается в 64%, при панкреатогастростомии – в 57%, при панкреатоеюностомии на дренаже – в 68%, при продольной панкреатоеюностомии – в 43,5%. Окклюзионный анастомоз является причиной острого панкреатита в 100% наблюдений [14]. Клинически выраженный панкреатит после вмешательств на ПЖ развивается в 20-50% случаев и непосредственно влияет на возникновение несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза [182]. В свою очередь несостоятельность ПДА является основным фактором, определяющим тяжесть и исход послеоперационного периода. В 1993 г. Johnson С. обобщил данные о 1828 ПДР, и отметил частоту несостоятельности анастомоза и формирования панкреатических фистул в 13,6% [89].
Свищем поджелудочной железы считается продолжающееся поступление по дренажу на 7 сутки и далее более 50 мл/сутки отделяемого с уровнем амилазы в 3 раза превышающее концентрацию в плазме [40, 186]. Berberat Р. с соавт. (1999) так же считает панкреатической фистулой выделение по внутрибрюшному дренажу секрета ПЖ с содержанием амилазы в 3 раза выше, чем в плазме крови [29]. Lowy А. с соавт. (1997) и ряд других хирургов разделяют истечение панкреатического сока на клинически значимое и определяемое биохимически (бесклиническое) [29, 40, 99]. Zhao Y. (1993) считает панкреатической фистулой выделение по дренажу в объеме от 50мл/сутки содержимого в сроки более 14 дней после операции с повышенным содержанием амилазы по отношению к сыворотке крови [191].
Демин Д. с соавт. (2002) считают треть свищей клинически незначимыми, у остальных имеется выраженная клиническая симптоматика [8].
Несостоятельность ПДА и образование панкреатического свища являются тяжелыми осложнениями с высокой летальностью. В структуре причин смерти после прямых вмешательств на ПЖ доля несостоятельности ПДА составляет около 30%, причем к летальному исходу приводит половина этих осложнений [8, 11, 189].
Факторами, влияющими на развитие панкреатического свища являются: возраст, пол, уровень билирубинемии, продолжительности желтухи, питательный статус, сопутствующая патология поджелудочной железы, ее консистенция, диаметр Вирсунгова протока, сохраненная или отсутствующая внешнесекреторная функция ПЖ, продолжительность операции, техника оперирования, интраоперационная кровопотеря, экстренность операции, уровень альбумина в плазме [35, 40, 65, 174, 189].
Принято считать, что при фиброзно измененной культе ПЖ у пациентов с хроническим панкреатитом панкреатодигестивный анастомоз является более надежным, тогда как мягкая и ломкая железа делает анастомоз уязвимым [189]. Yeo С. с соавт. (2000) выявил строгое соответствие между структурой ПЖ и формированием панкреатического свища. Ни у одного из 53 пациентов с плотной железой не была выявлена несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, тогда как у 19 (25,3%) из 75 пациентов с «мягкой» культей развилась несостоятельность [187]. Hosotani R. с соавт. (2002) приводя частоту панкреатической фистулы в 11% (у 17 из 161 пациента) выявил, что техника формирования анастомоза, консистенция ПЖ и диаметр протока существенно влияли на развитие несостоятельности [76]. Marcus S. с соавт. (1995) считает, что мужской пол является фактором риска образования панкреатической фистулы [105], а Yeh T. с соавт. (1997) к таковым относит желтуху, интраоперационную кровопотерю и клиренс креатинина [184].
Пожилые пациенты имеют более высокий риск несостоятельности ПДА [40, 108]. Matsusue S. с соавт. (1998) опубликовали исследование, в котором показали, что у больных старше 70 лет риск образования панкреатического свища выше [108]. Yun-Mee Choe c cоавт (2008) считают, что частота несостоятельности повышается в 2.5 раза у больных старше 60 лет [40].
Несколько проспективных рандомизированных исследований доказали эффективность использования октреотида после ПДР для уменьшения частоты формирования панкреатической фистулы [37, 99, 114, 132]. Октреотид, аналог соматостатина с периодом полувыведения 1,5 ч, препятствует секреции гастроинтестинальных гормонов, таких как холецистокинин, гастрин, панкреатический полипептид, мотилин, секретин, глюкозозависимый инсулинотропный пептид, вазоактивный интестинальный полипептид, инсулин и глюкагон, и снижает гастральную и панкреатическую секрецию [37, 171].
Анализ поздних послеоперационных осложнений
У больных с нормальной массой тела общая частота осложнений составила 46,1%, а с избыточным весом или ожирением различной степени - 64,8% (р=0,07). Частота хирургических осложнений в двух группах была примерно одинаковой: 73,3% и 67,9% соответственно.
Частота осложнений в зависимости от объема операции варьировали: при выполнении ПДР - у 48,5%, при ПДР с резекцией органа - у 56,3%, при ПДР с резекцией сосуда - у 70% оперированных. Летальность в этих 3 группах составила 6,1%, 12,5% и 5% соответственно (р=0,06).
Частота осложнений в группе больных (N=21) оперированных при гипербилирубинемии составила 52,4%, на фоне нормальных показателей общего и прямого билирубина - 55,3%, летальность в обеих группах составила 4,8 и 7,1% соответственно.
Бессимптомная гиперамилаземия выявлен у 34 оперированных (32,1%), клинически выраженный панкреатит - у 8 (7,6%). Все оперированные в послеоперационном периоде получали октреотид или его аналоги в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней, при клинически выраженном панкреатите доза препарата увеличивалась до 200 мкг 3 раза в сутки.
У 4 больных (3,8%) отмечалось истечение по страховочному дренажу из брюшной полости отделяемого с концентрацией альфа-амилазы свыше нормы в течение 4 суток. У 3 пациентов на 4-5 сутки отмечено самостоятельное закрытие дефекта ПЭА, у 1 пациента страховочный дренаж сохранялся 14 дней до образования наружного панкреатического свища. Плеврит после операции выявлен в 8 наблюдениях (7,55%), из которых в 3 потребовалось выполнение плевральной пункции.
Пневмония в послеоперационном периоде развилась у 5 больных (4.7%). В послеоперационном периоде у 6 пациентов диагностирован тромбоз сосудов: подключичной вены – у 1, глубоких вен нижних конечностей – у 4 больных. У
1 больного через 5 дней после выполнения ПДР, резекции ВБА и ВБВ диагностирован тромбоз ВБВ. Комплексная консервативная терапия привела к восстановлению венозного кровотока. Установка CAVA-фильтра потребовалась
2 больным вследствие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
В послеоперационном периоде при бактериологическом исследовании содержимого дренажей брюшной полости рост патологической микрофлоры выявлен у 24 из 106 оперированных (22.6%). У 8 больных из 43 без дренирования; у 11 из 42, кому было выполнено дренирование малоинвазивными методами; и у 5 из 21 больного с открытыми хирургическими вмешательствами, что составило 18,6%, 26,2% и 23,8% соответственно. При бактериологическом посеве в более 70% был выявлен рост Еnterococcus faecium, Klebsiella Pneumoniae, Еscherihia coli.
Внутрибрюшной абсцесс диагностирован у 5(4,7%) пациентов, септицемия у 2. В обоих случаях из крови высеивался Staphylococcus haemoliticus. У 3 больных абсцессы были выявлены в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве – у 1, абсцессы стенки тонкой кишки – у 1 больной. Источником возникновения абсцесса в брюшной полости являлись: инфицированная гематома, лимфоцеле. Дренирование полости абсцесса под Rg-контролем выполнена 2 больным; релапаротомия, и дренирование брюшной полости – 3.
Кровотечение в желудочно-кишечный тракт и в брюшную полость в послеоперационном периоде имело место у 4 пациентов, что составило 3,8%. В первые сутки после операции оно возникло у 1 больного, в сроки от 3 до 12 дней – у 3-х. Всем больным потребовалась экстренная операция. У 2 пациентов источником кровотечения явились капилляры зоны гастроэнтероанастомоза, из острой язвы малой кривизны желудка – у 1, из культи связки крючковидного отростка – у
Все больные в послеоперационном периоде получали внутривенно блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (фамотидин, квамател). Тем не менее, язва культи желудка или зоны гастроэнтероанастомоза была выявлена у 5 больных; 4 из которых перенесли желудочное кровотечение. Релапаротомия, остановка кровотечения потребовалась – 3 больным.
Поступление желчи по дренажу в послеоперационном периоде имело место у 5 больных. В 3 наблюдениях оно не превышало 50 мл и продолжалось 3 суток. При этом перитонеальная симптоматика отсутствовала, а после восстановления перистальтики поступление желчи прекратилось. По-видимому, у этих пациентов происходило просачивании желчи между швами билиодигестивного анастомоза, вызванное билиарной гипертензией вследствие послеоперационного пареза кишечника. Истинная несостоятельность имела место у 2 больных (1,9%), в связи с чем была выполнена релапаротомия.
Задержанная эвакуация из желудка в сроки более 4 суток после ПДР отмечена у 22 из 106 больных, что составило 20,8%. При этом у 51 пациента (48,1%) гастроэнтеростомия выполнялась с изолированной по Брауну петле тонкой кишки. Гастростаз в этой группе развился у 13 (25,5%) больных. В 54 наблюдениях (50,9%) гастроэнтероанастомоз формировался без межкишечного соустья и частота гастростаза составила 14,8% (8 пациентов) (р=0,2). В первой группе продолжительность дренирования оставшейся части желудка составила 9,7±5,9 дней; во второй – 7,5±3,8 дней. У 1 больного причиной гастростаза явился выраженный анастомозит ГЭА, в связи с чем проводилась дистанционная гамма-терапия (РОД-0,3Гр, СОД-1,8Гр). В 6 наблюдениях (5,7%) задержанная эвакуация из желудка была вызвана перегибом отводящей кишки дистальнее межкишечного соустья по Брауну. Пассаж желудочного и кишечного содержимого был восстановлен после расправления кишечной петли при фиброгастроэнтероскопии.
Хирургические исходы ПДР
Панкреатодуоденальная резекция является одним из наиболее сложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Это связано с тесными анатомическими взаимоотношениями поджелудочной железы, желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, желудка, печеночной и верхней брыжеечной артериями, воротной, верхней брыжеечной, селезеночной и нижней полой венами, множеством вариантов нормы и аномалии, общей иннервацией и лимфооттоком. При опухолевом поражении органов этой области, которое является наиболее частой причиной хирургической интервенции, анатомические и технические сложности еще более возрастают. Вместе с тем, непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции за последние 20 лет существенно улучшились. Это объясняется накоплением хирургического опыта, прогрессом в анестезиологическом и реаниматологическом пособии, улучшением ранней диагностики и фармакологического обеспечения. Однако, несмотря на расширение географии и числа этих вмешательств до настоящего времени сохраняется ряд ограничений при их выполнении: возраст, степень ожирения, сопутствующая патология, местная распространенность, вовлечение магистральных сосудов (в особенности артерий) и т.д.; остается высокой частота послеоперационных осложнений.
Целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных и отдаленных хирургических и функциональных результатов ПДР, уменьшения количества и профилактика послеоперационных осложнений, улучшение общей и безрецидивной выживаемости.
В отделении радиохирургии с 2000 по 2012 гг. панкреатодуоденальная резекция выполнена у 106 пациентов с опухолями периампулярной зоны – у 88, псевдотуморозным панкреатитом – у 12, вторичным поражением периампулярной зоны – у 8. При первичных поражениях периампулярной зоны по поводу рака головки ПЖ оперированы 44 больных, БДС – 34, дистального отдела общего желчного протока – 6, 12-п.кишки – 2. Стандартная ПДР выполнена – у 72 пациентов, с дополнительной резекцией 1 и более органов – у 15, с резекцией сосудов – у 19. Радикальная ПДР (М0, R0) выполнена в 68 случаях, нерадикальная (М1, R1) – в 18.
В последнее десятилетие по данным многих авторов отмечается существенное снижение послеоперационной летальности [21, 33, 39, 61, 105, 154, 166]. В среднем ее уровень сохраняется на цифрах 5-7%. По нашим данным послеоперационная летальность составила 6,6%, при этом с 2007 г. составила – 3,8%.
Частота послеоперационных осложнений по-прежнему высока и достигает 60-75% [8, 14, 19, 53, 54]. В нашем исследовании она составила 54,7%.
Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза развилась у 4 из 106 пациентов, что составило 3,8%. Вместе с тем, в большинстве публикаций с описанием различных видов панкреатодигестивных анастомозов приводятся большие цифры [14, 37, 40, 91, 185, 187]. Риск несостоятельности при любых вариантах увеличивается при мягкой железе и узком панкреатическом протоке [14, 29, 40, 76, 89, 99, 187]. По нашим данным уменьшение числа панкреатических фистул явилось следствием применением унифицированного двухрядного панкреатоеюноанастомоза способом «конец в бок» с инвагинацией всей поверхности железы в просвет кишки вне зависимости от диаметра главного панкреатического протока. Использование П-образных швов наружного ряда сохраняет внутриорганные сосуды и предотвращает ишемию оставшейся части железы, развитие острого панкреатита и несостоятельности анастомоза. В отличие от исследователей, предпочитающих использование желудка для формирования панкреатодигестивного анастомоза, мы считаем, что панкреатогастроанастомоз не имеет преимуществ, кроме технической простоты. Анастомоз с тонкой кишкой на наш взгляд предпочтительнее, так как отсутствует натяжение линии швов; поверхность железы, сецернирующая ферменты, оказывается в просвете кишки, более вероятно сохранение внешнесекреторной функции железы. Панкреатогастростомия была предложена с целью уменьшения формирования панкреатических свищей, однако некоторые исследования не показали различий в частоте несостоятельности культи по сравнению с панкреатоэнтеростомией. Кроме того, после панкреатогастростомии происходит полное угнетение внешнесекреторной функции железы в результате инактивации панкреатических ферментов соляной кислотой. Это подтверждается результатами некоторых исследователей, которые выявили более высокое содержание эластазы-1 в кале у пациентов после панкреатоэнтеростомии в сравнении с панкреатогастростомией [156, 51, 71, 84, 87, 115]. В нашем исследовании нормальная функция культи ПЖ отмечена у 29,6%, умеренная внешнесекреторная недостаточность – у 14,8%. Панкреатический свищ, самостоятельно закрывшийся через 30 суток после операции, сформировался у 1 больного (1,9%), что также ниже чем в ряде других исследований [82, 189].
Отсроченная эвакуация из желудка при ПДР с анастомозом по Брауну составила 25,5%, на короткой петле – 14,8%. Поэтому формирование межкишечного соустья с целью исключения попадания желчи в желудок и профилактики анастомозита [52, 54, 73, 155, 162], мы считаем необоснованным. К тому же, при формировании межкишечного анастомоза у 4 оперированных наблюдалась клинико-рентгенологическая картина высокой тонкокишечной непроходимости, что было связано с перегибом отводящей петли.
В ряде исследований показано увеличение частоты инфекционных осложнений и летальности в зависимости от вида предоперационной билиарной декомпрессии [106, 151, 152]. По нашим данным у пациентов без дренирования и с различными способами билиарной декомпрессии частота инфицирования была одинаковой. В группе пациентов без дренирования, с дренированием малоинвазивными методами и после открытых вмешательств она составила 18,6%, 26,2% и 23,8% соответственно. Также не выявлена связь между предоперационной билиарной декомпрессией и увеличением летальности.
Отдаленные результаты лечения
В нашем исследовании медиана времени до прогрессирования составила 11 мес, а медиана продолжительности жизни – 14 мес. Безрецидивная и общая 3-летняя выживаемость составила 23,5±3,8% и 27,3±4,2%. При первичном размере опухоли Т1/Т2 медиана безрецидивной и общей выживаемости составила 14,5 и 17,5 мес, тогда как при Т3 – 11 и 13 мес соответственно. Медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости при N0 составила 13 и 14 мес, при N1 – 5,5 и 13 мес соответственно.
Для пациентов с распространением опухоли на магистральные сосуды, которым выполнялась резекция, медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости составили – 7 мес и 12,5 мес, тогда как для пациентов без инвазии сосудов – 31 и 39 мес соответственно.
Пятилетняя выживаемость при раке БДС после ПДР значительна выше и по различным источникам составляет – 25-84% [2, 4, 24, 115, 125]. В нашем исследовании медиана безрецидивной и общей выживаемости составила 42 и 46 мес соответственно. Однолетняя общая выживаемость составила 79,3±2,1%, 3-летняя – 65,0±1,4%, 5-летняя – 48,1±1,6%. Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухолевых поражений органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляет 6,6%, частота послеоперационных осложнений – 54,7%. Несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза отмечена у 3,8% пациентов, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или брюшную полость – у 3,8%, несостоятельность билиодигестивного анастомоза – у 1,9%, нарушение эвакуации из желудка – у 14,7%, панкреонекроз – у 0,95%.
На частоту послеоперационных осложнений достоверно влияет избыточная масса тела пациента (р=0,07) и возраст старше 60 лет (p=0,05).
В отдаленные сроки после операции осложнения отмечены у 14,9% пациентов: холангит – у 7,5%, стриктура билиодигистивного анастомоза – у 2,1%, синдром мальабсорбции – у 1,1%, сахарный диабет – у 1,1%, спаечная кишечная непроходимость – у 3,2%.
Основными принципами выполнения надежного и функционально полноценного панкреатодигестивного анастомоза являются: щадящая техника мобилизации поджелудочной железы; сохранение просвета панкреатического протока; предотвращение ишемии оставшейся части железы; отсутствие натяжения линии швов, декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Использование предложенных принципов формирования панкреатоеюноанастомоза позволяет сохранить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в 44,4% наблюдений.
Методом профилактики несостоятельности и рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза является прецизионный однорядный узловой шов без натяжения кишечной петли. 5. Способом предотвращения задержанной эвакуации из оставшейся части желудка является формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на «короткой» петле, назогастральное дренирование, что позволило снизить частоту гастростаза с 25,5 до 14,7%.
Трехлетняя общая выживаемость больных раком головки поджелудочной железы составила 27,3±4,2%, медиана продолжительности жизни – 14 месяцев. Распространение опухоли за пределы головки поджелудочной железы, степень дифференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах – не влияли на результаты лечения (Р 0,05). Инвазия магистральных сосудов ухудшали как безрецидивную (Р=0,01) так и общую выживаемость (Р=0,03). При раке головки поджелудочной железы микроскопически нерадикальное вмешательство (R-1) также ухудшают безрецидивную (Р=0,08) и общую выживаемость (Р=0,2).
Пятилетняя общая выживаемость больных раком БДС составила 48,1±1,6%, медиана продолжительности жизни – 46 месяцев. На результаты хирургического лечения больных раком БДС не влияли дифференцировка опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (P 0,05). Врастание опухоли в поджелудочную железу или соседние органы (Т3, Т4) ухудшали безрецидивную (P=0,045) и общую выживаемость (Р=0,043).