Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1 Эпидемиология рака щитовидной железы 13
1.2 Ультразвуковое исследование в оценке состояния щитовидной железы и лимфатических узлов 15
1.3 Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов с применением соноэластографии 26
Глава II. Материалы и методы 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Использованное оборудование 47
2.3. Методика проведения комплексного УЗИ с применением эластографии в диагностике первичных и рецидивных новообразований щитовидной железы и оценке состояния лимфатических узлов шеи 47
2.4. Формулы расчета показателей информативности метода 53
Глава III. Оценка новообразований щитовидной железы по данным УЗИ с использованием соноэластиографии (результаты собственных исследований и их обсуждение) 56
3.1. Результаты оценки образований щитовидной железы по данным стандартного УЗИ в плане предоперационного обследования 56
3.2. Результаты оценки образований щитовидной железы по данным соноэластографии 60
3.3. Оценка эффективности УЗИ с применением эластографии в диагностике новообразований щитовидной железы 70
Глава IV. Оценка метастатических лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях щитовидной железы (результаты собственных наблюдений и их обсуждение) 78
4.1. Результаты оценки лимфоузлов шеи при раке щитовидной железы по данным стандартного УЗИ 78
4.2. Результаты оценки лимфоузлов шеи по данным соноэластографии 79
4.3. Оценка эффективности УЗИ с применением эластографии в диагностике метастатических лимфатических узлов при раке щитовидной железы 94
Заключение 98
Выводы .116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Ультразвуковое исследование в оценке состояния щитовидной железы и лимфатических узлов
- Результаты оценки образований щитовидной железы по данным стандартного УЗИ в плане предоперационного обследования
- Оценка эффективности УЗИ с применением эластографии в диагностике новообразований щитовидной железы
- Оценка эффективности УЗИ с применением эластографии в диагностике метастатических лимфатических узлов при раке щитовидной железы
Ультразвуковое исследование в оценке состояния щитовидной железы и лимфатических узлов
Внедренное в клиническую практику ультразвуковое исследование, как правило, проводится на первых этапах диагностического обследования и позволяет получить объективную информацию на самом начальном этапе обследования [14, 43, 44, 45 ].
Ультразвуковое исследование в В-режиме длительное время играло, а по мнению некоторых авторов, таких как Казакевич В.И., и по настоящее время играет ведущую роль в первичной диагностике диффузных и узловых заболеваний щитовидной железы. [46, 47].
Во второй половине XX века медицинские технологии стремительно развивались, открывая новые возможности диагностики различных заболеваний, в том числе, и патологии щитовидной железы. Методика осмотра щитовидной железы с помощью УЗИ разработана и описана подробно в литературе [43, 48].
В настоящее время по ультразвуковому исследованию щитовидной железы существуют как американские [49, 50], так и европейские [51] рекомендации, которые в значительной мере оптимизируют данный метод в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных узлов щитовидной железы .
Большой вклад в изучение ультразвуковой диагностики щитовидной жедезы внесен российскими специалистами : Паршиным В.С. [52], Сенчей А.Н. [55], Фисенко Е.П. [53]. , Борсуковым А.В. [54].
УЗИ безопасно, информативно, позволяет определить расположение, размеры, изучить структуру, строение, кровоснабжение ЩЖ.
Известно, что рак ЩЖ может маскироваться и имитировать разнообразные доброкачественные образования. Пока на ранних стадиях не существует четких, надежных ультразвуковых критериев рака щитовидной железы. Многие вопросы ранней и дифференциальной диагностики ЗНО щитовидной железы до настоящего времени остаются нерешенными и противоречивыми. [56, 57, 58].
Результаты УЗИ в оценке состояния щитовидной железы и лимфатических узлов различны и во многом зависят от размеров образований, их локализаций, от качества аппаратуры и опыта исследователя. По нашему мнению, которое совпадает с данными Е.А. Баженовой с соавторами и Т.П. Маклаковой [61,93] наибольшую трудность для ультразвуковой диагностики опухолевого процесса представляют узловые образования щитовидной железы менее 10 мм и л/узлы с формально сохраненной структурой, а также мелкие л/узлы (менее 10 мм в диаметре), структуру которых достоверно оценить невозможно из-за их размеров, но при цитологическом исследовании обнаруживающие в своем составе раковые клетки.
Все это привело к необходимости применения инвазивных методик под УЗ-контролем, одной из которых является пункционная биопсия. Также многие авторы считают, что из-за риска пропустить рак пунктируют 70-90 % доброкачественных узлов [7].
Все же, в каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о возможности использования малоинвазивных методик.
С помощью УЗИ на дооперационном этапе можно определить локализацию, количество, размеры, а также оценить внутреннюю структуру узлов, например наличие кальцинатов или степень кистозной дегенерации [65].
Под УЗ-контролем проводится ТАБ различных участков щитовидной железы, в том числе , пальпируемых и непальпируемых узлов [54, 55, 59, 60].
Для различных видов тиреоидной патологии многими исследователями разработаны эхосемиотические признаки [61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68 ].
Известно, что для узлового коллоидного зоба характерны множественные изо- и гипоэхогенные узлы правильной формы с четкими, ровными контурами, с гипоэхогенным ободком, часто с кистозными дегенеративными изменениями. Точность УЗИ метода при диагностике узлового коллоидного зоба по данным разных авторов составляет 95-98% [33,44].Фолликулярные аденомы иногда выглядят как одиночные изоэхогенные узлы с четкими, ровными контурами, «халло»-ободком, чаще однородной структуры и в типичных случаях не вызывают затруднений при УЗ-диагностике. С появлением вторичных изменений в фолликулярной аденоме точность метода существенно снижается [22].
По данным различных авторов до 56 % аденом имеют кистозную дегенерацию, в 10% случаев - кальцинаты [69, 71].
Рак щитовидной железы эхографически отображается в большинстве случаев как гипоэхогенный солидный узел с неровными нечеткими контурами, нередко с микрокальцинатами [22, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 70]. Наличие микрокальцинатов в структуре узла щитовидной железы тоже достаточно типичный признак рака щитовидной железы, который встречается более чем в половине случаев узлового поражения щитовидной железы -56% [72, 73].
Тем не менее, в 5-12% случаев при раке щитовидной железы встречаются изоэхогенные узлы, контуры которых могут быть ровными в 5-12% случаев [16,29,49].
Единственным надежным критерием местной распространенности опухоли щитовидной железы является нарушение целостности капсулы щитовидной железы [47, 65]. В связи с этим перед нами встал вопрос о необходимости поиска дополнительных критериев оценки распространенности процесса, т.к. эти показатели влияют на выбор объема оперативного вмешательства. [79, 80].
Большинство исследователей [81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92] считают наиболее вероятными ультразвуковыми критериями злокачественного узла щитовидной железы 5 признаков:
- пониженную эхогенность;
- микрокальцинаты;
- неровные контуры;
- отсутствие «халло» - ободка или его неравномерность;
- повышенный внутринодулярный кровоток.
При анализе эхографической картины у 329 пациентов с узлами щитовидной железы размерами пять и более миллиметров чувствительность по 5 выше перечисленным признакам составила: для нефолликулярных опухолей -86,5%, для фолликулярных - 18,2%; специфичность соответственно составила-92,3% и 88,7% [82, 93].
Многие другие авторы, занимающиеся дифференциальной диагностикой рака щитовидной железы, в своих работах определяют следующие ультразвуковые критерии, характерные для очаговых изменений щитовидной железы, указывающие на их злокачественный характер [58, 70, 133, 145, 154] :
- неправильная форма образования;
- неровные границы;
- нечеткие контуры;
- гипоэхогенность узла;
- неоднородность эхоструктуры;
- наличие гиперэхогенных включений в виде микрокальцинатов размерами до 2 мм без акустической тени;
- дорсальное усиление ультразвукового сигнала;
- в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - чаще характерна гиперваскулярность очаговых изменений;
- при ЦДК отсутствие по периферии ограничительного ободка;
- в режиме 3DРD неравномерное распределение сосудов в структуре узла, хаотичность, асимметричность дезорганизованность сосудистого рисунка, патологическая трансформация сосудов;
- секундарные изменения регионарных л/узлов.
По данным исследований L. Mosca c соавторами, Del Arco с соавторами и других ученых [8, 9, 94], злокачественные узлы имеют тенденцию быть солидными, гипоэхогенными без «халло»- ободка, имеют кистозные изменения в 26% и кальцинаты в 37%.
Вопреки существовавшему ранее суждению о том, что кистозные изменения узлов являются признаком доброкачественности процесса, многие авторы [22, 54, 55, 95] указывают на возможность подобных изменений при раке щитовидной железы, который встречается в узлах сложного строения, когда имеется солидная и жидкостная части.
Мнения о частоте рака щитовидной железы среди узлов, имеющих сложное строение, крайне противоречивы. Рак среди узлов с кистозной дегенерацией диагностируется в 1-5 % случаев [87, 95].
Другие авторы [70, 95, 97] считают, что этот показатель может достигать 14-39%. По заключениям ряда исследователей [98, 99] риск рака щитовидной железы значительно возрастает при размере узлов 3 см, а в узлах более 4-х см, по данным И. В. Решетова и других ученых, уровень малигнизации достигал 27 % [99, 100, 101, 102]. По представлениям большинства выше перечисленных авторов ультразвуковому методу исследования принадлежит ведущая роль в оценке структуры щитовидной железы и выявлению в ней объемных образований.
Высокая разрешающая способность современных приборов позволяет выявлять образования в щитовидной железе менее 1 мм в диаметре [103, 104, 105]. Точность оценки внутренней структуры узла, его солидного или смешанного характера, достигает 90% [106].
Основной диагностической задачей является выявление рака щитовидной железы среди узлов щитовидной железы. В этой связи во избежание ошибок при выборе тактики лечения обязательно тщательное изучение состояния регионарных л/узлов и прилежащих анатомических структур.
Российскими и зарубежными учеными в своих работах [6, 13, 34, 45, 49,56, 92, 101,108, 109,110, 111,112, 113, 114, 115] описана подробная семиотика метастатических л/узлов шеи при РЩЖ. Исследователями отмечены следующие наиболее часто встречающиеся УЗ- признаки:
- увеличение размеров [более 10 мм];
- округлая форма, ровные границы;
- четкие контуры;
- гипоэхогенность;
- неоднородность эхоструктуры;
- наличие гиперэхогенных включений;
- анэхогенной составляющей;
- образование конгломератов;
- малоподвижность их при компрессии ультразвуковым датчиком
- в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной реконструкции сосудистых структур для метастатически изменённых лимфатических узлов более характерна гипо-, васкулярность паренхимы.
Результаты оценки образований щитовидной железы по данным стандартного УЗИ в плане предоперационного обследования
Для выработки правильной тактики лечения пациентов со злокачественным новообразованием щитовидной железы, в том числе, для проведения органосохраняющих операций, основными задачами наших исследований на этапе являлись:
а) определение объема поражения щитовидной железы;
б) наличия и степени инвазии в рядом расположенные анатомические структуры:
в окружающую клетчатку, в трахею, сосуды;
в) поиск метастатически измененных лимфоузлов.
При изучении эхосимптоматики злокачественных узлов щитовидной железы (табл.8), выявленных при помощи ТАБ, мы получили следующие результаты:
- 98% узлов оказались гипоэхогенными;
- 1,74% были изоэхогенными узлами;
-72,17% обладали ровными контурами;
- 75,62% узлов имели четкие контуры;
- 14,78% узлов имели акустическую тень;
- 57,39% оказались микрокальцинатами из которых:
- 53,04% микрокальцинатов были менее 1 мм в диаметре;
- 1,74% были 1 мм в диаметре или более 1 мм, но менее 3 мм в диаметре;
- 65,22 % случаев обнаружился кровоток
На рисунке 13 представлена частота выявления эхографических признаков злокачественных узлов у больных раком щитовидной железы.
Результаты наших исследований по оценке классических УЗ- признаков злокачественности узлов щитовидной железы совпали с данными как зарубежных, так и отечественных авторов [39,50,62,120,132,133].
Все выявленные узлы щитовидной железы были распределены по категориям TI-RADS, предложенным американской радиологической ассоциацией [Tessler F., 2017]
По американской классификационной системе TI-RADS (рис.14.) в категорию TR3 с незначительным подозрением на малигнизацию вошло 68 (20,8%) узлов щитовидной железы, из которых доброкачественных образований было 68 (18,9%), а ЗНО было 6 (1,82%). В категорию TR4 с умеренным подозрением на малигнизацию вошло 89 узлов (27,1%), из них доброкачественных образований насчитывалось 74 (22,58%), а ЗНО-15 (4,57%). В категорию TR5 вошел 171 узел щитовидной железы, среди которых было выявлено доброкачественных образований 77 (23,47%), а ЗНО-94 (28,66%).
Нами отмечены определенные сложности в работе с данной классификацией, связанные с подсчетом баллов для каждого узла, кроме того в ней не учитывается такой важный критерий злокачественности как нечеткость контуров узла.
Оценка эффективности УЗИ с применением эластографии в диагностике новообразований щитовидной железы
В I группе из 115 внесенных для анализа опухолей в режиме эластографии определили 109 образований. Эти случаи отнесены к группе истинно положительных результатов исследования.
6 ЗНО ЩЖ в режиме эластографии не визуализировались, но были подтверждены при цитологическом исследовании. При вычислении эффективности метода данные случаи (6) отнесены к ложно отрицательным значениям.
Истинно отрицательные случаи отмечены у 59 пациентов при выполнении УЗИ в режиме СЭГ, изображения соответствовали неизменённой ткани щитовидной железы, что совпало с цитологическим заключением. Данная группа отнесена к истинно отрицательным значениям.
Ложно положительных случаев при выполнении УЗИ в режиме СЭГ было выявлено 2, которые были расположены в области перешейка и прилегали к трахее, что совпало с результатами цитологического заключения.
В таблице 11 представлены результаты УЗИ с применением СЭГ в диагностике новообразований щитовидной железы и показатели диагностической информативности.
Проведена сравнительная характеристика диагностических признаков рака щитовидной железы в классических и эластографических показателях (табл.13, рис. 20).
Мы определяли значение SR (коэффициента) жёсткости злокачественных узлов (количество и процент узлов от общего числа злокачественных узлов) в каждом эхографическом признаке злокачественных узлов, что позволило нам выделить группы узлов с высокой степенью вероятности малигнизации.
Таким образом, подозрительными на злокачественный характер считали узел, имеющий: пониженную эхогенность, или гипоэхогенность,
- нечеткость контуров,
- неровность контуров,
- акустичкескую тень,
- гиперэхогенные включения менее или равные1 мм в Д,
- интранодулярный кровоток или кровоток смешанного типа (интра- и -перинодулярный кровоток).
При инвазии опухолевого процесса выявляли:
- прерывистость капсулы с выходом опухолевого процесса за ее пределы;
- вовлечение в процесс рядом расположенных анатомических структур, не имеющих между собой четких границ с формированием единого конгломерата или инфильтрата вместе с опухолево пораженной щитовидной железой;
- у вовлеченных в опухолевый процесс анатомических структур эхопризнаки, аналогичные эхопризнакам злокачественного узла щитовидной железы ( низкая эхогенность, нечеткость и неровность контуров, наличие кальцинатов ,как правило менее 1 мм в d ,а иногда кист).
- резкое уменьшение подвижности доли щитовидной железы при глотании;
- при ЦДК наиболее сильную васкуляризацию всего опухолевого конгломерата по сравнению с другими тканями, включая вовлеченные в процесс анатомические структуры с большим количеством хаотично расположенных сосудов различного диаметра.
- при проведении СЭГ смещение цветовой шкалы опухолево измененных структур вместе с эпицентром опухоли в щитовидной железе в сторону синих оттенков.
- при проведении количественной СЭГ совпадение показателей SE и SR опухолевого узла и вовлеченных в злокачественный процесс анатомических структур, показатели коэффициента жесткости SR опухолевого конгломерата по сравнению с неизмененными мягкими тканями шеи достаточно высоки.
При обнаружении трех и более узлов, при выборе узла для проведения ТАБ в первую очередь следует отдавать приоритет узлам с традиционными эхопризнаками, характерными для злокачественных узлов, и узлам c коэффициентом жёсткости SR 2, который определяется при проведении СЭГ.
Таким образом, при сравнении классических эхографических признаков злокачественных узлов щитовидной железы и коэффициента жесткости SR прослеживается зависимость коэффициента жесткости SR от наличия и количества эхографических признаков злокачественности узлов. Так в категории злокачественных узлов с коэффициентом жесткости более 5 (64 узла) все 100% узлов были гипоэхогенными, 46% (30 узлов) оказались с неровными контурами, 65% (42 узла) имели нечеткие контуры, у 69% (44 узла) были с гиперэхогенными включениями и кистами, 76% (49 узлов) имели хаотичный более выраженный сосудистый рисунок. Злокачественные узлы с коэффициентом жесткости SR менее 1 (2 узла) имели только один характерный патогномоничный признак: все они были гипоэхогенными, других классических эхографических признаков злокачественности у этих узлов выявлено не было. Это подтверждает мнение отечественных специалистов, что гипоэхогенные узлы d 1,0 см должны быть подвергнуты ТАБ [127].
Наши данные совпадают с результатами исследования Rago T., 2007; Mezzi G.,2007; Kwak J.Y.,2011 и др., указывающими на высокую вероятность злокачественности узла при показателях SR , равных и более 5 [89, 96,143, 166, 167], при которых по мнению данных авторов показано проведение ТАБ. Однако, по результатам нашей работы значения SR, равные и более 2 были отнесены к сомнительным, при наличии которых требуется морфологическая верификация. А значение SR , равное и более 3 мы отнесли к значениям, указывающим на высокую степень вероятности малигнизации.
Результаты проведенного исследования показали, что при выявлении образований щитовидной железы, особенно множественных, на ряду с определением классических УЗ-признаков рака (неправильная форма, нечеткие контуры, пониженная эхогенность узла, наличие в узле гиперэхогенных включений 1.0 мм и гиперваскуляризации), высокоинформативный результат дает выполнение СЭГ узлов (чувствительность метода в диагностике злокачественных новообразований щитовидной железы составила - 94,8%; специфичность – 98,2 диагностическая точность- 95,5%, прогностическая ценность положительного результата составила 94,8%, прогностическая ценность отрицательного результата равна 98,2%.
Выявление очагов повышенной жесткости (синие тона по цветовой шкале), с превышением SR 2 усл. ед., подозрительных на малигнизацию, является показанием к проведению ТАБ, позволяет добиться наибольшей точности при определении места для проведения ТАБ, избегая ошибок и необоснованных манипуляций.
Оценка эффективности УЗИ с применением эластографии в диагностике метастатических лимфатических узлов при раке щитовидной железы
Мы оценили результаты метода УЗИ с применением СЭГ в диагностике лимфоузлов шеи при раке щитовидной железы, данные представлены в таблице 19.
В группе, состоящей из 99 метастатических л/узлов при выполнении УЗИ в режиме эластографии метастазы были заподозрены в 87 л/узлах.
Эти случаи отнесены к группе истинно положительных результатов исследования.
Истинно отрицательные случаи отмечены в исследованных гиперплазированных лимфоузлах (232).
При выполнении УЗИ в режиме СЭГ, изображения соответствовали неизменённой ткани л/узлов, что совпало с цитологическим заключением. Данная группа отнесена к истинно отрицательным значениям.
В 12 случаях из 99 метастатических л/узлов опухолевые изменения в режиме эластографии не определялись, но были подтверждены при цитологическом исследовании. При вычислении эффективности метода данные случаи (12) отнесены к ложно отрицательным значениям. В 2-х случаях по данным эластографии SR был более 3 условных единиц и более 4 условных единиц, но после выполнения ТАБ по результатам цитологического исследования данные лимфоузлы оказались гиперплазированными с элементами воспаления.
Проведен расчет показателей диагностической информативности УЗИ с применением СЭГ в диагностике лимфоузлов шеи при раке щитовидной железы. Результаты отражены в таблице 20. При расчете показателей использовали стандартные формулы.
Результаты проведенного исследования показали, что при выявлении лимфаденопатии в 1,2,3,4,5 регионарных группах (рис.7), наряду с определением таких УЗ-признаков злокачественности узла в щитовидной железе, как округлая форма, пониженная эхогенность узла, наличие в нем жидкостных включений или кальцинатов, а также схожесть УЗ-картины лимфоузла с УЗ-картиной основного ракового узла в щитовидной железе, высокоинформативный результат дает выполнение СЭГ. Выделение лимфоузлов повышенной жесткости (SR 4усл. ед.) является показанием к обязательному проведению ТАБ.
Результаты наших исследований по оценке классических УЗ- признаков злокачественности в лимфоузлах шеи при раке щитовидной железы совпали с данными литературы [77,106,107,120,133]: показатели коэффициента жесткости превышающие 5, считаются наиболее значимыми для подтверждения метастатического поражения лимфоузла [120,133]. Однако, на основании полученных нами данных границу значимых изменений необходимо снизить до SR=4 с выделением пограничных состояний при SR 3-4, т.к. мы получили такие значения не только при доброкачественной гиперплазии, но и при злокачественном поражении лимфоузлов, и это указывает на необходимость их морфологической оценки. Всё это позволяет точно определить место для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии лимфоузлов шеи.
Подозрительными являются результаты категорий 2-3 и 3-4 и при выявлении классических УЗ-признаки злокачественности они указывают на необходимость выполнения ТАБ.
Выявление классических УЗ-признаков злокачественности в лимфоузлах определяет необходимость проведения ТАБ независимо от значений SR. На основании проведенного исследования составлен алгоритм расширения стандартного УЗИ с оценкой выявленных узлов щитовидной железы и лимфоузлов шеи с помощью компрессионной эластографии (рис.29).
При отсутствии УЗ-признаков рака в узлах щитовидной железы при стандартном УЗИ, и коэффициента жесткости (SR) 2 пункционная биопсия не требуется. Увеличение SR 2 даже при отсутствии стандартных УЗ-признаков злокачественности, требует выполнения морфологической оценки узла.
Таким образом, анализ данного материала дает нам возможность добавить к эхосемиотике злокачественных узлов щитовидной железы и метастатических лимфоузлов шеи, полученных с помощью стандартных УЗ-методик, показатели коэффициента жёсткости (SR) узлов.