Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Введение 9
1.1 Характеристика рака яичников 10
1.2 Современные подходы к лечению 10
1.2.1 Значение хирургического лечения 10
1.2.2 Роль лекарственной терапии в лечении РЯ 11
Химиотерапия 1 линии 11
Характеристика рецидивов РЯ 12
1.3 Механизмы резистентности к лекарственной терапии 13
1.3.1 Механизмы действия препаратов платины 14
ERCC1 как маркер резистентности к препаратам платины 14
1.3.2 Механизмы действия таксанов 23
Тубулин как маркер резистентности к таксанам 23
1.4 Другие молекулярно-биологические факторы 25
Ki 67 25
BRCA 27
Глава 2. Материалы и методы 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 34
3.1 Характеристика больных 34
3.2. Дизайн исследования 36
3.3. Результаты лечения 37
3.4. Результаты анализа молекулярно-биологических факторов 38
3.5. Результаты анализа генетических факторов 38
3.6. Факторы риска, влияющие на время до прогрессирования 39
3.6.1. Однофакторный анализ признаков, оцениваемых на момент начала химиотерапии и влияющих на ВДП 39
3.6.2. Многофакторный анализ признаков, влияющих на ВДП 43
Глава 4. Обсуждение результатов 50
Выводы 57
Список сокращений 58
Список литературы 59
- ERCC1 как маркер резистентности к препаратам платины
- Однофакторный анализ признаков, оцениваемых на момент начала химиотерапии и влияющих на ВДП
- Многофакторный анализ признаков, влияющих на ВДП
- Обсуждение результатов
ERCC1 как маркер резистентности к препаратам платины
Изучению механизмов резистентности опухолевых клеток к препаратам платины посвящено множество исследований. В этом процессе, определенно, самую важную роль играет активность системы репарации повреждений ДНК, а именно, ERCC1 (excision repair cross complementing-group 1), однако, как часто бывает, результаты неоднозначны. Далее представлен анализ литературных данных, которые говорит о возможных причинах противоречий в оценке клинической значимости ERCC1 в прогнозировании резистентности опухолевых клеток рака яичников к платиносодержащей химиотерапии. Также изложены возможные подходы, которые помогли бы преодолеть эти неопределенности.
Для начала описан принцип функционирования ERCC1, из чего можно будет понять, почему этот маркер является важнейшим в формировании резистентности к лекарственным средствам, содержащим платину.
Формирование резистентности к препаратам платины состоит из нескольких факторов, таких как нарушение механизма клеточной смерти, усиленная репарация повреждений ДНК от платиновых агентов, сниженная внутриклеточная аккумуляция препарата, а также его инактивация белками плазмы крови. Наличие или отсутствие этих факторов может сильно варьировать и зависеть от гистологического варианта опухоли [47, 53].
В одних из первых клинических исследованиях с использованием клеток рака легкого было выявлено, что резистентность в этих опухолевых клетках к цисплатину взаимосвязана с их повышенной способностью к репарации ДНК [54]. Система репарации несоответствий, а также ДНК-зависимая протеинкиназа участвуют в восстановлении поврежденной молекулы ДНК, однако главную роль в этом процессе играет система эксцизионной репарации нуклеотидов.
Эксцизионная репарация нуклеотидов – это сложный клеточный процесс, состоящий из 4 этапов: нахождение повреждения ДНК, раскручивание спирали ДНК, вырезание повреждения эндонуклеазами и ресинтез ДНК. Как итог, выполняется основная задача — устраняются различные дефекты, нарушающие структуру ДНК.
Первые два этапа эксцизионной репарации нуклеотидов заключатся в обнаружении повреждений и раскручивание нитей ДНК.Эти процессы проходят с участием белков, функция которых заключается в подготовке участка ДНК к действию ферментов – нуклеаз, которые следующим этапом удаляют этот фрагмент ДНК.
Комплекс в основе которого лежит ERCC1 осуществляет вырезание поврежденного участка ДНК, разрезая нити ДНК и удаляя дефекты [55]. Затем осуществляется ресинтез и сшивание нитей ДНК, этот процесс происходит с помощью нескольких белков, таких как ДНК-полимераза и ДНК-лигаза.
С середины 1980-х годов стали появляться работы, описывающие важность системы эксцизионной репарации в восстановлении повреждений ДНК после контакта с платиновыми агентами. [56]. Много исследование было посвящено выявлению разных белков репарации и важности их в процессах резистентности опухолевых клеток к платиносодержащей химиотерапии. Одним из впервые выявленных и важных генов, отвечающих за процесс синтеза белка репарации, стал ERCC1[57]. В последующие годы проведено много работ по изучению его функций и строению.
Белок ERCC1 очень важен для поддержания структуры ДНК. Этому свидетельствует факт того, что, если в гене ERCC1 возникает мутация, следствием является такое заболевание как пигментная ксеродерма, в результате чего кожа становится гиперчувствительной к ультрафиолетовому излучению, это существенно повышает риски, приводящие к плоскоклеточному и базальноклеточному раку кожи. Также мутации в гене ERCC1 могут приводить к дефектам развития плода [48].
В 1990-х годах был высказаны первые мысли о возможно предиктивном значении ERCC1 как маркера резистентности опухолевых клеток к платиносодержащей химиотерапии [58].
Для экспериментов по изучению механизмов резистентности к платиновым агентам в опухолевых клетка рака яичников исследователи брали образцы клеток рака яичников с разной степень чувствительности к препаратам платины. Культивировали клетки в средах с разной концентрацией цисплатина [59]. Ferryetal. выполнили работу на опухолевых клеткам, в которых измеряли уровни мРНК различных генов, участвующих в репарации ДНК. Резистентность к цисплатину в этих клетках была самая высокая.В результатах получено, что ERCC1 оказался единственным маркером, уровень которого был существенно выше в резистентных клетка, в отличие от родительских клеток. В одном из исследований, в котором использовались клетки рака молочной железы, немелкоклеточного рака легкого и рака яичников с разной чувствительностью к препаратам платины, во всех случаях было выявлено, что транскрипция ERCC1 в резистентных клетках гораздо выше по сравнению с чувствительными [60]. Подобные результаты продемонстрировали, что исследования исследования ERCC1 имеют большую важность в качестве независимого фактора резистентности к платиносодержащей химиотерапии.
Одним из изучаемых механизмов возможной причины изменения экспрессии ERCC1 является нарушения в кодирующем участке гена ERCC1, что приводит к формированию резистентности к препаратам платины в опухолевых клетках. Интересным представляется исследование III фазы по эффективности внутрибрюшинной химиотерапии против внутривенной у пациенток с диагнозом рак яичников, использовался режим с включением цисплатина и паклитаксела. В исследование было включено большое количество пациенток (n=233). Проводился анализ изменения эекспрессии ERCC1 в лейкоцитах периферической крови, использовался метод прямого секвенирования [61]. Результаты показали, что изменения в гене ERCC 1 не имеют связи со временем до прогрессирования или с общей выживаемостью.
В небольшой работе Qi et al., выявлена корреляция уровня ERCC1 с временем до прогрессирования и общей выживаемостью. Этот маркер проявил себя и как прогностический фактор, и как предиктивный фактор [62]. В другом исследовании низкий уровень мРНК ERCC1 был связан с низким риском возникновения рецидива заболевания у пациенток, которые получали платиносодержащую химиотерапию в монорежиме [63]. В еще одном исследовании ERCC1 показал предиктивную значимость в ответе на препараты платины, однако прогностической роли выявлено не было [64].
Существуют исследования о полиморфизме гена ERCC1. В работе Moxley et al показано, что в случаях с разным генотипом выживаемость без прогрессирования существенно отличается [65]. В исследовании Krivak et al. отмечено, что у больных с разным генотипом разный риск прогрессирования заболевания (ОР=1,44, 95% ДИ=1,06–1,94, p=0,018) и смерти (ОР=1,50, 95% ДИ=1,07–2,09, p=0,018). Различия есть и во времени до прогрессирования и общей выживаемости.
Marshetal. выполнена крупная работа, в которой пациентки после первичной операции получали химиотерапию карбоплатином и таксанами. Методом ПЦР и секвенирования изучалась большая панель генов, потенциально влияющих на формирование резистентности в опухолевых клетках к перапаратам платины. ERCC1 также входил в анализ. В итоге, каких-либо статистически достоверных результатов по корреляциям с течением заболевания выявлено не было [66].
Таким образом, результаты множества работ по изучению гена ERCC1 неоднозначны и противоречивы, что не дает сделать выводы о его клинической значимости в качестве прогностического и предиктивного фактора резистентности к лекарственным средствам на основе платины.
Другим походом к оценке экспрессии ERCC1 является определение мРНК в клетках опухоли. В одном из исследований проводили анализ хирургических образцов после первичной операции по поводу рака яичников. Для определения уровня экспрессии мРНК использовался метод ПЦР. В результатах обнаружено, что в резистентных к препаратам платины клетках уровень экспрессии составил 70%, в то время как в чувствительных клетках всего 33% [67].
Интересным представляет собой исследование DeLoia et al., в котором также проводили анализ хирургических образцов рака яичников после первичной операции, далее пациентка проводилась внутрибрюшинная химиотерапия с использованием цисплатина [45]. Определялись как экспрессия гена ERCC1, так и уровень мРНК, однако результаты показали, что это не позволяет судить об уровне белка ERCC1 в клетках опухоли. Но было отмечено, что более короткая безрецидивная (р=0,04) и общая выживаемость (р=0,006) коррелировала с повышенным уровнем мРНК ERCC1.Повышенный уровень мРНК ERCC1 был ассоциирован с возрастанием на 26% риска прогрессирования (ОР=1.26, 95% ДИ=0.96–1.65, p=0,093) и на 73% возрос риск смерти (ОР=1.73, 95% ДИ=1.16– 2.58, p=0,007). Тем не менее уровень мРНК ERCC1 не проявил себя как надежный прогностический и предиктивный маркер чувствительности к препаратам платины, ответ на этот вопрос, возможно связан с отсутствием прямой связи между уровнем белка в клетке и уровнем мРНК.
Однофакторный анализ признаков, оцениваемых на момент начала химиотерапии и влияющих на ВДП
На первом этапе с помощью однофакторного анализа по методу Кокса были отобраны признаки, которые могут потенциально оказывать влияние на ВДП. Перечень признаков представлен в таблицах 1,2,3 (возраст, гистологический тип, степень злокачественности, стадия болезни, наличие асцита, наличие плеврит, поражение брюшины, включая большой сальник, оптимальность циторедукции, уровень Ki67, индекса ERCC1, индексTUBB3,BRCA мутация) (Таблица 4).
Из таблицы 4 можно сделать вывод, что статистически значимое влияние на время до прогрессирования оказывали следующие факторы: индекс ERCC1, уровень Ki67, стадия заболевания по классификации FIGO, плеврит, оптимальность циторедукции.
Информативность показателя экспрессии ERCC1 в опухоли в прогнозе продолжительности безрецидивного течения болезни после завершения I линии химиотерапии с включением препаратов платины и таксанов подтвердил анализ полученных результатов статистическим методом Каплана-Майера (рис. 2). Показаны выраженные, стастистически значимые (p=0,0007) различия в продолжительности безрецидивного течения болезни после завершенияі линии химиотерапии с включением препаратов платины и таксанов.
Существенные различия между группами выявлены и при сравнении медиан времени до прогрессирования. В группе с высоким (3,1)индексом экспрессии ERCC1 в опухоли медиана показателя не достигнута, а в группе снизким( 3,1) индексом ERCC1 составила 7 мес.
Представлены кривые Каплана-Майера, характеризующие корреляцию индекса экспрессии ERCC1 с показателями времени до прогрессирования после завершения I линии химиотерапии с включением препаратов платины и таксанов.
По оси абсцисс – время наблюдения после завершения химиотерапии (мес.).
По оси ординат – количество наблюдаемых пациентов в процентном отношении к числу пациентов в исследованной группе.
Медиана индекса экспрессии ERCC1по всей группе включенных в исследование больных – 3,25. Количество пациенток, включенных в исследование – 61.
Дополнительно, двум количественным параметрам принято решение выполнить ROC-анализы. Индекс экспресии ERCC1 (Рисунок 3) и уровень Кi 67 (Рисунок 4) оценены в RОС-анализах для определения пороговых значений, по результатам можно говорить о значениях, характеризующих благоприятный и не благоприятный прогнозы. А также определены чувствительности и специфичность. Для проведения ROC-анализов выбрана 18-месячная выживаемость без прогрессирования, которая является медианой для всей группы.
При построении ROC-кривой, характеризующей показатель экспрессии в опухоли ERCC1 получены следующие результаты (Рисунок 3).При пороговом значении индекса ERCC1 3,25 (полученный по результатам построения ROC-кривой) чувствительность составила 70%, специфичность 70%.Таким образом, в результате можно говорить о высокой чувствительности (70%) и о высокой специфичности (70%) этого показателя. Если говорить о пороговом значении, то уровень индекса ERCC1 выше 3,25 является благоприятным, а ниже соответственно неблагоприятным. ПостроенаROC-кривая для уровня Кi 67 (Рисунок 4).
При пороговом значении Ki67=20%чувствительность составила 80%, специфичность 53,3% (Таблица 6) Таким образом, в результате можно говорить о высокой чувствительности (80%) и об умеренной специфичности (53,3%) этого показателя. Специфичность ниже 50% считается низкой.
Таким образом, на основании однофакторного анализа можно сделать вывод, что индекс ERCC1, уровень Ki67, стадия заболевания по классификации FIGO, наличие плеврита, оптимальность циторедукции являются прогностически значимыми. Именно с этими параметрами проведен многофакторный анализ, результаты которого представлены в следующем разделе.
Многофакторный анализ признаков, влияющих на ВДП
Многофакторный анализ проведен у всех пациенток. Для усиления мощности стадии болезни объединены в две группы: III-IV / I-II (Таблица 5)
Из многофакторного анализа следует, что неоптимальная циторедукция, индекс экспресии ERCC1 3,25 и уровень Ki67 20% были независимыми факторами риска низкой выживаемости без прогрессирования. Данные результаты, на основании значений pи HR, позволили нам создать прогностическую модель, основанную на бальной системе, которая также отразила отличие влияния этих факторов на прогноз болезни (Таблица 6). Наличие неоптимальной циторедукции характеризовалось 2 баллами, индекс экспрессии ERCC1ниже 3,25, а также уровень Ki67 20% характеризовались 1 баллом. Подобное распределение баллов связано с существенно высоким уровнем достоверности и относительного риска у такого показателя как неоптимальная циторедукция р=0,008, НR=8,175 в сравнении с остальными показателями: для уровня Ki67 p=0,017, HR=2,784, для индекса экспресии ERCC1 р=0,037, HR=2,177. Вышеуказанные результаты не являются неожиданными, так как по данным мировой литературы известно, что такой фактор как оптимальность циторедукция несет важнейшее прогностическое значение. Значимость такого фактора как Ki67 также известна и описывается во многих работах, многие из них говорят о том, что такой маркер должен входить в рутинную практику. Нельзя не отметить такой фактор как наличие плеврита, общепринято, что плеврит является неблагоприятным признаком, по нашим данным значение p=0,051, что лишь немного не соответствует достоверности, это может быть связано с чем, что в нашей группе пациенток плеврит встречался относительно редко. Возможно объединив наличие плеврита с асцитом, что иногда делалось в работах, мы бы достигли достоверного значения.
Хотелось бы отметить, что подобные результаты, не противоречащие с мировыми данными, говорят об адекватности и правильном объеме выбранной нами для анализа группы пациентов.
Далее проведено формирование прогностических групп на основании количества баллов. Сформировано три группы: группа с благоприятным прогнозом – 0-1 балл, группа с промежуточным прогнозом – 2 балла, группа с неблагоприятным прогнозом – более 2 баллов (таблица 7). То есть, разбирая данную модель, на этапе перед началом 1 линии химиотерапии были пациентки с неоптимальной циторедукцией (2 балла), низким уровнем экспрессии ERCC1 (1 балл)и высоким уровнем Ki 67 (1 балл), у таких пациенток количество баллов равнялось 4, что относится к группе неблагоприятного прогноза. Если же у пациенток выполнена оптимальная циторедукция, отмечены высокий уровень экспресии ERCC1 и низкий уровень Ki67, количество баллов равнялось 0, что соответствует благоприятному прогнозу, и т.д.
По результатам выявлены медианы ВДП в соответствии с группами риска, которые соответствуют 31 месяцу для группы с благоприятным прогнозом, 17 месяцам для группы с промежуточным прогнозом и 10 месяцам для группы с неблагоприятным прогнозом (табл. 8).
Таким образом, в нашем исследовании можно сделать вывод, что такие показатели как оптимальность циторедукции, индекс ERCC1 и уровень Ki67 имеют значение для прогнозирования течения заболевания. А такие показатели как индекс TUBB3, наличие или отсутствие мутации BRCA, и ряд клинических факторов значения не имеют. Хотелось бы отметить мутацию BRCA, общеизвестно, что этот фактор имеет важное прогностическое значение, однако в нашей группе влияния его на время до прогрессирования мы не выявили, но возможно этот фактор проявит себя при дальнейшем наблюдение, где конечной точкой будет общая выживаемость.
Что касается TUBB3, то был проведен поданализ, где выявилась следующая корреляцию. Для анализа была взята вся группа больных, кривые построены на основании медианы(Рис. 6).
Низкий уровень TUBB3 отмечен синим цветом, высокий уровень TUBB3 отмечен красным цветом.
Результаты показали, что уровень TUBВ3 влиял на длительность времени до прогрессирования у пациенток, проживших 12 месяцев без признаков болезни. Медиана времени до прогрессирования у больных с низким уровнем TUB3 не достигнута, тогда как в группе с высоким уровнем составила 26 мес. Такие данные не могут нести окончательный прогностический характер. Объяснить этот феномен сложно, но это может послужить интересом для дальнейшего анализа этого маркера.
Также был проведен следующий поданализ. Для оценки предсказывающей роли ERCC1 была проанализирована частота объективных эффектов в зависимости от уровня ERCC1 у больных с измеряемым проявлениями болезни. Оценка эффекта производилась по данным ультразвукового исследования и уровню Са125. Полным эффектом считалось отсутствие опухоли по данным ультразвукового исследования при условии нормального значения Са125. В остальных случаях эффект считался неполным. Случаев прогрессирования болезни во время химиотерапии отмечено не было. Из таблицы 9 видно, что непосредственная эффективность химиотерапии не зависела от уровня ERCC1 (p=1,000).
Также была проанализирована корреляция между уровнем ERCC1 и степенью снижения Са 125 после химиотерапии. В качестве порогового был выбран уровень Са 125, равный 10 ед/мл, поскольку, согласно данным литературы это значение ассоциируется с увеличением времени до прогрессирования.
Из таблицы 10 следует, что уровень ERCС1 не влияет на снижение Са125 ниже 10 ед/мл.
Обсуждение результатов
Режимы, включающие в себя препараты платины и таксаны, впервые введены в клиническую практику для лечения рака яичников в начале 90-х годов прошлого столетия и не изменились в течение последующих десятилетий. В связи с чем первая линия химиотерапии распространенного рака яичников представляется проблемой в онкологии, хотя комбинированное лечение этой патологии достигло успехов в сравнении с другими нозологиями.
Рак яичников на данный момент является существенной проблемой в онкологии. Эта опухоль может быть малочувствительной к химиотерапии, в этом случае болезнь течет с плохим прогнозом. Однако существуют разные пути решения данной проблемы. Для начала необходимо максимально попытаться увеличить время до рецидива, используя различные лечебные подходы в группах повышенного риска. А также важно внедрять новейшие лекарственные средства.
Для осуществления первого пути необходимо в первую очередь определить группы больных, которые имеют повышенный риск раннего рецидива, т.е. создания прогностической модели рака яичников. Использование разных прогностических классификация для различных вариантов солидных опухолей основывается на практических аспектах, в частности попыткой индивидуализировать лечебный подход.
На данный момент основной для рака яичников прогностической моделью является классификация FIGO. Однако, она основана лишь на стадии заболевания, в то время как продолжительность жизни в рамках одной стадии может существенно отличаться. В связи с чем есть необходимость в создании более точной прогностической модели, которая позволит улучшить результаты лечения. Например, снизить количество побочных эффектов в группах с благоприятным прогнозом и разработать интенсивные режимы лечения в неблагоприятных группах прогноза.
Модель, способная эффективно функционировать может быть создана на основе как клинических факторов, так и молекулярно-биологических. Для создания прогностической модели, описанной в нашей работе, как конечная точка использовано ВДП. Статистический анализ показал, что данная переменная может быть использована в качестве конечной точки.
Для анализа прогностических факторов использовались больные со всеми стадиями заболевания. Важно отметить, что адекватное хирургическое стадирование соблюдалось во всех случаях
Сформированная в нашей работе прогностическая модель основана на трех факторах: одном клиническом и двух молекулярно-биологических. Учитывая указанные факторы, больные распространенным раком яичников распределены в три прогностические группы. Различия во времени до прогрессирования достоверны, выполнялся логранковой тест множественных сравнений. Важно отменить, что вышеуказанные факторы доступны на момент начала лекарственной терапии, в связи с чем, эту модель можно использовать для применения более интенсивных режимов терапии в группах неблагоприятного и промежуточного прогнозов.
Имеет место подчеркнуть, что существует множество работ, целью которых, является формирование прогностических группы. Однако большинство из них основаны на клинических факторах, в то время как наша работа учитывает молекулярно-биологические аспекты рака яичников.
Создание прогностической модели, основывалось на списке клинических и молекулярно-биологических факторов: возраст, гистологический тип, степень злокачественности, стадия болезни, асцит, плеврит, поражение брюшины, включая большой сальник, оптимальность циторедукции, уровень Ki67, индекса ERCC1, индексTUBB3,BRCA мутация. По результатам статистического анализа только индекс ERCC1, уровень Ki67 и оптимальность циторедукции оказались значимыми. Эта модель показала высокую эффективность в предсказании времени до прогрессирования.
Необходимо отметить, что созданная нами прогностическая модель требует проверки на других, более существенных по численности больных исследованиях, в том числе как критерия, влияющего на подбор лекарственной терапии. С клинической точки зрения выбранное в качестве конечной точки время до прогрессирования является оправданным решением, так как в связи с постоянным развитием лечебных подходов, продолжительности жизни больных растет. В случае использования продолжительности жизни время исследований резко увеличивается. Такие рабочие группы как FDA, SCO, AACR считают, что ВДП после первой линии химиотерапии может использоваться как конечная точка в исследованиях направленных на разработку новых программ химиотерапии рака яичников. В тоже время нельзя забывать, что продолжительность жизни этих больных зависит не только от времени до прогрессирования после первой линии химиотерапии, но и длительностью ремиссии на последующих линиях химиотерапии, что также зависит от появления новых лекарственных средств. В следствии ВДП не всегда коррелирует с продолжительностью жизни больных раком яичником, соответственное все результаты исследований требуют тщательного анализа на более больших группах пациентов.
В последнее время в арсенале врача-химиотерапевта появляются новые препараты, как химиотерапии, так и таргетной терапии, иммунотерапии. Суммируя итоги, полученные в работе, осуществлена попытка создать модель прогнозирования ВДП. Тем не менее важно отметить, что выбор режима ХТ должен исходить из прогнозируемой эффективности лечения, учитывая исходные симптомы болезни и ожидаемое качестве жизни с учетом спектра токсичности лекарственных препаратов.
Медиана ВДП у всех больных, включенных в наше исследование, составила 18 мес., что соответствует данным других авторов для больных с распространением опухолевого процессом которые сообщают о 16-18,4 мес. [116,117,118]. К настоящему моменты зафиксировано 19,7%(12/61) летальных исходов. Двухлетняя выживаемость составила 91,6%, при медиане наблюдение 36,3 мес.
Сразу отметим, что первичная циторедукция в оптимальном объеме (23%) является значимым признаком, удлиняющим сроки развития рецидива болезни. Однако она является большой проблемой на данный момент, так как большинство пациентов диагностируются на поздних стадиях, что затрудняет выполнение оптимальных операций. В нашей группе больных 82% имели III-IV стадии заболевания.
Мы провели однофакторный и многофакторный анализ для объединенной группы пациентов. При проведении многофакторного анализа независимым негативным влиянием обладали: неоптимальная циторедуктивная операция, уровень Ki67, а также индекс ERCC1.
Обратим особенное внимание, что хирургическое вмешательство имеет наиважнейшее прогностическое значение при этой патологии. Эффективность дальнейшего системного лечения зависит от сроков и объема выполнения циторедукции, поскольку из всех клинических факторов, входящих в анализ, этот признак стал самым значимым.
По итогам анализа сформировались прогностические группы. При неблагоприятном прогнозе ВДП составило 10 месяц, для группы с промежуточным прогнозом 17 месяцев, и 31 месяц для группы с благоприятным прогнозом.
Самым перспективным на наш взгляд исследуемым маркером являлся белок ERCC1, в связи с тем, что платиносодержащие препараты на данный момент широко используются для терапии злокачественных опухолей различных локализация, в том числе и рака яичников. В большинстве случаев рака яичников регистрируется чувствительность к 1 линии химиотерапии, включающей препараты платины и таксаны [119,120], однако существует группа пациентов, являющихся менее чувствительными к данной терапии. Таким образов, подобным пациенткам проводится заведомо неэффективная токсичная терапия, которая ухудшает качество жизни и отодвигает адекватное лечение, эффективность которого в значительно степени зависит от начала его проведения. В такой ситуации важность молекулярной диагностика опухоли до начала проведения терапии очевидна.
Вклад ERCC1 белка эксцизионной репарации ДНК, в противоопухолевое действие препаратов платины доказан в многочисленных фундаментальных исследованиях [121]. Предположение о том, что ERCC1 может играть роль предиктивного фактора резистентности клеток к препаратам платины, было высказано еще в 1990-х годах [122]. Однако результаты клинических исследований вплоть до настоящего времени противоречивы. В одних работах связь активности репарации ДНК с эффектом терапии выявляется в других нет [123,124]. Причин противоречивости много, и некоторые из них удалось преодолеть в настоящем исследовании.
Важнейший фактор неточности анализа – субъективность полуколичественной визуальной оценки результатов и гетерогенность опухоли по уровню экспрессии опухолевых маркеров, учесть которую при исследовании локального участка опухоли невозможно. Необходимость использования для молекулярной диагностики интегрального показателя по всему опухолевому узлу была использована в нашем анализе. В последнее время проблемы молекулярной диагностики опухоли в связи с внутриопухолевой гетерогенностью обсуждается во многих работах [125,126,127].
Причиной разноречивости заключений о значимости ERCC1 в предсказании резистентности к препаратам платины является также отсутствие унифицированных дизайна и оценки результатов исследований. Разнообразны объекты и методы исследования, при этом отличия в информативности разных характеристик маркёра очевидны. Получено множество доказательств того, что оценка полиморфизмов гена ERCC1и мРНК ERCC1 не позволяют судить об уровне этого белка в клетке и об активности процесса эксцизионной репарации ДНК [123,128,129]. И это неудивительно, так как от экспрессии гена до синтеза белка большой путь, который может прерваться на разных его этапах.