Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о факторах прогрессии рака желудка 18
1.1. Рак желудка как серьезная социальная и медицинская проблема 18
1.2. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические маркеры прогрессии РЖ 19
1.3. Особенности ангиогенеза при злокачественных
новообразованиях и его роль в прогрессии РЖ 26
1.4 Воспалительные изменения в строме опухоли и прилежащей СОЖ и их связь с прогрессией РЖ 34
1.5. Инфекция Helicobacter pylori и РЖ 43
1.6. Экспериментальное моделирование РЖ: задачи и пути решения 51
1.7. Заключение 56
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1.Общий объем проведенного исследования 58
2.2. Общая характеристика пациентов, включенных в проспективное исследование 58
2.3 Общая характеристика пациентов, включенных в ретроспективное исследование 61
2.4. Гистологические методы 65
2.5. Иммуногистохимические исследования 66
2.6. Исследование особенностей инфекции H. pylori 69
2.7. Экспериментальная модель рака желудка 70
2.8. Статистический анализ 71
Глава 3. Прогностическое значение клинико морфологических особенностей рака желудка и реактивных изменений прилежащей сож 73
3.1. Прогностическое значение локализации и гистологического строения рака желудка 73
3.2. Прогностическое значение глубины инвазии (T) и размеров опухоли 80
3.3. Прогностическое значение метастатического
поражения регионарных лимфатических узлов 84
3.4 Влияние пола и возраста пациентов на отдаленные результаты лечения больных раком желудка 85
3.5 Характеристика реактивных изменений на прилежащих к опухоли участках СОЖ, и их связь с клиническими
особенностями рака желудка 85
3.6. Обсуждение полученных данных 88
Глава 4. Характеристика клеточного состава воспалительного инфильтрата собственной пластинки сож и стромы опухоли 97
4.1. Особенности экспрессии CD4 Т-лимфоцитов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли 98
4.2. Особенности экспрессии CD8 Т-лимфоцитов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли 101
4.3. Особенности экспрессии CD20 В-лимфоцитов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли 105
4.4. Особенности экспрессии CD68 макрофагов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли 108
4.5. Обсуждение полученных данных 111
Глава 5. Морфологическая характеристика и прогностическое значение ангиогенеза при раке желудка 117
5.1. Сосуды собственной пластинки СОЖ 118
5.2.Клиническое значение дилятированных капилляров в собственной пластинке СОЖ 121
5.3 Сосуды подслизистой основы СОЖ 122
5.4. Клиническое значение дилятированных капилляров подслизистой основы СОЖ на участках, прилежащих к опухоли. 133
5.5. Сосуды опухоли. «Полостной тип» ангиогенеза при РЖ. Морфологическая характеристика 137
5.6. Клиническое значение «полостного» типа ангиогенеза 144
5.7. Обсуждение полученных результатов 148
Глава 6. Клинико-морфологические аспекты инфекции helicobacterpylori у больных РЖ
6.1. Инфицированность больных РЖ Helicobacter pylori в Оренбургской области по данным быстрого уреазного теста 156
6.2. Особенности инфекции Helicobacter pylori у больных раком желудка по данным иммуногистохимического исследования 159
6.3. Клинические аспекты инфекции Helicobacter pylori у больных раком желудка 169
6.4. Обсуждение полученных результатов 178
Глава 7. Клинические аспекты антибактериальной терапии у больных РЖ 190
7.1 Отдаленные результаты лечения больных раком желудка в зависимости от наличия в анамнезе антибактериальной терапии по результатам ретроспективного исследования 190
7.2 Отдаленные результаты лечения больных раком желудка в зависимости от наличия в анамнезе
антибактериальной терапии по результатам проспективного исследования 194
7.3 Обсуждение полученных результатов 200
Глава 8. Экспериментальная модель рака желудка 206
Заключение 229
Выводы 244
Практические рекомендации 247
Список литературы .
- Воспалительные изменения в строме опухоли и прилежащей СОЖ и их связь с прогрессией РЖ
- Гистологические методы
- Прогностическое значение глубины инвазии (T) и размеров опухоли
- Особенности экспрессии CD8 Т-лимфоцитов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли
Воспалительные изменения в строме опухоли и прилежащей СОЖ и их связь с прогрессией РЖ
К важнейшим клиническим факторам, влияющим на прогноз при РЖ, относят размеры опухолевидного образования, глубина инвазии опухоли в стенку желудка, наличие и количество метастазов в регионарных лимфатических узлах, локализация и гистологическое строение опухоли, лимфатическая и сосудистая инвазия, особенности паренхиматозно стромальных взаимоотношений. Именно эти факторы являются определяющими у больных, перенесших радикальную операцию (Bilici A. et al, 2010; Cuschieri A. et al, 2002; Yokota Т. et al, 2004).
При отсутствии отдаленных метастазов, поражение РЛУ является наиболее важным фактором прогноза у больных РЖ (An J.Y. et al, 2007; Erturk S. et al, 2003; Yamamura Y. et al, 2002; Yokota T. et al, 2004). Значение имеет не только наличие метастазов, но и количество пораженных лимфоузлов, их локализация (Bilici A. et al, 2010; Kim T.H. et al, 2000; Lee S.Y. et al, 2010; Xu D.Z. et al, 2009).
К факторам, непосредственно связанным с риском лимфогенного метастазирования и прогнозом при РЖ относятся: 1. Размеры первичной опухоли. Однофакторный и многофакторный анализы показали, что размер первичной опухоли является независимым фактором риска лимфогенного метастазирования РЖ (An J.Y. et al, 2007; Shen L. et al, 2009). При увеличении размеров опухоли более 4 см достоверно возрастает риск поражения перигастральных лимфатических узлов (Давыдов3 М.И. и соавт., 2008). 2. Глубина прорастания стенки желудка опухолью. Этот показатель коррелирует с частотой метастазирования и выживаемостью больных РЖ (Чернявский А.А., Лавров Н.А., 2007; Shen L. et al, 2009; Yamamura Y. et al, 2002; Yokota T. et al, 2004). При распространении опухоли на подслизистую основу СОЖ частота метастатического поражения РЛУ увеличивается с 1-3% до 11-20% (Adachi Y. et al, 2002; An J.Y. et al, 2007), что приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, в том числе, и раннего РЖ (Давыдов М.И3. и соавт., 2008). 3. Гистологический тип опухоли. Согласно классификации П. Лаурена (Lauren P., 1965) выделяют два основных вида злокачественных новообразований желудка, отличающихся по своим свойствам, течению, прогнозу – рак желудка кишечного и диффузного типа. К первому типу относят высоко (ВДАК) и умеренно дифференцированные аденокарциномы (УДАК) желудка, а ко 2 – низкодифференцированные аденокарциномы (НДАК), недифференцированный рак (НДР) и перстневидно-клеточный рак (ПКР) желудка. Принято считать, что диффузный тип рака желудка относится к более агрессивному, отличающемуся склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию (Lazr D1,2. et al, 2009). Однако, Г.И. Непомнящих и соавт. (2012) установили идентичную частоту метастазирования при диффузном и кишечном типах РЖ (37% и 38% соответственно при кишечном и диффузном типах РЖ). По их данным значительно чаще метастазы в РЛУ встречались при смешанном типе РЖ (в 60% случаев), при котором в одном опухолевом узле сочетаются аденокарциномы различной степени дифференцировки. Следует отметить, что в этой работе авторы не приводят данные о распределении больных по стадии заболевания, что могло сказаться на интерпретации полученных результатов. С этой точки зрения интересна работа И.В. Степанова и соавт. (2010) показавших, что при кишечном типе РЖ склонность к лимфогенному метастазированию зависела от глубины инвазии дискретных опухолевых клеток первичной опухоли. При локализации дискретных опухолевых клеток в подслизистой основе СОЖ лимфогенные метастазы не определялись, при инвазии в мышечный слой - метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдалось в 41% случаев, а при инвазии до серозного слоя – в 85%.
При диффузном типе РЖ такой зависимости не выявлено. Несколько спорным является и вопрос о влиянии гистологической структуры опухоли на отдаленные результаты лечения больных РЖ. Отдельными исследователями отмечено улучшение показателей 3-х и 5-ти летней выживаемости пациентов при ПКР, ВДАК и УДАК, по сравнению с НДР желудка (Неред С.Н. и соавт., 2004). Однако это утверждение было справедливо только для стадий T1-2. При стадии T3-4 различий в выживаемости между группами больных не наблюдалось.
В тоже время, ряд исследователей не выявили влияния гистологической структуры опухоли на выживаемость больных РЖ (Cuschieri A. et al, 2002). Возможно, что это связано с тем, для прогноза РЖ решающее значение имеют не гистологическая структура опухоли, а стадия заболевания и наличие факторов риска лимфогенного и гематогенного метастазирования. В пользу этого говорят результаты исследования D. Lazr et al (2010), которым не удалось выявить значимых корреляций между гистологическим типом опухоли, лимфоваскулярной инвазией, глубиной инвазии, стадией заболевания и индексом пролиферативной активности опухоли.
Лимфатическая и венозная инвазия. В первую очередь эти факторы связаны с риском лимфогенного и гематогенного метастазирования. Так в исследовании Y.D. Wang et al (2007) наличие сосудистой инвазии положительно коррелировало с глубиной инвазии опухоли и наличием метастазов в РЛУ. Даже при раннем РЖ наличие этого компонента достоверно ухудшало отдаленные результаты лечения этой патологии (Давыдов М.И3. и соавт., 2008; An J.Y. et al, 2007; Shen L. et al, 2009; Yokota T. et al, 2004). Справедливо это утверждение и для других локализаций злокачественных новообразований, что свидетельствует об универсальном характере этого маркера (Arnaout-Alkarain A. et al, 2007; Lin M. et al, 2010; Puljiz M. et al, 2013).
Перитуморальная ретракция стромы. Под перитуморальной ретракцией стромы понимают появление щелевидной полости между опухолевыми клетками и окружающей их стромой, выявляемое при обычном микроскопическом исследовании (Завьялова1 М.В. и соавт., 2011). При раке молочной железы (РМЖ) отмечена корреляция этого показателя с размерами опухоли, гистологическим типом, гистологическим строением, наличием лимфоваскулярного вторжения и метастазами в РЛУ (Acs G. et al, 2007; Zaorsky N.G. et al, 2012). Несколько позже эти же исследователи установили, что при наличии полостей более чем в 20% объема опухоли отмечается более высокая плотность лимфатических сосудов и уровень экспрессии VEGF-C в опухоли (Acs G. et al, 2012). При выраженной ретракции стромы, высокой плотности перитуморальных лимфатических сосудов и экспрессии VEGF-C ОВ и БВ больных РМЖ была достоверно ниже. Авторы полагают, что очевидная ретракция стромы связана с биологическими свойствами самой опухоли, и может способствовать ее лимфогенному распространению и опухолевой прогрессии.
Отмечен этот феномен и при других локализациях злокачественных новообразований. Ухудшение отдаленных результатов лечения при наличии ретракции стромы было показано для кишечного типа РЖ (Завьялова1 М.В. и соавт., 2011), а при раке пищевода выраженность ретракции стромы прямо коррелировала с наличием метастазов в РЛУ (Bujas T. et al, 2008).
Значение пола, возраста пациентов и локализации опухоли. В ряде исследований отмечено улучшение показателей выживаемости у женщин (Caruso R.A. et al, 2002; Yang D. et al, 2011) и у лиц старше 60 лет (Lo S.S. et al, 1996; Tavares A. et al, 2013). Возможно, это объясняется преобладанием у молодых пациентов диффузных и недифференцированных опухолей (68% против 25% у пожилых), более частой проксимальной локализацией опухоли и более высокими стадиями заболевания (Lai I.R. et al, 1997; Park J.C. et al, 2009). Однако другие исследователи не выявили различий в выживаемости «молодых» и «пожилых» пациентов при радикальном характере оперативного вмешательства (Butte J.M. et al, 2007; Schildberg C.W. et al, 2012) и проведении адъювантной химиотерапии (Choi J.H. et al, 1996; Ramos-De la Medina A. et al, 2004).
Гистологические методы
Однако следует отметить, что в отдельных исследованиях были получены противоположные результаты. Так по данным М. Haas et al (2009) значительная инфильтрация опухоли Foxp3+ Т-reg лимфоцитами коррелировала с лучшими показателями выживаемости больных РЖ. В другом исследовании было отмечено, более высокое содержание T-reg лимфоцитов в опухоли чаще встречается при начальных стадиях заболевания, нежели при распространенных, однако их связи с выживаемостью больных РЖ выявить не удалось (Zingg U. et al, 2010). Дендритные клетки. Активируются и мигрируют в ткань опухоли под воздействием хемокинов (CCL2). Активированные дендритные клетки начинают экспрессировать рецептор CCR7 и способны мигрировать во вторичные лимфоидные органы. В настоящее время считаются основными объектами, которые могут быть использованы для разработки новых препаратов в иммунотерапии рака (Vicari A.P. et al, 2004; Yang S.C. et al, 2006).
Опухоль ассоциированные макрофаги. Макрофаги являются производными моноцитов, привлеченными в опухоль хемокинами, например CCL2, который секретируется многими опухолевыми клетками. Хемокинами, ответственными за инфильтрацию опухоли макрофагами, также являются CCL3, CCL4, MCP-2/CCL8 и CCL22 (Milliken D. et al, 2002). Хемокины CCL2, CCL4 и CCL5 индуцируют продукцию макрофагами ангиогенных факторов CXCL8 и VEGF (Azenshtein E. et al, 2005) и металлопротеиназ (ММР-9), разрушающих клеточный матрикс и способствующих миграции опухолевых и лимфоидных клеток (Robinson S.C. et al, 2002). В свою очередь, опухоль инфильтрирующие макрофаги продуцируют эпидермальный фактор роста (EGF) and и трансформирующий фактор роста, стимулирующие опухолевую пролиферацию (Sica A. et al, 2006), PD-ECGF – тромбоцитарный эндотелиоклеточный фактор роста (Ohta M. et al, 2003; Suzuki S. et al, 2010), стимулирующий ангиогенез, и оксид азота, усиливающий рост опухоли и плотность сосудов в ней (Thomsen L.L., Miles D.W., 1989). Макрофаги стромы часто секретируют Н2О2, которая нарушает функции Т-лимфоцитов и может вызывать их апоптоз (Takahashi A. et al, 2003). При некоторых злокачественных новообразованиях, например при РМЖ, раке пищевода, раке поджелудочной железы высокий уровень CCL2 и выраженная инфильтрация опухоли макрофагами были связаны с наличием метастазов в РЛУ и плохим прогнозом (Sica A. et al, 2006; Ayari C. et al, 2009; Mizoi T. et al, 1995; Monti P. et al, 2003). Следует отметить, что роль ТИМ может отличаться при их низком и высоком содержании в опухоли. Так, M. Nesbit et al (2001) показали, что низкое содержание CCL2 и макрофагов в строме опухоли приводит к росту опухоли, а высокое – подавляет. Схожий эффект наблюдается и у хемокина CCL5, связанного с лимфоцитарным ответом на рост опухоли. В одних случаях он выступает как ингибитор опухолевого роста, а в других – как промоутер (Azenshtein E. et al, 2005). Отмечено, что канцеролитические свойства ТИМ начинают проявляться при их активации IL2, IL12, IFN-гамма (Coussens L.M., Werb Z., 2002). «Фактор, ингибирующий миграцию макрофагов» (MIF).
Секретируется лимфоцитами, эозинофилами, эндотелиальными клетка, макрофагами. Отмечена его способность ингибировать процессы апоптоза (Mitchell R.A. et al, 2002); потенцировать процессы ангиогенеза (Xu X. et al, 2008; Hagemann T. et al, 2007); способствовать метастазированию злокачественных новообразований (He X.X. et al, 2009; Xu X. et al, 2008; Hagemann T. et al, 2007). При РЖ и хроническом хеликобактерном гастрите также отмечено повышение уровня MIF в СОЖ, ткани опухоли и сыворотке крови (He X.-X. et al, 2006; He X.-X. et al, 2009).
Можно отметить следующие механизмы, опосредующие влияние воспалительной инфильтрации стромы опухоли и окружающих тканей на опухолевую прогрессию:
Активация ангиогенеза. Воспалительные изменения в строме опухоли приводят к повышенной секреции иммунными клетками цитокинов, хемокинов, факторов роста и протеаз (Eiro N., Vizoso F.J., 2012; Siveen K.S., Kuttan G., 2009; Wu Y., Zhou B.P., 2009), что, в итоге приводит к активации опухолевого ангиогенеза (Pollard J.W., 2009; Boedefeld W.M. et al, 2003; Holland C.M. et al, 2003; De Narddo D.G. et al, 2008; Saji H. et al, 2001). В эксперименте было показано, что в зонах хронического воспаления фибробласты обладают способностью активировать ангиогенез путем повышения экспрессии VEGF. Ведущую роль в этом процессе играет фактор HIF-1а (hypoxia-inducible transcription factor 1а (De Rey M.J. et al, 2009). Активация экспрессии селектинов и интегринов. Одним из возможных механизмов потенцирования клетками воспаления опухолевой прогрессии может являться активация экспрессии Е- и L-селектинов, молекул клеточной адгезии, являющихся важными участниками гематогенного метастазирования (Laubli2 H., Borsig L., 2010). Образование при воспалительных реакциях продуктов перекисного окисления липидов и свободных радикалов (Bartsch H., Nair J., 2005) Развитие общей и местной иммуносупрессии (Антонов В.К., Козлов В.Г., 2004; Барышников А.Ю., 2003).
Разрушение соединительно-тканного матрикса и базальных мембран эпителиев протеолитическими ферментами (Kurizaki T., et al, 1998).
Нарушение процессов апоптоза в опухолевых клетках за счет активации в очаге воспаления ядерного фактора каппа-В (Davies S. et al, 2004; Greten F.R. et al, 2004; Souchelnytskyi S., 2002; Wegiel B. et al, 2010), который участвует в регуляции ангиогенеза и позволяет опухолевым клеткам избегать апоптоза (Karin M., 2006).
Прогностическое значение глубины инвазии (T) и размеров опухоли
Наличие метастазов в РЛУ является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз заболевания при РЖ. Этот показатель тесно связан с размером первичной опухоли, глубиной инвазии, гистологическим типом и степенью ее дифференцировки (Непомнящих Г.И. и соавт., 2012; An J.Y. et al., 2007; Yokota T. et al., 2004; YamamuraY. et al., 2002; Shen L. et al., 2009; Lazr D. et al, 2009). Однако, следует отметить, что микроокружение опухоли также может играть важную роль в опухолевой прогрессии и влиять на исход заболевания. Это связано с тем, что особенности поведения опухоли определяются с одной стороны ее биологическими свойствами, а с другой – реакцией организма на опухолевый рост, как на местном, так и системном уровне (Чехун В.Ф., 2013). С этой точки зрения, комплексное исследование клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса и реактивных изменений в тканях, прилежащих к опухоли, несомненно, представляется весьма интересным.
Оценка гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки имеет важное прогностическое значение. Однако, до настоящего времени продолжает оставаться дискутабельным вопрос, является ли гистологический тип опухоли независимым фактором прогноза РЖ, или же его роль опосредована другими факторами. При этом одни авторы считают, что диффузный тип РЖ относится к более агрессивному типу, склонному к лимфогенному и гематогенному метастазированию (Adachi Y. et al, 2000). Однако другие исследователи полагают, что решающее значение имеют не гистологическая структура опухоли, а стадия заболевания и наличие факторов риска лимфогенного и гематогенного метастазирования (Непомнящих Г.И. и соавт., 2012; Cuschieri A. et al, 2002). Определенный интерес в этом плане, представляют работы D. Lazr et al (2009, 2009, 2010), которые в своих первоначальных исследованиях отмечали значительную разницу в выживаемости больных с диффузным и кишечным типом РЖ (Lazr D.1et al, 2009; Lazr D.2 et al, 2009), однако позднее они же указали на отсутствие значимых корреляций между гистологическим типом опухоли, лимфоваскулярной инвазией, глубиной инвазии, стадией заболевания и индексом пролиферативной активности опухоли и стали считать различия в выживаемости больных связанными не с гистологическим типом РЖ, а в первую очередь с различиями в распространенности патологического процесса при кишечном и диффузном типе РЖ (Lazr D. et al, 2010).
Следует отметить, что ряд исследователей предлагают внести определенные поправки в существующую классификацию гистологических типов РЖ. Так, Г.И. Непомнящих и соавт. (2012) советуют выделять смешанный тип РЖ, при котором в одном опухолевом узле сочетаются аденокарциномы различной степени дифференцировки или разные гистологические варианты опухоли, в отдельный гистологический тип, наряду с кишечным и диффузным типами РЖ. Авторы обосновывают свое предложение тем, что при смешанном типе РЖ метастазы в РЛУ встречаются достоверно чаще, чем при диффузном или кишечном типах (в 60,0%, 37% и 38% случаев, соответственно при смешанном, кишечном и диффузном типах РЖ). Однако мы полагаем, что к этому предложению необходимо подходить с определенной долей осторожности, так как смешенный гистологический тип является не первичной формой РЖ, а напрямую связан с большой распространенностью первичной опухоли, для которой участки с различной степенью дифференцировки являются обычным явлением.
В нашем исследовании гистологический тип РЖ и степень ее дифференцировки также были связаны с показателями 3-х летней ОВ и БВ. Отмечено достоверное ухудшение отдаленных результатов лечения больных при диффузном типе РЖ. Особенно низкие показатели 3-х летней ОВ и БВ были отмечены при НДР (62,2% и 50% соответственно), а наиболее высокие – при ВДАК (97,6% и 95,2% соответственно). Однако, несмотря на установленные корреляции, мы все же склонны думать, что разница в выживаемости пациентов связана не только с особенностями РЖ кишечного и диффузного типа, но и с тем, что между этими типами РЖ имелись достоверные различия в распространенности опухолевого процесса. Так, при РЖ диффузного типа был достоверно больше размер первичной опухоли (р=0,0001), выше процент пациентов с глубиной инвазии Т3-4 РЖ (см. рис. 3.2) и с метастазами в РЛУ (см. рис. 3.3). Для пациентов с диффузным типом РЖ был характерен и более молодой возраст пациентов (р=0,01), что само по себе может являться фактором неблагоприятного прогноза (Lai I.R. et al, 1997; Park J.C. et al, 2009).
При исследовании клинико-морфологических факторов, связанных с размером первичной опухоли, нами, как и большинством других исследователей, было отмечено значение этого параметра в оценке прогноза заболевания при РЖ (An J.Y. et al., 2007; Shen L. et al., 2009). В нашем исследовании размер опухоли был связан с ее гистологической структурой и глубиной инвазии опухоли, количеством метастазов в РЛУ. Так, при отсутствии метастазов (N0) и единичных метастазах (N1) размеры первичного опухолевого очага были абсолютно идентичными (3,3+0,3 см и 3,3+0,4 см, соответственно), тогда как при N2 стадии размеры опухоли были достоверно больше (5,5+0,4 см, p 0,001). Это свидетельствует о том, что даже при небольших опухолях существует определенный риск лимфогенного метастазирования РЖ. С этой точки зрения глубина инвазии опухоли (Т) является более значимым критерием, нежели размеры опухоли. Связь этого показателя с частотой метастазирования и выживаемостью больных РЖ была отмечена многими исследователями (Чернявский А.А., Лавров Н.А., 2007; Shen L. et al., 2009; Yamamura Y. et al. 2002; Yokota T. et al., 2004). В нашем исследовании этот показатель был более тесно связан с наличием метастазов в РЛУ, нежели размеры опухоли.
Особенности экспрессии CD8 Т-лимфоцитов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли
Окраска гистопрепаратов с маркером СD34 показала, что экспрессия этого антигена в новообразованных капиллярах значительно отличается в разных сосудах этого типа. В некоторых капиллярах экспрессия маркера отсутствовала совсем (рис. 5.15), в других была едва заметной, а в-третьих -выражена фрагментарно (рис. 5.16).
Следует отметить, что при ИГХ окраске ядра клеток, образующих описанные сосуды, довольно плохо окрашивались гематоксилином Майера, ввиду чего их было сложно увидеть. Еще одна интересная особенность клеток, выстилающих новообразованные сосуды, заключалась в их способности образовывать тяжи или замкнутые структуры внутри просвета описанных сосудов (рис. 5.17). Экспрессия СD34 в таких разрастаниях отсутствовала или была слабо выражена.
Наличие дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ коррелировало с гистологическим типом (гамма=0,451, p=0,0006) и степенью дифференцировки опухоли (гамма=0,341, p=0,002), глубиной инвазии (гамма=0,296, p=0,04), стадией заболевания (гамма=0,341, p=0,009), количеством метастазов в РЛУ (гамма=0,536, p=0,000002), 3-х летней ОВ (гамма=-0,344, p=0,03) и БВ (гамма=-0,382, p=0,006) больных РЖ. Количество сосудов этого типа также коррелировало с плотностью микрососудов (=-0,519, p=0,02) и CD68 макрофагов в собственной пластинке СОЖ (=-0,654, p=0,02). Достоверно реже описанный тип сосудов встречался при кишечном типе РЖ (рис. 5.18), ВДАК (табл. 5.5), при отсутствии метастазов в РЛУ (табл. 5.6) и при стадиях T1-2N0M0 (табл. 5.7). 100% -90% -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% - 1 fi n/. 33,0% 17,0% 27,0% множественные единичные нет 67,0% in nn/ 40,0% 10% -0% - кишечный диффузный Рис. 5.18. Количество дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ в зависимости от гистологического типа РЖ Различия статистически достоверны (р=0,045). Таблица 5.5 Количество дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ в зависимости от степени дифференцировки опухоли Количестводилятированныхкапилляров вподслизистойоснове СОЖ Степень дифференцировки опухоли p ВДАК1 УДАК2 НДР3 ПКР4n=24 n=15 n=19 n=24 n % n % n % n % Нет 19 79,2 7 46,7 7 36,8 10 41,7 p OS ; pw 0,008 pM 0,008 Единичные 1 4Д 6 40,0 5 26,3 7 29,2 p1"2=0,007 ; pw 0,05 pM 0,03 Множественные 4 16,7 2 13,6 7 36,8 7 29,2 p 0,05 Таблица 5.6 Количество дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ в зависимости от количества метастазов в регионарных лимфоузлах Количестводилятированныхкапилляров вподслизистойоснове СОЖ Количество метастазов в регионарных лимфоузлах p NO1 n=48 Nl2 n=ll N23 n=21 n % n % n % Нет 33 70,0 3 27,3 5 23,8 vl-2 ofii p cooog Единичные Множественные 6 12,0 5 45,5 8 38,1 p1"2 0,004 ; pw 0,02 18,0 3 27,3 8 38,1 p1"3=0,077 135
Количество дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ в зависимости от стадии рака желудка Количестводилятированныхкапилляров вподслизистойоснове СОЖ Стадия заболевания Статистика T1-2N0M0 n=33 T3N0M02 n=16 T3-4N1M0 n=ll T3-4N2M0 n=23 n % n % n % n % Нет 21 63,6 13 81,3 3 27,3 5 23,8 р=0,005
Единичные 4 12,1 2 12,5 5 45,5 8 38,1 Множественные 8 24,2 1 6,2 3 27,3 8 38,1 Ни размеры опухоли, ни степень выраженности атрофии, неполной кишечной метаплазии и дисплазии СОЖ достоверно не влияли на количество сосудов этого типа. Однако отмечено снижение ПМС (CD34) и макрофагов (CD68) в собственной пластинке СОЖ при увеличении количества дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ (рис. 5.19, 5.20). нет множеств единичн
Плотность макрофагов (CD68+) в собственной пластинке СОЖ в зависимости от количества дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ (p=0,23, Kruskal-Wallis test).
ПМС (CD34) в собственной пластинке СОЖ составила 85,4+45,71, 55,5+18,42 и 47,1+23,9 единиц на УЕП соответственно при отсутствии, единичных и множественных дилятированных капиллярах в подслизистой основе СОЖ (р1-2=0,07, р1-3=0,044, Mann-Whitney U Test). В свою очередь, плотность макрофагов (CD68+) – 75,9+16,81, 67,2+51,92 и 34,3+10,83 клеток на УЕП соответственно при отсутствии, единичных и множественных дилятированных капиллярах в подслизистой основе СОЖ (р1-3=0,06, Mann-Whitney U Test).
В прогностическом плане более значимым оказался факт наличия дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ, чем их количества. Описанные сосуды были обнаружены у 24 из 32 (75%) пациентов с метастазами в РЛУ и только у 15 из 49 (30,6%) – без метастазов (р=0,0002). Количество полостных образований в мышечной пластинке СОЖ также было достоверно выше в группе больных с метастазами в РЛУ (42,8% и 8,5% соответственно у пациентов с метастазами и без метастазов в РЛУ, р 0,002).
При наличии описанных сосудов в подслизистой основе СОЖ наблюдалось снижение 3-х летней ОВ и БВ (табл. 5.8). Таблица 5.8 Показатели 3-х летней выживаемости больных раком желудка в зависимости от наличия дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ Выживаемость Наличие дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ р Log-Rank Test Нет (n=40) Есть (n=38) Общая 90,2% 71,1% р=0,03 Безрецидивная 82,5% 59,5% р =0,02
При этом достоверных различий в показателях выживаемости между группами пациентов с единичными и множественными дилятированными капиллярами в подслизистой основе СОЖ мы не выявили. Показатели безрецидивной 3-х летней выживаемости составили при отсутствии, единичных и множественных сосудах 82,5%1, 58,8%2 и 60,0%3 соответственно (р1-2=0,049, р1-3=0,042 Log-Rank Test), а общей - 90,2%, 61,1% и 80% (р1-2=0,008, р2-3 0,2 Log-Rank Test).
При оценке роли дилятированных капилляров в прогрессии РЖ необходимо учитывать и то, что при стадии T1-2N0M0 у достаточно большого процента больных (36,4%) в подслизистой основе СОЖ также были выявлены дилятированные сосуды капиллярного типа, что может свидетельствовать о морфологической и функциональной неоднородности сосудов, участвующих в ангиогенезе при злокачественном росте.
Сосуды опухоли. «Полостной тип» ангиогенеза при РЖ. Морфологическая характеристика Исследование активности ангиогенеза в опухоли путем подсчета ПМС (CD34), также как и в случае с сосудами собственной пластинки СОЖ, не выявил связи этого показателя с клиническими факторами прогрессии РЖ и 138 отдаленными результатами лечения пациентов (см. табл. 5.1). В целом, ПМС в опухоли была даже меньше, чем в прилежащей СОЖ. Анализ морфологических особенностей сосудов опухоли позволил нам сформулировать гипот езу «полостного» типа ангиогенеза при РЖ. Мы полагаем, что образование сосудов в опухоли может происходить за счет формирования «полостных структур» в ткани опухоли или прилежащей СОЖ, которые затем выстилаются эндотелиальными клетками и сливаются с кровеносными сосудами органа. Полагаем, что возможны два основных механизма образования описанных полостных структур: 1 тип. Полостные структуры могут образовываться за счет отслаивания от подлежащей основы пластов эпителиальных клеток с последующим «слущиванием» их в просвет, образовавшихся таким образом полостных структур. Описанные изменения могут наблюдаться в области желудочных желез, расположенных в прилежащей к опухоли СОЖ (рис. 5.21, 5.22), в ткани опухоли (рис. 5.23) и в области дискретных групп опухолевых клеток (рис. 5.24).