Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Анатомо-морфологические особенности молочной железы 11
1.2. Хирургические аспекты кожесохранной мастэктомии 18
1.3. Онкологические аспекты кожесохранных мастэктомий 35
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Гистологическое исследование макро- и микропрепарата 45
2.3. Методы статистической обработки 51
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ вероятности поражения переднего листка поверхностной фасции в зависимости от клинико-топографических исследований 52
3.1. Результаты исследования клинических факторов риска поражения переднего листка поверхностной фасции 54
3.2. Результаты исследования топографо-анатомических факторов риска поражения переднего листка поверхностной фасции 58
3.3. Объективизация топографо-анатомических показателей опухоли при ультразвуковом исследовании молочной железы 79
Заключение 98
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список сокращений 112
Список использованной литературы 113
- Анатомо-морфологические особенности молочной железы
- Онкологические аспекты кожесохранных мастэктомий
- Результаты исследования топографо-анатомических факторов риска поражения переднего листка поверхностной фасции
- Объективизация топографо-анатомических показателей опухоли при ультразвуковом исследовании молочной железы
Анатомо-морфологические особенности молочной железы
Быстрое развитие пластической хирургии молочной железы, с одной стороны, стремительное улучшение лечения рака молочной железы, с другой, привели к систематизации и новому подходу к лимфо-васкулярной архитектонике молочной железы, в основном благодаря тесному взаимодействию клинических наблюдений и анатомических исследований. В свою очередь, знание особенностей васкуляризации молочной железы привело к развитию пластической реконструктивной хирургии молочной железы, а также хирургического лечения рака молочной железы, в результате чего были разработаны более совершенные и высокотехнологические оперативные вмешательства (различные варианты масторедукции, онкопластические операции, кожесохранные и САК-сберегающие мастэктомии и т.д.) [43].
Таким образом, знание особенностей кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока молочной железы, а также кожи и сосково-ареолярного комплекса, является необходимым компонентом онкологически и эстетически обоснованного планирования хирургического вмешательства.
Описательная анатомия молочной железы. Молочная железа - большая, видоизмененная сальная железа. Основание молочной железы в передне-заднем направлении частично проецируется на большую грудную мышцу, покрывая ее обоими верхними квадрантами и большей частью нижне-медиального квадранта. Нижне-латеральный квадрант проецируется на грудную клетку ниже большой грудной мышцы, на 4-й, 5-й, 6-й и иногда даже 7-й зубцы передней зубчатой мышцы. Зубцы передней зубчатой мышцы никогда не доходят до срединной линии и на границе нижних квадрантов всегда остается зона, состоящая из ригидных апоневротических волокон межреберных мышц и прямой мышцы живота. Этот «недостаточно мышечный» регион играет важную роль при одномоментной реконструкции молочной железы и при кожесохранной мастэктомии. Диссекция должна быть выполнена таким образом, чтобы сохранить ретрогландулярную фасцию, для обеспечения непрерывного мышечно-фасциального покрытия имплантата, помимо кожи [125, 126].
Основания обоих молочных желез ориентированы друг к другу под углом 30-500, в результате чего молочные железы имеют дивергентное направление с более длинным латеральным контуром по сравнению с медиальным. Это следует учитывать при выполнении реконструкции молочной железы имплантатами, так как самая выступающая точка подобранного имплантата (с заданной шириной и высотой) определяет место нового сосково-ареолярного комплекса и, следовательно, соответствующую пластическую операцию на контралатеральной стороне, в то время как обе молочные железы, в качестве одного органа, должны быть гармоничными по отношению к грудной стенке [43].
Гистологически молочная железа состоит из ацинусов, которые группируются в кластеры, составляющие структурную единицу долек. Последние опорожняются в протоки и вместе с внутридольковым протоком составляют долю молочной железы. Млечные протоки соединяются вокруг соска и открываются на ней млечными отверстиями. Подобная структура молочной железы приводит к тому, что по периферии преобладают железистые элементы, в то время как протоковая система и соединительная ткань концентрируются в центральной части [43]. Железистая ткань, в свою очередь, имеет неравномерное распределение по периферии молочной железы: наивысшую плотность она имеет в области аксилярного хвоста, что объясняет высокую частоту возникновения рака молочной железы в данной области [99].
Учитывая особенности протоковой системы, в 1940 г. N.F. Hicken выполнил исследование, предопределившее классические границы мастэктомии, принятые до настоящего времени. Он ввел рентген-контрастное вещество в млечные протоки 385 препаратов молочной железы, удаленных при мастэктомии, и исследовал их при помощи рентгенографии. В результате было выявлено, что 95% протоков поднимается к области подмышечной впадины, 15% спускается к эпигастральной области и всего 2% направляется к латеральной стенке грудной клетки и чуть переходит за передний край широчайшей мышцы спины [80].
Благодаря своему эктодермальному происхождению молочная железа на всем протяжении перемежается с участками жировой ткани, толщина которой уменьшается от периферии к центру и исчезает по краям ареолы. Ареолу от железы разделяет только слой соединительной ткани и тонкая ареолярная мышца. При выполнении кожесохранной мастэктомии необходимо учитывать подобное распределение соединительной ткани для более деликатной мобилизации в центральной части кожи [43].
Соединительная ткань. Молочная железа расположена между поверхностными и глубокими листками поверхностной фасции, которая продолжается на переднюю брюшную стенку. Поверхностный листок фасции настолько тонкая и нечетко выраженная структура, что уже несколько десятилетий клиницисты и анатомы не прекращают дискуссии вокруг ее существования. К примеру, N. Bricout (2014) заявляет, что все утверждения о собственной капсуле молочной железы ошибочны и что поверхностная фасция не разделяется на 2 листка, а полностью проходит в ретрогландулярном пространстве [43]. Согласно ее гипотезе, подобный ход поверхностной фасции является более логичным с точки зрения эмбриогенеза, фиксации инфрамаммарной складки к коже, легкости мобилизации молочной железы в ретрогландулярной зоне и сложности сепаровании ткани от кожи. Следует учитывать, что хирург, с одной стороны, должен удалить всю железистую ткань, с другой стороны, сохранить адекватное кровоснабжение кожи. N. Bricout (2014) также утверждает, что соединительнотканные структуры молочной железы представлены лишь тонкими фиброзными перегородками, разделяющими доли и дольки, и определяемыми только гистологически, но невидимыми невооруженному глазу. В передней части молочной железы эти перегородки соединяются в подкожном жировом слое, под прямым углом к поверхности кожи. Эти фиброзные структуры собственно представляют собой связки Купера [56], образующие фиброгландулярные гребешки Дюрета. N. Bricout (2014) даже подчеркивает, что отсутствие переднего листка фасции является одной из главных причин порицания подкожной мастэктомии, потому что одно дело определить границу железистой ткани и кожи в центральной части молочной железы у худых пациентов, но практически невозможно определить эту искусственную плоскость у женщин с ожирением или с жировой инволюцией молочной железы. При выполнении подкожной мастэктомии сохраняется большая часть связок Купера и гребешков Дюрета, поэтому, с точки зрения канцерогенеза, подкожная мастэктомия очень часто подвергается критике. Однако она также продолжает, что при выполнении эллиптического кожного разреза в проекции опухоли во время стандартной мастэктомии остается такое же количество резидуальной ткани, что и при адекватно выполненной подкожной мастэктомии [43]. Такого же мнения придерживался H. Skiles (1892), который в результате проведенного анатомического исследования пришел к выводу, что связки Купера тесно вплетаются в кожу и необходимо либо удалить большой участок кожного конверта молочной железы, либо выполнять диссекцию кожи очень тонким слоем [133].
G. Carlson (2011), наоборот, утверждает, что молочная железа расположена между двумя листками поверхностной фасции, что крупные стволы сосудов лежат глубже поверхностного листка поверхностной фасции и лишь их вертикальные ветви прободают этот слой по направлению к субдермальному сплетению, что позволяет хирургам выполнить диссекцию кожных лоскутов в относительно аваскулярной плоскости [49].
G.M. Beer и соавторы (2002) в результате исследования 62 образцов ткани молочной железы, удаленных при масторедукциях, обнаружили, что в 44% поверхностная фасция отсутствует в области нижних квадрантов [37]. В случаях, когда фасция присутствовала, за пределами фасции не было обнаружено железистой ткани. R. Torresan и соавторы (2005) после исследования кожи 42 удаленных при радикальной мастэктомии препаратов молочной железы пришли к выводу, что вероятность наличия резидуальной ткани молочной железы на кожных лоскутах в значительной степени связана с толщиной лоскутов более 5 мм [145].
Таким образом, несмотря на существующие разногласия, мнения исследователей сходятся в одном: при выполнении кожесохранной мастэктомии необходимо очень тщательное сепарование кожного конверта. Мобилизация кожных лоскутов должна производиться таким образом, чтобы под кожей не оставалось ткани молочной железы.
Онкологические аспекты кожесохранных мастэктомий
Основные онкологические опасения при выполнении как классической, так и кожесохранной и САК-сберегающей мастэктомий относятся к вероятности оставления резидуальной ткани молочной железы в пределах сохраненного кожного конверта, что в дальнейшем может привести к развитию местных рецидивов [58].
Следует отметить, что если в XXI веке онкологи-хирурги не прекращают споры по поводу определения чистых границ при органосохранных операциях, выбирая между 1 мм и 3 мм [62], то в случае с коже- и САК-сберегающими мастэктомиями большинство авторов ограничиваются определением, что кожа над поверхностно локализованной опухолью должна быть удалена [58, 149], не уточняя при этом, как именно определяется «поверхностный уровень» локализации опухоли. При обзоре литературы мы нашли исследование, проведенное C. Ho и др. в 2003 г. [81], где описывалось гистологическое исследование кожи и подкожной ткани 30 препаратов молочной железы, удаленных при классической мастэктомии. По результатам исследователей кожные лоскуты были вовлечены в опухолевый процесс в 23% случаев (7 из 30), в 5 случаях из которых пораженный кожный участок находился в проекции опухоли. Следует отметить, что, во-первых, малая выборка, во-вторых, включение в исследование пациентов с опухолями более 5 см, пациентов, перенесших неоадъювантное лечение, значительно снижают ценность исследования и указывают на дальнейшую необходимость исследования в данном направлении.
Также, D. Cao и соавторы (2008) провели гистологическое исследование резекционных линий сохраненной кожи при 168 КСМ и пришли к выводу, что в 38% случаях резекционные линии были положительными на наличие опухоли, однако, авторы указывали, что подавляющее большинство этих случаев было ассоциировано с наличием толстых кожных лоскутов ( 5 мм) [45].
Что касается частоты местных рецидивов после САК-сберегающих мастэктомий, то большинство исследований, изучающих частоту вовлечения САК в опухолевой процесс, относятся к «домаммографической эпохе» и не могут дать объективную оценку возможности вовлечения комплекса в настоящее время. В одном из первых исследований, выполненных в 1989 году и изучающих вовлечение САК у 33 пациентов с наличием в основном мультицентрических, нерадикально иссеченных или рецидивных опухолей, а также опухолей более 5 см и с клинически явными признаками вовлечения соска (втянутый сосок), говорится, что возможность вовлечения САК при сберегающих мастэктомиях составляет до 58% [100]. В то время как подавляющее большинство исследований с более чистым дизайном, проведенных в течение последних 10-15 лет, указывают, что вовлечение САК в неопластический процесс составляет не более 25% [121] (таблица 1.3).
Не последнюю роль в подобном расхождении результатов играет также способ забора материала для гистологического исследования. Традиционный забор одной резекционной линии в сагиттальном направлении приводит к снижению реальной частоты вовлечения САК, в то время как микроскопическое исследование нескольких коронарных и вертикальных срезов с большей вероятностью отражает истинное состояние САК [29, 100, 131].
Доказанными факторами риска, влияющими на вероятность вовлечения САК, являются размер опухоли, локализация опухоли и нодальный статус [51, 80], следовательно, тщательный подбор пациентов для данной процедуры поможет не только достичь максимально возможных эстетических результатов, но и снизить вероятность местных рецидивов благодаря соблюдению принципов онкологического радикализма в современных условиях. Несмотря на большое количество исследований, доказывающих, что малый объем удаленного препарата, маленькое соотношение поверхность нативной кожи/поверхность сохраненной кожи, молодой возраст пациентов, мультицентрические опухоли, локализация опухоли в верхних квадрантах, объемный in situ компонент являются факторами риска положительных резекционных линий [45, 82, 95, 130], мы не нашли исследование, в котором исследовалась бы возможность сохранения кожи в проекции опухоли в зависимости от размеров первичной опухоли и расстояния от края опухоли до вышележащей кожи. В то же время следует подчеркнуть, что данные литературы указывают на то, что процент местных рецидивов после кожесохранных мастэктомий в течение 20-летнего периода наблюдения составляет всего лишь 0-7% [90, 134], иначе говоря, менее чем 0,5% в год, что является более чем допустимым порогом, учитывая, что при классической мастэктомии этот процент в течение 20 лет составляет 10% [66].
Таким образом, благодаря сохранению кожного конверта, инфрамаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса кожесберегающие и САК-сберегающие мастэктомии позволяют выполнить реконструкцию молочной железы на качественно новом техническом уровне. Учитывая имеющиеся данные, хирурги-онкологи добились высоких эстетических результатов в восстановлении формы, объема, контуров молочной железы, сохранении сосково-ареолярного комплекса. Однако последним элементом, выдающим проведенную операцию по поводу рака молочной железы, остается видимый послеоперационный рубец. Отсутствие объективных данных о частоте вовлечения проекционного лоскута кожи молочной железы в опухолевый процесс в зависимости от топографо-анатомических характеристик первичной опухоли в свете растущих потребностей и пожеланий пациентов касательно эстетических результатов, заставляют хирургов-онкологов проводить дальнейшие исследования в этом направлении.
Результаты исследования топографо-анатомических факторов риска поражения переднего листка поверхностной фасции
В связи с тем, что определяющим фактором поражения ПЛПФ является глубина расположения опухоли, была рассмотрена зависимость поражения фасции от этого показателя среди всех исследуемых пациенток. Глубина расположения варьировалась от 0 см (при интимном расположении опухоли к коже) до 4,9 см (среднее значение составило 1,44±0,73 см). Зависимость поражения ПЛПФ от глубины расположения опухоли представлена в таблице 3.2.
Как видно из представленной таблицы, наиболее часто опухоль (66,25%) располагалась на глубине более 1 см. При этом также на глубине менее 1 см происходило наиболее частое поражение исследуемой фасции (22 из 24 случаев (91,67%)), что обусловлено глубиной расположения ПЛПФ в этом интервале. При глубине расположения опухоли более 1,5 см поражение ПЛПФ не наблюдалось. Зависимость поражения ПЛПФ от глубины залегания опухоли представлена на рисунке 3.6.
Анализ расстояния от опухоли до кожи в группах пациентов с пораженной и непораженной фасцией показал, что в первой группе среднее значение этого показателя составило 0,61±0,41 см, во второй – 1,54±0,70 см (р 0,001).
В ходе следующего этапа анализа с помощью метода логистической регрессии было получено уравнение, которое позволяет по величине глубины залегания опухоли получать оценку вероятности повреждения фасции.
Как известно, вероятность наступления некоторого события может быть рассчитана по формуле
Для уравнения р 0,001, количество совпадений зафиксированных и расчетных случаев пораженной или непораженной фасции составило 91,7%.
На рисунке 3.7 представлена графическая зависимость изменения вероятности поражения фасции от глубины расположения опухоли, построенный с использованием полученного уравнения.
Практическое использование полученного уравнения в клинике не всегда удобно, так как требует проведения расчетов. Для того чтобы использовать полученную модель на практике, необходимо задать, так называемый, порог отсечения, в данном случае, являющийся критической глубиной залегания опухоли, относительно которого можно будет делать вывод о возможности сохранения проекционного лоскута кожи.
Этот порог можно определить, построив ROC-кривую, которая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров. В терминологии ROC-анализа первые называются истинно положительным, вторые – ложноотрицательным множеством. При этом предполагается, что у классификатора имеется некоторый параметр, варьируя которым возможно разделение группы наблюдения на два класса. Этот параметр часто называют порогом, или точкой отсечения.
На рисунке 3.8 представлена ROC-кривая, построенная по данным настоящего исследования. Площадь под полученной ROC-кривой (AUC) составила 0,885±0,032. Это говорит о том, что величина глубины залегания опухоли может быть использована для оценки поражения фасции.
В таблице 3.3 представлены координаты точек, по которым построена ROC-кривая на рисунке 3.8 (столбцы обведены жирной линией), соответствующие им глубины расположения опухоли, а также столбцы с дополнительными расчетами.
Критерием определения порога отсечения является его выбор в точке графика с максимальной суммарной чувствительностью и специфичностью (Cutt-off = max (Se + Sp). Как видно из таблицы 3.3, максимальное значение суммы Se + Sp равно 1,644, что соответствует глубине залегания опухоли 1,05 см
Таким образом, проведенные вычисления позволяют сделать вывод о том, что при расположении опухоли на глубине до 1,05 см включительно вероятность выявить пораженную фасцию максимальна и составляет, по данным логистической регрессии, 26,1±1,9%. При этом на глубине более 1,05 см вероятность поражения, по данным логистической регрессии, составляет 1,7±0,1%. Вычислить вероятность поражения фасции у конкретного пациента, при необходимости, можно с помощью полученного уравнения логистической регрессии. Зависимость вероятности поражения фасции от глубины расположения опухоли с учетом порога отсечения представлена на рисунке 3.9.
В итоге, прогностически наиболее безопасным является расположение опухоли на глубине более 1,05 см, при котором вероятность поражения исследуемой фасции, а значит и кожи, статистически не значима и составляет 1,7±0,1%.
Как видно из представленной таблицы, наблюдается определенная зависимость поражения ПЛПФ от размера опухоли. Однако следует отметить, что достоверных различий в показателях средних размеров опухоли среди пациенток с вовлеченной в опухолевый процесс ПЛПФ (2,7±0,2 см) и пациенток с интактной фасцией (2,5±0,1 см) не обнаружено (р=0,202).
Учитывая разноречивость показателя зависимости поражения фасции, решено рассмотреть взаимосвязь поражения ПЛПФ от совокупности размера и глубины расположения опухоли (таблица 3.5).
Объективизация топографо-анатомических показателей опухоли при ультразвуковом исследовании молочной железы
Учитывая ранее определенную достоверную зависимость поражения переднего листка поверхностной фасции от глубины расположения опухоли при патогистологическом исследовании, в результате которой определено безопасное расстояние от кожи до верхнего края опухоли не менее 1,05 см, были рассмотрены различные варианты определения топографо-анатомических показателей новообразования на дооперационном этапе при инструментальных методах исследования: маммография, ультразвуковое исследование и МРТ молочных желез. При выборе оптимального метода исследования рассматривалась возможность корректного измерения минимального расстояния от верхнего края опухоли до кожи.
При рассмотрении маммографического исследования, как возможного метода для определения топографо-анатомических показателей опухоли, было обнаружено, что, несмотря на то, что метод является золотым стандартом диагностики рака молочной железы, стандартные укладки молочной железы (прямая и косая) (рисунок 3.14а) не являются подходящими для отображения полной картины топографо-анатомических показателей новообразования.
При стандартных укладках максимально приближенное к реальным показателям будет являться только размер опухоли, а глубина будет различной (рисунок 3.14б), так как будет зависеть от проекции исследования. Таким образом, для исследования глубины расположения новообразования требуется дополнительная укладка, при котором опухоль необходимо вывести на контур снимка (рисунок 3.15а).
Следует отметить, что при этом требуется высокая точность проведения данной методики, так как при любом смещении опухоли от контура, теряется объективность исследования. Таким образом, может потребоваться целый ряд маммографических исследований с дополнительной укладкой (рисунок 3.15б) для определения минимального расстояния от верхнего края опухоли до кожи, что также не гарантирует получение достоверной информации, при этом повышая лучевую нагрузку на молочную железу.
Однако даже дополнительная укладка не решает самый важный субъективизирующий момент данного исследования – вынужденную компрессию молочной железы (рисунок 3.16).
Компрессия при маммографии является не управляемой и зависит от объема молочной железы, ее плотности и рентген-лаборанта, проводящего исследование, так как при данном исследовании отсутствуют определенные стандарты компрессии органа.
Таким образом, у каждой пациентки при проведении маммографии будет разная степень компрессии, что не дает возможности ввести единый параметр исследования. Также следует отметить, что маммография показана женщинам в возрасте от 39 лет (приказ МЗ РФ от 6.12.12 №1011н), тогда как более молодые пациентки, страдающие раком молочной железы, являющиеся непосредственными претендентками на реконструкцию, не подходят для данного исследования ввиду наличия железистого компонента и невозможности оценки злокачественной опухоли. В свою очередь, железистый компонент может наблюдаться и в возрасте более 39 лет, что также затруднит исследование топографических показателей новообразования (рисунок 3.17). Рисунок 3.17. Диффузный аденоз молочной железы, на фоне которого не видны очаговые образования [2].
Таким образом, ввиду наличия выраженной неконтролируемой компрессии молочных желез и возрастных ограничений, нам пришлось отказаться от маммографического исследования для измерения топографо-анатомических показателей опухоли.
Следующим этапом была рассмотрена магнитно-резонансная томография молочных желез. Несмотря на то, что МРТ молочных желез лишена противопоказаний по возрасту, не требует дополнительных укладок, однако также не является оптимальным исследованием для определения топографо анатомических показателей опухоли, ввиду того, что исследование проводится в положении лежа на животе (рисунок 3.18А), при этом молочные железы находятся в неестественном висящем состоянии, что ведет к смещению опухоли относительно проекционной области кожи. Также при МР-маммографии используются специальные катушки, обеспечивающие относительную иммобилизацию молочных желез благодаря их компрессии (рисунок 3.18Б).