Введение к работе
Актуальность исследования
Множественная (плазмоклеточная — по классификации ВОЗ) миелома — это опухоль, состоящая из терминально дифференцированных В-лимфоцитов, которые имеют структуру плазматических клеток или их ближайших предшественников (проплазмоцитов и плазмобластов), с многоочаговым (или диффузным) поражением костного мозга. Опухолевые плазмоциты в 100% случаев содержат белковый продукт (однотипные молекулы иммуноглобулинов — полноценные или неполноценные) и в 98% случаев секретируют его, формируя М-компонент.
На сегодняшний день существует 3 стандартных метода цитологической и иммунологической верификации диагноза множественной миеломы: электрофорез белков сыворотки крови и мочи; иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи; морфологическое исследование клеток костного мозга. В ряде случаев данных методов исследования оказывается не достаточно как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения множественной миеломы.
Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии позволяет оценить
иммунофенотип плазматических клеток, подтвердить их моноклональное происхождение
(опухолевую природу). Метод является высокочувствительным в выявлении
трансформированных плазматических клеток в костном мозге, позволяет обнаружить даже 1 плазмоцит с аберрантным фенотипом среди 10000 миелокариоцитов. С помощью этого метода становится возможным верифицировать диагноз на этапе диагностики в тех случаях, когда доля плазматических клеток в пунктате костного мозга меньше 10%. Иммунофенотипирование плазматических клеток костного мозга дает возможность выявить маркеры, значимые при определении прогноза множественной миеломы и ответа на химиотерапию. По данным большинства авторов экспрессия CD45, CD56, CD117 на трансформированных плазматических клетках ассоциирована с благоприятным прогнозом, а полная потеря экспрессии CD45 и отсутствие CD56 ассоциированы с более быстрой прогрессией заболевания и плохим прогнозом.
С помощью иммунофенотипирования методом проточной цитометрии становится возможным среди пациентов, формально достигших полной ремиссии (менее 5% плазматических клеток в костном мозге), выделить ту группу, у которых все еще остается минимальная остаточная болезнь (МОБ). Отсутствие минимальной остаточной болезни является благоприятным прогностическим фактором и соответственно лечебная тактика должна быть направлена на достижение строгой полной ремиссии.
Таким образом, показаниями для определения иммунофенотипического профиля плазматических клеток являются:
-
дифференциальный диагноз множественной миеломы, моноклональных гаммапатий неясного значения и реактивных состояний;
-
верификация диагноза в тех случаях, когда доля плазматических клеток в пунктате костного мозга меньше 10%;
-
выявление маркеров, значимых при определении прогноза течения множественной миеломы и ответа на химиотерапию;
-
выявление МОБ у больных множественной миеломой после терапии;
-
поиск маркеров, которые могут служить потенциальными терапевтическими мишенями.
С появлением новых методов диагностики и мониторинга эффективности лечения множественной миеломы, таких как оценка аберрантного фенотипа плазматических клеток с помощью иммунофенотипирования, оценка клональности свободных легких цепей, появились новые возможности более точной характеристики злокачественных клеток множественной миеломы, определения прогноза заболевания и оценки эффективности лечения, в особенности, верификации ремиссии заболевания. Таким образом, оценка клинической значимости изучения аберрантного иммунофенотипа клеток множественной миеломы является актуальной задачей онкогематологии, так как позволит усовершенствовать диагностический процесс (отбор наиболее важных маркеров) и проводить иммунологический мониторинг эффективности терапии.
Целью настоящего исследования является определение значения
иммунофенотипирования плазматических клеток костного мозга в диагностике и прогнозе множественной миеломы.
Задачи исследования
-
Изучить возможности обнаружения нормальных и опухолевых плазматических клеток костного мозга больных множественной миеломой на основе проточных цитометрических критериев (характеристики светорассеяния, коэкспрессия CD38, CD138).
-
Изучить частоту аберрантного иммунофенотипа клеток множественной миеломы методом трехцветной проточной цитометрии по маркерам CD45, CD56, CD19 в гейте плазмоцитов CD38+ CD138+.
-
Сопоставить характеристики аберрантного иммунофенотипа по маркерам CD45, CD56, CD19 с показателями миелограммы у больных множественной миеломой.
-
Сопоставить характеристики аберрантного иммунофенотипа по маркерам CD45, CD56, CD19 с показателями, характеризующими парапротеинемию (уровнями общего белка, парапротеина в сыворотке крови, белка Бенс-Джонса в моче, СЛЦ - и -типа).
-
Сопоставить характеристики аберрантного иммунофенотипа по маркерам CD45, CD56, CD19 с результатами общего анализа крови, с клинически и прогностически значимыми биохимическими показателями (уровнями креатинина, мочевины, альбумина, 2-микроглобулина, С-реактивного белка).
-
Сопоставить характеристики аберрантного иммунофенотипа по маркерам CD45, CD56 и CD19 с клинической картиной заболевания (почечной недостаточностью, экстрамедуллярными очагами поражения, распространенным остеодеструктивным процессом).
-
Оценить прогностическую значимость каждого из маркеров (CD45, CD56, CD19) аберрантного фенотипа плазматических клеток костного мозга (достижение ремиссий, их продолжительность, показатели выживаемости).
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ значения
иммунологического фенотипа злокачественных плазматических клеток у больных
множественной миеломой. На этапе первичной диагностики изучена частота и степень утраты нормального иммунофенотипа плазматических клеток по маркерам CD45, CD56 и CD19. Впервые эти данные сопоставлены со стандартными цитологическими и иммунологическими методами диагностики множественной миеломы (электрофорезом и иммунофиксацией белков сыворотки крови и мочи, морфологическим исследованием клеток костного мозга), а также с показателями клональности свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови. Проведен детальный анализ взаимосвязи аберрантного иммунофенотипа плазматических клеток по маркерам CD45, CD56 и CD19 с клинической картиной заболевания, с клинико-лабораторными и прогностически значимыми биохимическими показателями. Впервые на большом клиническом материале изучено прогностическое значение аберрантного иммунофенотипа: взаимосвязь с ответом на лечение, продолжительностью ремиссий и показателями выживаемости у больных множественной миеломой.
Практическая значимость исследования
Детальное изучение значения иммунологических методов исследования при множественной миеломе дает возможность расширить и усовершенствовать диагностические подходы для больных множественной миеломой, особенно, в сложных диагностических ситуациях, тогда, когда необходимо провести дифференциальный диагноз между
множественной миеломой, плазмоцитомой с минимальным вовлечением костного мозга, моноклональными гаммапатиями неясного значения, реактивными состояниями. Изучение аберрантного иммунофенотипа плазматических миеломных клеток позволяет определить прогноз заболевания и соответственно провести коррекцию терапии. В нашей работе показано, что характеристики иммунологического фенотипа плазматических клеток достоверно коррелируют с ответом на лечение, показателями общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования. Поэтому у больных с прогностически наиболее неблагоприятным иммунофенотипом миеломных клеток, даже при наличии минимальных проявлений заболевания, по-видимому, следует как можно быстрее начать противоопухолевую терапию в адекватном режиме дозирования препаратов и соблюдении интервалов между курсами химиотерапии. На наш взгляд, видится неуместным придерживаться мягкой, выжидательной тактики лечения этой группы больных. Кроме того, определение иммунофенотипа плазматических клеток методом проточной цитометрии на этапе установления диагноза в последующем может быть использовано для определения минимальной остаточной болезни, т.е. определения полноты ремиссии.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Под руководством и при непосредственном участии автора разработан дизайн исследования. Математико-статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, выполнена автором. Автором был осуществлен анализ полученных данных, интерпретация результатов, сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – онкология, конкретно пункту 6.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Определение аберрантного иммунофенотипа плазматических клеток является важным дополнительным методом диагностики множественной миеломы, позволяющим выявить злокачественные плазматические клетки и дать им четкую характеристику.
-
На основании исследования, проведенного у 64 больных множественной миеломой, наиболее информативными клиническими факторами, достоверно связанными с неблагоприятным прогнозом, являлись почечная недостаточность, анемия, наличие
экстрамедуллярных очагов поражения.
-
Установлена взаимосвязь аберрантного иммунофенотипа плазматических клеток с показателями миелограммы, общего анализа крови, с клинически и прогностически значимыми биохимическими показателями и с клинической картиной заболевания.
-
Маркеры аберрантного иммунофенотипа имеют важное прогностическое значение у больных множественной миеломой: выявлена взаимосвязь между уровнем экспрессии ряда маркеров на плазматических клетках с ответом на лечение, показателями общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 17 мая 2016 года на совместной научной
конференции отделения химиотерапии гемобластозов, отделения трансплантации костного
мозга и интенсивной химиотерапии, лаборатории иммунологии гемопоэза централизованного
клинико-лабораторного отдела научно-исследовательского института клинической онкологии,
отделения химиотерапии гемобластозов отдела химиотерапии научно-исследовательского
института детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного
учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедры онкологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования
Российская медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации