Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на этиологию и патогенез плоскоклеточного рака головы и шеи 13
1.1. Эпидемиология и факторы риска плоскоклеточного рака головы и шеи 13
1.2. Патогенез плоскоклеточного рака головы и шеи 20
1.3. Значение пути pRb-E2F в регуляции клеточного цикла 23
1.4. Супрессор опухолевого роста р53 25
1.5. Индекс пролиферативной активности 28
1.6. Роль вируса папилломы человека в развитии орофарингеального плоскоклеточного рака 29
1.7. Методы определения ВПЧ-статуса ОФПКР. 33
1.8. Молекулярные аспекты ВПЧ-позитивного ОФПКР 37
1.9. Клинико-прогностическое значение молекулярно-биологических маркеров при ОФПКР. 39
1.10. Подходы к стадированию и лечению ВПЧ-позитивного ОФПКР 43
Глава 2. Материалы и методы исследования .48
2.1. Критерии отбора пациентов и характеристика клинико-морфологических параметров 48
2.2. Методы диагностики 53
2.2.1 Гистологическое исследование 53
2.2.2 Иммуногистохимический анализ экспрессии р16, Ki-67, p53, Е-кадгерина, b- катенина .53
2.3. Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования 59
Глава 3. Клиническая информативность ВПЧ-статуса, маркеров пролиферации и апоптоза (результаты собственных исследований) 61
3.1. Анализ экспрессии суррогатного маркера ВПЧ-статуса p16INK4a и его связь с клинико-морфологическими параметрами 61
3.2. Маркеры пролиферации, апоптоза и их связь с ВПЧ-статусом. 65
3.3. Экспрессия маркеров клеточной адгезии Е-кадгерина и b-катенина 69
3.4. Прогностические модели комбинаций клинико-морфологических параметров для выявления ВПЧ-позитивного статуса ОФПКР .70
3.5. Оценка клинической значимости экспрессии р53 и индекса пролиферативной активности в диагностике больных ОФПКР 75
3.5.1. Анализ связи гиперэкспрессии р53 с клинико-морфологическими параметрами 75
3.5.2. Анализ связи индекса пролиферативной активности с клинико-морфологическими параметрами 76
3.5.3. Анализ связи комбинации суррогатного маркера ВПЧ-позитивного статуса и высокого индекса ПА с клинико-морфологическими параметрами 78
3.6. Оценка риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов .80
Глава 4. Влияние молекулярных маркеров на результаты лечения больных ОФПКР (результаты собственных исследований) 84
4.1 Влияние клинических и молекулярных факторов на эффективность консервативного радикального лечения больных ОФПКР. 84
4.2 Влияние клинических и молекулярных факторов на выживаемость без прогрессирования 86
4.3 Влияние клинических и молекулярных факторов на общую выживаемость больных ОФПКР . 95
Заключение 105
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Перечень использованных сокращений 119
Список литературы 120
- Эпидемиология и факторы риска плоскоклеточного рака головы и шеи
- Подходы к стадированию и лечению ВПЧ-позитивного ОФПКР
- Прогностические модели комбинаций клинико-морфологических параметров для выявления ВПЧ-позитивного статуса ОФПКР
- Влияние клинических и молекулярных факторов на общую выживаемость больных ОФПКР
Эпидемиология и факторы риска плоскоклеточного рака головы и шеи
Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) занимает пятое место по распространнности среди раковых заболеваний в мире (Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A., 2015). Ежегодно выявляется 600 тысяч случаев ПРГШ. В структуре смертности от онкологических заболеваний он занимает восьмое место (Siegel R. et al., 2012). В мире 5-летняя выживаемость при этом заболевании остатся менее 50% (Rautava J., Syrjanen S., 2012). Каждый год около 350 тысяч больных умирает от этой патологии (Ferlay J., 2010). У мужчин заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин (Bray F. et al., 2013). В США рак головы и шеи составляет 3 % от всех злокачественных заболеваний. Ежегодно около 62 тысячи американцев заболевают раком этой локализации и регистрируется 13 тысяч смертей (Siegel, R.L et al., 2016). В Европе в 2012 году выявлено 250 тысяч случаев рака головы и шеи и зарегистрировано 63,5 тысяч смертей (Gatta, G., 2015). Эпидемиологические данные по заболеваемости ПРГШ в России согласуются с мировой тенденцией и указывают на серьзную проблему в отношении показателей заболеваемости и летальности. Ежегодно в стране выявляется более 30 тысяч новых случаев заболевания ПРГШ и около 15 тысяч пациентов умирают от этой патологии. Зачастую это происходит ввиду поздней диагностики рака (Каприн А.Д. и соавтр., 2018).
ПРГШ включает заболевания, возникающие из клеток ротовой полости, глотки, гортани с различными симптомами и подходами к лечению (Brockstein B.E., Vokes E.E., 2011). Ежегодная заболеваемость раком ротовой полости составляет 275 тыс., для фарингеального рака эта цифра составляет 130 тыс. без учта носоглотки. Тем не менее, показатели различаются в зависимости от географического региона (Surez E., 2013). Наиболее важными факторами риска развития плоскоклеточного рака головы и шеи (ПРГШ) являются курение табака и употребление алкоголя. Однако все больше данных указывают на взаимосвязь этого рака с инфицированностью вирусом папилломы человека (ВПЧ) (Worsham M.J. et al., 2014). Для объяснения причин мировых тенденций в распространнности плоскоклеточного рака головы и шеи исследователи проанализировали данные мирового регистра раковых заболеваний (Cancer Incidence in Five Continents). Это позволило сравнить данные по заболеваемости ВПЧ-ассоциированным орофарингеальным раком с раком ротовой полости и плоскоклеточным раком лгких, вызванными табакокурением за период с 1983 по 2002 годы (Westra W.H., 2009). Выявлено, что заболеваемость плоскоклеточным орофарингеальным раком приобретает характер эпидемии (Blomberg M., 2010). Отмечено увеличение заболеваемости ОФПКР, в частности, при локализации в миндалинах и корне языка (Doorbar J.,2012). Установлено снижение заболеваемости злокачественными заболеваниями, вызванными употреблением табака по причине активной пропаганды отказа от курения (Altekruse, S.F. et al., 2010, Chaturvedi et al., A.K., 2008, Sturgis E.M., Ang K.K., 2011). К примеру, благодаря усилиям общественной пропаганды здорового образа жизни удалось снизить уровень курения в Соединнных Штатах с 40% в 1965 до 20% на настоящий момент, что вызвало значительное уменьшение заболеваемости раком ротовой полости, гортани и нижнего отдела ротоглотки, ассоциированных с курением. Ожидалось, что это приведет к уменьшению заболеваемости ОФПКР пропорционально уменьшению приверженности к курению. Однако в показателях заболеваемости наблюдалась стабилизация, а в дальнейшем последовал значительный рост (Gillison M.L. et al., 2012, Pickard R.K. et al., 2012). Вероятно, именно таким образом проявляет себя ВПЧ-ассоциированный рак (Chaturvedi A.K. et al., 2008). На протяжении последних десятилетий отмечается рост заболеваемости ОФПКР, что может быть вызвано изменением в половом поведении и более высокую инфицированность ротовой полости ВПЧ высокого онкогенного риска (ВОР). Также, эту закономерность можно объяснить персистированием инфекционного агента и злокачественной трансформацией эпителия ввиду ряда других факторов риска (Chaturvedi A.K. et al., 2008, Hamers F.F., 2008, Altekruse, S.F. et al, 2010). Передача вируса, происходящая половым путем, при орально-генитальном контакте, может привести к ВПЧ-инфицированию ротовой полости и ротоглотки. Если говорить о половом поведении, то в течение последних 20 лет наблюдается тенденция более раннего начала половой жизни и увеличение числа половых партнров. Риск инфицирования ВПЧ ротовой полости и ротоглотки возрастает пропорционально количеству половых партнров (Bajos N. et al., 2010). Более 90% случаев ВПЧ-позитивного ОФПКР вызвано ВПЧ 16 типа. Лишь небольшая часть ОФПКР может быть связана с другими типами ВПЧ (Kreimer A.R. et al, 2005, Chaturvedi A.K. et al., 2013).
По рекомендациям Национальной Раковой Сети к орофарингеальному плоскоклеточному раку относят рак корня языка, нбных миндалина, задней стенки ротоглотки и мягкого нба (NCCN Guidelines, 2019). В отечественных рекомендациях специалистов по лечению опухолей головы и шеи рак ротоглотки равнозначен орофарингеальному раку и включает переднюю стенку (корень языка, валлекулы), боковые стенки (небные миндалины, миндаликовые ямки, передние, задние небные дужки, язычно-миндаликовые борозды), заднюю стенку (правая и левая сторона), верхнюю стенку (нижняя поверхность мягкого неба, язычок) (Клинические рекомендации. Рак ротоглотки, 2018). При статистической обработке российских данных по эпидемиологии злокачественных заболеваний, рак глотки не подразделяется на отделы, а рак корня языка как часть языка, традиционно относится к заболеваиям ротовой полости, что также создат некоторые трудности при анализе данных. В России в 2018 году выявлено 8804 случая рака полости рта и 5336 тысяч случаев рака глотки. Летальность на первом году от момента постановки диагноза для рака полости рта и глотки составила 34,2% и 41,5% соответственно. Проблема заболеваемости раком ротовой полости и глотки чрезвычайно актуальна для Краснодарского края. В крае в 2018 году зарегистрировано 375 случаев рака полости рта и 245 случаев рака глотки. По этим показателям Краснодарский край занимает одну из лидирующих позиций в сравнении с другими регионами РФ. Летальность на первом году с момента установления диагноза в Краснодарском крае для рака полости рта и глотки составила 34,1% и 45,4% соответственно. Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным является показатель запущенности. В 2018 г. среднероссийский показатель несвоевременной диагностики (IV ст.) рака полости рта и глотки составил 33,6% и 47,1%. С III стадией было выявлено 28,4% случаев рака полости рта и 35,6% больных раком глотки. В крае с III и IV стадиями в 2018 г. выявлено 28% и 35,7% больных раком полости рта, а также 41,2% и 46,5% больных раком глотки соответственно (Каприн А.Д. и соавт., 2018).
Отмечено, что заболеваемость орофарингеальным раком выше у мужчин в сравнении с женщинами. В нескольких экономически развитых странах рост заболеваемости ОФПКР был зафиксирован в основном у белых мужчин среднего возраста, несмотря на сопутствующее снижение заболеваемости раком ротовой полости и плоскоклеточным раком лгких. Зачастую это были некурящие мужчины или бывшие курильщики, хотя присутствовали и пациенты с небольшим стажем курения. Известно, что этот тип рака также может выявляться у пожилых мужчин с отягощенным анамнезом – длительным стажем курения и употребления алкоголя. У женщин отмечено увеличение заболеваемости во всех категориях, что говорит в пользу курения как этиологического фактора развития ОФПКР. Таким образом, в течение нескольких десятилетий ВПЧ оказывает большее канцерогенное влияние на развитие орофарингеального рака у мужчин по сравнению с курением у женщин. Социально - экономические различия между больными ОФПКР, вызванным классическими канцерогенами – табаком и алкоголем и ВПЧ-индуцированным ОФПКР в популяции очевидны. Во втором случае пациенты моложе, следовательно, состояние общесоматического статуса лучше, а также они социально и экономически интегрированы в общество (Granata R., 2012). Канцерогенное влияние ВПЧ на развитие орофарингеального рака продемонстрировано в нескольких исследованиях, где анализ доступных образцов опухоли выявил значительное увеличение ВПЧ-позитивного ОФПКР и снижение частоты случаев ВПЧ-негативного рака (Gillison M.L. et al., 2000, Abogunrin S. et. al., 2014, Jiron J. et al., 2014, Lopez R.V. et al., 2014). Интересно, что в крупном исследовании с участием 4000 пациентов с впервые установленным диагнозом ОФПКР продемонстрировано увеличение заболеваемости раком у людей без традиционных факторов риска (Bajos N. et al., 2010). Мета-анализ 2099 случаев ОФПКР в американской литературе установил рост выявляемости ДНК ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с 20.9% перед 1990 годом до 65.4% после 2000 года (Lopez R.V. et al., 2014). Другой мета-анализ, включивший 5396 случаев орофарингеального рака, выявил увеличение выявляемости ВПЧ с 40.5% до 2000 года до 72.2% после 2005, со значительным перевесом в Северной Америке и Европе (Chaturvedi A.K. et al., 2008). В Голландии статистика показывает увеличение выявляемости ВПЧ с 5.1% до 29% за период с 1990 года до 2010 года при двойном анализе образцов – выявление экспрессии белка р16 и обнаружение ДНК ВПЧ (Hong A.M. et al., 2012). В Англии прогнозируется дальнейший рост заболеваемости орофарингеальным раком на 239% за период с 2011 года до 2025 года, при этом он составит 35% от всех случаев рака головы и шеи (Gillison M.L. et al., 2012).
Анализ эпидемиологических особенностей распространения ВПЧ позитивного рака головы и шеи в России также представлен в литературе. Однако в отечественных исследованиях с включением небольшого числа больных раком головы и шеи до недавнего времени единственным методом детекции ДНК ВПЧ служила ПЦР, при этом рак орофарингеальной зоны отдельно не рассматривался. Поэтому в отечественных исследованиях необходимо разделять понятия инфицированности ВПЧ и ВПЧ-индуцированности, проводить многоцентровые исследования, а также учитывать локализацию рака. Так, в Ростовской области выявлено 36% (36 из 100) ВПЧ-позитивных больных по ПЦР ДНК ВПЧ в опухоли при раке языка и ротовой полости. Чаще встречались ВПЧ высокого онкогеного риска 16 и 11 типа (Нистратов Г.В., 2015).
Подходы к стадированию и лечению ВПЧ-позитивного ОФПКР
Недавно опубликованная классификация TNM AJCC 8 пересмотра предусматривает изменения в стадировании орофарингеального рака, которые отражают прогностические особенности этой опухоли (Huang S.H., O Sullivan, 2017). Система клинического стадирования для р16-позитивного орофарингеального рака разработана на основании обследования 1907 пациентов с неметастатическим ВПЧ-позитивным орофарингеальным раком по данным 7 центров в Европе и США. ОВ не имела достоверных различий при Т4а и Т4b (р=0,41). Показатели общей 5-летней выживаемости не различались у больных с N1, N2a или N2b по классификации TNM 7 пересмотра. Поэтому исследователи решили объединить этих больных в одну категорию (с поражением как минимум одного ипсилатерального метастатического лимфоузла 6 см) (O Sullivan B., Huang S., 2016, Haughey B.H., Sinha P., Kallogjeri D., 2016). Тем не менее, пациенты с 4 или менее подтвержднными метастатическими лимфоузлами имели более высокие показатели 5-летней ОВ в сравнении с наличием 5 или более патогистологически подтвержднных поражнных лимфоузлов (89% и 71% соответственно) (Sinha P., Kallogjeri D., Gay H., 2015).
Для местнораспространнного резектабельного орофарингеального рака (T3-4a, N0-1 у р16-негативных больных и T3-4 при наличии единичного поражнного лимфоузла 3 см для р16-позитивных; при любом T, выявлении N2-3 для р16-негативного рака; или при любом T с наличием N2-3, единичного лимфоузла 3см либо 2 и более инсилатеральных лимфоузла 6 см для р16-позитивного рака) предусмотрено 3 опции лечения или участие в клинических исследованиях. Эти 3 метода терапии включают: 1.) конкурентное химиолучевое лечение (КХЛТ); 2) трансоральную или открытую резекцию опухоли с лимфодиссекцией и последующей КХЛТ или ЛТ; 3) индукционную ХТ (3 категория доказательности) с последующей ЛТ или ХЛТ (Adelstein, D. J., Ridge, J. A., Brizel, 2012, NCCN Guidelines, 2019).
В настоящее время подходы к лечению ОФПКК химиолучевым (ХЛ) методом не различаются для больных с ВПЧ-позитивным и ВПЧ-негативным статусом опухоли. Адъювантное лечение резектабельного рака и терапия местнораспространнного рака предусматривает методику проведения конкурентной химиолучевой терапии с назначаением болюсного цисплатина в дозе 100 мг/м2 1 раз в 3 недели и ЛТ 70 Гр – 8 недель с возможной опцией введения меньшей дозы цисплатина еженедельно на фоне облучения (Sher D.J. et al. 2017). Для стадирования р16-негативных опухолей представлены различные патогистологические параметры с целью определения вовлечнности регионарных лимфоузлов ввиду того, что экстракапсулярное распространение сложно оценить методами визуализации, использующимися для клинического стадирования (Prabhu R.S., Magliocca K.R., Hanasoge S., 2014).
Экстракапсулярное распространение в лимфатические узлы (ECS) и позитивные микроскопически хирургические края после резекции опухоли установлены как главные факторы риска для назначения адъювантной химиолучевой терапии (Sinha P., Kallogjeri D., Gay H., 2015).
Во многих исследованиях подтвержден благоприятный прогноз, что справедливо и для рецидивного или метастатического ВПЧ-позитивного орофрингеального рака (Стукань А.И. и соавт., 2018, Fakhry C. et al., 2008, Rich, J.T. et al., 2009, Rischin D. et al., 2010, Ang K.K., Sturgis E.M., 2012). Молодой возраст пациентов и лучшие показатели выживаемости больных ВПЧ-позитивным ПРГШ предполагают необходимость снижения токсичности, ассоциированной с лечением. Однако это должно быть достигнуто без риска снижения показателей выживаемости. В настоящее время предложены различные стратегии для уменьшения токсичности лечения (Marur S., 2012, Mehrotra B., 2012). Возможные стратегии терапии ВПЧ-позитивной ОФПКК подразумевают снижение дозы облучения при проведении лучевой терапии, применение цетуксимаба вместо цисплатина для химиолучевого лечения, назначение ЛТ с учтом ответа на инициальную химиотерапию, использование только ЛТ вместо ХЛТ. Тем не менее, доступные данные, поддерживающую эту позицию, зачастую ограничены ретроспективным анализом, различными вариантами определения ВПЧ-статуса и коротким периодом наблюдения (O Sullivan, 2013). Исследователи Ang et al. опубликовали огромный массив ретроспективных данных по оценке влияния ВПЧ на исходы ОФПКК в исследовании RTOG 0129 онкологической группы по радиотерапии, где оценивались результаты лечения цисплатином совместно со стандартной ЛТ или ЛТ укрупннными фракциями. ВПЧ – статус исследован методом ИГХ. Общая 3-летняя выживаемость составила 82,4% (95% ДИ 77,2–87,6) при ВПЧ-позитивности и 57.1% (95% ДИ 48,1–66,1) при ВПЧ-негативном статусе ОФПКК. ВБП в течение 3-х лет при ВПЧ-позитивном раке составила 73,7% (95% CI, 67,7–79,8) и 43,4% (95% CI 34,4–52,4) для ВПЧ-негативной опухоли. У больных ВПЧ-позитивным раком риск смерти снижался на 58% (HR 0,42, 95% ДИ 0,27–0,66, р 0.001), а риск прогрессирования снижался на 51% (HR, 0,49, 95% ДИ 0,33–0,74, р 0.001). Далее больные разделены на прогностические группы по риску смерти в зависимости от ВПЧ-статуса, характеристик опухоли и приверженности к курению. Они составили группы низкого, умеренного и высокого риска. Общая 3-летняя ОВ в этих группах была 93%, 70.8%, и 46.2% соответственно. Курение неблагоприятно влияло на прогноз независимо от ВПЧ-статуса (Ang K.K., Sturgis E.M. , 2011).
Химиопрепараты, активные при ВПЧ-негативном раке, также действуют и при ВПЧ-позитивности, но требуют дальнейшего изучения. Цисплатин считается золотым стандартом для проведения химиолучевого лечения, но цетуксимаб может быть менее токсичным, имея сравнимые результаты лечения в ретроспективных исследования (Mehra R., 2008, Chew A., 2011). Однако цетуксимаб имеет низкую частоту объективного ответа или его отсутствие в качестве монотерапии при ВПЧ-позитивном раке. Установлено, что ВПЧ-позитивные больные имеют низкую экспрессию EGFR и отсутствие амплификации гена. Использование этих препаратов в комплексе демонстрирует неоднозначные результаты (Vokes E.E. et al., 2015). Недавно опубликованные данные проспективного сравнения ХЛТ с применением цисплатина или цетуксимаба при ВПЧ-позитивном ОФПКР в исследовании 3 фазы DeESCALаTE выявили преимущество цисплатина как радиомодификатора при ДЛТ. Установлено, что тяжелая токсичность в группах не различалась (р=0,90), а 2-летняя ОВ в группе цисплатина была достоверно выше, чем при назначении цетуксимаба (97,5% против 89,4%, HR 5,0, 95% ДИ 1,7–14.7, p=0,001) также, как и 2-летняя БРВ (6,0% против 16,1%, HR 3,4, 95% ДИ 1,6–7,2, p=0,0007) (Mehanna H., 2019). Учитывая возможный регионарный метастатический потенциал ВПЧ позитивного ОФПКР, интерес представляют исследования неоадъювантной ХТ с последующей ХЛТ. В ретроспективное одноцентровое исследование индукционной ПХТ с последующей ХЛТ в сравнении с ХЛТ включено 88 больных ВПЧ-позитивным ОФПКР III-IVB с 2006 по 2015гг. В первой группе 44 пациента получали индукционную ПХТ, затем ХЛТ. При втором варианте лечения 44 пациента получили ХЛТ. Группа инициальной терапии имела преимущества над группой ХЛТ в показателях 3-летней ВБП (74% против 49%, HR 0,41, 95%ДИ 0,22–0,78, p=0,007), 3-летней ОВ (83% против 67%, HR 0,44, 95% ДИ 0,21–0,96, р=0,04) и 3-летней выживаемости без отдалнных метастазов (18% против 38% НR 0,34, 95% ДИ 0,15–0,74, р=0,009) (O. Bhattasali et al., 2018).
Прогностические модели комбинаций клинико-морфологических параметров для выявления ВПЧ-позитивного статуса ОФПКР
На основании выявленной связи ВПЧ-позитивного статуса опухоли с полом, возрастом, локализацией, морфологией, относительных рисков и рассчитанных в регрессионном анализе коэффициентов выявления ВПЧ-позитивного статуса в зависимости от этих параметров, нами предложен способ выявления ассоциации рака ротоглотки с вирусом папилломы человека (приоритетная заявка на изобритение №2019105340 от 25.02.2019) как алгоритм подбора больных ОФПКР для избирательного ИГХ-тестирования ВПЧ-статуса.
Сущностью алгоритма является определение клинико-морфологических показателей пациентов на диагностическом этапе и при обнаружении совокупности признаков приемлемых прогностических моделей, выявленных в представленном исследовании, устанавливается ВПЧ-позитивный статус. Затем гистологический блок опухоли отобранных больных подвергается ИГХ-анализу экспрессии р16, остальные пациенты считаютя ВПЧ-негативными. Подобный подход позволит сократить длительность диагностического процесса при ВПЧ-негативном статусе при стадировании ОФПКК по TNM 8 пересмотра.
На рисунке 3.4 представлены характеристические кривые (ROC – кривые), описывающие прогностические возможности отдельных клинико морфологических параметров в выявлении ВПЧ-позитивного статуса опухоли орофарингеальной зоны. Для построения моделей выбраны признаки, достоверно увеличивающие риск выявления ВПЧ-позитивного статуса опухоли: возраст младше 60 лет ( 60 лет) включительно, женский пол, рак нбных миндалин, рак корня языка, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (N+), неороговевающий рак и высокая пролиферативная активность опухоли.
На основании таблицы 3.11, где указаны площади под ROC-кривой (АИС-Area Under Curve) каждого клинико-морфологического параметра, установлено, что ни один признак не удовлетворяет понятиям «отличная» и «хорошая» модель для установления ВПЧ-позитивности опухоли, то есть все значения АИС менее 0,8. Несмотря на статистическую значимость, их не следует применять по отдельности на диагностическом этапе.
На рисунках 3.5 - 3.7 построены ROC - кривые, описывающие прогностические модели комбинаций клинико-морфологических параметров в выявлении ВПЧ-позитивности опухоли и оценена их зависимость от пола. Так, для построения первой модели учитывали возраст, локализацию рака в нбных миндалинах и корне языка, метастазы в регионарных лимфоузлах, неороговевающий рак. Для второй модели – возраст и ранее описанные локализации. Третья модель включила возраст, локализацию и N+. В четвртой модели описаны возраст, локализация и высокая ПА.
По данным таблицы 3.12 все указанные модели приемлемы в практической работе на диагностическом этапе, поскольку отвечают требованиям «хорошей» и «отличной» прогностических моделей. Наибольшую АИС имеет модель с учтом возраста младше 60 лет включительно, локализации рака в нбных миндалинах и корне языка и высокой ПА (АИС=0,941 – отличная модель), что отражает биологию этого рака. Учитывая затрудннный диагностический процесс при определении уровня ПА по ИГХ-анализу, целесообразно использовать другую подходящую прогностическую модель. Опираясь на диагностические способности остальных моделей, при их использовании можно установить ВПЧ-позитивный статус опухоли на догоспитальном. Наиболее подходящим вариантом для выявления ВПЧ-позитивного статуса рака орофарингеальной зоны явилась модель с комбинацией возраста моложе 60 лет включительно, локализации рака в нбных миндалинах или корне языка, неороговевающего рака и наличия метастазов в регионарных лимфоузлах с чувствительностью (Se) 83,3%, специфичностью (Sp) 71,4% и АИС 0,908. При этом для женщин Se = 100%, Sp = 89%, для мужчин Se = 88%, Sp = 73%.
Влияние клинических и молекулярных факторов на общую выживаемость больных ОФПКР
Следует отметить, что в исследование было включено значительное количество больных старше 60 лет, которые имели ВПЧ-негативный орофарингеальный рак. Для исключения возрастных различий по возможности наличия сопутствующих заболеваний, следовательно, причин смерти от их декомпенсации, и уменьшения количества нецензурированных событий, была сформирована отдельная группа больных для анализа общей выживаемости. Таким образом, проанализированы данные о продолжительности жизни 66 больных ОФПКР, находившихся под наблюдением с 2011 по 2014 гг., с медианой возраста 57±1,176 лет (95%ДИ 55,04-59,74) и средним возрастом 59 лет. Средний возраст ВПЧ-негативных больных составил 59,07, медиана 59 лет. Средний возраст больных в ВПЧ-позитивной группе был 53,81 лет, медиана 55 лет. Все больные получили консервативное радикальное лечение. Медиана наблюдения составила 38 месяцев. Медиана продолжительности жизни (ПЖ) составила 36±12,265 мес. (76 до 12). Летальный исход отмечен у 62% (41 из 66) больных. Общая 3-летняя выживаемость составила 51,5%. В таблице 4.5 представлена характеристика больных изучаемой группы.Медиана ПЖ при ВПЧ-негативном статусе составила 20 мес. (76-9), у ВПЧ-позитивных больных медиана не достигнута. Выявлено преимущество ОВ в группе ВПЧ-позитивных больных (р=0,021). Медиана ПЖ больных без высокой ПА составила 50 мес., с высокой ПА – 26 мес. Индекс ПА не влиял на ПЖ больных, получивших консервативную терапию (р=0, 993) (рисунок 4.9).
Медиана ПЖ при наличии комбинации маркеров ВПЧ-позитивного статуса и высокой ПА не достигнута, без комбинации медиана составила 24 мес. (76-9). При проведении консервативной терапии больные, имеющие эту комбинацию маркеров живут достоверно дольше, чем больные без этой комбинации маркеров (р=0,025). Медиана ПЖ больных ОФПКР при отрицательной экспрессии Е-кадгерина составила 50 мес., при положительной – 26 мес. Экспрессия Е-кадгерина не влияла на продолжительность жизни больных ОФПКР (р=0,370) (рисунок 4.10).
При анализе прогностической значимости маркера апоптоза р53 выявлено, что медиана ПЖ в группе без ГЭр53 составила 29 мес. (52-21), в группе с ГЭр53 – 27 мес. (27-8). Гиперэкспрессия р53 не вляла на ПЖ больных ОФПКР (р=0,860). В случае положительной экспрессии (ПЭ) р53 медиана ОВ составила 24 мес., при е отсутствии – 51 мес. Положительная экспрессия р53 также не влияла на ПЖ в общей группе (р=0,474) (рисунок 4.11).
При назначении инициальной ПХТ медиана ПЖ больных ОФПКР составила 50 мес, при первичной ДЛТ - 27 мес. Метод консервативной терапии не влиял на продолжительность жизни больных ОФПКР (р=0,373) (рисунок 4.12)
Проведн подгрупповой анализ общей выживаемости для выявления влияния метода лечения больных с учтом молекулярных маркеров. При инициальной ПХТ с последующей ДЛТ медиана ПЖ для ВПЧ-позитивных пациентов не достигнута, при первичной ДЛТ медиана составила 51 мес. (60-26). При ВПЧ-негативном статусе в случае проведении первичной ДЛТ медиана ПЖ была 52 мес., а при инициальной ПХТ с последующей ДЛТ – 51 мес. При ВПЧ – позитивном ОФПКР инициальная ПХТ с последующей ДЛТ увеличивала ПЖ (р=0,015), а в случае ВПЧ-негативного статуса метод консервативной терапии не влиял на ПЖ (р=0,682) (рисунок 4.13).
Медиана ПЖ у больных с высокой ПА при инициальной ПХТ с последующей ДЛТ составила 52 мес. (52-24), при первичной ДЛТ – 15 мес. (60-12). У больных без высокого индекса ПА медиана ПЖ при ПХТ+ДЛТ составила 51 мес., при первичной ДЛТ – 60 мес. (76-20). ПЖ больных с высоким индексом ПА при назначении инициальной ПХТ с последующей ДЛТ выше, чем при первичной ДЛТ. Достоверное расхождение графиков выживаемости выявлено в конце приода наблюдения (Breslow р=0,034). При отстуствии высокого индекса ПА различий в ПЖ в зависимости от метода терапии не получено (р=0,560, Log-rank).
Больные с комбинацией суррогатного маркера ВПЧ-позитивного статуса с высокой ПА жили дольше при проведении инициальной ПХТ (р=0,049). В отсутствии этой комбинации вариант консервативной терапии не влиял на ПЖ (р=0,843) (рисунок 4.15).
При выявлении мутации ТР53 по ПЭ р53 медиана ПЖ в группе с ПЭ р53 и ПХТ+ДЛТ 20 мес., при ДЛТ - 48 мес. Без ПЭр53 при ПХТ + ДЛТ медиана ПЖ составила 20 мес., при ДЛТ – 29 мес. У больных с ПЭ р53 и без маркера вариант консервативной терапии не влиял на ПЖ (р=0,405 и р=0,419 соответственно) (рисунок 4.17).
Изучено влияние экспрессии Е-кадгерина на продолжительность жизни больных в зависимости от метода лечения. Медиана ПЖ в группе с ОЭ Е-кадгерина при проведении инициальной ПХТ составила 76 мес., при ДЛТ - 48 мес. (60-26). В случае ПЭ Е-кадгерина при инициальной ПХТ с последующей ДЛТ медиана ПЖ составила 20 мес. (50-8), при первичной ДЛТ – 12 мес. (29-9). Больные с ОЭ Е-кадгерина живут достоверно дольше при проведении инициальной ПХТ (р=0,043). При ПЭ Е-кадгерина вариант консервативной терапии не влиял на ПЖ (р=0,627) (рисунок 4.18).
Выполнен регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса для оценки прогностической значимости клинико-морфологических и молекулярных факторов, влияющих на шанс летального исхода у больных ОФПКР. Результаты однофакторного регрессионного анализа в таблице 4.6 показали, что риск смерти достоверно снижали ВПЧ-позитивность (p=0,001; HR 0,384, 95%ДИ 0,219-0,673) и комбинация маркеров ВПЧ-позитивного статуса с высокой ПА (p=0,001; HR 0,626, 95%ДИ 0,469-0,835).
По данным многофакторного регрессионного анализа размер первичной опухоли Т3-4 увеличивал шанс летального исхода (р=0,000; HR 1,047, 95%ДИ 1,020-1,074), а ВПЧ-позитивный статус снижал шанс летального исхода (р=0,019; HR 0,338, 95% ДИ 0,136-0,839) (таблица 4.7).
Учитывая особенности биологии ВПЧ-позитивного рака, построена новая регрессионная модель Кокса для анализа влияния на ОВ комбинация маркеров ВПЧ-позитивного статуса и высокой ПА. Те же клинико-морфологические и молекулярные факторы были включены в многофакторный регрессионный анализ по Коксу, представленный в таблице 4.8. При этом первичная распространнность опухоли Т3-4 увеличивает шанс летального исхода (р=0,000, HR 1,047 (95%ДИ 1,020-1,074), р=0,000. Комбинация маркеров ВПЧ-позитивного статуса и высокой ПА снижает шанс летального исхода (р=0,002, HR 0,555, 95% ДИ 0,372-0,826).