Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты лечения метастатического рака ободочной и прямой кишки (обзор литературы) 14
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 37
2.1. Структура исследования, характеристика включенных в исследование групп больных раком ободочной и прямой кишки с метастазированием в печень 37
2.2. Методы лабораторных исследований 50
Глава 3. Клинические результаты применения мало инвазивных технологий в хирургическом лечении метастатического колоректального рака 54
3.1 Описание малоинвазивных методов в лечении метастатического колоректального рака, примененных в исследовании 54
3.2 Течение интраоперационного периода у больных метастатическим колоректальным раком 67
3.3 Течение послеоперационного периода 68
Глава 4. Влияние коморбидной патологии на эффективность лапароскопических операций при хирургическом лечении метастатического рака толстой кишки 72
4.1 Частота и структура послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки в зависимости от хирургической тактики 72
4.2 Характеристика коморбидной отягощенности у больных раком толстой кишки 76
4.3 Сопряжение между развитием послеоперационных сердечнососудистых осложнений и исходной коморбидной отягощенностью у больных раком толстой кишки в основной и контрольной группах 88
4.4 Алгоритм выбора хирургической тактики при лечении больных раком толстой кишки с учетом коморбидного состояния пациентов 95
Глава 5. Особенности выживаемости больных метастатическим раком толстой кишки с резектабельными метастазами в печени при лапароскопических оперативных вмешательствах 104
Глава 6. Особенности иммунного статуса больных после различных вариантов операций 122
6.1 Показатели клеточного иммунитета у больных колоректальным раком после различных вариантов операций 122
6.2 Показатели цитокинового статуса у больных колоректальным раком после различных вариантов операций 140
Глава 7. Детекция циркулирующих опухолевых клеток при раке толстой кишки с использованием различных хирургических подходов 146
7.1 Детекция циркулирующих опухолевых клеток у больных раком толстой кишки с резектабельными метастазами в печень основной группы 148
7.2 Детекция циркулирующих опухолевых клеток у больных раком толстой кишки с резектабельными метастазами в печень контрольной группы 156
7.3 Сравнительный анализ циркулирующих опухолевых клеток у больных раком толстой кишки исследуемых групп 165
Глава 8. Факторы риска, определяющие метастатический потенциал у больных раком толстой кишки при лапароскопических и открытых операциях 170
8.1 Зависимость числа циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови до операции у больных раком толстой кишки от возраста, пола, характеристик и осложнений основного заболевания 170
8.2 Зависимость числа циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови после операции у больных раком толстой кишки от характеристик хирургического вмешательства 181
8.3 Влияние числа циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови на общую выживаемость больных и сроки дальнейшего прогрессирования заболевания 184
8.4 Прогностическая модель оценки риска дальнейшего прогрессирования заболевания на основе комплексного анализа клинических, иммуногистохимических, генетических результатов исследования, детекции циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови у больных раком толстой кишки 187
Заключение 196
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Список сокращений 211
Список литературы 213
- Современные аспекты лечения метастатического рака ободочной и прямой кишки (обзор литературы)
- Течение послеоперационного периода
- Показатели клеточного иммунитета у больных колоректальным раком после различных вариантов операций
- Прогностическая модель оценки риска дальнейшего прогрессирования заболевания на основе комплексного анализа клинических, иммуногистохимических, генетических результатов исследования, детекции циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови у больных раком толстой кишки
Современные аспекты лечения метастатического рака ободочной и прямой кишки (обзор литературы)
Согласно опубликованным статистическим данным, в 2012 году в Российской Федерации зарегистрировано 14 146 случаев рака ободочной кишки (РОК) и 19 158 рака прямой кишки (РПК). У мужского населения колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место среди злокачественных новообразований, что составляет 11,3%. У женщин среди всех злокачественных новообразований на 3-ем месте так же стоит КРР, совокупная доля которого составляет 11,8% (Цуканов А.С., 2014; Каприн А.Д. и соавт., 2015).
Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки с 2002 по 2012 гг. составил 16,55% у мужчин и 14,59% у женщин. По раку прямой кишки эти показатели равны 10,34% у мужчин и 8,4% у женщин (Каприн А.Д. и соавт., 2014).
В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак ободочной кишки составляет 7,6% (4-е место), рак прямой кишки – 5,9% (5-е место). В целом колоректальный рак в структуре смертности занимает 2-е место (Каприн А.Д. и соавт., 2015).
В структуре смертности мужчин злокачественные опухоли ободочной кишки занимают 4-е место (5,9%), рак прямой кишки – 5-е место (5,4%); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5%), рак прямой кишки – 5-е место (6,4%) (Каприн А.Д. и соавт., 2015).
Смертность от злокачественных опухолей ободочной кишки в России с 2002 по 2012 гг. увеличилась на 15,62% у мужчин и на 14,73% у женщин. Для рака прямой кишки эти показатели составляют 4,64% для мужчин и 1,06% – для женщин (Каприн А.Д. и соавт., 2014).
В США колоректальный рак в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями занимает 2-е место у женщин и 3-е место у мужчин. В 2012 году в США было диагностировано 143 460 новых случаев колоректального рака, для Европы этот показатель составил 450 000 новых случаев. Колоректальный рак остается второй по значимости причиной смерти среди всех онкологических заболеваний в США и Западной Европе (Siegel R., Naishadham D., Jemal A., 2012).
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост онкологической патологии, в том числе, значительный рост колоректального рака, не менее 12,0% за последние 5 лет. Доля колоректального рака среди опухолей желудочно кишечного тракта в Российской федерации составляет от 40,0 до 47,0% по данным различных авторов. В общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости на долю злокачественных заболеваний ободочной кишки приходится 6,5%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса – 4,9%. У мужчин значимую по удельному весу группу формируют злокачественные опухоли ободочной кишки – 5,9%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса – 5,2%. У женского населения на долю новообразований ободочной кишки приходится 7,0%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса – 4,7%. В структуре смертности населения России от онкозаболеваний удельный вес рака ободочной и прямой кишки составляет 7,6 и 5,8%, соответственно. В структуре смертности от онкопатологий мужского населения на долю рака ободочной кишки приходится 5,9%, на долю рака прямой кишки – 5,5%. В структуре смертности женщин удельный вес рака ободочной кишки составляет 9,5%, прямой кишки – 6,2% (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2015). В 2013 году стандартизированный показатель для рака прямой кишки составил 12,3 на 100 тыс. населения. Схожие показатели и в других странах. Такой рост заболеваемости связывают с различными факторами: переход на рафинированную пищу, экологическая нестабильность, значительная выявляемость в связи с применением новых технологий и др.
Пятилетняя выживаемость пациентов с колоректальным раком в США в среднем составляет 65% (Каприн А.Д. и соавт., 2014), в России этот показатель составляет 55%, что связано с более поздней диагностикой.
На современном этапе одним из перспективных и быстро развивающихся направлений в колопроктологии остается метод минимально инвазивной хирургии, в том числе с применением эндоскопических видеосистем.
Проведя исторический экскурс по этапам становления лапароскопической колоректальной хирургии видно, что данный вид хирургического пособия берет начало с 90-х годов прошлого века.
Несмотря на, казалось бы, бурное развитие метода, к 1994 г. опубликовано 17 работ, посвященных лапароскопической хирургии толстой кишки.
Тем не менее, к концу 1994 года уже была разработана классификация, отражавшая степень технической сложности лапароскопических операций на толстой кишке (Geis W., 1994). По степени возрастания сложности они были распределены, как показано на рисунке 1.1.
В современной литературе широко обсуждаются показания и противопоказания к выполнению лапароскопических вмешательств. К сожалению, до настоящего времени по данному вопросу не сформировалось единство мнений. Ранее, низкая эффективность лапароскопического гемостаза и большая продолжительность такого вида операций, ставили под сомнение возможность безопасно проводить радикальные операции лапароскопически. Тем не менее, накопленный опыт спустя время показал, что данный вид оперативного пособия не имеет существенных ограничений и лапароскопическим методом возможно выполнить хирургическое пособие практически любой сложности (Атрощенко А.О. и соавт., 2012).
К общим противопоказаниям следует относить имеющуюся у больного дыхательную недостаточность и недостаточность сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, коагулопатию и метаболическую болезнь (Атрощенко А.О. и соавт., 2012).
Кроме того, достаточно высокий уровень подготовки хирургов позволяет не только эффективно использовать лапароскопические операции у всех онкологических больных.
Как уже отмечалось, местные противопоказания обусловлены, как правило, состоянием органов брюшной полости на фоне опухолевого процесса и его особенностей. Результаты исследований полноты лимфодиссекции при раках различной локализации, оперируемых эндовидео-хирургическим методом, не показали достоверных различий по сравнению с традиционными видами операций (Атрощенко А.О. и соавт., 2012).
Возможность применения лапароскопических методов при лечении местнораспространенного КРР и его диссеминированных форм широко отражена в литературе последних лет.
Лапароскопическая резекция опухоли-мишени при генерализованном раке, по мнению Y. Miyamoto (2011), возможна и не представляет угрозы жизни пациента. Местное же распространение опухолевого процесса на соседние органы (при технически высоком уровне операционной бригады и высоком оснащении операционной) не является противопоказанием к эндовидеохирургическому вмешательству (Ng D.C. et al., 2011).
Подведя итог сказанному выше, можно с уверенностью сказать, что по основным хирургическим постулатам и принципам онкологического радикализма между лапароскопическим и традиционным (открытым) хирургическим вмешательством значимые различия отсутствуют. При этом лапароскопическая техника позволяет предупредить диссеминацию опухолевых клеток, что положительно сказывается на отдаленных результатах лечения (Атрощенко А.О. и соавт., 2012). Дальнейшее развитие и совершенствование лапароскопической техники, наряду с повышением уровня хирургической техники операционной бригады и адекватным материальным и техническим обеспечением клиники, в современных условиях позволяет выполнять лапароскопические операции онкологическим больным даже при «запущенных» стадиях процесса.
В настоящее время в онкохирургии определенные позиции занимают симультанные вмешательства. Сочетанными или симультанными операциями (СО) считают вмешательства, выполняемые одномоментно, на двух или более органах, а также по поводу различных заболеваний (Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986).
Целесообразность выполнения симультанных операций уже признана большинством хирургов ввиду того, что эти пособия имеют определенные преимущества. В первую очередь, происходит ликвидация разных по сути патологических состояний, купируется прогрессирование основного заболевания, оперативное лечение которого откладывалось на более поздний срок. Наряду с этим, сокращаются сроки стационарного и последующего за ним лечения, устраняются риски повторного наркоза и его осложнений, исключается необходимость в повторном обследовании и предоперационной подготовке. В конечном счете, все это повышает экономическую эффективность лечения (Алипьев В.Ю., Сорогин А.Б., 2000).
Течение послеоперационного периода
Оценка непосредственных результатов лечения метастатического колоректального рака с применением лапароскопических технологий и открытого доступа проводилась по следующим показателям: пребывание в стационаре (койко-день), сроки активизации больного, начало отхождения газов и стула (длительность послеоперационного пареза), потребность в анальгетиках. Анализируя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, видим, что у больных основной группы средний койко-день составил 9±2дней, а у больных контрольной группы – 14±2 дней (р 0,05).
Важным показателем послеоперационного периода является срок восстановления двигательной активности пациента. Нами был проведен анализ восстановления двигательной активности пациентов основной и контрольной групп: больные основной группы с 1-х суток послеоперационного периода сидят и начинают ходить, в том числе могут обеспечить самостоятельный уход за собой.
У больных контрольной группы активизация начинается с 4-х суток.
Ранняя активизация больных основной группы также уменьшает продолжительность применения уретрального катетера, что является профилактикой восходящей уретральной инфекции. Так же ранняя активизация больных уменьшает риск обострения сопутствующей, в том числе кардиологической патологии.
У больных основной группы начало отхождения газов приходится на 1–2 сутки. Первый стул – на 2–4 сутки послеоперационного периода. Вышеперечисленные показатели у больных контрольной группы были следующими: начало отхождение газов – 3–4 сутки послеоперационного периода, первый акт дефекации наблюдался на 3–5 сутки. Эти данные свидетельствуют об уменьшении продолжительности послеоперационного пареза при применении малоинвазивных технологий.
Особое внимание следует уделить изменившейся тактике в случае развития хирургических осложнений после лапароскопических вмешательств. Ни в одном из случаев нами не выполнялась при развитии таких осложнений лапаротомия, а выполнялись релапароскопии.
На рисунках 3.24 и 3.25 представлен пример выполнения релапароскопии после лапароскопической резекции ободочной кишки с резекцией двух метастазов в печени с развившейся на 3-и сутки после операции несостоятельностью толсто-толстокишечного анастомоза.
Выявленный нами дефект в анастомозе ушит, установлен дополнительный дренаж в область малого таза.
Желчный затек осложнил течение послеоперационного периода только у 1 (0,6%) больного основной группы. Пациент В., 53 лет, был оперирован по поводу рака прямой кишки с метастазами в печень. Пациенту была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки и атипичная резекция печени с холецистэктомией по поводу метастаза. На третьи сутки после операции у больного было отмечено истечение 400 мл желчи по дренажу. Решено было взять больного по срочным показаниям в операционную. При релапароскопии в поддиафрагмальном пространстве справа – до 500 мл желчи (рисунок 3.26).
При дальнейшей ревизии в зоне резекции печени выявлен травмированный желчный капилляр, по которому в брюшную полость поступала желчь. На стенку капилляра наложен один шов атравматической иглой. Брюшная полость санирована и дополнительно дренирована. Последующее послеоперационное течение гладкое.
Показатели клеточного иммунитета у больных колоректальным раком после различных вариантов операций
Как из специальной литературы, так и из повседневного хирургического опыта известно, что полостные оперативные вмешательства способны оказывать влияние на различные параметры гомеостаза организма, в том числе и на иммунологические. Известно, что современное хирургическое вмешательство, представляющее собой многофакторное комплексное воздействие на организм больного, включающее операцию, наркоз, искусственную вентиляцию легких, сопровождающееся кровопотерей и лекарственной терапией, не может не влиять на систему иммунитета. Временные изменения иммунобиологических параметров, при хирургическом лечении, и отражающие состояние больного, представляются нормальной реакцией организма (Пинегин Б.В. и соавт., 1999; Гришина Т.И., 2000). Такие воздействия, как операционная травма, применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, других препаратов сопровождения, считаются иммунодепрессивными, что может отражаться на течении послеоперационного периода, создавая условия для развития осложнений (Пинегин Б.В. и соавт., 1999; Гришина Т.И., 2000; Винницкий Л.И. и соавт., 2001; Попов К.В., 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008). Операционный стресс и травма вызывают различные гормональные и метаболические изменения, в свою очередь способствующие иммунологическому дисбалансу с развитием вторичного иммунодефицитного состояния (Пинегин Б.В. и соавт., 1999; Гришина Т.И., 2000), к чему предрасполагают такие факторы, как пожилой возраст больных, тяжесть и длительность основного заболевания (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., 2008).
В литературе отмечено, что иммунологические изменения хирургических больных с гнойной инфекцией брюшной полости выражаются в снижении содержания лимфоцитов, дисбалансе субпопуляционного состава Т-клеток, повышении лейкоцитарного индекса интоксикации, подавлении активности В-лимфоцитов со снижением продукции иммуноглобулинов, преимущественно IgG (Гришина Т.И., 2000; Винницкий Л.И. и соавт., 2001; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Черданцев Д.В. и соавт., 2006; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008). Весьма значимым при гнойно-септических осложнениях является угнетение фагоцитарного звена иммунной системы, что свидетельствует о нарушении первой линии антимикробной защиты организма. В ряде случаев описанные транзиторные изменения могут стать постоянными, причем их выраженность усугубляется с длительностью заболевания: от более легких – в первые сутки до тяжелых – через 2 недели (Черданцев Д.В. и соавт., 2006; Каприн А.Д. и соавт., 2014). Это зависит от исходного состояния пациентов, от объема операции и других перечисленных выше факторов. В конечном итоге на фоне иммунологических нарушений происходит ослабление процессов регенерации, недостаточно быстрая и эффективная санация ран, что создает условия для увеличения частоты гнойно-воспалительных осложнений, развития полиорганной недостаточности и летальных исходов.
При выполнении хирургического лечения, остающегося ведущим при колоректальном раке, следует учитывать возможность усиления иммуносупрессии, значительно снижения адаптивного и функционального потенциала организма больных, что могет способствовать развитию послеоперационных осложнений и ухудшению прогноза (Попов К.В., 2005).
Кроме того, угнетение противоопухолевого иммунного надзора является одной из существенных составляющих канцерогенеза (Колесников В.Е. и соавт., 2016). В основе данного феномена послеоперационной иммуносупрессии лежит доказанное сочетанное подавляющее действие операционной травмы, нейро-эндокринной реакции и анестезии (в особенности с применением опиоидов) на функцию NK-клеток, являющимися основными в противоопухолевом иммунитете. В ходе клинико-экспериментальных исследований было показано крайне негативное влияние целого ряда средств для наркоза на популяцию NK-клеток.
Кроме NK-клеток, у больных с опухолями брюшной полости нередко выявляется лимфопения, снижение содержания Т-клеток, включая цитотоксические, и макрофагов, также участвующих в реализации протовоопухолевого ответа. В результате дисбаланса показателей клеточного и гуморального иммунитета, опосредованного Т- и В-лимфоцитами, снижается противоинфекционная резистентность. По данным литературы, на ранних стадиях онкологических заболеваний происходят незначительные иммунологические изменения, нарастающие по мере развития опухоли и метастазов (Маризина Ю.В. и соавт., 2014), что в дальнейшем отражается на частоте послеоперационных осложнений, на выраженности регистрируемых при оценке иммунного статуса нарушений. Развитие метастазов сопровождается выраженным снижением содержания NK-клеток и макрофагов.
Таким образом, иммунные нарушения у онкологических больных, подвергнутых хирургическому лечению, являются одним из основных факторов, влияющих на частоту послеоперационных осложнений и дальнейшее течение заболевания, что побуждает к поиску различных методов профилактики, в том числе с применением иммуномодуляторов (Пинегин Б.В. и соавт., 1999; Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., 2008; Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и соавт., 2004; Черноусов Ф.А, Винницкий Л.И., 2012). Однако, в настоящее время с этой целью разрабатываются и применяются методы совершенствования хирургических подходов, позволяющих проводить более щадящие для гомеостатических систем организма операции при сохранении их радикальности. Несмотря на то, что в онкологии нередко необходимо выполнение обширных полостных операций, для ряда больных показаны и представляются возможными малоинвазивные лапароскопические вмешательства, позволяющие обеспечить необходимый объем и соблюдение абластичности. Важным преимуществом предлагаемого нами подхода является одноэтапное выполнение удаления опухоли толстой кишки и ее метастазов в печень, что способствует уменьшению травматического воздействия, а, следовательно, стресса и медикаментозной нагрузки, а также более гладкому протеканию 125 послеоперационного периода. С учетом того, что как обычное питание, так и перистальтика кишечника у больных восстанавливаются раньше, чем после открытых операций, лапароскопические вмешательства можно считать более щадящими для органов и систем по сравнению с открытыми и менее склонными вызывать осложнения в виде интоксикации, воспалительных процессов, несостоятельности швов, образования свищей и пр. Развитие новых технологий способствует все более широкому применению таких методов хирургического лечения, в частности, при колоректальном раке.
В связи с вышеизложенным, сравнительная оценка иммунного статуса в динамике послеоперационного периода при открытых и лапароскопических операциях по поводу рака толстой кишки является актуальной задачей современной онкологии.
В последнее время для оценки иммунного статуса онкологических больных многие авторы обращают пристальное внимание не только на стандартный набор лимфоцитарных субпопуляций, но и их расширенную панель, включающую лимфоциты с маркерами активации, функциональной активности, памяти и позволяющую получить более полную характеристику клеточного звена противоопухолевого иммунитета. Так, по мнению Е.В. Абакушиной с соавт. (2015), изучение функции различных субпопуляций, экспрессии их мембранных маркеров лимфоцитов в организме опухоленосителей, позволит дополнитьи уточнить представление о роли иммунной системы при онкопатологии. Этими авторами на 20 пациентах с распространенным раком толстой кишки показано повышение уровня Тreg и естественных киллеров, а также экспрессии альфа-цепи высокоаффинного рецептора IL-2 (CD25) на лимфоцитах; кроме того, у больных отмечено возрастание содержания активированных CD314+, CD69+ и NK-клеток.
Негативное воздействие на противоопухолевый иммунитет регуляторных Т-клеток (Тreg), у которых описана способность угнетать различные звенья иммунной системы, в часности, антиген-презентирующее, антиген распознающее, эффекторное. Повышение уровня и активности этих клеток способствует опухолевой прогрессии, что привлекают внимание к ним многих авторов как в нашей стране, так и за рубежом (Жулай Г.А., Олейник Е.К., 2013; Azuma T. et al., 2003; Trzonkowski P. et al., 2004; Lim H.W. et al., 2005; Chen W., 2006).
Различные субпопуляции лимфоцитов, включая минорные, могут играть существенную роль в иммунном ответе и рассматриваются в ряде работ как прогностически значимые (Хайдуков С.В. и соавт., 2009; Абакушина Е.В. и соавт., 2015).
В данной работе мы изучили динамику лимфоцитов различных субпопуляций у больных колоректальным раком, прооперированных с применением лапароскопического и открытого подхода.
В данной главе приведены опубликованные нами ранее (Колесников В.Е. и соавт., 2016) результаты оценки клеточных показателей иммунного статуса до операции и через 7 суток после лапароскопического (основная гр.) и открытого (контрольная гр.) оперативного вмешательства. Результаты представлены в таблицах 6.1–6.9 и на рисунках 6.1, 6.2.
В таблицах 6.1 и 6.2 продемонстрирована динамика абсолютных и относительных соответственно уровней показателей белой крови у больных обеих групп.
Прогностическая модель оценки риска дальнейшего прогрессирования заболевания на основе комплексного анализа клинических, иммуногистохимических, генетических результатов исследования, детекции циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови у больных раком толстой кишки
Для комплексного анализа вклада клинических, иммуногистохимических, генетических и морфологических результатов исследования в развитие дальнейшего прогрессирования заболевания у больных с метастатическим раком толстой кишки был проведен факторный анализ. Факторный анализ относится к методам снижения размерности, то есть выделения из всей совокупности признаков тех, которые действительно влияют на изменение зависимой переменной. Либо выделяются группировки сходно влияющих на изменение зависимой переменной различных признаков. Некоторые из факторов являются общими для нескольких комплексов признаков, некоторые характерно проявляют себя только в одном комплексе. Те признаки, которые проявляют себя с высокой факторной нагрузкой в одном комплексе, ортогональны и не вносят вклад в ковариацию переменных, а общие признаки для многих комплексов как раз и формируют ковариацию (содружество). Задачей факторного анализа является как раз восстановление исходной факторной структуры, исходя из наблюдаемой структуры ковариации переменных. То есть метод факторного анализа позволяет выделить скрытые переменные, по которым можно судить о вкладе различных механизмов в формирование дальнейшего прогрессирования заболевания.
В общую модель факторного анализа дальнейшего прогрессирования заболевания было включено 11 количественных и качественных параметров, для которых ранее было установлено статистически значимое сопряжение: множественные метастазы в печени, число лимфоузлов более 12, статус Т4, частичная кишечная непроходимость, мутации гена RAS, мутации гена TP53, выраженная экспрессия Ki-67, гистотип опухоли G3, проведение открытых операций, число ЦОК в периферической крови до операции, на 7 день после операции.
В таблице 8.27 в многомерном пространстве отражены коэффициенты корреляции, которые изменяются в диапазоне [-1;1]. Отрицательный и положительный знак перед коэффициентом свидетельствовал о направленности влияния на результат. Факторная нагрузка, превышающая 0,7, является значимой для формирования патологии (Кит О.И., Колесников В.Е. и соавт., 2018).
В представленной факторной модели ведущий фактор (Factor 1), обеспечивающий 40,5% от общей дисперсии, а следовательно, в большей мере влияющий на дальнейшее прогрессирование заболевания, объединил факторы с высокой факторной нагрузкой в следующем комплексе: размеры опухоли Т4, множественные метастазы в печени, выраженная экспрессия Ki-67, гистотип опухоли G3, число ЦОК в периферической крови через 7 дней после операции.
Фактор 2 (28,3% от общей дисперсии) занимал второе по значимости место и определял достоверное и выраженное влияние дополнительно таких факторов, как наличие пораженных лимфоузлов более 12, мутаций гена RAS, числа ЦОК в периферической крови до операции. Статус опухоли Т4, выраженная экспрессия Ki-67, гистотип опухоли G3, число ЦОК через 7 дней после операции были коварианты или содружественны с фактором 1.
Фактор 3 (18,9%) представлял 3-е место по значимости и включал такие ковариантные категориальные и количественные переменные, как множественные метастазы в печени, мутации гена RAS, выраженная экспрессия Ki-67, гистотип опухоли G3, число циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови до операции.
Общая сумма частных дисперсий трех факторов составила 87,7%, то есть в преобладающем числе случаев обуславливала развитие дальнейшего прогрессирования заболевания. Проведение однофакторного логарифмического рангового анализа и многофакторного анализа с соотношением вероятности, результаты которых представлены в таблице 8.28, показало, что некоторые факторы потеряли свою независимость при комплексном изучении.
Однофакторный логарифмический ранговый анализ показал, что наличие таких факторов, как множественные метастазы в печени, число пораженных лимфоузлов более 12, глубина инвазии Т4, частичная кишечная непроходимость, мутации гена RAS, TP53, выраженная экспрессия Ki-67, гистотип G3, число ЦОК через 7 дней после операции более 3 являлись основаниями для неблагоприятного прогноза дальнейшего прогрессирования опухоли. Однако, число пораженных узлов более 12, частичная кишечная непроходимость, мутации гена TP53, тип хирургического вмешательства (открытые операции или лапароскопические), наличие ЦОК в крови до операции более 3 потеряли свою независимость и имели неблагоприятное прогностическое влияние только при комплексировании с другими факторами.
На втором месте по значимости было сочетание таких факторов, как выраженная экспрессия Ki-67, гистотип G3, число ЦОК через 7 дней после операции более 3 (F=101,4 и р 0,0001).
Для индивидуального расчета риска дальнейшего прогрессирования заболевания, методом ROC анализа и путем расчета диагностических коэффициентов была создана диагностическая таблица (таблица 8.30).
Каждый установленный у больного метастатическим РТК фактор риска увеличивает вероятность дальнейшего прогрессирования заболевания, а отсутствие фактора риска уменьшает такую вероятность. Для каждого фактора риска при его наличии и отсутствии рассчитывали диагностический коэффициент. У каждого больного в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска определяли ДК, а затем вычисляли алгебраическую сумму диагностических коэффициентов. Если сумма диагностических коэффициентов 45 и более, то делается заключение о наличии высокого риска дальнейшего прогрессирования, а если сумма диагностических коэффициентов меньше 45, то риск прогрессирования умеренный. Диагностическая чувствительность метода 87,2%, специфичность 82,5%, диагностическая точность 84,4%.
Точку разделения общей суммы диагностических коэффициентов и параметры чувствительности и специфичности прогностической модели определяли методом ROC анализа.
Алгоритм определения риска дальнейшего прогрессирования заболевания у больных РТК применяли на втором этапе после определения тактики хирургического вмешательства.
Клинический пример 7.
Больной П. 64 лет, поступил в торакоабдоминальное отделение РНИОИ с диагнозом: рак прямой кишки T3N2M1. При поступлении больному была выполнена фиброколоноскопия с биопсией, по данным которой диагностирован рак прямой кишки: на расстоянии 5 см от ануса в нижнеампулярном отделе прямой кишки имелось новообразование, циркулярно суживающее просвет кишки на 2/3 диаметра. Взята биопсия. По данным гистологического исследования была верифицирована низкодифференцированная аденокарцинома. Выполнено иммуногистохимическое исследование №31 опухолевой ткани, по данным которого определена низкодифференцированная аденокарцинома с сильно выраженной экспрессией Ki-67 (86%) и р53 (72%) в ядрах опухолевых клеток. Была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов малого таза. По данным СКТ определялась опухоль прямой кишки с инвазией в мезоректум, с прорастанием в фасцию мезоректума; имели место увеличенные лимфатические узлы мезоректума (более 12). При СКТ брюшной полости диагностированы множественные метастазы в печень. Пациенту выполнено лапароскопическое хирургическое вмешательство.
Детекция числа ЦОК в периферической крови показала, что перед операцией их число было 34, при мобилизации препарата 22 и через 7 дней после операции – 11.
Исследование мутаций генов TP53 и RAS ДНК из опухолевой ткани, показало наличие точковых мутаций в кодоне 12 и 13 гена RAS.