Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение детей с нейробластомой торакоабдоминальной локализации (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Общая характеристика клинических наблюдени 29
2.1.1. Первичное обследование пациентов с нейробластомой торакоабдоминальной локализации. 32
2.1.2. Факторы риска по данным визуализационных методов обследования 36
2.2.1. Методика лапароскопической туморэктомии у детей с нейробластомой забрюшинной локализации 36
2.2.2. Методика торакоскопической туморэктомии у детей с нейробластомой заднего средостения 40
2.3. Критерии сравнения результатов у детей с нейробластомой торакоабдоминальной локализации, оперированных разными методикам .44
2.4.Анализ данных 46
Глава 3. Результаты хирургического лечения детей с нейробластомой торакоабдоминальной локализации 47
3.1.1. Результаты хирургического лечения детей с нейробластомой забрюшинной локализации 47
3.1.2. Осложнения оперативных вмешательств у детей с нейробластомой забрюшинной локализации .58
3.1.3. Оценка выживаемости у детей с нейробластомой забрюшинной локализации 67
3.2.1. Результаты хирургического лечения детей с нейробластомой заднего средостения 67
3.2.2. Осложнения оперативных вмешательств у детей с нейробластомой заднего средостения. 80
3.2.3. Оценка выживаемости у детей с нейробластомой заднего средостени 82
Заключение 89
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений и условных обозначений 102
Список литературы 104
Благодарности 117
- Хирургическое лечение детей с нейробластомой торакоабдоминальной локализации (обзор литературы)
- Методика торакоскопической туморэктомии у детей с нейробластомой заднего средостения
- Осложнения оперативных вмешательств у детей с нейробластомой забрюшинной локализации
- Оценка выживаемости у детей с нейробластомой заднего средостени
Хирургическое лечение детей с нейробластомой торакоабдоминальной локализации (обзор литературы)
Показатель заболеваемости детей НБ составляет 1 случай на 100000, что составляет около 8% от всех злокачественных новообразований, диагностируемых до 15 лет. В структуре детской онкологической смертности НБ фигурирует в 15 % случаев [128]. Частота встречаемости опухоли одинакова у представителей всех рас, соотношение мальчиков и девочек - 1,2: 1 [99].
Типичными источниками опухолевого роста при НБ являются симпатический нервный ствол на всем его протяжении и мозговое вещество надпочечников. У 65% опухоль локализуется в забрюшинной области, из которых в половине наблюдений - в проекции надпочечников. В 20% случаев НБ локализуется в грудной клетке. По 5% случаев приходится на локализацию опухоли в области шеи и в зоне малого таза. Примерно в 1% наблюдений опухоль не имеет первичного очага и выявляется при обнаружении отдаленных метастазов [76]. На момент постановки диагноза около 50% пациентов имеют локализованную опухоль, при этом 35% из них имеют регионарное поражение лимфатических узлов [96, 99].
Метастазирование происходит гематогенным, лимфогенным путем. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов являются костный мозг, кости, отдаленные лимфатические узлы, печень [96]. Метастатическое поражение легких, в отличие от других видов эмбриональных опухолей детского возраста, является редким и описано не более, чем в 5% случаев.
Клиническая картина не имеет специфичности и зависит от расположения опухоли, размера, степени инвазии в соседние анатомические структуры, наличия или отсутствия отдаленных метастазов, метаболической активности опухоли, а также развития различных паранеопластических синдромов: опсоклонуса -миоклонуса, диареи, гипергидроза, гипертонии и др. [10, 11, 12, 13, 99]. Лабораторные методы диагностики не являются специфическими для больных НБ. Ряд биохимических показателей крови помогает прогнозировать течение патологического процесса, так для опухолей с более агрессивным течением характерно повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), нейронспецифичной енолазы (НСЕ), и ферритина [27]. В то же время следует отметить, что данные маркеры характеризуют объем опухолевой массы в организме и не используются для стратификации пациентов на группы риска. В клиническом анализе крови, при метастатическом поражении костного мозга, отмечают снижение количества эритроцитов, понижение уровня гемоглобина. При метастатическом поражении печени наблюдается повышение уровня ферментов печени, нарушения гемостаза.
Основными методами исследования больных с НБ являются методы визуализации: ультразвуковое исследование (УЗИ) в сочетании с допплерографией, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), ангиография. При подозрении на объемное образование в брюшной полости у детей, как правило, в первую очередь выполняется УЗИ, которое позволяет определить взаимосвязь новообразования с основными магистральными сосудами, оценить поражение печени. Однако данный метод имеет ограничение визуализации из-за акустической тени от большого количества кальцификатов в опухоли, отсутствия четкой пространственной ориентации для планирования оперативного вмешательства и лучевой терапии, что требует проведения дополнительного исследования [30, 47].
МСКТ позволяет получать изображения с высоким пространственным разрешением, с низким количеством артефактов за короткий промежуток времени. Использование контрастных режимов исследования позволяет выявить вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, прогнозировать хирургические риски и объем оперативного вмешательства. МСКТ так же является основным методом для планирования объема и зоны лучевой терапии. При этом, несмотря на высокую информативность, данный метод сопряжен с существенной лучевой нагрузкой [30, 47, 71].
10 MPT исследование в свою очередь, несмотря на низкую лучевую нагрузку, не является рутинным методом исследования у больных с НБ. Исследование чувствительно к движениям пациента, отмечается наличие дыхательных артефактов в грудной и брюшной полости, что требует длительного наркоза и порой приводит к дополнительному использованию других диагностических методик [30, 71].
Перечисленные выше методы исследования не всегда эффективны при выявлении отдаленных метастазов. В связи с этим уже более двадцати лет в диагностической практике с успехом применяется радиоизотопное сканирование с метайодбензилгуанидином (МИБГ), имеющего свойство избирательно накапливаться в нейрогенных опухолях, что позволяет выявлять метастазы в мягких и костных тканях вне зависимости от локализации первичного очага [109]. МЙБГ, меченый радиоактивным изотопом йода 1123 или 1131, является поражения скелета, применяют радиоизотопное исследование с радиоактивным технецием (Тс).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18Т-дезоксиглюкозой также является высокоинформативным методом визуализации, отражающим метаболическую активность первичных и метастатических опухолей, но его точная роль в дифференциальной диагностике нейрогенных опухолей не определена, а применение не является рутинным и требует дополнительных клинических исследований [77, 114].
При прогрессии заболевания нередко встречается метастатическое поражение периорбитальной области, метафизов длинных костей. Выявить наличие метастатического поражения костного мозга позволяет цитологическое исследование материала, полученного после стандартной пункции из 4-х точек: передняя, задняя ость обеих подвздошных костей.
В клинической практике применяется стадирование заболевания по критериям Международной системы оценки распространенности процесса при НБ (International Neuroblastoma Staging System - INSS) и Международной системы оценки стадии, основанной на факторах риска при визуализации (International Neuroblastoma Risk Group Staging System - INRGSS) [26, 94]. INSS является постхирургической системой стадирования и зависит от объема проведенного оперативного вмешательства, что в свою очередь зависит от опыта хирургической бригады. В связи с этим, стадия патологического процесса может различаться в зависимости от уровня клиники, где проводилось оперативное вмешательство [26]. В этой классификации выделяют: локализованную 1 стадию, местнораспространенную 2 и 3 стадии, в зависимости от поражения лимфатических узлов и распространения опухоли, и диссеминированные 4 и 4s стадии (табл. 1).
Методика торакоскопической туморэктомии у детей с нейробластомой заднего средостения
Всем больным интраоперационно устанавливали назогастральный зонд, проводилась катетеризация мочевого пузыря. Пациента укладывали на бок, противоположный локализации опухоли, с ротацией кпереди. Для максимального увеличения межреберных промежутков под грудной клеткой располагали валик.
Все операции выполнялись под многокомпонентной эндотрахеальной анестезией, у части детей дополнительно применялась эпидуральная анальгезия. Для торакоскопического удаления НБ использовали три или четыре троакара диаметром 5 мм (рис. 7).
Первый троакар устанавливали в 5 или 6 межреберье по средней подмышечной линии (рис. 7, троакар №2). После обзора плевральной полости в зависимости от локализации опухоли далее последовательно устанавливали 2-й и 3-й троакар, используя правило «треугольника», под видеоконтролем, чтобы избежать ранения легкого (рис. 7, троакар №1, №3). Четвертый троакар устанавливали при необходимости для дополнительной тракции легкого или опухоли (рис. 7, троакар №4). С целью коллабирования легкого в плевральной полости создавалось положительное давление углекислым газом на уровне 6-7 мм рт. ст.
После установки троакаров и визуализации операционного поля выделяли и пересекали симпатический ствол выше и ниже опухоли, отделяли образование от задней грудной стенки. Интраоперационно использовали эндохирургические инструменты с функциями «коагуляции тканей», ультразвуковой диссекции, диаметром рабочего инструмента 5 мм (рис. 8, 9).
Монополярный L-образный крючок использовался для выделения объемного образования в бессосудистой зоне, создавая натяжение тканей перед коагуляцией (рис. 9). Рисунок 9. Больная К., 2 лет (эндофото). Этап выделения опухоли заднего средостения и пересечения симпатического ствола с помощью монополярного крючка
В течение операции, в связи с риском травматизации капсулы опухоли, избегали грубого ее захвата. Для натяжения окружающих тканей использовали эндозажим с плоскими атравматичными браншами либо окончатый зажим, которыми без захвата опухоли осуществляли тракцию за медиастинальную плевру. В случае прорастания опухоли через межпозвонковые отверстия, удалялась основная масса злокачественного образования с электрокоагуляцией его оставшегося компонента. Во всех случаях стремились к максимальной резекции опухолевого образования.
При наличии патологически измененных регионарных лимфатических узлов, а также при визуализации в области операционной раны неизмененных лимфатических узлов выполнялась их биопсия для определения стадии заболевания.
Опухоль всегда извлекали в полном объеме, без фрагментации, с помощью эндомешка через расширенное троакарное отверстие. После удаления НБ производили тщательный осмотр ложа опухоли, средостения, окружающих органов, контроль гемостаза. К ложу опухоли через одно из троакарных отверстий устанавливали страховочный дренаж, который фиксировали к коже. Троакарные раны ушивались внутрикожным швом.
Осложнения оперативных вмешательств у детей с нейробластомой забрюшинной локализации
При выполнении малоинвазивного эндоскопического оперативного вмешательства интраоперационные осложнения произошли у 4-х (10,4%) больных, в послеоперационном периоде у 3-х (7,7%) пациентов. У 2-х детей интраоперационно развилось кровотечение, при этом в 1-м случае кровотечение развилось у пациента с наличием исходно не выявленного фактора риска при визуализации (вовлечение магистрального сосуда более 50% от диаметра). Во время оперативного вмешательства произошла травматизация сегментарной почечной вены, выполнен переход на открытое оперативное вмешательство, остановка кровотечения и микрохирургическая пластика поврежденного сосуда. У 1-го пациента с максимальным размером опухоли 66 мм в основной группе исследования интраоперационно произошло повреждение надпочечниковой вены, кровотечение купировано лапароскопически.
У 2-х больных при мобилизации опухоли отмечено термическое повреждение кишки. Дефекты кишечной стенки устранены наложением интракорпоральных серозно-мышечных швов (табл. №7).
В связи со сложностями при выделении опухоли у 2-х (5,2%) больных в основной группе исследования выполнен переход на открытое оперативное вмешательство. При ретроспективном анализе МСКТ у этих больных выявлены факторы риска при визуализации (IDRF): у 1-го из них установлено врастание опухоли правого надпочечника в печень, у другого - врастание опухоли в мочеточник.
В послеоперационном периоде в группе пациентов после лапароскопической туморэктомии у 1-го ребенка развился хилоперитонеум, купированный консервативно в течение 2-х недель. Еще в 1-м случае выявлена послеоперационная грыжа апоневроза, которая устранена ушиванием дефекта передней брюшной стенки. У 1-го ребенка в отдаленном послеоперационном периоде развилась спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая повторного оперативного вмешательства (лапаротомия, разделение спаек в брюшной полости, устранение кишечной непроходимости).
При выполнении лапаротомного доступа интраоперационные осложнения произошли у 4-х (13,0%) больных, послеоперационные осложнения развились у 1-го (3,2%) пациента. У 2-х детей, без факторов IDRF на момент операции, произошла травматизация магистральных сосудов и кровотечение в момент выделения опухоли. Кровотечение купировано ушиванием дефектов сосудов. У 2-х детей с факторами IDRF отмечено интраоперационное повреждение паренхиматозных органов: у 1-го больного выявлено врастание опухоли в почку; еще в 1-м случае произошло интраоперационное повреждение селезенки. Целостность органов была восстановлена ушиванием и биполярной коагуляцией. В группе пациентов после лапаротомии в послеоперационном периоде осложнения развились у 1-го (3,2%) ребенка в виде острого панкреатита, купированного консервативно после назначения антисекреторной терапии (сандостатин, лосек, гордокс).
Таким образом, мы не получили значимых различий в количестве (р=0,84) и спектре (р=0,7) интраоперационных и послеоперационных осложнений между двумя группами больных. Но нужно отметить, что у всех больных в основной группе исследования с факторами IDRF отмечены осложнения и трудности, которые повлекли за собой переход на открытые оперативные вмешательства.
Оценка выживаемости у детей с нейробластомой заднего средостени
При анализе радикальности оперативного вмешательства у детей с НБ заднего средостения статистически значимых различий не получено. Так в основной группе больных средний объем удаленной опухоли составил 98,2±0,4%, в группе сравнения 95,5±1,6% (p=0,136).
При анализе катамнеза пациентов, перенесших торакоскопическую туморэктомию, рецидив заболевания диагностирован у 2-х (9,0%) больных. У 1 больной с НБ заднего средостения из группы наблюдения отмечен локальный рецидив в месте удаленной опухоли. Еще в 1 случае у пациента с НБ из группы высокого риска отмечен комбинированный рецидив. При медиане наблюдения 30,0 мес (разброс 10,0-56,0 мес) 4-летняя ВБЛР в основной группе исследования составила 88,4±7,7% (рис. 27).
При анализе локальных рецидивов в группе пациентов, перенесших торакотомию, у 2 (6,4%) детей из группы высокого риска диагностирован локальный рецидив в месте удаленной опухоли. При медиане наблюдения 44,7 мес (разброс 31,0-57,0 мес) 4-летняя ВБЛР в группе сравнения составила 76,1±14,7% (рис. 28). 84
Сравнение 4-летней ВБЛР в двух группах исследования больных с НБ заднего средостения показало отсутствие значимой статистической разницы (p=0,88) (рис. 29). 85
Летальный исход в основной группе исследования наступил у 1 -го пациента с НБ из группы высокого риска в результате прогрессии заболевания. 4-летняя ОВ в группе пациентов после торакоскопической туморэктомии составила 94,4±5,3% (рис. 30). 86
Летальный исход в группе сравнения наступил у 1 пациента с НБ из группы высокого риска в результате прогрессии заболевания, 4-летняя ОВ в группе пациентов после торакотомии составила 88,8±10,4% (рис. 31).
Сравнение 4-летней ОВ в двух группах исследования пациентов с НБ заднего средостения показало отсутствие значимой статистической разницы (p=1,0) (рис. 32). 88
Таким образом, анализируя эффективность оперативных вмешательств, значимой статистической разницы между двумя группами исследования в объеме резекции опухоли не было получено, что говорит о сохранении радикальности при применении торакоскопической методики. Кроме того, анализируя результаты в отдаленном после операции периоде, значимых различий в 4-летней ВБЛР, а также в 4-летней ОВ среди пациентов в двух группах исследования не было выявлено, что говорит об отсутствии ухудшения онкологического прогноза для больных после торакоскопических операций.