Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Общая характеристика материала и специальных методов эндоскопического исследования 20
2.1. Общая характеристика материала исследования 20
2.2. Методы исследования 33
2.3. Колоноскопия 34
2.4. Исследование в режиме узкого спектра спектра NBI (Narrow-Bandimaging) 35
2.5. Увеличительная узкоспектральная эндоскопия 40
2.6. Ультразвуковая эндоскопия (EUS) 41
2.7. Исследование в режиме аутофлюоресценции 44
2.8. Хромоколоноскопия 46
2.9. Методики получения материала для морфологического исследования 49
2.10. Методы морфологического исследования 51
Глава 3. Эндоскопическая семиотика и дифференциальная диагностика ранних форм рака толстой кишки с другими эпителиальными и неэпителиальными опухолями при осмотре в режиме узкого спектра света 52
3.1. Эндоскопические критерии в диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света 53
3.2. Результаты диагностики ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света 56
3.3. Эндоскопические критерии при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением в дифференциальной диагностике ранних форм рака и аденоматозных полипов толстой кишки с разной степенью дисплазии 65
3.4. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света
с оптическим увеличением и гиперпластических полипов толстой кишки 73
3.5. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и доброкачественных неэпителиальных опухолей 75
3.6. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и воспалительных полипов 79
3.7. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и низкодифференцированных форм рака 81
3.8. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и нейроэндокринных опухолей 84
3.9. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и злокачественных лимфом 88
Глава 4. Эндоскопическая семиотика и дифференциальная диагностика ранних форм рака толстой кишки с другими злокачественными эпителиальными опухолями при эндосонографии и аутофлюоресцеции 91
4.1. Эндоскопические критерии в диагностике ранних форм рака толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции 91
4.2. Результаты дифференциальной диагностики пациентов ранними формами рака толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции 94
4.3. Эндоскопические критерии в диагностике низкодифференцированных форм рака толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции 99
4.4. Эндоскопические критерии в диагностике нейроэндокринных опухолей толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции 101
4.5. Эндоскопические критерии в диагностике злокачественных лимфом толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции 108
Глава 5. Диагностический алгоритм и особенности в уточнённой комплексной эндоскопии при ранних формах рака толстой кишки 114
Заключение 128
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы 137
- Исследование в режиме узкого спектра спектра NBI (Narrow-Bandimaging)
- Результаты диагностики ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света
- Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и низкодифференцированных форм рака
- Эндоскопические критерии в диагностике нейроэндокринных опухолей толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции
Исследование в режиме узкого спектра спектра NBI (Narrow-Bandimaging)
Эндоскопическое исследование дистальных отделов толстой кишки с использованием ригидных ректосигмоидоскопов, является методом, имеющим довольно длительную историю. Опыт применения ректороманоскопии показал, что эндоскопическое исследование является наиболее информативным в диагностике заболеваний дистального отдела толстой кишки, однако отсутствие соответствующей аппаратуры не позволяло осматривать толстую кишку на расстоянии более 30 см от ануса. Для расширения границ осмотра толстой кишки ригидными эндоскопами группой учёных во главе с Moore в 1955 г. были предложены разнообразные методики, такие, как, тракционная сигмоидоскопия. В 1966 г. Regenbogen разработал и внедрил в практику специальную конструкцию ректоскопа с баллоном. Но ни одни из этих методов не дал возможности расширить границы осматриваемой зоны, а тракционная сигмоидоскопия таила в себе большую опасность повреждения целостности кишечной трубки, надрыва брыжейки ободочной кишки и другие грозные осложнения. Диагностика заболеваний толстой кишки длительное время оставалась прерогативой рентгенологического исследования. Рентгеноскопический метод является недостаточно точным в диагностике рака и полипов толстой кишки, так как позволяло выявить лишь 40-60% полипов до 2х см в диаметре [69, 94-95, 97]. Вследствие этого нередко возникала необходимость проведения колотомии и осмотра слизистой оболочки толстой кишки во время оперативного вмешательства.
Интраоперационная колоноскопия выполнялась через небольшие разрезы в стенке толстой кишки (3-5 колотомий), что давало возможность осмотреть все отделы толстой кишки [Deddisch M.R., Hertz R.E., 1955, 1959; McLanahan S., Martin R.E., 1957; Swinton N.W., 1960; Kratzer G.L., 1964; Ruiz-Moreno F., 1970, и др.]. Такая ревизия толстой кишки во время операции способствовала значительному улучшению диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний ее. По данным Becon, число полипов, обнаруженных при интраоперационной колоноскопии, на 33% превысило их количество, диагностированное рентгенологически. М.R. Deddish и R.E. Hertz (1955) у 46% больных, у которых дважды результат рентгенологического исследования толстой кишки был отрицательным, при интраоперационной колоноскопии обнаружили одиночные и множественные полипы. Несмотря на эффективность, этот метод нашел очень ограниченное применение из-за большой опасности различных осложнений (4-14%).
Вскоре после создания первых гастрокамер в 1957 г. фирмой «Olympus» (Япония) была создана первая сигмоидокамера [Matsunaga F., 1970], но границы осмотра толстой кишки были ограничены лишь частью сигмовидной кишки. Осмотр отделов, расположенных выше перехода нисходящей кишки в сигмовидную, удавалось произвести только в 25% наблюдений. Применение этого аппарата явилось шагом вперед при уточнении состояния толстой кишки, однако полностью не удовлетворяли врачей. Во-первых, проведение камеры (под контролем рентгеновского экрана) было очень сложным технически и сопровождалось риском повреждения кишки. Во-вторых, фотографирование боковых стенок кишки вслепую было чревато опасностью «пропустить» пораженный участок кишки. В-третьих, осмотр всех отделов толстой кишки требовал большого навыка и не всегда оказывалось возможным. Последующие модели сигмоидокамер отличались лишь некоторыми техническими усовершенствованиями. Для более быстрого и точного проведения этих аппаратов по толстой кишке были предложены различные методические приемы.
В 1963 г. был предложен метод «монорельса» — проведение сигмоидокамеры по проводнику: больной проглатывал тонкую поливинилхлоридную трубку по методу D.N. Blankenhorn (1955), которая через 24-96 ч и достигала заднепроходного отверстия и использовалась как проводник для камеры.
В 1965 г. F. Matsunaga разработал метод, суть которого состояла в том, что очень гибкую полиэтиленовую трубку вводили под контролем экрана в толстую кишку на глубину до 45 см от заднепроходного отверстия, а затем через нее вставляли сигмоидокамеру. Этот прием несколько расширил диагностические возможности сигмоидокамер, но из-за угрозы перфорации кишки не был широко использован. Методы слепого фотографирования были опасны и малорезультативны.
После создания первых фиброгастроскопов предпринимались попытки использования их для осмотра толстой кишки [Niwa H., 1960; Torsoli A., 1967; Paoluzi О., 1970]. Однако гастроскопы с боковой оптикой были непригодны для визуального исследования и продвижения по толстой кишке. R. Turrel в 1963 г. предложил первый гибкий неуправляемый эндоскоп для осмотра толстой кишки. С этого времени началась разработка различных моделей фиброволоконных эндоскопов для колоноскопии.
В 1964 г. H. Watanabe в сотрудничестве с фирмой «Machida» (Япония) разработали первую модель фиброколоноскопа, с помощью которого можно было осмотреть толстую кишку выше пределов достижимости жесткого ректосигмоидоскопа. В 1966 г. эти же авторы сообщили о создании еще четырех моделей эндоскопов, предназначенных для визуального исследования толстой кишки. Из них наиболее совершенной была модель, имеющая изгибаемый и управляемый конец. Оказалось, что визуального наблюдения недостаточно для диагностики; необходимо было обеспечить возможность получения материала для гистологического или цитологического подтверждения диагноза.
В связи с этим к 1966 г. были сформулированы следующие основные требования, предъявляемые к колоноскопам: 1) наличие обзора переднее-торцевой оптики; 2) возможность управления подвижным концом эндоскопа с целью проведения аппарата вдоль кишки и преодоления имеющихся в ней изгибов при постоянном визуальном контроле; 3) достаточная эластичность в сочетании с прочностью тела эндоскопа (он должен быть мягче, чем гастроскоп, но одновременно достаточно упругим, чтобы предохранять стекловолокно от чрезмерного перегибания); 4) возможность очищения оптического окна от кала и аспирации небольшого количества содержимого толстой кишки. Кроме того, возникла необходимость создать дополнительные детали: осветители, биопсийные щипцы, устройства для аспирации содержимого, более легкой очистки аппарата, фотокиноэндосъемки и пр. Эти требования клиницистов и в настоящее время служат предметом разработок.
Результаты диагностики ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света
Все эндоскопические исследования проводились при помощи видеоэлектронной системы EVIS LUCERAFH 260, а также EVIS EXERAEU-M60 фирмы «Olympus». Визуальный осмотр выполнялся видеоколоноскопом FH260AZL. Для эндосонографического обследования больных опухолями прямой кишки был использован видеоэхоэндоскоп — UM 160 с радиальным датчиком и изменяющейся частотой сканирования от 5 до 20 Мгц и ультразвуковые зонды UM-2R-3 и UM-3R-3 с частотой сканирования 12,5 и 20 Мгц, соответственно. Для выполнения петлевой биопсии или резекции слизистой оболочки использовался двухканальный видеколоноскоп — 2T160, электрохирургический блок UES-40.
Подготовка пациента к исследованию. Накануне исследования у больных исключался приём пищи за 12 часов до исследования. За день до исследования пациенты принимали раствор полиэтиленгликоля « Фортранс», «Лавакол» из расчёта 1 литр раствора на 15 кг массы тела. При склонности к гипомоторной функции толстой кишки пациентам назначалась предварительная трёхдневная безшлаковая диета и слабительные препараты растительного происхождения. Дополнительно во время исследования слизистая оболочка отмывалась раствором соды 0,2% и семитиконом.
Большинство эндоскопических исследований проводилось под местной контактной анестезией с использованием 10% раствора лидокаина в виде геля. За 3-4 минуты до процедуры врач наносил 10% раствор лидокаина в анальный канал в положении пациента на левом боку, дополнительно эндоскоп смызывался растовором лидокаина. Такая анестезия необходима с целью снижения чувствительности зоны анального канала, возникающего при проведении аппарата. При указании на наличие у пациента аллергической реакции на анестезирующее вещество эндоскопическое исследование проводилось без местной анестезии.
При выраженных болевых ощущениях, возникших при предыдущем осмотре, наличии опухоли женской репродуктивной системы, а также при спаечном процессе в брюшной полости по данным инструментальных методов исследования или предполагаемом длительном осмотре применяли амбулаторную управляемую внутривенную анестезию. Системный и комплексный подход современных анестезиологических пособий и седации обеспечивал безопасные и благоприятные условия, а также увеличивал количество исследований за счёт сокращения времени для
применения больному целого спектра болезненных или неприятных процедур. С учетом дозозависимого эффекта нами использовался мидазолам (дормикум) с общей дозой, не превышающей 5 мг, имеющий антидот анексат, или диприван (пропофол) из расчета 1,5-4,5 мг/кг/ч, обладающий также противорвотным действием.
Исследование проводили в положении больного лежа на левом боку по методике Стрекаловского. В редких случаях, когда больной по тем или иным причинам не мог лечь на левый бок, осмотр выполнялся лежа на спине или, в крайне редких случаях, лёжа на правом боку. На первом этапе во время визуального осмотра нами проводилась очистка слизистой оболочки от слизи и пенистого кишечного содержимого растворами муколитиков и соды. Для этого использовались две методики: 1. Во время подготовки пациенты принимали внутрь 5 мл (40 мг) эмульсии семетикона. 2. При наличии дискинезии толстой кишки по гипомоторному типу или большого количества слизи на стенках кишки производили распыление на слизистую оболочку 5 мл (40 мг) — 10 мл (80 мг) раствора эспумизана 40 через введенную в биопсийный канал промывочную трубку PW-1L-LA. Далее используемый раствор эвакуировался через канал эндоскопа.
После очистки слизистой оболочки от слизи осматривали все отделы толстой кишки и терминальный отдел подвздошной. Особое внимание обращали на перистальтику, её симметричность и циркулярность по стенкам; оценивали состояние слизистой оболочки, её архитектонику, цвет стенок и выраженность гаустрации и складчатости. Такие анатомические области как нижнеампулярный отдел и зубчатая линия осматривались в ретрофлексионном положении эндоскопа. Для этого в области ампулы прямой кишки дистальный конец эндоскопа максимально загибали и подтягивали аппарат на себя. При выявлении опухолевых изменений мы получали информацию о характере, выраженности, расположении и протяженности поражения, об особенностях и местных осложнениях, проводили инструментальную пальпацию.
Высокая разрешающая способность достигается большим количеством пикселей в ПЗУ-матрице видеоэндоскопа: соответственно количество телевизионных строк увеличивается до 1080, что почти вдвое превышает аналогичный показатель обычной (стандартной) системы передачи видеосигнала. Качество изображения, получаемого в этом режиме, не снижается при увеличении, что позволяет четко различать капилляры и тончайшие структуры слизистой оболочки и подслизистого слоя по всей наблюдаемой зоне и не только обеспечивает высокую достоверность диагностики, но и положительно влияет на эффективность терапевтических процедур.
При анализе возможностей каждой из представленных технологий, применительно к диагностике раннего рака толстой кишки мы посчитали необходимым кратко изложить физические основы предложенных уточняющих эндоскопических методик. Отдавая себе отчет в том, что многие из описанных ниже фактов укладываются в курс обшей физики, мы позволили себе изложить их, так как сочетание известных и хорошо изученных феноменов определило качественно новый уровень эндоскопической диагностики колоректального рака.
Воспринимаемый человеческим глазом видимый свет имеет волновой диапазон 380-760 нм (от фиолетового до красного). Одной из характеристик света является его цвет, который определяется длиной волны для монохроматического излучения, или суммарным спектром сложного излучения. Еще в 1861 г. Д. Максвелл установил, что видимый глазом белый цвет ахроматичен и обеспечивается аддитивным смешением синей (коротковолновой), зеленой (средневолновой) и красной (длинноволновой) спектральных составляющих. Кроме того, благодаря явлению метамерии, ощущение белого цвета может быть вызвано также путём смешивания целого ряда наборов цветов (или же смешиванием света от нескольких источников)
При узкоспектральной эндоскопии стало возможным четко визуализировать микро-сосудистый рисунок слизистого и подслизистого слоев стенки ободочной и прямой кишки, судить о характере поражения по изменению структуры сосудов, в зависимости от типа микрососудистого рисунка предполагать степень дифференцировки опухоли узкоспектральная эндоскопия представляет собой новую методику, основанную на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм.
Важным принципиальным отличием видеоэндоскопической системы Olympus 260 от традиционных систем Olympus 160 / 180 (Exera / Exera II) является принцип формирования светового пучка белого цвета. Так, изначально, ахроматический пучок испускаемого ксеноновым источником света проходит через вращающийся фильтр с «окнами» красного, зеленого и синего цвета и попадает на слизистую оболочку. Отраженный от нее свет проходит через специальные интерференционные фильтры в видеокамере на дистальном конце эндоскопа и с использованием видеопроцессора формируется цветное изображение, основанное на сложении видеоданных, полученных, при прохождении отраженного света через фильтры.
Соответственно в описываемой видеоэндоскопической системе Olympus 260 по-иному обеспечивается и функционирование технологии NBI, узкоспектральной эндоскопии. Если в системах Evis Exera I / II источником света изначально подавался на эндоскоп световой пучок с суженным спектром, то в системе Olympus 260 установлен дополнительный интерференционный фильтр NBI, который отсекает свет всех длин волн, кроме 415 и 540 нм (рис. 8).
Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике ранних форм рака толстой кишки при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением и низкодифференцированных форм рака
Резюмирую макроскопические изменений характерные для аденоматозных полипов с тяжелой дисплазией эпителия желёз и высокодифференцированной аденокарциномы во главе угла стоят следующие макроскопические критерии.
При исследовании ранних форм рака в режиме узкого спектра света с увеличением определяются расширенные, полнокровные сосудистый петли слизистой оболочки и подслизистых слоёв, на некоторых участках определяется деформация. Ямочный рисунок так же нарушен. При аутофлюоресценции визуализируется интенсивное фиолетовое свечение, в незначительном количестве наблюдений встречалось неоднородное свечение с ярко-зелёной, интенсивной цветовой гаммой. При эндосонографии определяется гипоэхогенное образование, исходящее из слизистого слоя. При этом собственная пластинка слизистой оболочки как правило интактна. Размеры опухоли в среднем от 15 до 30 мм. Примерно в одинаковом количестве наблюдений встречались опухоли на широком основании, на ножке. Консистенция эластичная, либо с незначительным уплотнением. Для высокодифференцированных аденокарцином при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением характерны полнокровные сосуды слизистого и подслизистых слоёв, на некоторых участках рисунок также стёрт, определяются «разорванные» петли, ямочный рисунок также стёрт.
Таким образом, анализируя результаты диагностики ранних форм рака с использованием узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением, мы пришли к выводу, что имеет место увеличение показателей чувствительности по отношению к специфичности, что в свою очередь, свидетельствует о недооценки ранних форм рака. 3.3. Эндоскопические критерии при исследовании в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением в дифференциальной диагностике ранних форм рака и аденоматозных полипов толстой кишки с разной степенью дисплазии Нами отдельно была рассмотрена симеотика аденоматозных полипов толстой кишки и выполнено сравнение визуального эндоскопического диагноза с морфологическими данными. В основу анализа легли визуальные критерии изменений сосудистого и ямочного рисунков слизистой оболочки и подслизистого слоя в режиме узкого спектра света с увеличением, которые интерпретировались в соответствии с международными классификациями.
На основе визуального комплексного исследования, анализа изменений сосудистого микроциркуляторного русла и деформации ямочного рисунка при исследовании в режиме узкого спектра света, а также эластичности исследуемых структур, мы предполагали возможные результаты морфологического исследования.
Типы роста латерально распространяющихся ворсинчатых опухолей В наше исследование вошли 11 пациентов с так называемой латерально распространяющейся ворсинчатой опухоль. В данной группе, ввиду затруднения выбора фокусного расстояния для увеличительной эндоскопии, инфильтративном типе распространения опухоли и высокой вероятности травмирования слизистой оболочки при детальной оценки все поверхностной структуры опухоли, «оптическая биопсия» в техническом плане весьма затруднительна и зачастую мало информативна. Так же данная группа новообразований характеризуется мягко-эластической консистенцией вплоть до «желеобразных» структур. Однако в данной ситуации адекватная морфологическая верификация затруднительна ввиду преобладания опухолевых клеток в области основания крипт. При отсутствии эндосонографических критериев наличия инвазии в подлежащие слои рекомендована тотальная биопсия с лечебно-диагностической целью.
В главе данная категория пациентов рассмотрена наиболее подробно ввиду наличия высокого риска трансформации по каскаду Каррея (1973 г.) от лёгкой степени дисплазии к тяжелой.
В нашем исследовании в группе пациентов с аденоматозными полипами лёгкой и умеренной степени дисплазии эпителия желёз, наиболее характерным критерием является мягко-эластичная консистенция образования. У 8 пациентов, что составило 7% от общей группы опухоль при инструментальной пальпации была плотная. В каждом случае выполнена тотальная биопсия и гистологическое исследование. Оказалось, что в этих аденомах имеет место выраженный фиброз стромы на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса. Мы не отметили корреляцию между плотностью образования и нарастанием степени диспластической перестройки.
Количество пациентов 66 47 При оценке интенсивности окраски и спектрального диапазона у данной группы пациентов выявлена закономерность, при нарастании красных тонов достоверно увеличивается степень дисплазии эпителия желёз. Так в 59,6% случаев при наличии неоднородной окраски либо интенсивной красной палитры достоверно увеличивает степень диспластических изменений. При этом более умеренное окрашивание и цветовая палитра от бледно-розовой до розово-красной более характерна для начальной степени дисплазии. Для оценки интенсивности окраски необходимо тщательно отмывать поверхность опухоли, стараясь не травмировать поверхность т.к. петехиальные и контактные кровоизлияния не позволят достоверно оценить рельеф микрососудистого русла слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Как видно из таблицы 29 в нашем исследовании мы установили закономерность — для аденоматозных полипов с лёгкой степени дисплазии более характерна округлая форма, в то время как увеличение степени дисплазии эпителия желёз соотносится со стебельчатой формой и наличием суженного основания. Данная закономерность, вероятнее всего, связана с наличием хронической травмы опухоли и длительно существующего воспалительного процесса, который в свою очередь, стимулирует нарастание необластных изменений. Таблица 30 — Визуальные и инструментальные критерии в диагностике аденоматозных полипов толстой кишки с лёгкой/умеренной дисплазией
Для аденом с лёгкой и умеренной дисплазией наиболее характерна полная подвижность образования, что встречалось в 95% наблюдений. Огранические подвижности ассоциируется с наличием раковой перестройки с глубоких слоях опухоли и инвазией в подлежащие слои кишечной стенки. В нашем наблюдении критерий неподвижности не всегда означал злокачественную трансформацию. При наличие широкого основания и крупных размеров (более 25 мм), а так же локализацию в прямой кишке, либо в области физиологических изгибов, за счёт длительно существующего воспалительного процесса в строме опухоли начинает развиваться процесс фиброза, что и связано с избыточной фиксацией опухоли.
Эндоскопические критерии в диагностике нейроэндокринных опухолей толстой кишки при эндосонографии и аутофлюоресценции
В наше исследование вошел 21 пациент с низкодифференцированными формами рака толстой кишки. Во всех случаях первичная постановка диагноза после изучения патологического очага в режиме узкого спектра света с оптическим увеличением не вызывала сомнений. Эндосонография позволяла установить глубину инвазии в толщу кишечной стенки, а аутофлюоресценция, чья чувствительность и специфичность оказалась значительно выше, чем у высокодифференцированных опухолей, помогала оценить распространённость по слизистой оболочки стенки толстой кишки.
В таблице 46 рассмотрены низкодифференцированные формамы рака толстой кишки в контексте глубины инвазии. В всех наблюдениях опухоль имела инвазию до глубоких слоёв подслизистого слоя (sm2-3), в том числе с инвазией в мышечный слой стенки кишки. Для данного типа опухоли характерно преобладание интрамурального компонента над экзофитным.
С морфологической точки зрения низкодифференцированная аденокарцинома характеризуется разрастанием солидных комплексов раковых клеток со слабовыраженной тенденцией к образованию железистоподобных структур, явлениями умеренного или выраженного клеточного полиморфизма и полным исчезновением полярности ядер. При аутофлюоресцентной эндоскопии отсутствуют специфические признаки, характерные для высокодифференцированных образований, такие как ярко-зелёное свечение. Картина более характерна для выраженного воспалительного процесса. Эндосонографическая картина характеризуется наличием гипоэхогенного образования с возможным включением анэхогенных участков, исходящее из слизистого слоя. Инфильтративный компонент как правило преобладает над экзофитным. Инфильтрация может распространяться по подслизистому слою с интактной собственной пластинкой слизистой оболочки.
Одной из характерных черт — наличие выраженного сопутсвующего воспалительного процесса, что при аутофлюоресценции определяется наличием ярко фиолетового, неоднородного свечения на поверхности опухоли с элементами ярко-зелёных вкраплений. При инструментальной пальпации ткань фрагментируется, кровоточивость во всех случаях значительно повышена.
Эндосонографические критерии следующие: гипоэхогенное образование, исходящее из слизистой оболочки, с анэхогенными или гетероэхогенными включениями, тенденцией к инфильтративному типу роста. При минимальном размере визуального инфильтративного компонента во всех случаях была инвазия в подслизистый слой.
При эндосонографическом исследовании представляют собой образования исходящие из мышечного или подслизистого слоя с чёткими, ровными контурами без узурации мышечного слоя и собственной пластинки слизистой оболочки.
Аутофлюоресцентная картина в данной группе весьма неоднородна и малоинформативна. В нашем исследовании по интенсивности свечения преобладал бледно-фиолетовый спектр, а так же при инфильтративном типе встречался ярко-зелёный, что при использовании в монорежиме не позволяет установить правильный визуальный эндоскопический диагноз.
Данная форма опухоли является весьма вариабельной в своих макроскопических проявлениях и может выглядеть как плоские очаги расширенных внутрислизистых сосудов, но чаще как плосковозвышающиеся внутрислизистые образования округлой-овальной формы, над которыми слизистая оболочка не теряет регулярность строения ямочного рисунка, однако отмечаются вышеописанные локальные сосудистые изменения в зоне образования.
Полиповидная форма НЭО встречалась в подавляющем большинстве случаев — 60%. Эндоскопическая картина при стандартном осмотре была представлена полиповидными образованиями размерами от 9 до 23 мм, плотной консистенции. При этом архитектоника слизистой оболочки не нарушена, часто сопутствуют её гиперпластические изменения.
Ведущим методом диагностики при НЭО является эндоснография. При эндосонографическом исследовании нейроэндокринная опухоль визуализируется в виде экзофитного, гипоэхогенного образования гомогенной структуры с ровными четкими контурами, локализующееся на уровне 2 слоя стенки толстой кишки. При крупных размерах образования — более 12-15 мм нередко определяется инвазивный рост опухоли с распространением на подслизистый слой При анализе проведенных эндосонографических исследований, во всех случаях было выявлено локальное нарушение дифференцировки слизистого слоя в зоне образования. Окружающая слизистая оболочка, при наличии гиперпластических изменений, несколько утолщена. Изязвления в зоне образования визуализировались наличием дефекта включаешего проводящую среду. В дне язвенного дефекта визуализируется гиперэхогенный слой толщиной до 1 мм, представленный фиброзно-некротическими массами.
Наименьшую диагностическую группу эндсонографических исследований составила инфильтративная форма — (2 пациента). В двух случаях макроскопическая картина была представлена наличием незначитеьно возвышающейся инфильтративной площадки размерами 18-25 мм с конвергирующими инфильтрированными складками, не расправляющимися при инсуффляции воздуха. Во всех случаях отмечалось нарушение прохождения перистальтической волны зоны опухолевой инфильтрации, в виде замедления скорости прохождения и снижения её высоты. При сканировании опухоль представляет собой гипоэхогенное образование с гетероэхогенными включениями, исходящее из слизистого слоя и распространяющееся на подлежащие подслизистый и мышечный слои.