Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
Общие принципы диагностики лимфом 14
Лимфома Ходжкина 17
Неходжкинские лимфомы 19
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 20
Фолликулярная лимфома 22
Лимфома из клеток маргинальной зоны 23
Лимфома из клеток мантии 24
Лимфома Беркитта 26
Периферические Т-клеточные лимфомы 27
Лучевая диагностика лимфом 28
УЗИ лимфатических узлов в диагностике лимфом 29
Малоинвазивная диагностика лимфом 32
Современные подходы к лечению лимфом 37
ГЛАВА II. Материалы и методы 48
Общая характеристика больных в исследовании 48
Методика 50
Ультразвуковое исследование 50
Трепанобиопсия под контролем УЗИ 51
Методы математической обработки результатов исследования... 58
ГЛАВА III. Результаты 60
Ультразвуковая семиотика поражения лимфатических узлов при лимфоме 60
Особенности эхографической картины ЛУ при лимфоме, МТС и неопухолевой патологии 68
Результативность ультразвукового исследования в диагностике лимфомы при поражении ЛУ 75
Ультразвуковая семиотика поражения органов и средостения при лимфоме 79
Ультразвуковая семиотика поражения средостения при лимфоме 80
Ультразвуковая семиотика поражения селезенки при лимфоме Ультразвуковая семиотика поражения почек при лимфоме 83
Ультразвуковая семиотика поражения мягких тканей при лимфоме 85
Ультразвуковая семиотика поражения яичек при лимфоме 87
Ультразвуковая семиотика поражения малого таза при лимфоме Результативность ультразвукового исследования в диагностике лимфомы при поражении органов и средостения 89
Результаты трепанобиопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ 91
Результаты трепанобиопсии под контролем УЗИ опухолей органов и средостения 101
ГЛАВА IV. Математическая обработка результатов 107
Заключение 111
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
- Трепанобиопсия под контролем УЗИ
- Результативность ультразвукового исследования в диагностике лимфомы при поражении ЛУ
- Результаты трепанобиопсии под контролем УЗИ опухолей органов и средостения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лимфома – злокачественное опухолевое заболевание лимфатической
системы, которое составляет около 5% в структуре онкологической заболеваемости
России [Каприн А.Д. и др., 2015]. Разнообразие классификации лимфом
определяется вариабельностью локализации, временем возникновения, скоростью
роста, агрессивностью и прогнозом заболевания. Клинически лимфома может
протекать бессимптомно, практически не проявляясь на ранних стадиях, или
стремительно развиваться за короткое время, поражая большое количество групп
лимфатических узлов и внутренние органы. Для назначения адекватного варианта
терапии пациенту необходима грамотная оценка распространенности и
морфологическая верификация заболевания. Определение локализации
опухолевого процесса, гистологической формы, подтипа лимфомы и проведение молекулярно-генетического исследования необходимо до начала лечения.
Диагностика лимфом требует комплексного обследования: клинического,
лучевого, гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-
генетического исследования. На сегодняшний день КТ является основным диагностическим методом для определения распространенности опухолевого процесса [Cheson B.D. et al, 2014; Barrington S.F. et al, 2014], однако метод относительно дорогостоящий. Ультразвуковой метод исследования позволяет достоверно визуализировать все группы периферических лимфатических узлов (ЛУ), органы брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и структуры средостения, является относительно доступным и недорогим. Для визуализации и оценки периферических ЛУ УЗИ является методом выбора, по своей эффективности превосходя метод КТ.
В настоящее время общепринятым стандартом диагностики лимфомы является эксцизионная биопсия лимфатического узла. Морфологическое исследование целого ЛУ позволяет с высокой точностью диагностировать лимфому и ее вариант. Локализация пораженного лимфатического узла определяет объем хирургического вмешательства, применение общего наркоза или местной анестезии и тяжесть послеоперационных осложнений. Помимо эксцизионной
биопсии ЛУ для получения материала, пригодного для выполнения
гистологического и иммуногистохимического исследований, применяют
инцизионную биопсию. Инцизионная биопсия предполагает получение фрагмента патологического образования в ходе хирургического вмешательства и выполняется в ряде случаев, когда невозможно удалить ЛУ целиком или лимфома поражает только внутренние органы: печень, селезенку, желудок, почку и др. Применение хирургического метода для забора тканей требует пребывания пациента в стационаре, использования специализированной техники и инструментов, временных и материальных затрат, а также послеоперационной реабилитации. Альтернативой получения материала для диагностики лимфом является малоинвазивная биопсия под контролем одного из методов визуализации (КТ, УЗИ).
Метод прицельной трепанобиопсии под контролем УЗИ на протяжении последних лет активно применяется в онкологии. Он позволяет получить материал для морфологического исследования из различных очагов и структур [Степанов С.О., 2004; Ganott M.А. et al, 2014]. Забор материала осуществляется в амбулаторных условиях в режиме реального времени, без лучевой нагрузки, под местной анестезией. Данный метод не имеет противопоказаний и может проводиться у пациентов с любой тяжестью состояния. В последние годы в связи с развитием иммуногистохимического и молекулярно-генетического методов исследования стали появляться работы, в которых высоко оценивается эффективность трепанобиопсии под контролем УЗИ в получении материала для диагностики лимфомы [He Y. et al, 2015; Metzgeroth G. et al, 2012]. Однако место трепанобиопсии под контролем УЗИ в комплексной диагностике лимфомы на сегодняшний день не определено.
Разработка комплексного подхода для быстрой и эффективной верификации лимфомы, направленного на сокращение времени от момента обращения к онкологу до постановки правильного диагноза, остается актуальным вопросом онкологии.
Цель исследования
Улучшение диагностики лимфомы в результате усовершенствования
ультразвуковой семиотики и использования метода мультифокальной
трепанобиопсии под контролем УЗИ.
Задачи исследования
-
Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику поражения лимфатических узлов и экстранодального поражения при лимфоме.
-
Определить возможности УЗИ в дифференциальной диагностике лимфомы и других заболеваний.
-
Выделить особенности методики трепанобиопсии под контролем УЗИ при лимфомах с различной локализацией поражения.
-
Провести анализ информативности морфологического материала, получаемого в результате мультифокальной трепанобиопсии под контролем УЗИ, в диагностике лимфомы.
Научная новизна
В результате исследования проведено уточнение и дополнение
эхографической семиотики пораженных ЛУ при лимфоме. Выявлены ультразвуковые особенности строения и характерная сосудистая архитектоника пораженных ЛУ.
Описаны особенности эхографической картины опухолевого поражения органов (селезенки, печени, почек, мягких тканей, яичек, органов малого таза у женщин) и средостения при лимфоме.
Определена эффективность УЗИ при различной локализации лимфомы.
Отмечены особенности проведения трепанобиопсии пораженных ЛУ и различных органов/структур под контролем УЗИ при лимфоме.
Определена эффективность метода мультифокальной трепанобиопсии под контролем УЗИ в получении морфологического материала для верификации вариантов лимфомы различной локализации.
Практическая значимость
Практическая ценность работы заключается в формировании комплексного подхода к УЗИ, направленного на улучшение результатов диагностики лимфомы. На основе анализа клинического материала определена эффективность УЗИ в выявлении лимфом различной локализации.
В результате проведенного исследования удалось оценить эффективность мультифокальной трепанобиопсии под контролем УЗИ в получении материала для морфологической верификации лимфомы. У части больных благодаря применению метода мультифокальной трепанобиопсии удалось избежать оперативного вмешательства. Даны рекомендации по выполнению процедуры при поражении ЛУ, органов и средостения.
Разработанный подход позволил сократить длительность обследования и уменьшить финансовые затраты за счет выполнения диагностических процедур в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комплексное ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом, позволяющим на основании характерной эхографической картины диагностировать лимфому при поражении лимфатических узлов, органов и средостения.
-
Мультифокальная трепанобиопсия под контролем УЗИ является эффективным и безопасным способом получения материала для морфологического исследования при лимфоме, в большинстве случаев позволяющим заменить хирургические методы получения материала.
Внедрение в практику
Результаты проведенного научного исследования внедрены в практическую работу в отделении ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на I Междисциплинарном Конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013) и на VII Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2015).
Результаты диссертационной работы доложены на межотделенческой
конференции Московского научно-исследовательского онкологического
института имени П.А. Герцена – филиала федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации
17 февраля 2017 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 128 источников: 24 отечественных и 104 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 6 схемами, содержит 25 таблиц.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Лимфома – злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы, которое составляет около 5% в структуре онкологической заболеваемости России [19]. По экспертным оценкам в год в мире регистрируется 450000 новых случаев заболевания лимфомой и 225000 смертельных исходов [71]. Лимфома представляет собой гетерогенную группу заболеваний и включает лимфому Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). ЛХ подразделяется на 5 морфологических типов, среди НХЛ выделяют более 30 морфологических вариантов. Разнообразие классификации лимфом определяет вариабельность локализации, времени возникновения, скорости роста, агрессивности и прогноза заболевания. Лимфома может поражать любой внутренний орган и проявляться как в молодом, так и в пожилом возрасте. Клинически заболевание может протекать бессимптомно, практически не проявляясь на ранних стадиях, или стремительно развиваться за короткое время, поражая большое количество групп лимфатических узлов и внутренние органы.
Успехи современной медицины позволяют при наличии правильно поставленного диагноза успешно лечить различные виды лимфом с помощью химио- и лучевой терапии, достигая длительной ремиссии или полного излечения. Для назначения адекватного варианта терапии пациенту необходима грамотная оценка распространенности и морфологическая верификация лимфомы. Определение локализации опухолевого процесса, гистологической формы, подтипа заболевания и проведение молекулярно-генетического исследования необходимо до начала лечения. При агрессивных лимфомах от скорости постановки диагноза зависит прогноз для жизни, поэтому своевременная верификация лимфомы является актуальной проблемой современной онкологии.
Диагностика лимфом требует комплексного обследования: клинического, лучевого, гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования. Чаще всего при осмотре у пациентов пальпируются увеличенные периферические лимфатические узлы (ЛУ), которые необходимо дифференцировать от метастатического (МТС) поражения при опухолях нелимфоидной природы и неопухолевых изменений ЛУ. На основании клинических анализов, наличия увеличенных периферических ЛУ и при отсутствии специфических жалоб у пациента можно заподозрить наличие лимфомы. На сегодняшний день КТ является основным диагностическим методом для определения распространенности опухолевого процесса [24, 44, 45, 102]. Этот метод является высокоэффективным, но относительно дорогостоящим. В то же время, ультразвуковой метод исследования позволяет достоверно визуализировать все группы периферических ЛУ, органы брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, а также при определенных условиях структуры средостения. УЗИ является относительно доступным и недорогим методом. Для визуализации и оценки периферических ЛУ УЗИ является методом выбора, по своей эффективности превосходя метод КТ. Опыт, приобретенный благодаря многочисленным исследованиям эхографической картины ЛУ при разной патологии, в том числе при лимфоме, позволяет УЗ специалистам заподозрить наличие и характер поражения ЛУ [1, 11, 14, 17, 22, 23, 57]. Однако разработка и дополнение эхографической семиотики поражения различных органов и структур остается актуальным вопросом диагностики в онкологии. Особенности ультразвуковой картины, локализации и распространённости опухолевого процесса позволяют ультразвуковому специалисту заподозрить наличие лимфомы, на основании чего лечащий врач может рекомендовать проведение диагностической тонкоигольной пункции. Однако определение морфологического варианта лимфомы требует адекватного гистологического и, при необходимости, иммуногистохимического анализа, для проведения которых необходимо достаточное количество материала.
В настоящее время общепринятым стандартом диагностики лимфомы является эксцизионная биопсия лимфатического узла.
Морфологическое исследование целого ЛУ позволяет с высокой точностью диагностировать наличие и вариант лимфомы. Локализация пораженного лимфатического узла определяет объем хирургического вмешательства, применение общего наркоза или местной анестезии и тяжесть послеоперационных осложнений. При поражении периферических ЛУ диагностическая ценность и эффективность тотальной биопсии высока, манипуляция проводится под местной анестезией и имеет низкую частоту послеоперационных осложнений. Однако даже при таком незначительном вмешательстве у пациентов могут наблюдаться лимфорея или раневые инфекции [51, 103]. При поражении забрюшинных и медиастинальных лимфатических узлов для биопсии требуется сложное хирургическое вмешательство.
Трепанобиопсия под контролем УЗИ
Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) включают опухоли, происходящие из зрелых Т-лимфоцитов и NK-клеток и составляют в Азии 20-30%, в Европе и Северной Америке – 5-10% всех лимфом [115]. Эта группа гетерогенна по составу, большинство лимфом, входящих в нее, имеют агрессивное течение и плохой прогноз.
Самая частая форма Т-клеточных лимфом – периферическая Т клеточная лимфома, неуточненная, она составляет около 29,5% всех ПТКЛ. ПТКЛ неуточненная объединяет группу лимфом с различными вариантами прогноза и течения, которые не могут быть четко классифицированы. Чаще всего такие лимфомы демонстрируют положительную экспрессию CD2, CD3, CD4 и отрицательную экспрессию CD5, CD7, CD8. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома встречается в основном в Европе и не превышает 18,5% всех ПТКЛ. Для нее характерно резкое увеличение ЛУ, гепатоспленомегалия и появление кожной сыпи. Опухолевые клетки ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы экспрессируют CD4, CD8, CD10, CD21, CD23 [78]. В-клеточные зоны обычно редуцированы, но иммунобласты имеют преимущественно В-клеточный фенотип и содержат вирус Эпштейна-Барр в 95% опухолей [10].
Анапластическая крупноклеточная лимфома (АКЛ) составляет 12% всех ПТКЛ, из них 6,5% приходится на ALK+ и 5,5% на ALK- лимфому. Часто встречаемые гистологические варианты лимфомы: обычный тип, лимфогистиоцитарный тип, мелкоклеточный тип. Опухолевые клетки АКЛ в 55-85% случаев экспрессируют ALK – химерный белок, являющийся продуктом транслокации t(2;5). Экспрессия ALK ассоциирована с хорошим ответом на терапию и благоприятным прогнозом [18]. Главным иммуногистохимическим признаков АКЛ является экспрессия CD30 в сочетании с одним или несколькими Т-клеточными антигенами (CD2, CD3, CD7). Однако в 30-50% случаев в опухолевой ткани определяется «нулевой» фенотип, когда происходит утрата части или всех Т-клеточных антигенов, NK/T-клеточную лимфому диагностируют в 10%. Для данной лимфомы характерно поражение не ЛУ, а тканей носовых пазух, глотки, ротовой полости. Для клеток NK/T-клеточной лимфомы свойственна положительная экспрессия CD2, CD3, CD56, TIA-1 и отсутствие экспрессии CD4, CD5, CD8, CD16, CD57 [79].
Лучевая диагностика лимфом
Обязательным этапом при обследовании больного с подозрением на наличие лимфомы после клинического обследования и проведения лабораторных методов исследования является лучевая диагностика. Пациенту выполняют рентгенографию органов грудной клетки, КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических ЛУ, брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза. Лучевые методы диагностики (КТ и УЗИ) являются взаимодополняющими, хотя в большинстве случаев КТ остается методом выбора для стадирования заболевания и оценки эффективности лечения [12, 43, 44, 45, 101]. УЗИ лимфатических узлов в диагностике лимфом
На сегодняшний день УЗИ является одним из основных методов визуализации и оценки ЛУ. Достоинствами УЗИ являются низкая стоимость, проведение исследования в режиме реального времени и высокая разрешающая способность, сравнимая с разрешающей способностью методов КТ и МРТ [110]. Выбор датчика при УЗИ зависит от расположения лимфатических узлов. Для оценки поверхностно расположенных ЛУ (шейных, подмышечных, паховых и др.) используют высокочастотные линейные датчики, а для оценки глубоких ЛУ, расположенных забрюшинно, применяют низкочастотные конвексные датчики. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ помогает лучше визуализировать ЛУ в области малого таза [59]. Исследование проводят в B-режиме, кроме оценки состояния ЛУ, оно дает возможность произвести навигацию для биопсии.
Критериями, используемыми для дифференциальной диагностики доброкачественных изменений и опухолевого поражения ЛУ при УЗИ, являются: размер, форма, визуализация ворот ЛУ, эхогенность, четкость, ровность контура, структурные изменения и характер кровотока. Доплеровские критерии включают наличие потока, центральное или периферическое распределение, количество сосудистых ножек, сосудистый рисунок, и значения сопротивления (RI, PI) [73]. Одним из основных диагностических критериев является продольный размер ЛУ. Нормальные размеры ЛУ зависят от его расположения. По данным различных авторов продольный диаметр двубрюшно-яремного лимфатического узла шеи не должен превышать 30мм, подключичных ЛУ – 6мм, ЛУ средостения – не более 25мм, паховых ЛУ – не более 40мм [97].
Результативность ультразвукового исследования в диагностике лимфомы при поражении ЛУ
У 12 (15%) пациентов при УЗИ были выявлены объемные конгломераты ЛУ размерами до 25см, расположенные забрюшинно.
Объемные конгломераты ЛУ, локализовавшиеся забрюшинно, имели определенную УЗ картину. Для конгломератов было характерно наличие неровных четких или нечетких контуров, а также гетерогенная структура, с участками пониженной и повышенной эхогенности. Объемное образование при достаточных размерах чаще оттесняло внутренние органы, редко вовлекая органы брюшной полости и забрюшинного пространства. При ЦДК и ЭДК в конгломерате определялись множественные сосуды с усиленным кровотоком (рис. 9). У пациентов с выраженной жировой клетчаткой визуализация кровотока в сосудах была затруднена. Рисунок 9. Разветвленные сосуды с усиленным кровотоком в забрюшинном конгломерате при ЭДК.
Поражение брыжейки при лимфоме отличалось наличием множественных сходных по размерам гипоэхогенных округлых и овальных ЛУ с ровным четким контуром, окружавших брыжеечные сосуды (рис. 10). При ЦДК и ЭДК в наиболее крупных ЛУ у пациентов астенического и нормостенического телосложения определялись Эхограммы поражения брыжейки при лимфоме. разветвленные сосуды с выраженным кровотоком, однако у пациентов с выраженной жировой клетчаткой визуализировать кровоток в ЛУ не удавалось.
При анализе достоверной зависимости эхографической картины изменений ЛУ от варианта лимфомы выявлено не было. Особенност и эхографической картины ЛУ при лимфоме, МТС и неопух олевой патологии При анализе УЗ картины группы пациентов с изменениями в ЛУ, которые имели место при опухолевой и неопухолевой патологии, были выявлены эхографические критерии, позволяющие дифференцировать пораженные ЛУ при лимфоме, МТС и неопухолевой патологии.
Локализация измененных ЛУ при МТС поражении и неопухолевой патологии была различна и зависела от локализации первичной опухоли и природы неопухолевого процесса. Однако одновременное поражение многих групп ЛУ встречалось только при лимфоме. При МТС поражении ЛУ чаще определялись в двух или трех близлежащих областях с одной стороны, реже – с двух сторон. По обе стороны диафрагмы измененные ЛУ локализовались в единичных случаях при локализации первичной опухоли ниже уровня диафрагмы. Такая эхографическая картина наблюдалась при злокачественных опухолях шейки матки, желудка и сигмовидной кишки, а также при меланоме мягких тканей спины. При заболевании шейки матки и сигмовидной кишки измененный ЛУ выше диафрагмы локализовался в левой надключичной области, что характерно для лимфогенного метастазирования опухолей, расположенных ниже диафрагмы, на поздних стадиях. Наибольшее количество пораженных групп ЛУ отмечено при меланоме мягких тканей спины, когда пораженные ЛУ локализовались в надключичной, подключичной, подмышечной и паховых областях, а также забрюшинно. Измененные ЛУ при неопухолевой патологии были выявлены не более чем в четырех областях по одну сторону диафрагмы. При лимфадените ЛУ визуализировались преимущественно на шее и в надключичных или в паховых областях. Особенности локализации пораженных ЛУ при лимфоме, МТС и неопухолевой патологии представлены в таблице 7.
Таблица 7. Особенности локализации ЛУ при лимфоме, МТС и неопухолевом поражении (n=141).
Лимфома (n=80) МТС (n=47) Неопухолеваяпатология(n=14) Поражение одной анатомической области 14 (17,5%) 14 (29,8%) 10 (71,4%) Поражение 2х и более анатомических областей по одну сторону диафрагмы 42 (52,5%) 29 (61,7%) 4 (28,6%) Поражение 2х и более анатомических областей по обе стороны диафрагмы 24 (30%) 4 (8,5%) Процент частоты встречаемости признака рассчитан от числа пациентов с лимфомой, МТС и неопухолевой патологией соответственно. Увеличение размеров ЛУ встречалось при лимфоме, МТС и неопухолевых изменениях. Наибольшие размеры ЛУ встречались при лимфоме и МТС, до 105мм и 73мм соответственно. Размеры ЛУ более 3см при неопухолевой патологии встречались редко, у 2 (14,3%) пациентов.
Контур ЛУ при лимфоме был преимущественно четкий и ровный, но встречались ЛУ с неровным четким контуром. Большинство ЛУ при неопухолевом поражении имели четкий ровный контур. При МТС контур ЛУ часто был неровный, временами нечеткий, что указывало на выход опухоли за капсулу узла. Характеристика контура в разных группах отражена в таблице 8 и на рисунке 11.
У одного пациента могли встречаться ЛУ с разными признаками. Процент частоты встречаемости признака рассчитан от числа пациентов с лимфомой, МТС и неопухолевой патологией соответственно.
При неопухолевом поражении большинство ЛУ (85,7%) сохраняли хорошо выраженную кортико-медуллярную дифференцировку, но имели утолщенный кортикальный слой. У 11 (78,6%) пациентов определялись ЛУ с симметричным утолщением кортикального слоя, у 1 (7,1%) пациента – с асимметричным. Эхографическая картина измененных ЛУ при лимфоме была описана выше, для нее характерно наличие ЛУ с утолщенным кортикальным слоем, а также однородных гипоэхогенных ЛУ. При МТС поражении ЛУ имели различную структуру: однородные гипоэхогенные ЛУ встречались у 35 (74,5%) пациентов, гетерогенные ЛУ – у 25 (53,2%) пациентов, ЛУ с утолщенным кортикальным слоем – у 8 (17%) пациентов. У 11 (23,4%) пациентов в измененных гетерогенных ЛУ
Результаты трепанобиопсии под контролем УЗИ опухолей органов и средостения
Лимфома Беркитта была диагностирована при исследовании трепанобиоптатов надключичного ЛУ – у 1 пациента, забрюшинного ЛУ – у 1 пациента. Лимфома из клеток мантии верифицирована у 3 пациентов после трепанобиопсии: подмышечного ЛУ, пахового ЛУ и ЛУ брыжейки. Лимфома из малых лимфоцитов была определена у 2 пациентов в результате анализа трепанобиоптатов подмышечных ЛУ. Анапластическая крупноклеточная лимфома выявлена у 1 пациента при морфологическом исследовании материала, полученного при трепанобиопсии надключичного ЛУ.
В результате стандартной трепанобиопсии ЛУ, подозрительных по наличию патологии отличной от лимфомы, из 55 пациентов у 54 (98,2%) пациентов поставлен морфологический диагноз: у 43 (78,2%) пациентов подтверждено МТС поражение ЛУ, у 11 (20%) пациентов – неопухолевая патология ЛУ. У 1 (1,8%) пациента при анализе трепанобиоптата подмышечного ЛУ однозначный диагноз установить не удалось, было рекомендовано выполнение эксцизионной биопсии ЛУ. В результате гистологического и иммуногистохимического исследования целого ЛУ у пациента определена ЛХ.
Анализ результатов трепанобиопсий ЛУ под контролем УЗИ показал, что в 91,3% случаев мультифокальная трепанобиопсия позволила получить достаточное количество материала для полноценной морфологической верификации лимфомы. Всего же благодаря применению метода мультифокальной трепанобиопсии ЛУ лимфома была определена у 92,8% пациентов. Сложности диагностики лимфомы, особенно лимфомы Ходжкина, по фрагментам ткани ЛУ связаны с гистологическими особенностями строения опухоли, которые не всегда позволяют однозначно трактовать изменения по одному, а иногда даже по четырем столбикам материала. В таких случаях пациенту следует рекомендовать проведение эксцизионной биопсии для исследования целого ЛУ.
После проведения мультифокальной и стандартной трепанобиопсии ЛУ под контролем УЗИ ни у одного пациента не было отмечено осложнений, что свидетельствует о безопасности методики.
Результаты трепанобиопсии под контролем УЗИ опухолей органов и средостения Трепанобиопсия под контролем УЗИ из опухолей органов и средостения была выполнена 64 пациентам. У 32 пациентов опухоль, наиболее доступная для биопсии, определялась в средостении, у 19 пациентов – в мягких тканях, у 9 пациентов – в печени, у 2 пациентов – в малом тазу, у 1 пациента – в почке, у 1 пациента – в яичке. При подозрении на наличие лимфомы для получения достаточного материала, пригодного для проведения гистологического и иммуногистохимического исследования, проводилась мультифокальная трепанобиопсия, при подозрении на наличие других заболеваний – стандартная трепанобиопсия под контролем УЗИ. В результате анализа полученного материала всем 64 пациентам поставлен морфологический диагноз.
У 17 пациентов с поражением средостения на основании эхографической картины была заподозрена лимфома и проведена мультифокальная трепанобиопсия (рис. 23). В результате анализа материала, полученного при мультифокальной трепанобиопсии, у 16 пациентов диагностирована лимфома, у 1 пациента выявлена низкодифференцированная ангиогенная саркома. Рисунок 23. Эхограмма трепанобиопсии опухоли средостения. Из 16 пациентов с подтвержденной лимфомой, у которых была взята мультифокальная трепанобиопсия средостения, ЛХ определена у 6 пациентов, НХЛ – у 10 пациентов. Классическая ЛХ выявлена у всех 6 пациентов, из них у 2 пациентов поставлен диагноз лимфома Ходжкина нодулярный склероз 1 типа. В 2 случаях НХЛ была представлена ДВКЛ. У 8 пациентов при анализе столбиков ткани, полученных после мультифокальной трепанобиопсии средостения, определена первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Результаты морфологического исследования трепанобиоптатов средостения представлены в таблице 18.
В результате стандартной трепанобиопсии средостения под контролем УЗИ из 15 пациентов у 14 подтверждено наличие других заболеваний: первичная локализация опухолевой патологии – у 13 пациентов, МТС поражение – у 1 пациента. У 1 пациента на основании анализа трепанобиоптата диагностирована ЛХ.
Из 9 пациентов, которым была проведена мультифокальная трепанобиопсия мягких тканей, у 8 подтверждено наличие лимфомы. У всех 8 пациентов с лимфомой определен вариант НХЛ: ДВКЛ – у 5 пациентов, ЛМЗ – у 1 пациента, ФЛ 3А – у 1 пациента, плазмоцитома – у 1 пациента. ДВКЛ выявлена в результате мультифокальной трепанобиопсии инфильтрата грудной стенки – у 2 пациентов, мягкотканного компонента кости – у 2 пациентов, образования в ложе селезенки – у 1 пациента. ФЛ определена при анализе трепанобиоптатов образования мягких тканей голени, ЛМЗ – трепанобиоптатов инфильтрата грудной стенки. В результате исследования трепанобиоптатов мягкотканого компонента кости у 1 пациента диагностирована плазмоцитома. В материале инфильтрата между ключицей и лопаткой у 1 пациента в соединительной ткани опухолевых клеток не выявлено.