Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ранний рак и предраковые заболевания желудка 39
1.1. Ранний рак желудка 39
1.1.1. Определение и эволюция взглядов на понятие раннего рака желудка (РРЖ) 43
1.1.2. Классификация раннего рака желудка 50
1.1.3. Патоморфологические критерии раннего рака желудка 65
1.1.4. Частота и особенности мультицентричного раннего рака желудка 73
1.1.5. Риск метастазирования раннего рака желудка 81
1.2. Предраковые заболевания желудка 85
1.2.1. Каскад предраковых заболеваний желудка P. Correa 86
1.2.2. Хронический неатрофический H. pylori-ассоциированный гастрит 88
1.2.3. Хронический атрофический гастрит 93
1.2.4. Кишечная метаплазия 100
1.2.5. Интраэпителиальная неоплазия 108
Глава 2. Диагностика раннего рака и предраковых заболеваний желудка 119
2.1. Эволюция методов диагностики раннего рака и предраковых заболеваний желудка 119
2.2. Эндоскопическое исследование в белом свете 127
2.2.1. Видеоэндоскопия стандартного разрешения (WLI) 127
2.2.2. Видеоэндоскопия высокого разрешения (WLI HD) 135
2.3. Методы хромоэндоскопии 141
2.3.1. Хромоэндоскопия с метиленовым синим 142
2.3.2. Хромоэндоскопия с индигокармином 147
2.4. Методы эндоскопии с изменённым спектром 149
2.4.1. Узкоспектральная эндоскопия (NBI) 150
2.5. Методы виртуальной хромоэндоскопии 165
2.5.1. Эндоскопия с технологией интеллектуального цветового выделения (FICE) 165
2.5.2. Виртуальная цифровая спектроскопия (iHb) 169
2.6. Увеличительная эндоскопия 174
2.6.1. Увеличительная узкоспектральная эндоскопия (NBI-ME) 175
2.6.2. Близкофокусная узкоспектральная эндоскопия (NBI NF) 196
2.6.3. Увеличительная эндоскопия с интеллектуальным цветовым выделением (FICE-ME) 206
2.7. Томографические эндоскопические методики 211
2.7.1. Эндоскопическая ультрасонография (EUS) 211
2.8. Флуоресцентная эндоскопия 224
2.8.1. Аутофлуоресцентная эндоскопия (AFI) 224
2.9. Эндоскопическая биопсия 233
2.10. Методы эндоскопии сверхвысокого увеличения 242
2.10.1. Конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) 242
2.10.2. Конфокальная лазерная эндомикроскопия с эндомикроскопом (eCLE) 246
2.10.3. Конфокальная лазерная эндомикроскопия c датчиками (pCLE) 309
2.10.4. Эндоцитоскопия 340
2.11. Мультимодальное эндоскопическое исследование 375
Заключение 403
Выводы 418
Практические рекомендации 421
Список сокращений 422
Список терминов 423
Список литературы 425
- Определение и эволюция взглядов на понятие раннего рака желудка (РРЖ)
- Видеоэндоскопия высокого разрешения (WLI HD)
- Эндоскопическая биопсия
- Мультимодальное эндоскопическое исследование
Определение и эволюция взглядов на понятие раннего рака желудка (РРЖ)
В течение длительного времени среди специалистов, занимающихся вопросами диагностики и лечения РРЖ, не было единого понимания в определении данной патологии. Так, в 1962 году Японским обществом гастроэнтерологической эндоскопии к РРЖ отнесены все случаи аденокарциномы желудка с инвазией в пределах слизистой оболочки и/или подслизистого слоя, вне зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов (T1, Nх) [335]. Наличие регионарного (N1-2) и/или отдаленного (M1) метастазирования даже при опухолях желудка небольших размеров не относится к РРЖ и является абсолютным противопоказанием для эндоскопического лечения [77, 221].
Еще в 1985 году Б. Е. Петерсон и В.И. Чиссов отнесли к ранней онкологической патологии желудка предраковые аденоматозные изменения его слизистой оболочки, рак in situ и преинвазивный рак (опухоль размером до 1 см, не распространяющаяся на подслизистый слой) [41], которые, не имеют высокого риска метастазирования. В Парижской эндоскопической классификации поверхностных неоплазий, РРЖ соответствуют локализованные эпителиальные злокачественные новообразования с низким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы, потенциально излечимые с помощью внутрипросветного эндоскопического лечения [369], а в доработанной её редакции уточняется, что РРЖ можно считать опухоль с инвазией в стенку желудка на глубину не более 500 мкм (начальная часть подслизистого слоя – SM1) [142], что соответствует данным об эндоскопической резектабельности РРЖ, представленным в Японских рекомендациях по лечению рака желудка [221]. Такой подход во многом пересекается с данными клинических рекомендаций по лечебной тактике при раке желудка National Comprehensive Cancer Network 2016 г., в которых в понятие РРЖ включили все аденогенные опухоли с инвазией в пределах слизистой оболочки и/или подслизистого слоя, а внутрипросветное эндоскопическое лечение при такой распространённости опухолевого процесса, согласно рекомендациям, может носить как лечебный, так и диагностический характер, с целью уточнения истинной глубины инвазии опухоли [77].
В течение длительного времени считалось, что ранней можно считать только кишечный тип высокодифференцированной аденокарциномы (ВДАК), однако, в настоящее время, данная парадигма претерпела изменения [294]. Так, согласно расширенным критериям для выполнения эндоскопической подслизистой диссекции (ЭПД) при РРЖ, потенциально резектабельными признаются и случаи кишечного типа низкодифференцированной аденокарциномы (НДАК) без изъязвления размерами до 2 см, а, в соответствии с данными Japan Clinical Oncology Group, - до 3см, с инвазией в пределах слизистой оболочки [171, 184] (Рисунок 14). Таких наблюдений у нас было всего 3 (1,36%), так как чаще новообразования имели или больший размер, или инвазию в подслизистый слой, но во всех 3 случаях признаков регионарного метастазирования опухоли выявлено не было. Представляются также важными данные исследований последних нескольких лет, результаты которых свидетельствуют о том, что в понятие РРЖ можно включать, помимо ВДАК и НДАК, и перстневидноклеточный рак (ПКР) желудка с инвазией в пределах слизистой оболочки [208, 221, 258, 290] (Рисунок 15).
Однако, отдельные авторы обращают внимание на тот факт, что к понятию РРЖ следует относить только внутрислизистый ПКР без компонента аденокарциномы, как имеющий низкий потенциал метастазирования, в то время как смешанные типы ПКР обладают достаточно агрессивным течением и, даже при инвазии в пределах слизистой оболочки, не должны включаться в группу эндоскопически резектабельных [208].
В нашей работе из всех больных, обследованных с подозрением на РРЖ, было выявлено 12 случаев ПКР и 16 наблюдений смешанного рака – с дифференцированным компонентом (ВДАК или НДАК) и перстневидными клетками. Среди них было подтверждено всего 2 случая поражения регионарного лимфатического коллектора – в одном случае при НДАК с перстневидными клетками с инвазией в пределах слизистой оболочки и во втором наблюдении – при ПКР с инвазией во внутреннюю часть подслизистого слоя (SM1) (Таблица 4)
Согласно Парижской эндоскопической классификации поверхностных неоплазий, к понятию РРЖ также необходимо относить и случаи ИНВС слизистой оболочки желудка, так как морфологически данные патологические изменения слизистой оболочки желудка характеризуются выраженным полиморфизмом ядер клеток и нарушением железистой структуры, эквивалентным таковым при ВДАК [369]. Так, согласно мнению Farinati F и Rugge M, более чем в 80% случаев ИНВС и в 36% наблюдений умеренной дисплазии эпителия, при детальном морфологическом исследовании обнаруживаются фокусы ВДАК [150].
По нашим данным, из 54 случаев ИНВС, подтвержденной гистологически по данным щипцовой биопсии опухоли при эндоскопическом исследовании (Рисунок 17), в 23 (42,59%) наблюдениях при патоморфологическом исследовании удаленной опухоли была выявлена аденокарцинома (Рисунок 16, Рисунок 18). В большей части (29,63%) случаев, опухоль, определенная при биопсии как ИНВС имела строение ВДАК кишечного типа, однако в 6 (11,11%) и 1 (1,85%) наблюдений соответственно, в операционном материале была констатирована умеренная и низкая степени дифференцировки (Рисунок 16). Более того, из 23 случаев аденокарциномы, определенной как ИНВС при биопсии, более чем в половине (52,17%) случаев, отмечена инвазия в подслизистый слой.
Видеоэндоскопия высокого разрешения (WLI HD)
Видеоэндоскопия высокого разрешения (WLI HD), обеспечивающая осмотр слизистой оболочки желудка и других полых органов в белом свете с разрешением 1920 1080 точек/дюйм, была предложена в 2002 году компанией Olympus Medical Systems Corp. (Япония), в первую очередь, для повышения точности скрининговых эндоскопических исследований для выявления рака желудка на ранних стадиях опухолевого процесса [172, 230, 519]. В сравнении с WLI, WLI HD обеспечивает снижение на 50% частоты диагностических ошибок при выявлении РРЖ, что обусловлено вдвое более четкой визуализацией эндоскопического изображения при WLI HD, с использованием тех же, что и при WLI, диагностических критериев [460].
В настоящей работе было выполнено 268 WLI HD пациентам с подозрением на РРЖ. Как и при WLI, мы исследовали возможность применения признака изменения цвета слизистой оболочки, как возможного атрибута РРЖ (Рисунок 73, Рисунок 74).
По нашим данным, только в 50,99% наблюдений РРЖ был подтвержден, в 15 (8,77%) наблюдениях рак желудка был локализованным, в остальных – наблюдался широкий спектр предраковых изменений и других заболеваний (Рисунок 75). Более того, из 133 образований, не характеризовавшихся изменением цвета при WLI HD, в 42,11% был выявлен РРЖ, так что этот признак нельзя считать достоверным.
Нами был исследован при WLI HD и признак «обрыва» складок слизистой оболочки перифокально от опухоли – как вероятный атрибут её глубокой инвазии в стенку желудка. Мы получили сходные с WLI данные: только в 50% случаев «обрыв» складок слизистой оболочки характеризовал глубокую инвазию опухоли и эндоскопическую нерезектабельность (Рисунок 76).
Нами были оценены показатели чувствительности, специфичности и точности WLI HD в диагностике РРЖ. Согласно полученным данным, WLI HD обеспечило очень незначительное повышение их уровня, в сравнении с WLI – 74,44%, 59,26% и 66,79% соответственно, что свидетельствует о необходимости применения других, более точных эндоскопических методик для диагностики РРЖ.
Работ, описывающих возможности WLI HD в уточняющей диагностике РРЖ и ПЗЖ опубликовано, немного, что обусловлено одновременным наличием в видеоэндоскопических системах с WLI HD и NBI, а также – увеличительной эндоскопии [91, 232], еще в большей степени, повышающей точность эндоскопической диагностики вышеописанных патологических изменений слизистой оболочки желудка.
Так, данных о возможностях WLI HD в уточняющей диагностике атрофии слизистой оболочки желудка, до настоящего времени не представлено.
Мы исследовали потенциал WLI HD в выявлении и оценке распространенности ХАГ по признаку цветовой «мозаичности» слизистой оболочки – наличия чередующихся белесоватых и розоватого цвета участков (Рисунок 77, Рисунок 78). Согласно полученным данным показатели чувствительности, специфичности и точности WLI HD в выявлении ХАГ (n=230) значительно отличаются от таковых при использовании WLI – 47,2%, 78,1% и 61,3%. Общая точность WLI HD в определении атрофии хоть и незначительно выше, чем WLI, однако обращает на себя внимание невысокая чувствительность метода. Возможно, это обусловлено возможностями визуализации и выраженностью КМ у обследованных больных и фиксацией внимания специалиста именно на КМ, как на более поздний этап развития каскада предраковых изменения P.Correa, нежели чем на атрофию.
В аспекте выявления КМ слизистой оболочки желудка и аденоматозных изменений, представляются интересными данные публикации Ang c соавт., согласно которым, WLI HD позволила выявить локальные патологические изменения и КМ слизистой оболочки желудка у 29% и 7,7% пациентов исследованной группы, в то время как NBI обеспечила 40,6% и 17,7% соответственно [82]. По мнению Buxbaum с соавт. WLI HD имеет не только меньшую точность диагностики КМ в сравнении с NBI, но и в сравнении с множественной биопсией слизистой оболочки желудка [99]. По другим данным [360] WLI HD обеспечил точность диагностики КМ слизистой оболочки желудка на уровне 88%, причем позволил выявить все участки неполной КМ III типа. Подобный разброс данных в точности диагностики КМ слизистой оболочки желудка с применением WLI HD свидетельствует о невысокой степени согласия специалистов относительно эндоскопических диагностических ее критериев, что подтверждается результатами работы Hyun с соавт. [203].
Нами была также произведена оценка чувствительности, специфичности и точности WLI HD для выявления КМ по признаку наличия белесоватых участков слизистой оболочки желудка у обследованных больных (Рисунок 79, Рисунок 80).
Полученные данные практически полностью совпадают с результатами WLI: чувствительность, специфичность, и точность WLI HD для КМ (n=268) составили 45,65%, 80,0% и 60,96% соответственно. Подобные результаты свидетельствуют о том факте, что WLI HD не должен быть использован в качестве метода диагностики КМ, так как при таком подходе визуализируется только очень выраженная интестинализация слизистой оболочки желудка.
Также мы исследовали и возможности WLI HD в выявлении аденом желудка (Рисунок 81, Рисунок 82). Согласно полученным данным, из 9 больных с гистологически верифицированными аденомами желудка, WLI HD позволила правильно поставить диагноз у 6 пациентов, в 1 случае аденома была вообще не визуализирована, а в 2 наблюдениях был заподозрен РРЖ.
Эндоскопическая биопсия
В течение многих лет эндоскопическая биопсия являлась основным методом подтверждения диагноза рака желудка, в том числе – и ранних его форм.
Однако уже в 1973 году Hermanek P. [188] с соавт. сообщал о значительной доле ложноотрицательных результатов эндоскопических биопсий при РРЖ, что было обусловлено, по мнению авторов, как неверным выбором места выполнения биопсии. Кроме того, по данным Ackerman с соавт. (цит. по [185]) с парафинового блока каждого биоптата слизистой оболочки желудка при подозрении на РРЖ необходимо выполнить до 30 микротомных срезов для выявления фокусов аденокарциномы, что, зачастую, в рутинной практике не выполняется, и такие участки пропускаются при гистологическом исследовании.
По нашим данным, суммарные показатель ложноотрицательных биопсий при РРЖ велик - 35,81%. А, согласно результатам исследований Fujiwara Y с соавт. [156] и Kono Y. с соавт. [275], до 28% - 42,6% случаев аденом c ИНВС, подтвержденных данными морфологического исследования биопсийного материала, полученного при эндоскопическом исследовании, в реальности имели фокусы аденокарциномы, определенные только после гистологического исследования, удаленного после эндоскопического лечения материала.
В нашем исследовании, как уже рассматривалось в разделе 1.1.1, в 42,59% наблюдениях при патоморфологическом исследовании удаленного образования, при биопсии определенного как ИНВС, была выявлена аденокарцинома, то есть полученные нами данные сходны с международными. И общепризнанные эксперты-патоморфологи, в частности – проф. Л.И.Аруин с соавт., однозначно считают, что по данным гистологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка крайне затруднительно дифференцировать диспластические изменения эпителия и РРЖ [30].
Именно высокий риск (более 90% случаев, по данным Jung с соавт. [226]) выявления в пределах аденомы с ИНВС, диагностированной по данным эндоскопического исследования с щипцовой биопсией, фокусов ВДАК, определенных после тотального морфологического исследования удаленной опухоли [283], обусловил включения аденомы с ИНВС в понятие раннего рака желудка [471]. Необходимо также отметить, что в 17% случаев НДАК, выявленной при биопсии опухолей желудка размерами менее 2 см, по данным Takao с соавт. [449], в послеоперационном материале обнаружена лишь высокая степень дифференцировки опухоли.
Подобные диагностические ошибки могут привести к неверному выбору лечебной тактики, поэтому большинство специалистов сходится во мнении о необходимости таргетирования биопсии с использованием уточняющих эндоскопических методов или вообще избежать выполнения биопсии [449], а выполнять внутрипросветные эндоскопические вмешательства с лечебно-диагностической целью, при условии применения уточняющих методик, обеспечивающих визуализацию слизистой оболочки желудка с большим увеличением [420].
В настоящей работе щипцовая биопсия была выполнена у большинства (92,75%) из 385 больных с целью подтверждения результатов уточняющих эндоскопических методик. В оставшихся случаях, когда биопсия не выполнялась, опухоль удалялась единым блоком, и данные о структуре образования были получены на основании патоморфологического исследования всего новообразования.
Методологически биопсия образования с использованием биопсийных щипцов (Рисунок 267, Рисунок 268) являлось завершающим этапом комплексного мультимодального эндоскопического исследования.
В большинстве случаев биопсия выполнялась 1 раз (среднее значение – 1,12), среднее количество биоптатов – 2,28. Таким образом, вопреки рекомендациям отдельных отечественных профессиональных сообществ [7], мы постарались минимизировать количество фрагментов опухоли, получаемых для предоперационного патоморфологического исследования. Такой подход объясняется двумя причинами: во-первых – высокой точностью применяемых нами уточняющих эндоскопических методик, позволяющих прецизионно таргетировать биопсию; во-вторых – риском формирования рубцовых изменений слизистой оболочки и подслизистого слоя в зоне выполнения биопсии (Рисунок 269, Рисунок 270, Рисунок 271, Рисунок 272). Так, по данным отдельных авторов [255], множественная щипцовая биопсия при РРЖ способна вызвать появление изъязвления в опухоли которое может быть расценено как противопоказание к органосохраняющему эндоскопическому лечению. Кроме того, формирование изъязвления слизистой оболочки в зоне опухоли действительно может привести к развитию рубцов в подслизистом слое что, при выполнении ЭПД, повысит вероятность осложнений, таких как перфорация стенки желудка, и значительно снизить радикальность вмешательства [255].
Нами были оценены случаи рубцовых изменений подслизистого слоя и их отсутствия после биопсии при раннем раке и аденомах желудка. Было определено, что в наблюдениях с наличием рубцов биопсия выполнялась, в среднем – 1,246±0,062 раз и среднее количество биоптатов составило 3,2±0,246, в то время как с отсутствием такового – 1,12±0,032 и 2,15±0,142, что можно считать статистически (48,84%) достоверной разницей.
Также, по мнению Imaeda с соавт., выполнение биопсии при подозрении на РРЖ может привести к развитию клинически значимого кровотечения у больных старшей возрастной группы, принимающих антикоагулянты [207]. Однако, по нашим данным, ни одна из выполненных щипцовых биопсий не привела к подобному исходу.
Необходимо отметить, что при комплексной диагностике РРЖ важными представляются две характеристики, выявляемые при биопсии – степень фрагментации ткани щипцами и фиксация опухоли при тракции.
Как возможный признак РРЖ, фрагментация ткани при щипцовой биопсии была описана уже достаточно давно, и в течение многих лет, для ряда специалистов являлась одной из определяющих в дифференциальной диагностике РРЖ [13, 60, 424].
Нами была произведена оценка частоты этого признака при РРЖ и было выявлено, что, действительно, фрагментация ткани при щипцовой биопсии наблюдалась в 83,51% случаев. В то же время, мы исследовали и гистологическое строение образований, характеризовавшихся фрагментацией ткани при заборе биопсийного материала. Показано, что только в половине наблюдений данный признак характеризовал РРЖ, в то время как практически в трети случаев фрагментация наблюдалась при неопухолевой патологии желудка (Рисунок 273).
На основании полученных данных нами были оценены чувствительность, специфичность и точность признака «фрагментации ткани при биопсии» в отношении РРЖ. Установлено, что при достаточно высокой чувствительности -83,51%, этот показатель отличался очень низкой специфичностью – 49,62% и, соответственно – невысокой суммарной точностью – 64,10%. На основании этого можно заключить, что ориентироваться только на фрагментацию ткани при биопсии в диагностике РРЖ, в отрыве от других уточняющих эндоскопических методик, нерационально.
Мультимодальное эндоскопическое исследование
Мультимодальное эндоскопическое исследование, по мнению большинства авторов [42, 162, 245], должно включать в себя использование не менее трех уточняющих эндоскопических методик, применяемых последовательно с целью наиболее точной диагностики ПЗЖ и РРЖ. Одним из родоначальников такого подхода в эндоскопической диагностике является проф. В.В. Соколов, впервые применивший мультимодальную эндоскопию, включившую в себя локальную флуоресцентную спектроскопию, AFI и фотодинамическую диагностику для выявления раннего рака органов желудочно-кишечного тракта. В 2009 году появились первые данные и о возможности применения мультимодального эндоскопического исследования в диагностике РРЖ. Так, M.Kato с соавт. использовал для этой цели комбинацию WLI, AFI и NBI-ME. Согласно полученным авторами данным такой подход обеспечивает значительно более высокие диагностические чувствительность и специфичность (90,9% и 89,4% соответственно), в сравнении с применением каждого из методов по отдельности [245]. Схожее по дизайну исследование, проведенное в 2010 году, включившее помимо WLI, AFI, NBI-ME и iHb и – хромоэндоскопию с индигокармином, также показало достаточно высокую точность мультимодального подхода в эндоскопической диагностике РРЖ[42] . Так, по мнению A. Rajnakova, сочетание AFI с NBI-ME и WLI позволяет увеличить специфичность диагностики РРЖ с 61,8% (при WLI HD без дополнительных методик) до 72,2%. Только 4,8% участков ранней неоплазии слизистой оболочки желудка пропускаются при таком подходе, тогда как при WLI HD – 18,3% [390]. Согласно данным, полученным в исследовании Gweon с соавт., мультимодальное эндоскопическое исследование (WLI, AFI, NBI-ME) позволяет с высокой точностью выявлять и микрофокусы синхронного РРЖ и ИНВС, невидимые в каждом из режимов по отдельности, при обследовании больных для подготовки к внутрипросветному эндоскопическому лечению основной, хорошо визуализируемой опухоли [177]. Поэтому Imaeda с соавт. в своей работе предложил вообще отказаться от выполнения биопсии в случаях выявления РРЖ с использованием мультимодального эндоскопического исследования [207].
В настоящем исследовании мы также применили такой подход – комбинацию WLI, NBI, AFI, NBI-ME в 51 случае, а, в сочетании с iHb - у 39 пациентов, в том числе – у 16 больных РРЖ. У всех 16 пациентов нам удалось правильно установить диагноз РРЖ, однако необходимо отметить, что с использованием такого подхода, мы не высказывали мнения о возможном гистологическом строении опухоли и степени её дифференцировки. Более того, согласно анализу данных, чувствительность, специфичность и точность такого подхода составили у нас 100%, 68,42% и 82,35% соответственно. Высокий показатель чувствительности, вероятно, обусловлен применением AFI и iHb, как методик «красного флажка», в то время как невысокая специфичность обусловлена тем фактом, что на окончательное решение по WLI и NBI-ME мог повлиять субъективизм врача-исследователя, уже имеющего данные о типе G0 AFI-картины и ярко-красном цвете образования при iHb. Действительно, по нашим данным, все 6 случаев ошибочной диагностики РРЖ с использованием такого подхода были обусловлены гипер-, а не гиподиагностикой. Необходимо отметить, что во всех случаях к схеме мультимодальной эндоскопии WLI (Рисунок 500) + AFI (Рисунок 501) + iHb (Рисунок 502) + NBI (Рисунок 503) + NBI-ME (Рисунок 504) при подозрении на РРЖ мы всегда добавляли EUS, выполняемую минидатчиком, с целью оценки глубины инвазии опухоли (Рисунок 505).
В ряде случаев (21) мы модифицировали вышеописанную комбинацию и использовали для диагностики РРЖ не только WLI (Рисунок 506) и NBI (Рисунок 511) в сочетании с AFI (Рисунок 508), NBI-ME (Рисунок 512), iHb (Рисунок 509) и EUS (Рисунок 513, Рисунок 514), но и методы высокого разрешения – WLI HD (Рисунок 507) и NBI HD (Рисунок 511). С использованием такого подхода чувствительность также составила 100%, а специфичность и точность возросли – до 75,0% и 86,36% соответственно.
Подавляющее число опубликованных работ по мультимодальной эндоскопии в диагностике РРЖ посвящено именно сочетанию WLI, AFI, NBI-ME, однако, в публикациях последних нескольких лет, в комплексный подход отдельные исследователи начали включать и CLE. В частности, Gong с соавт. в своей работе на основании данных обследования 35 пациентов оценил возможность применения для диагностики РРЖ сочетания WLI, NBI-ME и eCLE и показал, что такой подход обеспечивает чувствительность 94,44% и точность более 92,5%, и авторы отмечают, что такое мультимодальное эндоскопическое исследование может позволить снизить долю ложноположительных диагнозов РРЖ [162]. Однако при оценке данных публикации обращает на себя внимание не совсем корректное понимание авторами как эндомикроскопических критериев ВДАК и НДАК: с одной стороны - в описании признаков аденокарциномы Gong с соавт. описывают эндомикроскопическую картину как исчезновение нормальных валиков и появление атипичных клеток опухоли, с другой стороны – представленные в статье изображения, характеризованные авторами как аденокарцинома, имеют типичные регулярно расположенные валики и, что особенно важно, не содержат железистых структур, обязательных для выставления диагноза ВДАК.
Нами также было применено такое сочетание методов уточняющей эндоскопической диагностики у 36 больных, в том числе – у 13 пациентов РРЖ. Более того, у всех этих пациентов проводились также NBI, AFI, iHb и EUS. Согласно полученным данным, у 12 из 13 удалось правильно поставить диагноз РРЖ, в том числе, в 10 случаях – охарактеризовать тип дифференцировки опухоли. Необходимо отметить, что в тех наблюдениях, когда данные NBI и NBI-ME свидетельствовали только о воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка, eCLE показывал истинные признаки аденокарциномы. И, наоборот, у больных с неявной эндомикроскопической картиной, с NBI-ME определялись критерии РРЖ. Таким образом, методы успешно дополняли друг друга. Чувствительность, специфичность и точность WLI (Рисунок 515) + AFI (Рисунок 516) + iHb (Рисунок 517) + NBI (Рисунок 518) + NBI-ME (Рисунок 519) + EUS (Рисунок 520) + eCLE (Рисунок 521) в отношении РРЖ (Рисунок 522) составили, по нашим данным 92,31%, 100% и 96,55% соответственно. Таким образом, подобное сочетание – первый подход к эндоскопической диагностике обеспечивший 100% специфичность диагностики РРЖ, причем – в 76,9% случаев нам удалось предсказать гистологическое строение опухоли и, более чем в половине случаев – достоверно точно определить её инвазию. При этом, принципиальная ошибка в оценке глубины инвазии опухоли в стенку желудка, которая могла повлиять на выбор лечебной тактики, была зарегистрирована только в 1 случае.