Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Рак языка и дна полости рта, современное состояние проблемы (обзор литературы) 12
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика групп больных 39
2.2. Иммуногистохимические исследования 42
2.3. Метод полимеразной цепной реакции 44
2.4. Иммунологические исследования 45
2.5. Статистические методы 45
Глава III Результаты исследования 47
3.1 Клинические особенности течения рака языка и дна полости рта.. 47
3.2 Экспрессия некоторых молекулярно-биологических маркеров (р53, ki-67, CD34) при раке языка и дна полости рта
3.2.1. Экспрессия некоторых молекулярно-биологических маркеров пролиферации 68
3.2.2. Иммуногистохимическая характеристика процессов неоангиогенеза 75
3.3 Выявление вирусов папилломы человека и вируса Эпштейна-Барр в тканях опухоли при раке языка и дна полости рта 80
3.3.1. Некоторые клинико-морфологические особенности рака языка и дна полости рта при инфицированности тканей опухоли вирусом папилломы человека 80
3.3.2. Некоторые клинико-морфологические особенности рака языка и дна полости рта при инфицированности тканей опухоли вирусом Эпштейна Барр 85
3.4 Факторы локального иммунитета больных раком языка и дна полости рта 89
3.4.1 Цитокиновый и иммуноглобулиновый состав тканей опухолей и перитуморальных зон при раке языка и дна полости рта 89
3.4.2 Лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация опухолей при раке языка и дна полости рта 95
Заключение 104
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Иммуногистохимические исследования
- Иммунологические исследования
- Экспрессия некоторых молекулярно-биологических маркеров пролиферации
- Некоторые клинико-морфологические особенности рака языка и дна полости рта при инфицированности тканей опухоли вирусом папилломы человека
Иммуногистохимические исследования
Послеоперационная химиолучевая терапия значительно улучшила показатели выживаемости до прогрессирования процесса и общей выживаемости и уменьшила количество локо-регионарных рецидивов. Подобным образом исследование RTOG 95-01, в котором после ХЛ 459 пациентов с патологическими особенностями высокого риска разделено на 2 группы: для проведения ПЛТ до СОД= 60 - 66 Гр или ПЛТ с одновременным введением цисплатина-100 мг/м в 1, 22 и 43дни; показало, что послеоперационная химиолучевая терапия существенно улучшила местно-регионарный контроль и безрецидивную выживаемость. Послеоперационная химиолучевая терапия приводила к усилению острой токсичности до 3 степени или выше у 77% больных по сравнению с ПЛТ, где она равнялась 34% (р 0.001). Анализ этих исследований подтвердил, что ПЛТ в комбинации с цисплатином показана больным с наличием опухолевых клеток по линии резекции и экстракапсулярной инвазией метастазов в лимфатические узлы шеи (Bernier J. et al. 2005).
С разработкой IMRT и использованием одновременной XT, брахитерапия реже применяется в лечении вновь выявленных опухолей, чем при рецидивах заболевания (Grimard L. et al. 2006., Grimard L. et al. 2009).Брахитерапия показала хорошие результаты лечения у больных с несколькими рецидивами на языке (Do L., Puthawala A., Syed N. 2009., Mazeron J.J. et al. 2009).
Неоадьювантная XT, которая изучается в течение более чем трех десятилетий, приводит к уменьшению размеров первичной опухоли и снижению риска развития отдаленных метастазов. Стратегия индукционного лечения последовательно развивалась в направлении комбинированной XT (Карасева В. В. 1997., МудуновА.М. 2002., Константинова М.М. 2003., Мудунов A.M. и соавт. 2005).Мета-анализ XT MACH-NC включил 31 исследование, всего 5311 пациентов, с медианой последующего наблюдения 6 лет. Неоадьювантная XT продемонстрировала статистически не значимое абсолютное улучшение 5-летней выживаемости на 2,4% (р=0.18). Не отмечено существенных изменений эффективности XT в зависимости от комбинации химиопрепаратов (р=0.23) и четких доказательств влияния неоадьювантной XT на выживаемость в зависимости от возраста, пола, исходного статуса пациента, стадии и локализации опухоли в полости рта. К сожалению, улучшения показателей общей выживаемости при проведении неоадьювантной XT существующими ныне подходами к лечению не продемонстрировано (Pignon J.P. et al. 2009).Постоянно предпринимаются усилия для повышения клинической эффективности XT в надежде на достижение существенного улучшения показателей выживаемости (РыспаеваГ.С. 1993., Подвязников CO., Бяхов М.Ю. 2002), но без рандомизированных данных, доказывающих преимущества неоадьюваннтной XT её использование, по прежднему, остается во многом исследовательским подходом (Альникин А.Б. 2001., Козель Ю.Ю. 2001., Мудунов A.M. 2002).
Обширная литература посвящена многочисленным рандомизированным исследованиям одновременной химиолучевой терапии, которая систематически анализируются рядом ученых (Pignon J.P. et al. 2000., Browman G.P. et al. 2001). Эти независимые обзоры последовательно свидетельствуют о благоприятной интеграции XT с ЛТ. Мета-анализ, включивший 9615 пациентов перенесших одновременную химиолучевую терапию из 50 рандомизированных исследований подтвердил абсолютное улучшение показателей 5-летней общей выживаемости на 6,5%. Отмечено при этом абсолютное улучшение бессобытийной выживаемости на 6,2%. Отмеченные преимущества в основном ограничиваются пациентами в возрасте моложе 70 лет так как доказано статистически значимое снижение влияние XT на выживаемость с увеличением возраста больных (р=0.003). Важно, что не выявлено существенных различий между монохимиотерапией и полихимиотерапиенй (р=0.19), а у пациентов, получающих монохимиотерапию, эффективность оказалась значительно выше при назначении препаратов платины по сравнению с другими цитотоксическим агентами (Pignon J.P. et al. 2009).
Во многом основываясь на данных европейских исследований FDA (Food and Drug Administration) США одобрила назначение индукционной XT доцетакселом, цисплатиной и 5-FU у больных с неоперабельным SCC органов полости рта. В многоцентровом TAX 323, рандомизированном исследовании 358 ранее не леченых пациентов с местно-распространенными нерезектабльными III и IV стадиями опухолевого процесса были распределены на группы индукционной XT цисплатином и 5-FUc или без доцетаксела (Vermorken J.B. et al. 2007). Спустя 7 недель после завершения XT, больные, не имевшие прогрессирования заболевание подверглись завершающей ЛТ. У пациентов, получивших трехкомпонентную комбинацию зарегистрировано сокращение риска смерти от заболевания на 27%, (р=0.02) и существенное улучшение свободной от прогрессирования выживаемости (р= 0.007). В исследовании TAX 324 подобным образом 501 пациенты с III или IV стадией SCC получали цисплатин с 5-FU или доцетаксел с цисплатином и 5-FU в качестве индукционной XT с завершающей химиолучевой терапией с одновременными введениями карбоплатина больным без прогрессирования заболевания. В данном исследовании в группе пациентов, которым вводился доцетаксел отмечено статистически значимое улучшение показателей общей выживаемости (р=0.006), локального и регионарного контроля (р=0.004). Преимущества, полученные при назначении трехкомпонентной XT, сопровождались повышенными уровнями токсичности (Posner M.R. et al. 2007).
В последнем пересмотре MACH-NC опубликован всесторонний анализ результатов лечения в зависимости от локализации SCC. В исследование были включены 4331 пациент раком органов полости рта. Дополнение XT к ЛТ привело к снижению риска смерти на 13%. Абсолютное улучшение показателей 5-летней общей выживаемости, связанное с одновременным назначением XT составило 8,9%, а бессобытийной выживаемости для рака органов полости рта 6,9%. (Blanchard P. et al. 2011).
Иммунологические исследования
В группе больных с регионарными метастазами было 28 (82,4%) мужчин и 6 (17,6%)- женщин. Возрастной интервал этой группы составил 40 до 80 лет. В возрасте 40-49 лет было 4 пациента (11,8%), от 50 до 59 - 10 (29,4%), от 60 до 69 -20 (58,8%) соответственно. Средний возраст больных составил 58,6±0,8 лет.
В группе больных с рецидивами: мужчин было 24 (80%), женщин - 6 (20%). Возрастная группа 30-39 лет представлена одним человеком (3,3%), 40-49 лет - 7 пациентов (23,3%), от 50 до 59 - 8 (26,7%), от 60 до 69 - 14 (46,7%) соответственно. Средний возраст больных этой группы составил 52,4±0,7лет.
При анализе историй болезней оценивали жалобы, анамнез жизни и заболевания, объективный и локальный статус, вредные привычки, профессиональные вредности. Клиническая диагностика и оценка лабораторных данных, являлись основными методами исследования. Таким образом, три сравниваемые группы больных раком полости рта и языка были сопоставимы. Всем больным проведилось хирургического лечения. В послеоперационном периоде пациенты получали терапию согласно стандартам лечения. Сопоставимость клинических групп позволила проводить сравнение результатов лечения больных в сформированных группах.
Взятие материала для морфологического исследования осуществляли из операционного материала. Из опухоли вырезали несколько кусочков, проводя параллельные разрезы через всю опухоль. Для гистологического исследования брались регионарные лимфатические узлы.
Кусочки тканей фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафин. Подготовленные из парафиновых блоков гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике. "Демаскировку" антигенов проводили в PT-Link Thermo. Протокол включал в себя предварительный нагрев до 65С, восстановление антигена в течение 20 минут при температуре 97С и дальнейшее охлаждение до 65С. Затем стекла промывались в течение 1-3 минут TBS-буфером (Dako) и помещались в автостейнер Thermo Scientific для окрашивания в автоматическом режиме. Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали систему детекции Reveal Polyvalent HRP-DAB DetectionSystem. Срезы докрашивали гематоксилином Майера, для заключения использовали бальзам Bio-Mount. Оценку экспрессии маркеров изучали как минимум на 10 случайно выбранных полях зрения с применением светового микроскопа ZeissAxioImagerM2 под увеличением х10, х20, х40.
Иммуногистохимическое исследование проводили на срезах из парафиновых блоков, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Макрофагальную и Т-лимфоцитарную инфильтрацию изучали в опухоли и перитуморальной области; остальные показатели в опухолевой ткани. Использованные в работе первичные антитела и их разведения представлены в таблице 2.2.1
Для оценки ангиогенеза в опухолях использовали индекс внутриопухолевой микрососудистой плотности (intratumor microvessel density - MVD). Микрососуды окрашивали антителом CD34. Количество сосудов определяли в каждом поле зрения препарата при использовании объектива х40 с использованием программы AxioVs40v-4.8.1.0
При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании наличие лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации определяли в строме и паренхиме опухолевой ткани, а также в перифокальной зоне; результаты определения количества макрофагов (CD68+) и субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперно-индукторных (CD4+) и Т-цитотоксических (CD8+) выражали в процентах.
С целью определения молекулярных маркеров вирусов папилломы человека и вируса Эпштейна-Барр исследовали фиксированные в формалине и залитые в парафин ткани опухоли (FFPE ткани).
Депарафинизацию проводили по стандартной методике с использованием ксилола и этанола 96.
Экстракцию вирусной ДНК из ткани опухоли проводили методом сорбции на колонках с применением коммерческого набора реагентов "QIAamp DNA FFPE Tissue Kit" (QIAGEN, Германия). Для частичного устранения перекрестного связывания формалином выделенной ДНК использовали инкубирование при повышенной температуре после расщепления Протеиназой К.
Детекция ДНК и определение генотипа вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого (ВКР) и низкого (НКР) канцерогенного риска, вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) проводили методом мультиплексной полимеразной цепной реакции (ГЩР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» на термоциклере Rotor Gene 6000 (QIAGEN, Германия).
Использовали наборы реагентов производства ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора: «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-FL», «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», «АмплиСенс ВПЧ 6/11-FL», "АмплиСенс EBV / CMV / HHV6-CKPHH-FL".
Во всех указанных тест-системах в качестве эндогенного внутреннего контроля был использован участок ДНК гена Р-глобина, что позволило оценить качество исследованных образцов. При расчете вирусной нагрузки проводили нормализацию показателей на 100000 копий гена Р-глобина.
Материалом для исследования явились фрагменты опухоли и пограничной здоровой ткани, удаленной во время операции (п=30). Образцы тканей гомогенизировали с помощью BD Medimachine. В гомогенатах тканей опухоли и перитуморальной зоны определяли уровни цитокинов TNF-oc, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA, IFN-a, IFN-y а также секреторного IgA (SIgA) с использованием метода ИФА с тест-системами производства «Вектор-Бест» (Новосибирск) и «Цитокин» (С-Петербург). Количество исследуемых веществ измеряли в пг/мл и пересчитывали на 1 г белка, содержание которого определяли биуретовым методом; таким образом, получали удельный уровень каждого из них в образцах тканей.
В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна-Уитни и двусторонний точный критерий Фишера (ТМФ) при отличии распределения показателей от нормального. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При р 0,05 различия считали статистически значимыми, при 0,1 р 0,05 - тенденция к статистически значимым различиям, при р 0,1 -различия статистически не значимы.
При малом количестве наблюдений, приведена выборочная доля признака в процентах и ошибка выборочной доли. В случаях, где количество наблюдений не позволяло вычисление процентного содержания признака, нами рассчитывалась доля (вероятность) этого признака (Р).
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSofflnc, США) и MedCalc (версия 9.3.5.0).
Экспрессия некоторых молекулярно-биологических маркеров пролиферации
Изучение данных о сроках развития рецидивов у больных с регионарными метастазами определялось большее количество рецидивов до 1 года у больных не получавших лечения по сравнению с больными, получавшими химиолучевое, лучевое и химиотерапевтическое лечение (р=0,005; р=0,021; р=0,048).
Данные о сроках появления рецидивов у больных раком языка и дна полости рта с рецидивами с учетом предоперационного лечения представленные в табл. 3.1.19 показывают, что меньшее количество рецидивов наступило у больных, получивших комплексное лечение (лучевое+ хирургическое + химиотерапевтическое) (р=0,03, р=0,039) по сравнению с больными имеющими до госпитализации в РНИОИ лучевое и хирургическое лечение. Таблица 3.1.19
Таким образом, анализ проведенных исследований показал, что 77,8% больных раком языка и дна полости рта без регионарных метастазов работали на вредном производстве, связанным с горюче-смазочными материалами и пылевым фактором, их средний возраст составил 52,1±0,9 лет, при наличии сопутствующих заболеваний у 55,6%, курением 1 пачки табака в день (94,4%). Эта категория больных обратилась к врачу спустя 3-6 месяцев после появления первых симптомов заболевания (55,6%). Опухоль локализовалась преимущественно на боковой поверхности языка (66,7%). У них превалировал рак высокой степени дифференцировки (69,4%), по сравнению с умеренной степенью (30,6%). Появление регионарных метастазов после специального лечения, наступило у 25% больных этой группы. Наибольшее количество случаев появления метастазов пришлось на первые 6 месяцев - 66,7%. Рецидивы были выявлены у 41,7% больных, в основном в течение 6-12 месяцев (80%). У больных с регионарными метастазами работа также была связана с горючесмазочными материалами и пылевым фактором (82,4%), средний возраст составил 58,6±0,8 лет, сопутствующие заболевания были выявлены у 78,5%, курили 1 и более пачки в день 88,2% больных. В данной группе 52,9% пациентов обратились к врачу спустя 6 месяцев после появления первых симптомов заболевания. В 50% случаев опухоль располагалась на боковой поверхности языка. Степень дифференцировки опухоли у них в 64,7% была умеренной, а высокой - в 35,3%. Появление регионарных метастазов после лечения наблюдалось в 32,4%, основная доля которых появилась в период 6-12 месяцев (63,7%). Рецидивы выявлены у 47,1% больных, большая часть которых (75%) развилась в период 6-15 месяцев.
У больных с рецидивами 33,3% - работали в шахтах, 30% - на стройке и 30% -связанных контактами с горюче-смазочными материалами. Их средний возраст составил 52,4±0,7 лет. Курение 1 и более пачки в день имело место у 83,3% больных. Сопутствующие заболевания были у 93,3%. Наиболее частый интервал времени от появления симптомов и обращения к специалисту (60%) составил 3-6 месяцев. Отмечено, что в 40% случаев опухоль локализовалась в передних отделах полости рта, в 60% выходила за пределы одной локализации (язык+дно полости рта). Дифференцировка опухоли в 90% была умеренной, и 10% -высокой. Регионарные метастазы развились у 33,3% больных, при этом в 70% появление метастазов наблюдалось в период 12 - 15 месяцев после лечения. Рецидивы выявлены у 53,3% больных, большая часть которых развилась в период 9-15 месяцев (62,5%).
Включение в схему лечения неоадъювантной лучевой терапии у больных раком языка и дна полости рта снижало частоту регионарного метастазирования с 38,1% (не получавшие лечения) до 30%, включение химиотерапии - с 38,1% до 24%, а химиолучевого лечения - с 38,1% до 18,2%, а частоту рецидивирования неадъювантная лучевая терапия снижала с 57,1%(не получавшие лечения) до 50%, химиотерапия - с 57,1% до 44%, а химиолучевая - с 57,1% до 27,3%. У больных, получавших неадъювантную лучевую терапию регионарные метастазы возникли на 10,0±1,62 мес, химиотерапию на 7,8±1,71 мес, химиолучевую на 17,0±2,47 мес, в то время как для больных не получавших неадъювантное лечение на 6,4±0,73 мес У больных с рецидивами эти показатели составили 10,5±1,18 мес при неадъювантном лучевом лечении, 8,45±0,93 - при химиотерапевтическом лечении, 18,0±3,71 мес - химиолучевом и 8,25±1,23 мес -у больных, не получавших лечения.
Итак, средние сроки появления регионарных метастазов у больных, получавших неадъювантное химиолучевое лечение были более поздними ив 1,7, 2,2 и 2,7 раза соответственно превышали показатели при лучевой терапии, химиотерапевтической и не получавших неадъювантное лечение (р 0,05). Средние сроки появления рецидивов при неадъювантном химиолучевом лечении были в 1,8, 2,1 и 2,2 раза больше, чем при лучевой терапии, химиотерапевтической и у пациентов, не получавших неоадъювантную терапию соответственно (р 0,05).
Таким образом, у больных раком языка и дна полости рта, подвергнутых неоадъювантной химиолучевой терапии, отмечались более поздние сроки развития метастазов и рецидивов, по сравнению с больными подвергнутых только облучению или химиотерапии, что отличало их от больных, не получавших специального предоперационного лечения.
На сегодняшний день, используя достижения научных исследований по онкологии, при лечении больных, требуется учитывать не только клинические данные, но и локальные свойства самой опухолевой ткани: молекулярно-биологические, в частности, связанные с пролиферацией, апоптозом и неоангиогенезом. Необходимо изучение роли некоторых вирусов в процессах рецидивирования и метастазирования опухоли и формировании особенностей факторов локального иммунитета.
Некоторые клинико-морфологические особенности рака языка и дна полости рта при инфицированности тканей опухоли вирусом папилломы человека
Итак, инфильтрация опухолей и пертуморальных зон иммунокомпетентными клетками формируется, главным образом, за счет макрофагов, преобладающих в рецидивной группе и цитотоксических Т-лимфоцитов, преобладающих в группе без метастазов; ткань метастазирующих опухолей содержит минимальные количества как макрофагов, так и Т-клеток. Их скопление, как правило, отмечено на границе опухоли и перитуморальной зоны. Активированные макрофаги считаются основными продуцентами цитокинов, преимущественно, провоспалительных. Однако сопоставляя полученные данные по уровням провоспалительных цитокинов и содержанию макрофагов в исследованных образцах, мы предполагаем, что, по-видимому, основной вклад в формирование высокого тканевого содержания цитокинов вносит продукция их опухолевыми клетками. При этом в перитуморальной области рецидивных опухолей более высокое содержание макрофагов ассоциировано с повышенными уровнями TNF-a и IL-1B, что позволяет предположить макрофагальное происхождение этих цитокинов. Несмотря на присутствие меньшего количества макрофагов в опухолях метастатической группы больных по сравнению с группой, не имеющей метастазов, в образцах обеих групп отмечены высокие уровни IL-1B, IL-6, IL-8; такое несоответствие можно объяснить преимущественной продукцией этих цитокинов опухолевыми клетками, а не активированными макрофагами.
Вклад CD8+ лимфоцитов в продукцию исследованных нами цитокинов, вероятно, невелик, поскольку их основными продуцентами среди лимфоцитов считаются активированные CD4+ клетки, присутствие которых в тканевых образцах оказалось незначительным. У CD8+ клеток описана способность к продукции TNF-a и В, IFN-y, TGF-B, IL-16, которые обладают выраженным стимулирующим эффектом в отношении макрофагов и NK-клеток, однако, специфическое цитотоксическое действие CD8+ лимфоцитов опосредуется через выделение перфоринов, гранзимов А и В, а мембраноконтактные сигналы - через Fas (CD95): FasL, TNF RI/II типа.
По данным литературы оценка роли лимфоцитарной инфильтрации опухоли представляется неоднозначной, по-видимому, в связи с антигенной неоднородностью опухоли. Наличие или отсутствие экспрессии опухолевыми клетками различных антигенов, в частности, HLAI и II класса некоторые авторы связывают с различной степенью вовлеченности иммунокомпетентных клеток в противоопухолевый ответ (Летягин В.П., Тупицын Н.Н, Артамонова Е.В. 2003). В ряде работ прослеживается (на примере рака молочной железы) положительная корреляция между Т-клеточной инфильтрацией опухоли (включая CD4+ и CD8+ лимфоциты) и положительным клиническим прогнозом, однако, судя по данным авторов, это относится к HLA-DR II позитивным опухолям (Летягин В.П., Тупицын Н.Н, Артамонова Е.В. 2003). В других исследованиях подчеркивается однозначно позитивная прогностическая роль инфильтрации CD8+ Т-клетками как предшественниками цитотоксических Т-лимфоцитов - эффекторов адаптивного иммунитета (Шамилов Ф.А. 2012).
Преобладающее присутствие в различных немалигнизированных тканях именно CD8+ Т-лимфоцитов, в отличие от CD3+CD4+ клеток, превалирующих в крови, неоднократно отмечено различными исследователями и особенно хорошо показано на примере толстой кишки (Хаитов P.M. 2001). Ткань ее злокачественных опухолей по составу лимфоцитов приобретает сходство с составом лимфоцитарных субпопуляций крови, о чем свидетельствует повышение уровня CD3+CD4+ клеток (Шапошников А.В. и соавт. 2011), при этом, по всей вероятности, происходит угнетение ее цитотоксического потенциала, обеспечиваемого CD3+CD8+ лимфоцитами. Аналогичные результаты получены при изучении локальных иммунологических факторов при раке молочной железы: опухолевая ткань содержит столько же CD3+CD4+ клеток, как и кровь, в отличие от немалингизированной ткани, в которой преобладают CD3+CD8+ лимфоциты (Новикова И.А. и соавт., 2014). Возможно, такие особенности иммунологического микроокружения опухоли связаны с преимущественным проникновением из крови через новообразованные сосуды CD3+CD4+ лимфоцитов, составляющих большую часть лимфоцитов крови. С одной стороны, они обладают хелперно-индукторной функцией, что должно иметь позитивное значение для развития иммунного ответа, но с другой стороны, в них содержится фракция Т regs (CD4+CD25+), обладающая иммуносупрессорными свойствами.
У рассматриваемой нами группы больных с регионарными метастазами тканевой уровень CD3+CD8+ лимфоцитов был наиболее низким, что, по всей вероятности, характеризует угнетение цитотоксического ответа, в частности, на опухолевые антигены. Снижение у больных этой группы по сравнению с другими содержания CD68+ макрофагов, также обладающих цитотоксической активностью, подтверждает, что наиболее глубокие нарушения локального иммунитета, связанные с повреждением цитотоксического звена, развиваются именно у больных данной группы.