Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология рака тела матки 10
1.2 Современные взгляды на патогенез рака тела матки 15
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 35
2.1 Клиническая характеристика больных 35
2.2 Методы исследования 54
ГЛАВА III. Многофакторный анализ клинико морфологических особенностей рака тела матки при сочетании с миомой матки и/или аденомиозом 63
3.1 Некоторые клинико-морфологические особенности сочетанной патологии матки 63
3.2 Морфологические изменения при сочетании рака тела матки, аденомиоза и миомы матки 74
3.3 Морфоиммуногистохимическая характеристика рака тела матки 79
ГЛАВА IV. Сравнительная характеристика днк цитометрических параметров и факторов локального иммунитета при злокачественных и доброкачественных опухолях матки 92
4.1 ДНК-цитометрические характеристики рака тела матки 92
4.2 ДНК-цитометрические параметры самостоятельного рака тела матки 93
4.3 ДНК-цитометрические параметры сочетанного рака тела матки 97
4.4 Сравнительный анализ параметров клеточного цикла исследуемых групп 101
4.5 Сравнительная характеристика факторов локального иммунитета при злокачественных и доброкачественных опухолях эндометрия 105
Глава V. Исследование гормональных аспектов рака тела матки, развивающегося на фоне миомы и/или аденомиоза 113
Глава VI. Изменение экспрессии генов, ответственных за рецепцию и метаболизм эстрогенов, при малигнизации тканей тела матки 124
Заключение 139
Выводы 159
Практические рекомендации 162
Список сокращений 163
Список литературы
- Современные взгляды на патогенез рака тела матки
- Методы исследования
- Морфологические изменения при сочетании рака тела матки, аденомиоза и миомы матки
- ДНК-цитометрические параметры сочетанного рака тела матки
Современные взгляды на патогенез рака тела матки
Существенная роль в развитии ГПЭ принадлежит биологическим процессам, которые обуславливают переход нормальных клеток эндометрия в трансформированные. К таким процессам относят: гормон-независимую пролиферацию, индуцируемую полипептидными ростовыми факторами, воспаление, сниженный апоптоз, патологический неоангиогенез, а также нарушение иммунного статуса (Радзинский В.Е. и др., 2003; Ахметова Е.С. и др., 2008; Коган Е.А. и др., 2011; Ищенко А.И. и др., 2012; Mutter G.L. et al., 2007).
Говоря о роли эстрогенов и гиперэстрогенизации, следует напомнить, что одним из серьезных доказательств их значения в патогенезе рака эндометрия служат хорошо известные сведения о повышении частоты обнаружения этого заболевания у женщин постменопаузального возраста, в течение длительного времени получавших заместительную терапию (ЗГТ) эстрогенсодержащими препаратами. Такое осложнение ЗГТ проявляется, преимущественно, у некурящих женщин, что может быть связано и с «антиэстрогенным» эффектом табачного дыма и с его влиянием на метаболизм эстрогенов (Берштейн Л.М., 2000).
К факторам риска рака тела матки относят использование антиэстрогенного препарата тамоксифена, применяющегося при гормонотерапии рака молочной железы (Howell et al., 1997; Семиглазов, 1998).
Фоном для развития гиперпластических процессов в эндометрии и РТМ являются хронические заболевания гениталий, вызываемые как определенным типом возбудителей, так и банальной нелеченой инфекцией (Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2001; Коханевич Е.В., 2006).
Доказано, что воспаление в том или ином виде присутствует при всех заболеваниях с пролиферативным и/или аутоиммунным компонентом, среди которых не на последнем месте доброкачественные и злокачественные новообразования, в том числе, предопухолевая и опухолевая патология репродуктивной системы. Еще в 1863 г. известный немецкий патофизиолог Рудольф Вирхов обратил внимание на появление лимфоретикулярного инфильтрата (скопления лейкоцитов) в пораженной опухолью ткани. Спустя столетие, в 1978 г., в работах итальянца Альберто Мантовани из Миланского Университета было экспериментально доказано, что клетки врожденного иммунитета имеют тенденцию скапливаться вокруг некоторых опухолей. А в середине 80-х гг.XXвека благодаря работам специалиста по биологии рака Харолда Дворака из Гарвардской медицинской школы возникла теория, в соответствии с которой злокачественная опухоль стала рассматриваться как рана, которую нельзя залечить, и как объект, непрерывно индуцирующий провоспалительные стимулы в окружающие клетки и ткани (Dvorak H.F.1986).
В. И. Киселев и соавт. (2011) придерживаются концепции, согласно которой, воспаление наряду с гиперэстрогенией, составляют основу патогенеза РТМ.
Изменения стероидогенеза по типу внегонадной гиперстрогении лежат в основе метаболического синдрома, с которым связано деление больных РТМ на патогенетические варианты. При этом ранее главенствующая роль в координации эндокринно-обменных нарушений отводилась гипаталамо – гипофизарным взаимоотношениям Согласно данной концепции, гиперэстрогения проявлялась исключительно гиперэстрогенемией за счет избыточной продукции классических эстрогенов под влиянием усиленной гонадотропной стимуляции яичников (Дильман В. М., 1987; Сидоренко Ю. С. и соавт., 1996; Никитина В.П., 2005).
В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой источниками избыточной продукции эстрогенов при раке тела матки являются не только внегонадные компоненты, а , в первую очередь, ткань опухоли эндометрия (Чернобровкина А. Е., 1999; Аничков Н. М. и соавт., 2005; Франциянц Е.М., Моисеенко Т.И., 2013). Изменения, происходящие в эндокринной системе женщины в менопаузальном периоде основаны на избыточном внегонадном синтезе эстрогенов, который соответственно связан с массой жировой ткани. Таким образом, ожирение является важным фактором риска развития рака тела матки, как составная часть метаболического синдрома.
К числу аксиоматических представлений о природе РТМ может быть отнесена его связь с ожирением, которой, прежде всего, а последние годы нередко приписывается причинный характер (Fader A.N., Arriba L.N., Frasure H.E., 2009). Доводы, приводящие в пользу такого звключения, опираются на тот факт, что если на протяжении нескольких десятилений полагали, что ожирение предрасполагает, в первую очередь, к возникновению РТМ 1 типа (Берштейн Л.М., Берлев И.В. и соавт., 2015; Brinton L.A.,Felix A.S., 2013). При этом очень важным является объем превышения возрастной нормы массы тела. Так, риск РТМ возрастает в 3 раза, если вес превышен более, чем на 20 кг, в 10 раз – если превышен этот порог (Давыдов М. И. и соавт., 2008).
Существенное значение имеет тип жироотложения. Клинические проявления ожирения, как известно, тоже варьируют. Верхний тип жироотложения, с присущей ему инсулинорезистентностью и иными эндокринно обменными нарушениями (включая гиперлептинемию), свойственными канкрофилии, встречается у женщин, предрасположенных к развитию рака эндометрия, чаще, чем у тех, у кого впоследствии выявляется рак молочной железы. Верхний или андроидный вариант ожирения сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, которые клинически проявляются сахарным диабетом. Оба указанных фактора риска обеспечивают предрасположенность к развитию РТМ (Берштейн Л.М., Берлев Д.А., Васильев А.Н., Балтрукова Т.Е. с соавт., 2015; Esposito K., Chiodini P., 2014). Все перечисленные факторы риска являются компонентами метаболического синдрома, характерного для I патогенетического варианта РТМ. Как правило, метаболический синдром у больных РТМ проявляется известной триадой: ожирением, сахарным диабетом, и гипертонической болезнью. Риск возникновения РТМ на фоне метаболического синдрома возрастает в 2-3 раза (Коломиец Л. А. и соавт., 2010; Коваленко И.М., 2015).
Методы исследования
Как известно, после 35 лет происходит потеря примордиальных яичниковых фолликулов, и, как следствие, снижение уровня овоцитов, что в свою очередь, приводит к уменьшению выработки половых стероидов, в том числе яичниковых пептидов, в частности, ингибина.
По данным ряда исследований, риск возникновения РТМ увеличивается при позднем наступлении менопаузы РТМ (Сафронникова Р.Н. и др.,2004).
Факторы, влияющие на развитие менопаузы разделяются на эндокринно метаболические, антропометрические, поведенческие и генетические. Время и длительность периода репродукции связано с повышенной эстрогенной стимуляцией td тканей, td что td сопровождается td повышением td продукции гонадотропинов. В это же время происходит компенсаторная гиперсекреция фенолстероидов, более td слабое td антигонадотропное td действие td которых td не td стимулирует периферическую ткань и может вызывать фолликулярную персистенцию, проявляющуюся развитием гиперпластических процессов эндометрия и, как следствие, повышению вероятности возникновения РТМ (Чепик О.Ф. и соавт., 2004).
Возраст обследованных больных данным колебался – от 26 до 90 лет. Согласно нашим данным, при анализе возрастных периодов обследованной группы больных установлено, что наибольшее количество больных РТМ находилось в возрастной группе от 51 до 70 лет, что составило 66,5%, причем, эта же тенденция четко прослеживается в каждой из двух групп отдельно – 210 человек (73%) в группе с изолированным РТМ и соответственно – 189 (60%) в группе с сочетанным РТМ. Средний возраст больных в группе изолированного РТМ составил 66,0±3,2 лет. В группе пациенток с сочетанным РТМ средний возраст оказался на 12 лет моложе и составил 54,0±2,9 года, медиана возраста в общей группе составила 62±2,7 года.
При анализе стадий опухолевого процесса было установлено, что из всего числа обследованных больных (603) Iа -Iв стадию имело подавляющее число пациенток - 75%, II стадия была диагностирована у 16% и Ш стадия – у 9% больных. Следует отметить, что в каждой из групп соотношение стадий было примерно одинаковым (рисунок 2.3). Так, стадии Iа –Iв наблюдались в группе контроля (289) у 72% больных, в основной группе (314) – у 77%.
Наиболее часто встречающимся морфологическим типом (таблица 2.2) оказалась эндометриоидная аденокарцинома – 456 пациенток (76%) в общей группе больных; в основной и контрольной группах – 78% и 70%, соответственно. Редко td встречающимся td морфологическим td типом td опухоли td оказалась светлоклеточная аденокарцинома – всего 13%. При анализе распределения больных по степени дифференцировки опухоли (рисунок td 2.4) td обнаружено, td что td на td первом td месте td стоит умереннодифференцированная td эндометриоидная td аденокарцинома, td которая составила 61% в общей группе больных и, соответственно, 55% – при самостоятельном РТМ и 67% – при сочетанном РТМ. Низкодифференцированная аденокарцинома составила 17% в общей группе больных и только в 10% случаев при сочетанной патологии (рисунок 2.4). 60 40 20 %
Профессия td - национальность (этническая принадлежность) td - место рождения td - наличие и характер вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков - перенесенные заболевания td - образование td -характеристика жилища td -материальная обеспеченность td - полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания) td - в каких местностях проживала или бывала больная в течение жизни td - возраст, в котором больная начала работать td -имеется ли инвалидность, ее причина, группа td -с какого возраста на пенсии td - td сопутствующие заболевания гастрит, колит, язва желудка или 12-п кишки, холецистит, гипертоническая болезнь, нарушение ритма, порок сердца, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь, заболевания щитовидной железы, суставов; сахарный диабет (тип) вес td рост td -перенесенные операции td -аллергоанамнез td - проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), Акушерско-гинекологический анамнез: -возраст менархе td -цикличность и характер менструаций td -начало половой жизни td количество браков td (половых партнеров) td Возраст первых родов td Б td Р td А td -особенности и осложнения беременности и родов td -здоровье детей td -осложнения td контрацепция ВМС (срок) td td гормонотерапия (КОК) td перенесенные гинекологические заболевания td -возраст наступления менопаузы td Частота посещения гинеколога (проф.осмотры) td Анамнез болезни. - td время и последовательность возникновения жалоб td Диагноз td дата операции td Гистологический анализ td Рисунок 2.5 – Анкета для сбора анамнестических данных Рассматривая репродуктивную функцию у всех больных РТМ, особенности которой представлены в таблице 2.3, важно отметить, что раннее менархе (до 13 лет) наблюдалось в основной группе больных у 204 человек (65%), средний возраст менархе – 12 ± 1,2 года; тогда как в контрольной группе у 68% (196) женщин отмечено позднее менархе – средний возраст менархе 14 ± 1,5 лет. Средний возраст наступления менархе у больных обеих групп составил 13,2±0,7 лет.
Морфологические изменения при сочетании рака тела матки, аденомиоза и миомы матки
Одним из факторов имплантации и прогрессирования эндометриоза так же является повышенная ангиогенная активность. Изучение участия апоптоза и пролиферации в развитии гиперпролиферативных заболеваний является новым звеном изучения возникновения сочетанной патологии матки, ее морфологических особенностей в сочетании с аденомиозом и карциномой эндометрия, что позволит раскрыть ряд новых патогенетических механизмов синхронной гиперпролиферативной патологии матки.
Аденомиоз (А) является актуальной медико-социальной проблемой, так как характеризуется высокой распространенностью, ростом заболеваемости и, несмотря на большое количество исследований, до сих пор представляет собой одно из самых противоречивых и труднообъяснимых гинекологических заболеваний. Частота аденомиоза, по данным разных исследователей, варьируется от 12 до 80% у женщин репродуктивного возраста (Ищенко А.И. с соавт., 2013).
Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия, по данным разных авторов, колеблется от 4,4 до 20% (Бохман Я.В., 2007; Kairi-Vassilatou E., Kontogianni K., Salamalekis M.. et al., 2004). Возникает вопрос: данная закономерность случайна и обусловлена распространенностью заболевания или преопределена и связана с общими этиологическими факторами и вероятным сходным патогенезом для этих двух заболеваний.
Сочетание РТМ+А не случайно отличается клинической симптоматикой, а также морфологическими и молекулярно-биологическими особенностями от самостоятельного РТМ. Данное положение подтверждается не только высоким процентом сочетания эндометриоидного рака и аденомиоза, но и вероятной общностью источника происхождения – клетками базального эндометрия, а также наличием в очагах аденомиоза гиперплазии эпителия с атипией только у больных раком тела матки. Для дополнительного изучения больных основной группы (n=314) мы разделили ее по наличию сопутствующих карциноме эндометрия эстрогензависимых доброкачественных заболеваний на 3 подгруппы: - в 1-ю подгруппу были включены больные, имеющие сочетание рака тела матки с миомой матки (n=139) – 44%; - во 2-ю подгруппу включены пациентки, имеющие сочетание рака тела матки с аденомиозом (n= 103) – 33%; - в 3-ю подгруппу включены пациентки, имеющие сочетание рака тела матки с миомой и аденомиозом (n= 72) – 23%. Репродуктивный статус больных определялся нами согласно менструальному статусу. К группе женщин репродуктивного периода относились пациентки с сохранным менструальным циклом до 45 лет. К группе перименопаузы относились женщины с сохраненным менструальным циклом старше 45 лет (пременопауза) и женщины с отсутствием менструаций менее 2 лет, и к группе постменопаузы относились пациентки, у которых менструации отсутствовали более 2 лет (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995) (рисунок 3.1).
Наиболее часто встречаемым морфологическим типом РТМ в основной группе (табл. 3.2) оказалась эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией – 78%.
Следует отметить, что у больных РТМ в сочетании с миомой матки и аденомиозом значительно чаще отмечены неблагоприятные морфологические варианты, такие как светлоклеточная аденокарцинома (22%) и серозная папиллярная аденокарционома (25%). Подробнее морфологические варианты опухолей рассмотрены в таблице 3.1
Согласно приведенным данным, у больных РТМ в сочетании с миомой матки и аденомиозом отмечены большая степень распространенности опухоли (79%) и наименее выраженная степень дифференцировки РТМ – 39%. В то же время больных РТМ в сочетании с миомой матки (36%) отличают более ранние стадии заболевания и минимальная степень опухолевого поражения.
При изучении характера соматических заболеваний (таблица 3.2) выявлено, что наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология – это гипертоническая болезнь – частота которой в I-й подгруппе – 25%; в III-й подгруппе – 73%, что несомненно, связано с возрастным составом больных. Аналогичная тенденция к увеличению частоты отмечена при сахарном диабете (2-го типа): в I-й подгруппе – 13%; во II-й – 23%; в III-й – 44%,(р 0,05). Многими исследователями отмечено, что триада «сахарный диабет, гипертоническая болезнь и ожирение» являются значимым фактором риска для развития злокачественных процессов энометрия. Наши результаты подтверждают мнение большинства ученых, которые рассматривают эндокринно-обменные нарушения как основу в патогенезе ГПЭ и РТМ. Полученные нами результаты совпадают с мнением большинства исследователей, свидетельствующих, что высокую частоту эндокринно-обменных нарушений следует рассматривать как патогенетическую основу возникновения ГПЭ и рака эндометрия.
ДНК-цитометрические параметры сочетанного рака тела матки
Изменение гормонального статуса является фактором, определяющим риск возникновения многих злокачественных опухолей (Заридзе Д.Г., 2004). Поскольку матка является гормонозависимым органом, считается, что дисбаланс в гормональном фоне на разных этапах жизни женщины может влиять на риск возникновения в ней различных пролиферативных процессов, в том числе и злокачественных (Берштейн Л.М., 2004; Ашрафян Л.А., 2008; Киселев В.И. 2011). Миома матки, аденомиоз, различные гиперпластические процессы эндометрия рассматриваются некоторыми исследователями как факторы риска возникновения рака тела матки (Курашвили Ю.Б. 2001; Печеникова В.А., 2005; Мунтян М.Б. 2007; 2009; Коган Е.А. 2011).
Рак тела матки (РТМ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием женской половой сферы, и многочисленные исследования подтверждают его гормональную зависимость (Берштейн Л.М., 2004; Emons G., 2000). Несмотря на патогенетическую неоднородность гиперпластических процессов в тканях матки и злокачественных опухолей эндометрия, сочетание данных патологий достаточно велико (Сидорова И.С., 2006; Мунтян А.Б., 2009). Аденомиоз нередко сочетается с различными гистологическими типами рака тела матки: частота сочетания А с карциномой I типа (эндометриоидный, эстрогензависимый) в 5 раз выше, чем со II типом (эстрогеннезависимым) (Адамян Л.В., 2006; Абдулаева Г.М., 2009).
Способность эндометриоза и аденомиоза, а также рака тела матки к проникающему росту в прилежащий миометрий, вплоть до прорастания в соседние органы, а также распространению гематогенным и лимфогенным путем, сближает эти заболевания по наличию инвазии и метастазирования [Коган Е.А., 2011]. Коморбидные пролиферативные процессы в матке не только считают факторами риска развития злокачественных опухолей матки, они усиливают локальный гормональный дисбаланс, за счет чего злокачественные опухоли могут вести себя более агрессивно.
Установлено, что существует, по крайней мере, три уровня образования эстрогенов в организме женщин с опухолями матки. Во-первых, как и у здоровых женщин, источником половых гормонов, выделяющихся в кровь, являются гранулезные клетки яичников, при этом образующиеся гормоны с током крови достигают эндометрия. Во внегонадном биосинтезе эстрогенов может быть выделен периферический и локальный (внутриопухолевый) компонент (Марченко Л.А., 2011). Первый обеспечивается, главным образом, жировой тканью, а особенностью второго является локальный синтез ароматазы исключительно тканью карциномы эндометрия (Берштейн Л.М., Чернобровкина А.Е., 2003). Экспериментально доказано присутствие ароматазы в эндометриоидных очагах (Bedaiwy M.A., 2009; Ferrero S., 2009; Maia H.Jr., 2009). В работах Е.М. Франциянц (2013) установлена высокая локальная насыщенность ткани аденомиоза эстрогенами и нарушение в них андрогенного баланса.
Целью данного фрагмента исследования явилось изучение локального гормонального статуса ткани матки и условно интактных яичников при РТМ в самостоятельном или сочетанном с миомой и/или аденомиозе вариантах.
Исследовали 20 образцов ткани самостоятельного рака эндометрия, возраст больных 66±3,2; 20 образцов ткани РТМ сочетанного с миомой матки средний возраст больных 52±1,2; 20 образцов ткани РТМ сочетанного с аденомиозом, возраст больных 54±1,7; 20 образцов ткани РТМ сочетанного с миомой+аденомиоз, средний возраст 56±1,9, полученные при оперативном лечении больных раком тела матки T1-2N0M0. Кроме того, при всех перечисленных патологиях исследовали ткань условно интактных яичников (правого и левого). В качестве контроля использовали показатели, исследованные в условно интактном, гистологически не измененном эндометрии у 20 больных, и условно интакных яичниках, полученных после хирургического удаления миомы матки. Средний возраст больных составил 53,4±3,2 года.
При раке тела матки в опухолевой ткани отмечены следующие нарушения локального гормонального статуса (таблицы 5.1, 5.2). Уровень эстрона превышал показатели в интактной ткани в 1,7 раза, а эстрадиола – был снижен в 2,1 раза, при этом коэффициент соотношения Е1/Е2 повысился в 3,4 раза. Концентрация метаболита эстрогенов – эстриола в ткани злокачественной опухоли превышала интактные показатели в 1,5 раза. Так же изменился метаболизм эстрогенов, что выразилось в снижении 2ОНЕ в 1,6 раза. Несмотря на высокий уровень образования эстрона, показатели тестостерона, как общей, так и свободной формы были повышены в 1,6 и 2,2 раза, а ССГ снижен в 2,8 раза соответственно. Кроме того, для злокачественной опухоли матки было характерно повышение уровня пролактина в 1,6 раза и снижение прогестерона в 1,7 раз. Полученные результаты соответствуют данным, полученным другими исследователями (Ашрафян Л.А., 2007; Франциянц Е.М., 2015).
Развитие злокачественного процесса в эндометрии на фоне миомы матки не повлияло на уровень эстрогенов и прогестинов в аденокарциноме. Уровень эстрона, эстрадиола, эстриола, 2ОНЕ и 16ОНЕ, а также прогестерона достоверно не изменился, при этом по сравнению с интактным эндометрием концентрация эстрона повысилась в 1,9 раз, эстрадиола, 2ОНЕ и прогестерона была ниже в 2,5 раз, в 1,69 раза и в 1,7 раза соответственно. Однако доброкачественный опухолевый процесс в миометрии, развивающийся в сочетании со злокачественным, привел к достоверному повышению уровня андрогенов и снижению ССГ. Так, общий тестостерон повысился в 1,4 раза, свободный - в 1,9 раза, а ССГ снизился в 2,7 раза, по сравнению с тканью самостоятельной аденокарциномы, усугубляя уже имеющиеся гормональные нарушения. Наличие миомы повлияло так же на снижение пролактина в злокачественной опухоли, который снизился в 1,54 раза, по сравнению с показателями при самостоятельном РТМ, не отличаясь от величин в интактном эндометрии. Аденомиоз, развивающийся сочетанно с РТМ, повлиял на локальный гормональный статус опухоли. По сравнению с тканью злокачественной опухоли, развивающейся самостоятельно, выявлено повышение уровня эстрона в 1,4 раза и эстрадиола в 13,5 раза, на фоне сниженного в 1,6 раза эстриола, по сравнению с показателями в злокачественной опухоли развивающейся самостоятельно. Кроме того, сопутствующий аденомиоз оказал влияние и на андрогеновый фон: уровень общего тестостерона снизился, тогда как концентрация свободной формы напротив, повысилась, вероятно за счет снижения в ССГ. В то же время, аденомиоз простимулировал экспрессию пролактина в опухолевой ткани матки и снижение уровня прогестерона.