Локальная гипертермия в комбинированном и лучевом лечении больных раком гортани и гортаноглотки СПИВАКОВА ИРИНА ОЛЕГОВНА

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы 11

1.1. Эпидемиология рака гортани и гортаноглотки 11

1.2. Методы лечения рака гортани и гортаноглотки 12

1.3. Рецидивы рака гортани после комбинированного лечения

1.4. Терморадиотерапия в лечении опухолей головы и шеи

ГЛАВА II. Материал и методы исследования 26

2.1. Характеристика исследуемых групп 26

2.2. Методы диагностики 31

2.3. Методика проведения и оценка эффективности термолучевой терапии 33

2.4. Показания и объемы хирургических вмешательств у больных в группе комбинированного лечения 38

2.5. Оценка степени лечебного патоморфоза 39

2.6. Методы статистической обработки полученных результатов 42

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 43

3.1. Оценка эффективности методики термолучевой терапии у больных раком гортани и гортаноглотки T1-3N0-1M0 43

3.2. Оценка переносимости методики термолучевой терапии 51

3.3. Хирургический этап комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки T2-3N0-1M0

3.3.1. Варианты выполнения операций у больных сравниваемых групп 54

3.3.2. Частота и структура послеоперационных осложнений в сравниваемых группах 69

3.4. Выраженность терапевтического патоморфоза опухоли в группе комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки T2-3N0-1M0 71

3.5. Оценка отдаленных результатов радикального курса и комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки 73

3.5.1. Оценка отдаленных результатов радикального курса лучевой терапии 73

3.5.2. Оценка отдаленных результатов комбинированного лечения 78

Заключение 85

Выводы. 95

Практические рекомендации 96

Список литературы 97

• Методы лечения рака гортани и гортаноглотки
• Показания и объемы хирургических вмешательств у больных в группе комбинированного лечения
• Хирургический этап комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки T2-3N0-1M0
• Оценка отдаленных результатов радикального курса и комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки

Введение к работе

Актуальность проблемы. Рак гортани составляет 1–4% в общей
структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями

(Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2015; Чижевская С.Ю. с соавт., 2015; Пачес А.И.,
2013; Karatzanis A.D. et al., 2014). В соответствии с международными
данными, на его долю приходится от 20 до 40% от всех злокачественных
опухолей головы и шеи и от 1 до 2,5% от всех злокачественных
новообразований (Hurwitz M. et al., 2014; Markou K. et al., 2013; Karatzanis
A.D. et al., 2014). Являясь доступной локализацией для визуального и
инструментального осмотра, несмотря на развитие технологий, позволяющих
диагностировать злокачественные заболевания на ранних стадиях, рак
гортани и гортаноглотки по-прежнему остается наиболее актуальной и
сложной проблемой в ряду злокачественных новообразований головы и шеи.
Фундаментальная роль в человеческой речи и коммуникации, отведенная
гортани природой, придает злокачественным новообразованиям гортани и
гортаноглотки яркий социальный характер. Необходимо напомнить, что
широко известна этиологическая связь данных заболеваний с

табакокурением, употреблением алкоголя, профессиональными вредностями и хроническими воспалительными процессами (Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2014; Gen R. et al., 2013; Karatzanis A.D. et al., 2014; Du L. et al., 2015).

Успех лечения и продолжительность жизни больных во многом зависят от возможности диагностировать заболевание на ранней стадии его развития. Но при обращении к специалисту больные раком гортани и гортаноглотки имеют, как правило, распространенный процесс (Пачес А.И., 2013; Алиева С.Б. с соавт., 2014; Bradford C.R. et al., 2014; Karatzanis A.D. et al., 2014). Это обусловлено сложным анатомо-топографическим рельефом внутренней поверхности гортани, скрытым течением заболевания, особенностью роста первичной опухоли, что нередко затрудняет оценку распространенности опухолевого процесса. Свою роль в поздней диагностике злокачественного процесса играет и низкая онкологическая настороженность врачей, особенно первичного звена (Мухамедов М.Р., 2015; Чижевская С.Ю., 2015; Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2015; Du L. et al., 2015).

Согласно статистическим исследованиям, заболеваемость указанными локализациями в России за последние 10 лет характеризуется приростом от 4,5 до 9,67% (Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2012). В 2013 г. в России I–II стадия рака гортани установлена в 35,5% случаев, III стадия – в 45,8%, IV стадия – у 16,9% больных. Аналогичная динамика наблюдается и у больных раком глотки: I–II стадия – 15,6%, III – у 41,3% и IV стадия – у 41,6% (Каприн А.Д., 2014).

Интересные сведения приводят А.И. Пачес с соавт. (2013). Так с 2005 по 2010 г. в Российской Федерации отмечается снижение прироста

стандартизованных показателей заболеваемости раком гортани у мужчин (с 2,3 до 0,0%). В то же время среди женщин прирост числа вновь выявленных больных составил 33,3%. Риск заболевания у мужчин снизился до 1,8%, а у женщин повысился до 21,5% от исходного уровня (Пачес А.И., 2013). Необходимо заметить, что подобная тенденция в последние десятилетия характерна и для индустриально развитых стран Западной Европы (Ritoe S.C. et al., 2006; Connor S., 2007; Williamson J.S. et al., 2011).

Распространенность рака гортани определяется согласно

международной классификации по системе TNM (7-е издание AJCC, 2009 г.), в которой представлены топографо-анатомические особенности гортани, ее отделы и анатомические части.

Основными способами лечения злокачественных новообразований
гортани и гортаноглотки остаются три: оперативные вмешательства, лучевая
и химиотерапия, проводимые в самостоятельном варианте или в комбинации
(Мухамедов М.Р., 2005; Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2008; Skra T. et al., 2015).
Каждый из этих способов лечения имеет свои показания, преимущества и
недостатки, которые во многом изучены и обоснованы. Известно, что
лечение местнораспространенных процессов гортани и гортаноглотки, а они,
как правило, составляют большинство у пациентов с данными
нозологическими формами, вызывает существенные физические дефекты,
которые влияют на основные и жизненно важные функции, включая
дыхание, питание и устное общение (Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2008;
Кульбакин Д.Е., 2013; Чижевская С.Ю., 2013; Du L. et al., 2015; Skra T. et al.,
2015). Появляющиеся в результате лечения трудности при дыхании, глотании
и речи вследствие наличия у пациентов постоянной трахеостомы,
фарингостомы и т.д. могут вызывать проблемы социального характера и
иметь деструктивное воздействие на качество жизни пациента.

Многочисленные исследования показали, что качество жизни напрямую зависит от стадии заболевания, времени после лечения и методов проведенного лечения (Williamson J.S. et al., 2011).

Таким образом, проблема лечения злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки представляет многофакторную и сложную задачу и остается одной из актуальных в современной онкологии, требующей совершенствования существующих методологических подходов в лечении.

Цель исследования. Оценить эффективность и переносимость

комбинированного и лучевого лечения с применением локальной гипертермии у больных раком гортани и гортаноглотки.

Задачи исследования

1. Разработать и клинически апробировать методику термолучевой терапии больных раком гортани и гортаноглотки T_1-3N_0-1M₀ при радикальном курсе и в предоперационном режиме.

1. Оценить переносимость термолучевой терапии, частоту и степень выраженности местных лучевых реакций нормальных тканей по шкале RTOG/EORTC (1995 г.).

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных раком гортани и гортаноглотки T_2-3N_0-1M₀, после комбинированного лечения с термолучевой терапией.

3. Изучить выраженность терапевтического патоморфоза опухоли при проведении предоперационного курса термолучевой терапии в условиях комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки T_2-3N0-1M0.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лучевого и комбинированного лечения с локальной гипертермией больных раком гортани и гортаноглотки T_1-3N_0-1M₀.

Научная новизна

Разработана и клинически апробирована методика термолучевой терапии у больных раком гортани и гортаноглотки, основанная на сочетании дистанционной гамма-терапии и локальной гипертермии в качестве радиосенсибилизатора.

Изучена переносимость предложенной методики термолучевой
терапии, а также частота, характер и степень выраженности осложнений,
возникающих при лучевом и комбинированном лечении рака гортани и
гортаноглотки. Доказано, что предложенный метод лечения

удовлетворительно переносится больными, не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и не влияет на течение послеоперационного периода.

Впервые дана морфологическая оценка степени выраженности лечебного патоморфоза опухоли при проведении предоперационной термолучевой терапии у больных раком гортани и гортаноглотки. Выявлено, что терапевтический патоморфоз III и IV степени выраженности преобладал в группе исследования по сравнению с группами исторического контроля.

На большом клиническом материале в сравнительном аспекте проведён анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения рака гортани и гортаноглотки Т_2–3N_0–1М₀. Показано, что применение радикального курса лучевой терапии в сочетании с локальной гипертермией позволяет снизить частоту местных рецидивов, повысить уровень двухлетней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки. Использование термолучевой терапии в комбинированном лечении также способствует снижению числа местных рецидивов и увеличению безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с группами сравнения и контроля.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику методики термолучевой терапии (ТЛТ) в условиях лучевого и комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки позволяет уменьшить число местных рецидивов, увеличить безрецидивноый период и повысить общую выживаемость больных. Установлено, что применение термолучевой терапии не усугубляет лучевую нагрузку на организм больного и позволяет выполнять органосохраняющие операции, не увеличивая сроков комбинированного лечения. Использование радикального курса лучевой терапии в сочетании с локальной гипертермией способствует увеличению числа больных раком гортани и гортаноглотки, избежавших выполнения органоуносящих оперативных вмешательств и сохранивших социально-трудовой потенциал.

Положения, выносимые на защиту:

1. Непосредственная эффективность термолучевой терапии у больных раком гортани и гортаноглотки подтверждена морфологически терапевтическим патоморфозом III и IV степени.

2. Проведение термолучевой терапии не влияет на частоту и степень выраженности местных лучевых реакций, не оказывает негативного влияния на ход оперативного вмешательства, не увеличивает количество и тяжесть послеоперационных осложнений.

3. Использование термолучевой терапии в условиях радикального курса и комбинированного лечения приводит к снижению частоты местных рецидивов опухоли и улучшению показателей двухлетней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки Т_1–3N_0–1М₀.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на IX конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева, «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2014); на V международном конгрессе по опухолям головы и шеи (Нью-Йорк, США, 2014); на VI международном симпозиуме «Локальная гипертермия в лечении онкологических больных» (Берлин, Германия, 2015); на XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения опухолей головы и шеи и отделения радиологии Томского НИИ онкологии.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертации, разработка протокола исследования и набор клинического материала. Самостоятельное ведение пациентов в качестве лечащего врача. Проведение приемов пациентов в период проспективного наблюдения. Обработка и интерпретация научных данных. Подготовка научных публикаций и оформление диссертационной работы.

Структура и объем диссертации

Методы лечения рака гортани и гортаноглотки

При локализованном процессе (cancer in situ и I стадии заболевания) применяется лазерная деструкция опухоли, органосохранное хирургическое вмешательство и эндоларингеальные резекции гортани при радиорезистентности опухоли. В мире на сегодняшний день стандартом хирургического лечения ранних стадий рака гортани является эндоларингеальные резекции с применением СО2-лазера [96, 118]. При II стадии возможно применение органосохраняющих хирургических вмешательств, эндоларингеальных резекций гортани и комбинированного лечения, включающего операцию и проведение лучевой терапии (ЛТ) в пред – или послеоперационном периоде. При лечении рака гортани I–II стадий хирургическим методом обеспечивается получение высоких онкологических результатов – пятилетняя выживаемость достигает от 70 до 95%.

Необходимо указать, что наиболее сложной задачей остается лечение рака гортани и гортаноглотки III–IV стадий. Это связано с тем, что, как уже указывалось ранее, в 70% случаях больные начинают лечение в III, а 10% – в IV стадии заболевания [28, 52, 109]. Самым широко известным методом лечения пациентов с местнораспространенными процессами гортани и гортаноглотки является комбинированный, состоящий из лучевого и хирургического компонентов, который дает лучшие результаты, чем каждый из них, применяемый в качестве самостоятельного варианта лечения [11, 16, 19, 28, 41, 45, 46, 49, 94]. Вопрос о последовательности их сочетания, очаговой дозе, интервале между ними решается индивидуально [28, 57, 66]. В каждом случае необходим дифференцированный подход [31]. В течение многих лет стандартным методом лечения местнораспространенных стадий рака гортани считалась ларингэктомия с последующим курсом лучевой терапии [89]. В случаях распространения злокачественной опухоли на соседние анатомические структуры (корень языка, гортаноглотку, пищевод, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, магистральные сосуды шеи) больным проводится комплексное лечение с выполнением расширенных комбинированных операций с различными видами резекций органов и мягких тканей, вариантами пластического замещения дефектов [1, 40, 101, 66, 104]. Применение только хирургического лечения в данном случае является бесперспективным, и после удаления всей опухоли у таких пациентов в адъювантном режиме проводится курс лучевой терапии для усиления эффективности хирургического лечения и с целью предупреждения рецидивов [86, 99]. Оперативное вмешательство на первом этапе комбинированного лечения необходимо производить больным с угрозой развития стеноза гортани, а также больным, имеющим инфильтративные и язвенно-инфильтративные формы рака и явления перихондрита хрящей гортани. Необходимо сказать, что применение хирургического вмешательства на первом этапе не позволяет оценить радиочувствительность опухоли, т.е. определить потенциальную возможность излечения больного консервативным методом [60].

При комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией пятилетняя выживаемость колеблется от 52 до 73%. Проведение комбинированного лечения рака гортани при стадии T3 по схеме «облучение +операция» позволяет получить 5-летнюю выживаемость от 65 до 82%; при T4 – (34±10,0)% [6, 57]. Для распространенного рака гортаноглотки характерен высокий риск регионарного метастазирования [4, 6]. При выявлении регионарных метастазов больным дополнительно выполняется операция на лимфатических путях шеи.

По данным ряда специалистов у 20–30% больных местнораспространенными формами рака гортани и гортаноглотки диагностируются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Известно, что регионарное метастазирование резко ухудшает прогноз лечения, так если трехлетняя выживаемость в группах больных раком гортаноглотки T3-4N0-1M0 достигает 80%, то при T3-4N2-3M0 не превышает 40% [28, 35]. Поэтому при обсуждении тактики хирургического лечении рака гортани и гортаноглотки, необходимо учитывать состояние регионарного лимфатического аппарата и при выявлении метастазов дополнительно выполнять операцию на лимфатических путях [28]. Следует отметить, что у пациентов с рецидивом рака гортани после проведенной лучевой терапии ларингэктомия, по мнению многих специалистов, является методом выбора [19, 84, 97]. Хотя существует и альтернативная точка зрения, подтверждающая возможность выполнения органосохраняющих способов хирургического лечения у больных рецидивным раком гортани [19]. Химиолучевая терапия Ситуация, когда до 75% больных раком гортани и гортаноглотки поступают в специализированные учреждения с местнораспространенным процессом T3-4N0-1M0, приводит к высокой смертности (до 40%) уже на первом году с момента постановки диагноза [29, 34, 52]. Только 20,8% больных с местнораспространенным процессом получают комбинированное лечение, включающее не только хирургический и лучевой компонент, но и противоопухолевую химиотерапию [2, 34, 52].

В современной клинической практике, прогноз рака гортани, как правило, разрабатывается на основе ряда прогностических факторов, которые включают в себя демографические, клинические и гистопатологические характеристики [84, 97]. Современные исследования показали, что прогностическое значение имеет возраст и пол пациентов, состояние регионарных лимфатических узлов, локализация, размеры опухоли, статус по курению и наличие сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы [4]. Что касается рака гортаноглотки, то на сегодняшний день разработана математическая модель, позволяющая с достаточно высокой вероятностью прогнозировать исход болезни [52].

Показания и объемы хирургических вмешательств у больных в группе комбинированного лечения

Перед началом специализированного лечения всем больным выполнялся комплекс лабораторных и инструментальных исследований, включающий непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование (УЗИ) зон регионального лимфооттока, щитовидной железы, органов брюшной полости; с выполнением тонкоигольной биопсии лимфоузлов шеи при необходимости (с обязательным цитологическим исследованием), спиральную компьютерную томографию гортани с болюсным контрастированием, видеогастроскопию, рентгенографию органов грудной клетки. Общеклинические исследования включали общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови, электрокардиографическое исследование сердца. Критериями включения в группу исследования являлись больные раком гортани и гортаноглотки, ранее не получавшие специального лечения и которым показано проведение локальной гипертермии совместно с лучевой терапией в комбинированном или самостоятельном лечении и подписанное информированное согласие.

Критериями исключения пациентов из исследования являлось наличие стеноза гортани 3-4 степени и распространение опухоли за пределы гортани с развитием хондроперихондрита и/или деструкции хрящей гортани. Пациентам группы проспективного исследования в плане общеклинического осмотра проводилась непрямая ларингоскопия и пальпаторное и ультразвуковое исследование состояния лимфатических узлов шеи. При этом субъективно клиницистом оценивалась локализация опухоли (гортань/гортаноглотка), распространенность опухолевого процесса, подвижность гортани (подвижная, ограниченно подвижная или неподвижная), степень стеноза, а также состояние лимфатических узлов шеи. Субъективная картина поражения гортани дополнялась эндоскопическим исследованием с помощью видеоэндоскопа фирмы «Olympus» с видеозаписью и возможностью функции узкого спектра BF - Q180 и аутофлуоресценции BF - F260. Дополнительные функции позволяли точно визуализировать границы злокачественной опухоли, сосудистый рисунок и дополнительные скрытые участки злокачественной трансформации. Оценивались площадь, объем экзофита, функциональное состояние гортани (степень нарушения подвижности голосовых складок при фонации), характер поражения (клиническая форма опухолевого роста), распространенность опухоли на структуры гортани и сопутствующие хронические изменения слизистых оболочек.

Использование эндоскопических видеосистем позволило записывать цифровое изображение видеоларингоскопии, что предоставляло возможность многократного просмотра и коллегиального обсуждения данных ВЛС на этапах лечения.

Обязательным компонентом исследования был забор материала (прицельная биопсия) для последующего цитологического и гистологического исследования материала с целью верификации опухолевого процесса до начала лечения. На этапах комбинированного лечения прицельная биопсия выполнялась как из опухоли, так и на границах визуально интактных тканей (предполагаемая граница резекции). Для выявления регионарных метастазов в лимфатические узлы выполнялось УЗИ шеи на аппарате Aloka SSD 5500 (Aloka com.) с использованием линейного датчика частотой 10 МГц и конвексного частотой 3,5 МГц, с применением полипозиционного серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК) в реальном масштабе времени. В режиме ЦДК также производилось картирование реципиентных сосудов в случае планирования микрохирургической реконструкции гортани. Также при УЗИ органов брюшной полости исключалось метастатическое поражение печени.

Спиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием 100 мл омнипака (на аппарате «Somatom Emotion 6” (Siemens) использовалась с целью стадирования и распространенности опухолевого процесса. На основании данных СКТ осуществлялась предлучевая подготовка и индивидуальное планирование пациентов к дистанционной гамма-терапии.

Видеогастроскопия осуществлялась гастровидеоскопом GIF-Q 150 ("Olympus", Япония) для исключения патологии со стороны слизистой желудка (эрозивный гастрит, язва желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки). При наличии патологии проводилось консервативное лечение. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось с целью исключения метастатического поражения легких. Характер и степень выраженности местных лучевых повреждений нормальных тканей оценивались по шкале лучевых повреждений RTOG/EORTC (1995 г) [101].

Хирургический этап комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки T2-3N0-1M0

Всем больным в конце операции устанавливался назогастральный зонд. При органосохраняющих операциях длительность питания через назо-гастральный зонд продолжалась до 5 суток; в случае выполнения органоуносящих операций питание через зонд продолжалось до 10–14 суток. В рамках комплексной реабилитации все пациенты исследуемой группы после органоуносящих операций получали логовосстановительную терапию с использованием методики биологически обратной связи, разработанной в отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии [5, 18].

Для подтверждения эффективности разработанной методики предоперационного курса термолучевой терапии при лечении больных раком гортани и гортаноглотки T1-3N0-1M0 приводим иллюстрацию возможностей комбинированного лечения больной Б., 39 лет с диагнозом: Рак гортаноглотки T2N0M0. Гистология № 32555-59 от 10.12.2013 г.– плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. Больная обратилась с жалобами на комок в горле при глотании в декабре 2013 г. Из анамнеза выяснено, что дискомфорт в горле беспокоит с сентября 2013 г. При обращении к ЛОР-врачу по месту жительства (г. Биробиджан, Еврейской АО) выполнена биопсия новообразования, верифицирован рак гортаноглотки. Для лечения направлена в Томский НИИ онкологии, госпитализирована в отделение опухолей головы и шеи. Пациентка в хорошем соматическом состоянии, без сопутствующей патологии и отягощенного семейного онкологического анамнеза.

Пациентке проведено комплексное обследование. По результатам ультразвукового исследования эхоскопически данных за метастатическое поражение лимфатических узлов не получено. Лимфаденопатия шейных лимфатических узлов справа. По данным видеоларингоскопии выявлено, что голосовая щель симметрична, при фонации полностью смыкается. На правой черпало-надгортанной связке визуализируется бугристая, тугоэластическая ткань. Аналогичные участки визуализируются в правом грушевидном синусе. Подскладочный отдел свободен. Заключение: опухоль гортани и гортаноглотки справа (рис. 17, 18).

По данным спиральной компьютерной томографии гортани с контрастированием, отмечается утолщение и деформация правой черпало -надгортанной складки с признаками накопления контрастного вещества, а также в передней стенке и латеральной стенке правого грушевидного синуса, вплоть до вершины синуса, с сужением его просвета. По данным КТ достоверных данных о вовлечении пищевода не выявлено. Создается впечатление, что вестибулярные, голосовые складки не изменены. Гортанные желудочки при фонации раскрываются, не изменены. Подскладочное пространство свободно. Левый грушевидный синус имеет ровные, четкие стенки, раскрывается при фонации. Признаков вовлечения хрящей гортани не отмечается. Вдоль сосудистых пучков визуализируются лимфатические узлы с четкими контурами, однородной структуры, размером до 6 мм в поперечнике, справа в средней трети лимфатический узел 7 11 20мм. Контрастирование магистральных сосудов шеи. Щитовидная железа не увеличена, однородной структуры. Заключение: опухоль гортаноглотки справа (рис. 19).

СКТ-скан до начала лечения. Объемное образование в проекции правой черпало-надгортанной складки С 12.12.2013 по 17.01.2014 больной проведен предоперационный курс термолучевой терапии с оценкой эффекта на СОД 40 Гр. У больной наблюдалось осложнение – лучевой катаральный эпителиит. Для купирования острой лучевой реакции проводилась магнито-лазерная терапия. По данным ВЛС эффект расценен как частичная регрессия опухоли (рис. 20). Рисунок 20 – Эндофото. Контрольная видеоларингосокпия после проведения ДЛТ, СОД 40 Гр+8 сеансов локальной гипертермии. Частичная регрессия опухоли

Компьютерная томография гортани с болюсным контрастированием выполнялась для исключения рецидива опухоли: просвет гортани деформирован, свободен. Правый грушевидный синус, черпало-надгортанная складка оперативно удалены, замещены лучевым лоскутом. Структура лоскута однородная, жировой плотности (-60 HU). Внутренний контур лоскута, выступающий в просвет гортани, неровный с признаками равномерного накопления контрастного вещества (127 HU) на всем протяжении лоскута, что может говорить о воспалительном процессе. Левая черпало-надгортанная складка деформирована (вероятно в результате смещения структур после оперативного вмешательства), неравномерно утолщена с признаками накопления контрастного вещества. Вестибулярные складки асимметричны. Голосовые складки не изменены. Подскладочный отдел гортани не изменен. Мягкие ткани на шее справа уплотнены, с наличием металлических скрепок. Справа, по заднему контуру кивательной мышцы определяется л/узел 11 мм. Два подбородочных л/узла 6 мм и 7 мм. Придаточные пазухи носа пневматизированы, свободны. Участки костной деструкции не визуализируются. Контрастирование магистральных сосудов шеи. Щитовидная железа не увеличена, однородной структуры. Заключение: Состояние после лучевой терапии и резекции гортаноглотки справа, по поводу опухоли гортаноглотки. Более вероятно признаки воспалительных изменений в лучевом лоскуте и в левой черпало - надгортанной складке. В следующие контрольные точки динамического наблюдения данных за рецидив опухолевого процесса и региональное метастазирование не получено (рис. 30, 31, 32, 33, 34).

Оценка отдаленных результатов радикального курса и комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки

Злокачественные новообразования гортани и гортаноглотки продолжают оставаться актуальной проблемой современной онкологии. В структуре заболеваемости всех злокачественных опухолей, рак гортани занимает 10 место, причем более 75% диагностируется у мужчин, соотношение с женщинами примерно – 4:1. Ежегодно в Российской Федерации регистрируются более 7 тысяч новых случаев. Частота рака гортани составляет 1–4% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями [28, 31, 55, 56, 57, 89]. Известно, что успех лечения и продолжительность жизни больных злокачественными новообразованиями во многом зависит от возможности диагностировать заболевание на ранней стадии его развития [28,31]. Но при обращении к специалисту, больные раком гортани и гортаноглотки имеют, как правило, распространенный процесс [4, 64, 89, 97, 101]. Это обусловлено сложным анатомотопографическим рельефом внутренней поверхности гортани, скрытым течением заболевания, особенностью роста первичной опухоли, что нередко затрудняет оценку распространенности опухолевого процесса. Свою роль в поздней диагностике злокачественного процесса играет и низкая онкологическая настороженность врачей, особенно первичного звена [28, 52].

Основные способы лечения злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки хорошо известны и во многом изучены: оперативные вмешательства, лучевая и химиотерапия, проводимые в самостоятельном варианте или в комбинации [14, 19, 28, 52, 57, 110]. Каждый из этих способов лечения имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Остаются нерешенными вопросы, связанные с адекватной визуализацией и оценкой распространенности опухолевого процесса в гортани и гортаноглотке, с последующим уточнением стадии процесса и выбора оптимальной тактики лечения. Известно, что лечение местнораспространенных процессов гортани и гортаноглотки, а они, как известно, составляют большинство среди пациентов с данными нозологическими формами, вызывает существенные физические дефекты, которые влияют на основные и жизненно важные функции, включая дыхание, питание и устное общение [28, 71, 93, 119]. Появляющиеся в результате лечения трудности при дыхании, глотании и речи, вследствие наличия у пациентов трахеостомы, фарингостомы и т.д. могут вызывать проблемы социального характера и иметь деструктивное воздействие на качество жизни пациента. На практике чаще всего мы сталкиваемся с рецидивами рака гортани после лучевой терапии. По данным мировой литературы, частота рецидивов рака гортани после ЛТ зависит от стадии и локализации первичной опухоли. При Т1-Т2 и локализации опухоли в складочном отделе рецидивы отмечаются в 24–33% случаев, а при надскладочной локализации этот показатель возрастает до 31–40%. После стандартной дистанционной ЛТ при плоскоклеточном раке гортани в стадии (Т3) рецидивы составляют 30–40% при поражении надскладочного отдела, и 40–50% при поражении всех трех отделов гортани [19, 56, 79].

Всё вышеизложенное требует поиска новых и совершенствование существующих способов комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки и изучение их эффективности, что является актуальным научным направлением. Видится перспективным возможность повышения потенциала лучевого воздействия на опухоль при помощи использования радиомодифицирующих агентов. Одним из современных и широко используемых в клинической практике радиомодификаторов, как в Европе, так и в Южной Корее, Японии является локальная гипертермия, т.е. нагрев зоны опухоли в определенном температурно-экспозиционном режиме. В ряде проведенных исследований было доказано прямое повреждающее действие высоких температур 41-43С на опухолевые клетки. Большое значение играет подавление процессов репарации, которое изначально снижено в опухоли по сравнению с нормальными тканями, а также низкие адаптационные возможности опухоли по отношению к нагреву за счет неполноценного кровотока. Все эти параметры позволяют достичь значительного терапевтического выигрыша без увеличения лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани. В настоящее время дистанционная лучевая терапия в сочетании с локальной гипертермией в различных модификациях широко применяются во всем мире. В Японии, например гипертермии, подвергаются более 80% всех облучаемых больных, получающих лучевую терапию. Анализ результатов лечения онкологических больных показал, что гипертермическое воздействие при сочетании с лучевой терапией, не способствует диссеминации опухолевых клеток и не усиливает метастазирование опухоли.

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и переносимости комбинированного и лучевого лечения у больных раком гортани и гортаноглотки с применением локальной гипертермии. Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи: – разработана и клинически апробирована методика термолучевой терапии с использованием локальной гипертермии у больных раком гортани и гортаноглотки T1-3N0-1M0 при радикальном курсе и в предоперационном режиме; – проведена оценка переносимости термолучевой терапии, частота и степень выраженности ранних лучевых реакций нормальных тканей по шкале RTOG/EORTC; – изучена особенность течения послеоперационного периода у больных раком гортани и гортаноглотки T2-3N0-1M0, получивших предоперационный курс термолучевой терапии;