Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Таргетная терапия диссеминированного ПКР 14
1.2 Клинические и лабораторные факторы прогноза ПКР 23
1.3 Молекулярная гетерогенность и факторы прогноза 26
1.3.1 Молекулярно-генетические факторы прогноза 26
1.3.2 Внутриопухолевая гетерогенность 35
1.4 Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1 Характеристика больных 38
2.2 Характеристика режимов лекарственного лечения 42
2.3 Определение экспрессии мРНК методом ПЦР в реальном времени 46
2.4 Статистический анализ 48
Глава 3. Оценка эффективности и токсичности таргетной терапии больных диссеминированным ПКР 50
3.1 Эффективность и токсичность анти-VEGF/VEGFR терапии 50
3.2 Эффективность и токсичность терапии ингибитором mTOR 58
3.3 Факторы, влияющие на эффективность и показатели выживаемости больных, получавших анти-VEGF/VEGFR терапию 61
3.4 Факторы, влияющие на эффективность и показатели выживаемости больных, получавших терапию ингибитором mTOR 65
Глава 4. Молекулярные нарушения в опухолевой ткани и эффективность таргетной тарапии 68
4.1 Взаимосвязь молекулярных нарушений с клиническими
характеристиками больных диссеминированным ПКР 73
4.2 Взаимосвязь молекулярных нарушений с непосредственной эффективностью анти-VEGF/VEGFR терапии 75
4.3 Взаимосвязь молекулярных нарушений со временем до прогрессирования больных, получавших анти-VEGF\VEGFR терапию 76
4.4 Взаимосвязь молекулярных нарушений с непосредственной эффективностью терапии ингибиторами mTOR 78
4.5 Взаимосвязь молекулярных нарушений со временем до прогрессирования больных, получавших терапию ингибиторами mTOR 81
4.6 Взаимосвязь молекулярных нарушений с общей выживае мостью 82
Глава 5. Гетерогенность молекулярных нарушений в ткани первичной опухоли и метастазов больных МПКР 83
Заключение 91
Выводы 99
Список литературы
- Молекулярная гетерогенность и факторы прогноза
- Определение экспрессии мРНК методом ПЦР в реальном времени
- Факторы, влияющие на эффективность и показатели выживаемости больных, получавших терапию ингибитором mTOR
- Взаимосвязь молекулярных нарушений со временем до прогрессирования больных, получавших анти-VEGF\VEGFR терапию
Молекулярная гетерогенность и факторы прогноза
Анти-VEGF моноклональные антитела. Ангиогенез многоступенчатый процесс формирования новой сосудистой сети, который включает в себя миграцию, активацию и пролиферацию эндотелиальных клеток, нарушение целостности сосудистой базальной мембраны, формирование экстрацеллюлярного матрикса, миграцию перицитов и образование связей с уже существующими сосудами. Неоангиогенез является одним из основных условий развития опухолей, а лекарственные подходы, направленные на его подавление, рассматриваются в качестве основных терапевтических опций при мПКР. Ангиогенез в физиологических или патологических условиях регулируется множеством ангиогенных и антиангиогенных факторов. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), продуцируемый опухолевыми клетками в большом количестве, является одним из ключевых факторов стимулирующих неоангиогенез. VEGF представлен семейством факторов роста (A-F), в зависимости от специфичности к тому или иному виду рецепторов (VEGFR-1-3). VEGF, воздействуя на соответствующие рецепторы, способствует мобилизации из сосудистого русла циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток, улучшению их выживаемости, активации и последующей пролиферации с формированием сосудистой сети внутри опухоли.
Бевацизумаб (Авастин) - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело – обладает способностью с высокой аффиностью связываться со всеми изоформами VEGF (A, C, D) [67].
В международном рандомизированном исследовании III фазы AVOREN сравнивалась комбинация бевацизумаба и ИФН- с монотерапией ИФН- в качестве 1-й линии лечения у 649 больных мПКР с благоприятным или промежуточным прогнозом (MSKCC). Использование комбинации двух препаратов позволило увеличить частоту объективных эффектов с 8% до 31%, а время до прогрессирования с 5 до 10 месяцев (p 0,0001). Медиана продолжительности жизни у больных, получавших комбинацию препаратов, также была несколько выше, но разница в показателях (23 против 21 месяца) не достигла статистической значимости. Отсутствие достоверных различий в показателях общей выживаемости между группами объясняется переходом 60% больных, получавших ИНФ- в монорежиме, на другие варианты таргетной терапии в случае регистрации у них прогрессирования заболевания. Основными клинически значимыми видами токсичности (3-4 степени) при использовании комбинации были: слабость (37%) и анорексия (17%), артериальная гипертензия (АГ) (11%) и протеинурия (15%) [24].
B.I. Rini и соавторы в 2008 г. опубликовали результаты сходного по дизайну исследования III фазы CALGB 90206 (Cancer and Leukemia Group B) с участием 732 больных мПКР, где также отмечались увеличение времени до прогрессирования и более высокая частота объективных ответов в группе больных, получавших комбинацию бевацизумаба с ИФН- [70].
Низкомолекулярные ингибиторы тирозинкииазных рецепторов (ТКИ). Рецепторы факторов роста представляет собой трансмембранные белки со сходной структурой: их внеклеточная рецепторная часть состоит из иммуноглобулин-подобных доменов, а во внутриклеточной области находится тирозинкиназный домен. ТКИ, проникая внутрь клетки и конкурируя с АТФ за АТФ-связывающий внутриклеточный домен соответствующего тирозинкиназного рецептора, предотвращают фосфорилирование тирозиновых остатков внутриклеточных белков, тем самым блокируя дальнейшую передачу сигнала к ядру клетки. Основной мишенью для низкомолекулярных ингибиторов тирозинкиназ при ПКР являются рецепторы семейства VEGFR, PDGFR и FGFR.
Сорафениб (Нексавар) – мультикиназный ингибитор, обладающий способностью подавлять ангиогенез, воздействуя в большей степени на VEGFR1-3, PDGFR, FGFR. Дополнительными мишенями являются серинтреониновые RAF-киназы, с-KIT-зависимый путь.
В рандомизированном исследовании III фазы, посвященном
сравнительному изучению сорафениба (n=451) и плацебо (n=452) в терапии второй линии мПКР после предшествующей иммунотерапии, было показано увеличение медианы времени до прогрессирования по сравнению с плацебо – 5,5 и 2,8 месяца соответственно (р 0,01). Основными побочными эффектами (1-4 ст.) ассоциированными с приемом препарата являлись диарея (43%), кожная сыпь (40%), ладонно-подошвенный синдром (30%) и АГ (17%) [24]. Сунитиниб (Сутент) – мультикиназный ингибитор, блокирующий передачу сигнала от рецепторов тромбоцитарных факторов роста, (PDGFR,), эндотелиального фактора роста сосудов (VEGFR1-3), тирозинкиназы c-KIT, FMS-подобной тирозинкиназы (Fit3), рецептора ФНО (RET).
В 2009 году опубликованы результаты рандомизированного исследования III фазы, сравнивающего эффективность сунитиниба с ИФН-, у 750 пациентов с мПКР, ранее не получавших лекарственную терапию. Объективный ответ был статистически значимо выше в группе сунитиниба (39%), чем в группе ИФН (8%) (р 0,001). Медиана времени до прогрессирования оказалась более продолжительной для пациентов, принимавших сунитиниб (11 месяцев) по сравнению с пациентами, получавших ИФН (5 месяцев) (р 0,001). Кроме того, окончательный анализ ОВ продемонстрировал, что медиана ОВ в группе пациентов, принимавших сунитиниб, составила 26,4 по сравнению с 21,8 месяцами для группы пациентов, получавших ИФН (р=0,051) [52,64]. Пазопаниб (Вотриент) – селективный мультикиназный пероральный ингибитор ангиогенеза, воздействующий на VEGFR-1-3, PDGFR,, FGFR1,3 и c-KIT.
Определение экспрессии мРНК методом ПЦР в реальном времени
Перед началом лечения план обследования больного включал: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, развернутый биохимический и общий анализы крови, общий анализ мочи, выполнялась ЭКГ. Метастазы в брюшной полости и/или в забрюшинные лимфоузлы визуализировались с помощью ультразвуковой и/или компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, метастазы в легких и лимфоузлы средостения визуализировались с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки и/или компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. При наличии метастазов в головном мозге выполнялось МРТ головного мозга. При наличии метастазов в кости выполнялись сцинтиграфия и\или МРТ костей скелета. При наличии клинических показаний выполнялись УЗИ периферических лимфоузлов, ЭХО-КГ. Перед каждым циклом для всех пациентов выполняли: сбор жалоб, полный физикальный осмотр, развернутый биохимический и общий анализы крови. Каждые два курса выполнялось контрольное обследование пациентов, включавшее УЗИ и/или КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и рентгенологическое исследование и/или КТ органов грудной клетки. Для определения уровня экспрессии мРНК генов: VEGFR1 и 2, VEGFА, PDGFRa, PDGFRfr PI3K, АКТ, mTOR, S6RP, PTEN, STAT3, EGFR, RAF1 в нашей работе применялся метод полимеразной цепной реакции в реальном времени (REAL TIME PCR).
Гистологическое исследование и анализ серийных срезов с парафиновых блоков, содержащих опухолевую и прилежащую нормальную ткань, проводили в отделе патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н. Блохина (д.м.н. в.н.с. Соколова И.Н.). Молекулярно-генетическую диагностику проводили в лаборатории молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний ФГБНУ «Медико-генетического научного центра».
Тотальную РНК из парафиновых блоков выделяли с помощью набора RNeasy FFPE Kit (QIAGEN, США), предназначенного для материала, зафиксированного парафином или формалином. На первом этапе срезы депарафинировали с помощью ксилола. Для этого в микроцентрифужную пробирку с материалом добавляли 1мл растворителя, встряхивали и оставляли на 10 мин. до растворения парафина. После чего центрифугировали при 12000 об\мин в течение 2 мин. Затем супернатант переносили в новую пробирку объемом 2 мл, дважды проводили очистку 95% этанолом, добавляя по 1мл этанола, и центрифугировали при 12000 об\мин в течение 2 мин. Пробирки с открытыми крышками оставляли на столе до полного испарения паров спирта. Наличие и качество РНК проверяли, используя электрофорез в 1,8% агарозном геле. Электрофорез проводили в горизонтальном аппарате для электрофореза SUB CELL 96 (BIO-RAD, США) при постоянной силе тока 130 мА в течение 30 мин. с последующим анализом под трансиллюминатором Whatman-Biometra TL-3 в ультрафиолетовом свете. Концентрацию водного раствора РНК определяли на спектрофотометре Nanodrop 1000 (Thermo Scientific, США) согласно инструкции к прибору.
Для проведения реакции обратной транскрипции использовался набор ImProm-IITM Reverse Transcription System (США). Перед реакцией обратной транскрипции концентрации РНК в контрольных и экспериментальных образцах выравнивались. В полипропиленовых пробирках готовилась смесь в соотношении: деионизованная вода – 5,6мкл, MgCl2 – 2,4мкл, dNTP – 1мкл, обратная транскриптаза – 1мкл, буфер – 4мкл, random6 – 5мкл, РНК – 6мкл. Полученный раствор центрифугировали в течение 3сек. и инкубировали при температуре: 25С – 10 мин., 42С – 1 час, 70С – 10 мин.
Полимеразная цепная реакция в реальном времени (REAL TIME PCR). Для проведения реакции использовали наборы фирмы Applied Biosystems: TaqMan Gene Expression Master Mix (2-х кратная универсальная реакционная смесь для исследования уровня экспрессии генов методом RealTime ПЦР) и TaqMan Gene Expression Assay (реакционная смесь праймеров и флюоресцентно-меченного олигонуклеотида) для каждого определяемого гена. Для каждого образца, готовили смесь объемом 20мкл: 1мкл. TaqMan Gene Expression Assay, 10 мкл. TaqMan Gene Expression Master Mix, 4 мкл. комплементарной ДНК (1-100 нг), 5 мкл. деионизированной воды. Полученную смесь встряхивали на вортексе и центрифугировали в течение 5 сек. Амплификацию проводили в термоциклере Step One Plus (Applied Biosystems, США) в режиме:
Факторы, влияющие на эффективность и показатели выживаемости больных, получавших терапию ингибитором mTOR
В результате однофакторного анализа выявлено, что развитие анемии в течение первых 30 дней терапии эверолимусом ассоциировалось с увеличением частоты клинических эффектов проводимой терапии (таблица 17). Таблица 17 – Взаимосвязь факторов с клинической эффективностью терапии эверолимусом по данным однофакторного анализа.
В результате однофакторного анализа не было выявлено достоверного влияния клинико-лабораторных показателей на ОВ больных, получавших терапию ингибитором mTOR. Таким образом, анализ результатов эффективности и токсичности лечения позволяет сделать вывод о сопоставимости полученных данных с результатами международных исследований [54,56]. Так медианы ВДП и ОВ для всей группы больных (n=163) были сопоставимы с данными зарубежных исследователей. Обращает на себя внимание высокие показатели выживаемости больных в группах благоприятного и промежуточного прогноза. Одним из объяснений данному факту, вероятно, является искусственная селекция больных. Так 35% больных (n=57), включенных в нашу работу, получали терапию анти-VEGF/VEGFR препаратами в рамках международных исследований и, как следствие, имели более благоприятные прогностические характеристики. До 40% пациентов получили 2 и более линии таргетной терапии, 17% больным (n=28) было выполнено хирургическое удаление отдаленных метастазов, что также позитивно влияло на показатель ОВ больных. Медиана ОВ в группе больных, получивших терапию эверолимусом (n=38), не была достигнута при показателе медианы ВДП – 3,8 мес. Увеличение ОВ, вероятно, также связано с проведением последующих линий таргетной терапии.
Медиана ВДП в обеих группах терапии, в целом, соответствовала результатам международных исследований, и можно сделать вывод о репрезентативности выборки больных. Глава 4
Молекулярные нарушения в опухолевой ткани и эффективность таргетной терапии Из 163 больных, получавших таргетную терапию, нами была отдельно выделена группа из 43 пациентов с образцами опухолевой ткани, доступной для проведения молекулярного исследования. Характеристика больных представлена в таблице 19.
Таблица 19 – Характеристика больных мПКР, которым проведен молекулярный анализ опухолевого материала. Признак Все больные n=43 (100%) мужчины женщины 30 (69,8%); 13 (30,2%). возраст (медиана, лет) 55,9 (46-65). стадия на момент постановки диагноза: I II III IV 4 (9,3%);5 (11,6%);6 (14%);28 (65,1%). синхронное метастазирование метахронное метастазирование 32 (74,4%); 11 (25,6%). прогноз по классификации MSKCC: благоприятный промежуточный неблагоприятный 8 (18,6%);31 (72,1%);4 (9,3%). прогноз по классификации Heng: благоприятный промежуточный неблагоприятный неизвестен 8 (18,6%);23 (53,5%);9 (20,9%);3 (7%). хирургическое удаление первичной опухоли 43 (100%). хирургическое удаление метастаза 28 (65,1%). интервал времени от выполнения нефрэктомии до удаления метастаза (медиана, мес.) 15,1 (0-75). морфологический вариант: светлоклеточный светлоклеточный+папиллярный 41 (95,3%); 2 (4,7%). саркоматоидный компонент: нет 43 (100%). степень дифференцировки первичной опухоли: G1 G2 G3 G4 2 (4,7%); 22 (51,2%); 18 (41,8%);1 (2,3%). локализация удаленных метастазов: легкие лимфоузлы кости головной мозг надпочечник 9 (32,1%); 5 (17,9%); 5 (17,9%); 5 (17,9%); 4 (14,2%). число пораженных органов на начало терапии: 1 2 3 4 и более 12 (27,9%);17 (39,5%);8 (18,6%);6 (14%). проведение терапии: анти-VEFG/VEGFR терапия в 1 линии; ингибитор mTOR.во второй линии 43 (100%); 13 (30,2%). Средний возраст больных составил 55 (46-65) лет.
На момент постановки диагноза превалировала IV стадия заболевания, составив 65,1%. С учетом сроков диссеминации процесса больные были распределены в группу синхронного ( 1 года от постановки диагноза) метастазирования – 32 (74,4%) и метахронного ( 1 года) метастазирования – 11 (25,6%) больных. Большинство пациентов относилось к промежуточному прогнозу по шкалам MSKCC и Heng (72,1 и 53,5% соответственно).
Всем пациентам (n=43) до начала противоопухолевого лечения была выполнена паллиативная или радикальная нефрэктомия. Из них 28 (65,1%) больным на различных этапах заболевания также выполнялось хирургическое удаление или биопсия ткани метастазов. Наиболее частой локализацией удаленных метастазов были легкие – 9 (32,1%), лимфоузлы – 5 (17,9%), кости – 5 (17,9%), головной мозг – 5 (17,9%), надпочечник – 4 (14,2%) больных, соответственно. Медиана времени от выполнения нефрэктомии до удаления метастаза составила 15,1 (0-75) мес.
В структуре морфологических типов преобладал светлоклеточный вариант ПКР, составивший 95,3% всех случаев. У 4,7% пациентов (n=2) наблюдался смешанный вариант ПКР (папиллярный рак) с незначительным присутствием ( 50%) светлоклеточного компонента. По степени дифференцировки наблюдались в основном умеренно- (G2) и низкодифференцированные (G3) опухоли – 51,2% и 41,8%, соответственно. Всем 43 больным (100%) выполнен анализ молекулярных нарушений в ткани первичной опухоли, 28 больным (65,1%) также проведен анализ данных нарушений в ткани удаленного метастаза.
Все 43 больных (100%) получали противоопухолевое лечение таргетными препаратами. После выявления прогрессирования заболевания на фоне терапии ТКИ в данной группе пациентов – 30,2% больных (n=13) в последующем получали терапию ингибитором mTOR – эверолимусом. Данная подгруппа также была выделена для анализа. Всем 13 (100%) больным проведено исследование молекулярных нарушений в первичной опухоли, из них у 6 (46,2%) данное исследование также проведено в ткани метастаза. Распределение больных в зависимости от проведенного молекулярного анализа и таргетной терапии представлено в таблице 20.
Медиана времени наблюдения для всей группы больных (n=43) составила 21 мес. На момент проведения анализа 28 (65%) пациентов были живы, из них 9 (20,9%) пациентов продолжали таргетную терапию 1 линии; 3 (7%) больных продолжали терапию ингибитором mTOR после выявленного прогрессирования на фоне терапии ТКИ; 16 (37,1%) больных получали 2 и более линии противоопухолевого лечения. 15 (35%) больных умерли от прогрессирования болезни.
Медиана времени до прогрессирования 1 линии таргетной терапии для всей группы больных (n=43) составила 11 мес. (рисунок 9), в группе больных, получивших терапию ингибитором mTOR после прогрессирования на фоне терапии ТКИ (n=13) – 6 мес. (рисунок 10).
Взаимосвязь молекулярных нарушений со временем до прогрессирования больных, получавших анти-VEGF\VEGFR терапию
Степень экспрессии мРНК других анализируемых маркеров не влияла на ВДП больных, получавших анти-VEGF/VEGFR терапию. При этом сокращение размеров опухолевых очагов достоверно чаще наблюдалось у больных с гиперэкспрессией мРНК VEGFR1 в метастатической ткани. Нельзя исключить, что отсутствие корреляции между увеличением уровня экспрессии мРНК VEGFR1 и временем до прогрессирования связано с ограниченным числом больных (n=12) с гиперэкспрессией данного молекулярного маркера в серии наших наблюдений из 28 пациентов.
В группе больных с выполненным молекулярным анализом, получавших лечение эверолимусом (n=13) в качестве одной из линий терапии не было зафиксировано ни одного ОЭ терапии. В связи с чем мы проанализировали взаимосвязь молекулярных нарушений в ткани первичной опухоли (n=13) с изменением размера опухоли на фоне терапии ингибитором mTOR. Учитывая крайне малое число больных (n=6), у которых молекулярные нарушения оценивались в метастатической ткани, подобный анализ в данной группе был невозможен.
У пациентов с увеличением уровня экспрессии мРНК mTOR в ткани первичной опухоли достоверно чаще отмечалось уменьшение размера метастазов на фоне терапии эверолимусом. При наличии гиперэкспрессии мРНК VEGFR1, VEGFR2, RAF1 в ткани первичной опухоли чаще регистрировалось прогрессирование болезни в виде увеличения размера метастазов на фоне терапии эверолимусом (таблица 24, рисунок 17). Несмотря на невозможность проведения данного анализа в отношении больных с удаленными метастазами (n=6), у 2-х больных с гиперэкспрессией мРНК VEGFR2 и у 2-х пациентов с гиперэкспрессией мРНК RAF1 в метастатической ткани наблюдалось увеличение размеров метастазов на фоне терапии эверолимусом (рисунок 14). Малое число больных не позволило нам провести многофакторный анализ для понимания роли каждого молекулярного нарушения и их взаимосвязи.
Взаимосвязь уровня экспрессии мРНК исследуемых генов с изменением размеров метастазов на фоне терапии ингибитором mTOR. Признак N Коэффициент корреляции Значение р мРНК mTOR в первичной опухоли ткани 13 0,776 0,008 мРНК VEGFR1 в первичной опухоли ткани 13 -0,665 0,036 мРНК VEGFR2 в первичной опухоли ткани 13 -0,937 0,0001 мРНК RAF1 в первичной опухоли ткани 13 -0,777 0,023 Рисунок 14 – Взаимосвязь уровня экспрессии мРНК исследуемых генов с изменением размеров метастазов на фоне терапии эверолимусом.
Блокирование активно функционирующего сигнального белка mTOR эверолимусом приводит к реализации противоопухолевого эффекта терапии. С другой стороны, активация в опухоли альтернативных сигнальных путей (RAS-RAF-MAPK, неоангиогенеза) может приводить к нивелированию лечебного эффекта ингибиторов mTOR. Обращает на себя внимание тот факт, что у одних и тех же больных (n=4) наличие гиперэкспрессии мРНК mTOR сочеталось с гипоэкспрессией мРНК VEGFR1 и 2, RAF1. Учитывая выявленную нами взаимоисключающую экспрессию мРНК RAF1 и элементов сигнального пути PI3K-mTOR (PI3K, mTOR, AKT, S6RP) как в ткани первичной опухоли, так и в ткани метастаза (таблицы 27-29), можно рассматривать гиперэкспрессию мРНК RAF1 и/или VEGFR1-2 в качестве молекулярных факторов, предсказывающих резистентность опухоли к терапии эверолимусом.
Взаимосвязь молекулярных нарушений со временем до прогрессирования больных, получавших терапию ингибитором mTOR При анализе молекулярных нарушений в ткани первичной опухоли больных (n=13), получавших терапию эверолимусом, отмечалось достоверное увеличение ВДП при наличии гиперэкспрессии мРНК PI3K в ткани первичной опухоли. Мы также отметили тенденцию к достоверному увеличению ВДП в группе больных с гиперэкспрессией мРНК PI3K ткани отдаленных метастазов (n=6). Наличие гиперэкспрессии мРНК RAF1 в ткани метастаза напротив ассоциировалось с уменьшением ВДП (таблица 25). Но ограниченное число больных не позволяет сделать однозначных выводов.
Взаимосвязь молекулярных маркеров со ВДП больных, получавших терапию эверолимусом по данным однофакторного анализа. Признак N Значение р HR (95%ДИ) мРНК PI3K в ткани первичной опухоли 13 0,045 0,402 (0,165-0,980) мРНК PI3K в ткани метастаза 6 0,065 0,55 (0,26-1,15) мРНК RAF1 в ткани метастаза 6 0,093 1,015 (0,0001-2,016) Блокирование активированного сигнального пути PI3K-mTOR с помощью эверолимуса обеспечивало улучшение показателей выживаемости больных, получавших терапию данным препаратом. Активация альтернативного сигнального пути (RAS-RAF-MAPK) в опухолевой клетке негативно влияла на показатели выживаемости данных больных и ассоциировалась с неэффективностью терапии эверолимусом.
Имеют ли данные маркеры в большей степени предиктивное или прогностическое значение сказать сложно, но нами не выявлена взаимосвязь между уровнем экспрессии мРНК PI3K и ВДП на фоне антиангиогенной терапии, что вероятно говорит о предиктивной роли данного молекулярного нарушения. Для подтверждения данной гипотезы необходима группа больных, которые не получали таргетные препараты.
В результате однофакторного анализа среди всех оцененных молекулярных маркеров не было выявлено показателя, который оказывал значимое влияние на ОВ как в группе больных, получавших антиангиогенную терапию 1-й линии, так и в группе больных, получавших терапию ингибитором mTOR. Глава 5 Гетерогенность молекулярных нарушений в ткани первичной опухоли и метастазов больных мПКР.
Для анализа возможной гетерогенности молекулярных нарушений в первичной опухоли и отдаленных метастазах нами отдельно была выделена группа из 28 больных, которым помимо нефрэктомии было выполнено удаление или биопсия ткани метастаза. Характеристика больных представлена в таблице 26.