Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Краткая историческая справка 11
1.2. Клиническая характеристика раков полости рта 12
1.3. Генетические повреждения, ассоциированные с развитием рака полости рта 18
1.4. Мутации и экспрессия гена рецептора эпидермального фактора роста (EGRF) у больных с плоскоклеточным раком полости рта 21
1.5. Роль мутаций в гене BRCA1 в изменениях клеточного ответа при возникновении и развитии раковых опухолей 26
1.6. Применение химиотерапевтических препаратов при плоскоклеточном раке полости рта 35
1.6.1. Цистпластин 35
1.6.2. Гефитиниб 38
1.6.3. Эрлотиниб 39
1.6.4. Низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназ 40
1.6.5. Комбинированное лечение химиопрепаратами и лучевой терапией 40
1.7. Устойчивость опухолевых клеток к лекарственным препаратам 42
Глава 2. Объект и методики исследования 44
2.1. Объект исследования 44
2.2. Методики исследования 47
2.2.1. Оценка архивного клинического материала 47
2.2.2. Гистологические исследования 48
2.2.3.Выполнение иммуногистохимического исследования 49
2.2.4. Статистический анализ данных 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клинические и молекулярно-генетические показатели опухолей у
пациентов с доброкачественными заболеваниями слюнных желез 54
3.2. Особенности клинических проявлений и результаты молекулярно-генетических исследований у пациентов со злокачественными заболеваниями полости рта 55
3.2.1. Клинические данные 56
3.2.2. Результаты молекулярно-генетических исследований 57
3.2.3. Клинические данные 59
3.2.4. Анализ мутаций EGFR, экспрессии BRCA1 и статуса онкогена RET при злокачественных и доброкачественных опухолях слюнных желёз 63
3.2.5. Определение мутационного статуса гена EGFR 69
3.2.6. Молекулярно-генетические исследования, как фактор диагностики опухолевых заболеваний полости рта 69
3.2.7. Анализ мутаций в гене EGFR 70
3.2.8. Определение мутационного статуса гена ALK 73
3.3. Оценка результатов различных типов лечебных мероприятий по данным историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями в полости рта 80
Список литературы 87
- Клиническая характеристика раков полости рта
- Оценка архивного клинического материала
- Особенности клинических проявлений и результаты молекулярно-генетических исследований у пациентов со злокачественными заболеваниями полости рта
- Молекулярно-генетические исследования, как фактор диагностики опухолевых заболеваний полости рта
Введение к работе
Актуальность исследования. Опухоли полости рта и глотки, составляющие большинство в группе опухолей головы и шеи, имеют различное происхождение. Плоскоклеточные карциномы слизистой полости рта и глотки диагностируются в 90% случаев, намного реже встречаются различные типы сарком, лимфомы, меланомы слизистых оболочек, доброкачественные опухоли.
Плоскоклеточный рак полости рта и глотки занимает шестое место по количеству ежегодно диагностируемых случаев в мире [Warnakulasuriya 2009]. Ежегодно в Российской Федерации рак полости рта и глотки выявляется у 80 тысяч больных, и в 70% случаев - на поздних стадиях заболевания. Одновременно наблюдается увеличение заболеваемости среди женщин и омоложение данного вида злокачественных опухолей, сохраняется высокий уровень смертности. Кроме того, лечение таких опухолей зачастую связано с целым комплексом осложнений: инвалидизацией, нарушением физиологических функций, тяжелыми косметическим потерями, возникновением психоэмоциональных травм [Guneri et al., 2014].
Развитие опухолей всегда сочетается с генетическими нарушениями. Опухоли полости рта и глотки не составляют исключения. В клетках этого типа опухолей детектируют мутации и нарушения экспрессии генов, связанных с поддержанием и регуляцией клеточного цикла (р53, INK4A, WAF1/CIP1, CCND1, BCL-2) [Hillbertz et al., 2012]. Несмотря на достаточное количество генетических нарушений, обнаруженных в опухолях полости рта и глотки, в этой группе новообразований не выделено молекулярных подтипов [Na et al., 2007; Szymanka et al., 2010; Stransky et al., 2011]. Помимо этого, опубликованные молекулярно-генетические исследования пока не уделяли достаточного внимания предиктивным маркерам опухолей головы и шеи - мутационным и экспрессионным характеристикам, ассоциированным со специфическим спектром лекарственной чувствительности опухолевых клеток.
В современной онкологии выбор эффективной терапии неразрывно связан с пониманием молекулярно-генетических особенностей конкретной опухоли. Так, например, исследование мутационного статуса гена EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor, рецептор эпидермального фактора роста) за последние несколько лет стало рутинным для пациентов с диагнозом рака легкого. Белок, кодируемый геном EGFR, относится к группе трансмембранных рецепторных тирозинкиназ и в норме отвечает за передачу пролиферативного сигнала внутрь клетки. Наличие определенного типа соматических мутаций EGFR связано с высокой чувствительностью опухоли к ингибиторам тирозинкиназ (гефитиниб, эрлотиниб и т.д.). Существуют отдельные свидетельства встречаемости мутаций EGFR в опухолях полости рта и глотки [Na et al., 2007; Szymankaet et al., 2010; Bahassi et al., 2013]. Подтверждение этих данных может представлять большой интерес с точки зрения появления новых перспектив лекарственной терапии данной разновидности опухолей.
Относительно новым в клинической практике является выявление транслокаций EML4/ALK, которые встречаются в 3-5% опухолей легкого [Kohno et al., 2013]. В случаях транслокацией ALK показал свою эффективность специфический ингибитор активированной тирозинкиназы - кризотиниб [Shaw et al., 2013]. Данные о спектре этих
мутаций при опухолях полости рта отсутствуют, что связано с большой трудоёмкостью и высокой стоимостью стандартных методов выявления транслокаций. В то же время появление новых методов молекулярного анализа, позволяющих выявлять перестройки тирозинкиназ посредством теста на несбалансированную экспрессию концевых последовательностей соответствующих транскриптов, открывает возможности для систематического скрининга химерных генов [Wang et al., 2012].
В настоящее время появились возможности лекарственного контроля активации другой формы тирозинкиназы - RET [Kohno et al., 2013]. Активация RET является характерным событием для опухолей щитовидной железы и лёгкого, однако, в связи с упомянутыми выше техническими сложностями, систематического анализа статуса данного онкогена в опухолях головы и шеи также не проводилось.
Помимо проблемы поиска новых маркеров ответа на таргетную терапию остаётся актуальным поиск алгоритмов, позволяющих индивидуализировать применение обычных, цитостатических препаратов. Например, одной из стандартных схем в лечении опухолей полости рта и глотки является комбинация хирургического вмешательства с лучевой терапией и применением цисплатина [Bernier et al., 2004]. Существует целый ряд исследований, демонстрирующих ассоциацию между низкой экспрессией гена BRCA1 и повышенной чувствительностью карцином к платиносодержащим схемам [Imyanitov and Moiseyenko, 2011]. Подобные данные получены для опухолей молочной железы, лёгкого, желудка, однако опухоли головы и шеи в данном отношении практически не изучались.
Таким образом, в данном исследовании основное внимание было обращено на изучение молекулярно-генетических свойств опухолей полости рта, что необходимо для обоснованного назначения химиотерапевтических препаратов таргетной терапии, а также на выяснение возможной взаимосвязи между особенностями клинической картины рака полости рта и его антигенной экспрессией.
Целью исследования явилось изучение потенциально предиктивных молекулярно-генетических характеристик опухолей полости рта и глотки, а также выявление причин несвоевременной диагностики данной категории новообразований.
Задачи исследования
1. Определить наличие мутаций EGFR, EML4/ALK и RET у пациентов с
доброкачественными и злокачественными заболеваниями полости рта.
2. Проанализировать уровень экспрессии гена BRCA1 у больных с опухолями
полости рта и слюнных желёз.
3. Выявить взаимосвязь между особенностями клинического течения заболевания и
молекулярно-генетическими характеристиками опухоли.
4. Проанализировать возможные причины несвоевременной диагностики опухолей полости рта.
Научная новизна
В настоящей работе проанализирован статус генов EGFR, RET, ALK и BRCA1 у больных с опухолями полости рта.
Выявлен случай нетипичной мутации киназного домена EGFR.
Продемонстрированы признаки транслокаций онкогена RET в злокачественных опухолях слюнных желёз.
Продемонстрирована низкая осведомлённость врачей-стоматологов в отношении ранней диагностики опухолей головы и шеи.
Практическая значимость диссертации
Результаты работы свидетельствуют о потенциальной перспективности клинических испытаний специфических ингибиторов тирозинкиназы RET в отношении RET-ассоциированных карцином слюнных желёз.
В процессе обучения врачей-стоматологов необходимо уделять больше внимания различным аспектам ранней диагностики опухолей головы и шеи.
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит во включённом участии на всех этапах проведения исследования и непосредственном участии в получении исходных данных. Автором самостоятельно выполнен обзор отечественной и зарубежной литературы, анализ историй болезни пациентов с опухолевыми процессами в полости рта, статистическая обработка полученного материала, их апробация.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на открытом семинаре лаборатории молекулярной онкологии федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2014 г.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 статьи в научных журналах.
Структура диссертации
Клиническая характеристика раков полости рта
Злокачественные новообразования полости рта представлены в 90% - 95% случаев плоскоклеточным раком: ороговевающий плоскоклеточный рак, умеренно дифференцированный плоскоклеточный, малодифференцированный плоскоклеточный рак, низко дифференцированный рак (Федяев, И., 2000). Начальный период развития рака полости рта часто протекает бессимптомно. Что является причиной позднего обращения пациентов за специализированной помощью. В этот период более 10% изменений на слизистой пропускается врачами при осмотре. Только у 25% пациентов появляются боли, но больше, чем в половине случаев, эту боль связывают с другими причинами: зубной болью, ангиной, невралгией и проч. (Федяев, И., 2000).
Поражение слизистой может проявляться в виде различных трещин, узелков, незаживающих язв, уплотнений, папиллярных образований, имеющих тенденцию к росту. Наиболее распространённая язвенная форма, при которой быстрый рост наблюдается в 50% случаев (Пачес А., 1983; Федяев И., 2000). Частое присоединение вторичной инфекции смазывает клиническую картину и может стать причиной неправильного диагноза. При этом опухоль продолжает расти, появляется гиперсаливация, присоединяется гнилостный запах и боли.
В развитой период боли приобретают разлитой характер и иррадиируют в разные участки головы и шеи. Усиливается отделение слюны, что связано с сильным раздражением слизистой.
Период запущенности характеризуется активным ростом опухоли, дальнейшим распространением и поражением соседних анатомических образований.
Существуют клинические особенности течения рака полости рта в определённых локализациях. Так, например, рак языка чаще возникает в боковом участке (его средняя треть до 70% случаев) и корне (20-40%) (Федяев П., 2000)
Пациенты часто самостоятельно обнаруживают патологический очаг, особенно расположенный в передних участках. Появление болезненности, нарушений речи, глотания и затруднения движений также являются частыми симптомами. Особенно показательна пальпация данной зоны. Небольшие по размеру изъязвления часто имеют крупные подлежащие инфильтраты.
Опухоли языка характеризуются ранним метастазированием. Нередко первым симптомом рака дистальных отделов языка становится увеличенный лимфатический узел на шее. С этой проблемой пациенты обращаются не к онкологу, а к общему хирургу или терапевту.
Метастазирование при раке полости рта в регионарные лимфатические узлы связано с богатой васкуляризацией и зачастую высокой агрессивностью злокачественных опухолей полости рта и глотки и достигает частоты до 70%. Например, при раке боковых поверхностей (средняя треть) и кончика языка вторичные очаги опухолевого роста обнаруживаются в подчелюстных, средних и глубоких шейных лимфатических узлах Частота метастазирования - 35%. Рак же дистальных отделов языка даёт не только ранние метастазы, но и частые практически в 75% случаев (Федяев И., 2000).
При развитии опухоли на слизистой оболочке щёк, дна полости рта или альвеолярных отростках нижней челюсти метастазирование происходит в поднижнечелюстные лимфатические узлы. Подбородочные лимфатические узлы поражаются метастазами довольно редко при расположении опухолей в передних частях вышеперечисленных органов. Раки задних отделов ротовой полости чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфатические узлы. При раке слизистой оболочки нёбной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазы обнаруживаются в позадиглоточных лимфатических узлах, которые недоступны для пальпации и хирургического удаления. При раковых опухолях полости рта возможно поражение любых лимфатических узлов шеи. Реже всего поражаются надключичные лимфатические узлы. (Федяев И., 2000)
В одном из недавних исследований (Waseem J. et al, 2010) оценивался прогноз 5- летней выживаемости пациентов при ТІ - Т2 стадии, в котором проведено сравнение выживаемости между полом, возрастом пациентов, а также размером опухолей, наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы, метастазами в отдалённые органы, инвазией с вовлечением нервной ткани, а также степенью дифференцировки. Авторы пришли к выводу, что система классификации опухолевого процесса по стадиям TNM (International Union Against Cancer - UICC) позволяет хорошо прогнозировать общую выживаемость пациентов. Однако существует обеспокоенность в связи с использованием данной классификации при прогнозировании исхода плоскоклеточных раков полости рта. Потому что диаметр опухоли и её поверхностный размер, применяемые в TNM классификации, не всегда точно соотносятся с агрессивностью, а также толщиной и глубиной инвазии опухоли в соседние ткани, которые, как было установлено в исследовании, непосредственно влияют на прогноз и исход заболевания. Кроме того, требуется получение достаточно обоснованных данных до оперативного вмешательства, которые бы позволили более точно спрогнозировать степень экстракапсулярной распространённости опухоли и своевременно назначить более агрессивную терапию в отношении пациентов группы риска. Экстракапсулярное распространение опухоли (extracapsular spread - ECS) и метастазирование являются самостоятельными прогностическими признаками для плоскоклеточных раков головы и шеи, включая рак полости рта. Также, они отражают агрессивность опухоли, что связано с возможностью локального рецидивирования, появления отдалённых метастазов и как следствие -неблагоприятного исхода.
Поэтому были предложены генетические критерии для оценки прогноза опухолевого процесса и метастазов. В частности, в работе японских учёных (Michikawa С. et al., 2011) была выявлена взаимосвязь между распространённостью опухолевого процесс, метастазированием и количеством аббераций EGRF (рецептор эпидермального фактора роста) в первичной опухоли. Выводы исследователей довольно осторожны, так как активирующие мутации, ведущие к аномальному изменению рецептора эпидермального фактора роста, могут показывать общую генетическую нестабильность в опухоли. Но они дают возможность применения для этих целей генетического лабораторного инструментария. Авторы предлагают распространённость опухолевого процесса использовать как самостоятельный прогностический фактор, опираясь на наличие в опухолях большого количества аббераций EGRF.
Оценка архивного клинического материала
Помимо анализа историй болезни больных, проходивших лечение как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями полости рта, у всех пациентов были выполнены патоморфологические исследования, и у большей части из них - молекулярно-генетическое изучение опухолевого материала.
При работе с архивными историями болезни обращали внимание на описание жалоб пациента, особенности анамнеза, результаты клинических и специальных исследований. Особое значение имел анализ лечебной тактики в части назначения химиотерапевтических препаратов и характера комбинированной терапии, оценивались результаты лечения. 2.2.2. Гистологические исследования
Все опухоли исследованы патоморфологическими методиками, с соблюдением всех правил проведения макроскопической диагностики опухолей (Саркисов, Д. и др., 1996; Сапожников, А. и др., 2000).
Определение гистологического типа опухоли проводилось в соответствии с критериями классификации опухолей легких Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2004 года.
Для гистологического исследования брали кусочки опухолевого материала без признаков некроза. Для фиксации исследуемый материал погружали в 10 % раствор формалина на 1 сутки при температуре 18-20 градусов Цельсия. После этого образцы 2 часа промывали дистиллированной водой. Далее, в течение 20 часов - обезвоживание в абсолютизированном изопропиловом спирте, затем в парафин - время экспозиции 6 часов.
Срезы парафиновых блоков толщиной 3 мкм были изготовлены на санном микротоме Leica и нанесены на предметные стёкла с белком в присутствии подогретого концентрированного спирта.
Для окрашивания микропрепаратов гематоксилином и эозином проводили депарафинизацию путём выдерживания в ксилоле в течение 1-2 минут. После растворения ксилол смывали с препарата 96 % этиловым спиртом и промывали дистиллированной водой. После этого срез опускали в раствор профильтрованного гематоксилина. Окрашивание проводили в течение 5-10 минут. Препарат погружают в большую ёмкость с водой и промывают в воде 5 -10 минут, ожидая посинения среза.
Срезы, окрашенные гематоксилином, приобретают красновато-фиолетовый оттенок, который при промывании в подщелоченной воде превращается в синий. Синие ядра клеток становятся более контрастными при соединении с эозином. Хорошо промытый и посиневший срез погружали в раствор эозина. Окрашивание происходит в течение одной минуты. Затем препарат промывали в дистиллированной воде тоже около минуты. Препарат просушивали и аккуратно опускали в концентрированный этиловый спирт на 3-5 минут. Спирт обладает не только обезвоживающим свойством, но и имеет, в данном случае, дифференцирующее действие на эозин. После этого препарат извлекли из спирта, удалили его остатки вокруг среза и, не давая ему подсохнуть, опустили в ксилол примерно на 1-3 минуты. После чего удалили остатки ксилола вокруг среза, нанесли каплю канадского бальзама и препараты накрыли покровными стеклами. Анализ образцов проводился с помощью микроскопа Leica DM 2000. Фотографическая съёмка препаратов осуществлялась цифровой камерой Leica DFC 320. Обработку цифровых изображений проводили на персональном компьютере в программе «Adobe Photoshop CS5».
Провести иммуногистохимическое исследование всех образцов опухолевого материала, не представлялось возможным, в связи с возвратом парафиновых блоков по запросу больных. Так как пациенты продолжали лечение в других медицинских учреждениях С-Петербурга. Полному исследованию удалось подвергнуть морфологический материал 57 пациентов.
Подготовка материала заключалась в том, что с каждого парафинового блока злокачественной опухоли плоскоклеточного рака слизистой полости рта, доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желёз с помощью микротома Leica SM 2000R (Sliding Microtome for Routine Applications) были сделаны срезы толщиной 4 мкм (222). Парафиновые срезы расправили на водяной бане Гистобат Leica НП210. Далее срез поместили на стекло, покрытое L-полилизином и высушили в термостате при t 37С в течение 2-х часов. После этого срезы депарафинизировались в двух о-ксилоле 5 минут в каждом. В течение 5 минут обезвоживали и отмыли в концентрированном этиловом спирте. Далее проводилось блокирование эндогенной пероксидазы в 3 % перекиси водорода на воде пять минут и промывка стёкол в дистиллированной воде 3 минуты. После этого была проведена демаскировка антигенов с помощью кипячения в цитратном буфере с рН 6,0 или в ЭДТА с рН 9,0 в водяной бане при температуре буфера 95-99 С 20 мин, затем стёкла остужались в контейнерах 20 мин при комнатной температуре. После охлаждения стёкла перенесли в дистиллированную воду на 1-2 мин и затем промывались ТВ S -промывочным буфером (DAKO, Дания) два раза по 5 минут. В конце срезы обвели парафиновым карандашом (DAKO Cytomation Pen) в контейнере с плоским дном во влажной среде.
Разведение антител проводилось при помощи буфера Antibody Diluent with Background Reducing Components фирмы DakoCytomation, code S3022, содержащий компонент, препятствующий неспецифическому связыванию антител (Таблица 8).
Особенности клинических проявлений и результаты молекулярно-генетических исследований у пациентов со злокачественными заболеваниями полости рта
Наряду с созданием таргетных препаратов проводятся исследования по выявлению взаимосвязи между молекулярно-генетическими характеристиками различных опухолей и их чувствительностью к уже известным химиопрепаратам. Известна клиническая эффективность цисплатина.
Цистпластин представляет собой производное платины и обладает выраженным алкилирующим действием.
Токсическое действие препаратов платины на клетки было открыто Б. Розенбергом в начале шестидесятых годов прошлого века. Наибольший эффект показывала соль платины (цис-дихлородиамминплатина). Противоопухолевый эффект которой был подтверждён в дальнейшем в опытах на мышах. С 1980 года препарат получил название - «Циспластин». Фармакологическое действие основано на нарушении функции ДНК. Путём соединения препарата с гуаниновыми основаниями ДНК. Что приводит к нарушению репликации и транскрипции с последующей задержкой клеточного цикла и апоптозом. Наиболее часто назначают Циспластин в сочетании с 5 - фторурацилом для проведения неоадъювантной химиотерапии (186, 191, 193, 197). Экспериментально был показан синергизм между этими препаратами. И уже в пилотных клинических исследованиях были получены обнадёживающие результаты. Однако в дальнейшем высокая эффективность не была подтверждена. Также воодушевление онкологов от применения этой комбинации снизилось в связи с отрицательными результатами по продолжительности жизни данных пациентов. Кроме того, последние данные рандомизированных испытаний, сравнивающих применение цисплатина и фторурацила с другими комбинациями и даже отдельными препаратами, не продемонстрировали преимущества этой схемы (194). Тем не менее, эта комбинация остается самой популярной и является у многих врачей методом выбора для лечения распространенного процесса и в качестве неоадъювантной химиотерапии. По сводным данным эффективность схемы "цисплатин + фторурацил" при неоадъювантной химиотерапии составляет 79%, а при рецидивах заболевания - 31% (193). Применение менее токсичной схемы, включающей карбоплатин с фторурацилом, показало эффективность эквивалентную цисплатину с фторурацилом (Платинский Л., 2001)
В многочисленных работах были проведены исследования различных комбинаций химиотерапевтических препаратов, дозировок и режимов, включавших метотрексат, цисплатин, фторурацил и блеомицин. Было установлено, что лечебные схемы, включавшие комбинации препаратов платины с блеомицином, были активнее схем без препаратов платины. (Платинский Л., 2001).
Также, в различных исследованиях было показано, что снижение экспрессии BRCA1 ведёт к повышению чувствительности опухолевых клеток к Циспластину (Tassone P. et al, 2003; Quinn J. et al, 2003; Kennedy R. D. et al, 2004; Kelland L. et al, 2007; Burkitt K. et al, 2008; Stordal B. et al, 2009; Saiki Y. et al, 2011; Gao Y. et al., 2013). Это связано с тем, что в клетке с нормальной функцией BCRA1 уровень репарации ДНК находится также на нормальном уровне. И повреждающее действие химиотерапевтических препаратов на ДНК тем самым нивелируется. Как механизм резистентности опухолей также рассматривается сверхэкспрессия BRCA1 (Kennedy R. et al., 2004). В работе Burkitt К. and Ljungman М. 2007, посвященной оценке чувствительности рака полости рта к лечению Циспластином была показана взаимосвязь между FA / BRCA метаболического пути в репарации межцепочечных сшивок, которые вызывает применение Циспластина (Burkitt К. et al., 2007).
Метаболический путь FA / BRCA имеет важное значение для полноценного ответа опухолевой клетки на цисплатин и другие подобные препараты. Клетки с мутациями FA (Fanconi anemia) в отличие от нормальных проявляют сильную задержку в S-фазе клеточного цикла. В S-фазе клеточного цикла во время столкновения репликационной вилки с повреждением, в том и другом случае происходит образование двухцепочечного разрыва. Активируются FA/BRCA белки, это приводит к процессу присоединения к белку FANCD2 молекулы убиквитина. Эта система инициирует процесс гомологичной рекомбинации с последующей репарацией двухцепочечного разрыва (Долгова Е.В. и др., 2010).
При появлении повреждения в молекуле ДНК происходит активация FANCD2 фактора. Активированный (моноубиквитинированный) FANCD2 (FANCD2-L) обеспечивает соединение BRCA2 с RAD51 и присоединения комплекса на места повреждения ДНК. Комплекс BRCA2 - RAD51 производит обнаружение гомологичных последовательностей на гомологичных хромосомах либо в гомологичных регионах сестринских хроматид, что нужно для гомологичной рекомбинации. Было выявлено, что метаболический путь FA/BRCA, необходимый в процессе репарации межцепочечных сшивок, активируется в S-фазе после формирования двухцепочечного разрыва (206).
К. Burkitt and М. Ljungman в своём исследовании 2007 года установили, что три из четырех цисплатин - чувствительных клеточных линий рака головы и шеи показали дефектное образование FANCD2, в то время как все четыре цисплатин -устойчивые клеточные линии формировали FANCD2 после лечения цисплатином.
Годом позже, эти же авторы предложили повышать чувствительность опухолевого ответа к циспластину с помощью применения Фенилбутират. В настоящее время применение препаратов таргетной терапии оправдано у пациентов, в опухолях у которых обнаружены конкретные мишени, уязвимые для химиотерапевтического лечения.
Гефитиниб (ZD 1839, Иресса, Тарцева) - препарат, разработаный в лаборатории англо-шведской фармацевтической компании AstraZeneca London, UK. По своему химическому строению относится к группе анилинохиназолинов. Механизм действия Гефитиниба основан на том, что препарат конкурентно и обратимо связывается с тирозинкиназой - С, где фосфорилируется. Это приводит к блокировке фосфорилирования белков 3-киназа фосфатидининозитола, активатора ГТФазы белка ras (GAP белок), киназы белков MAP, киназы белков raf, липокортина и белка c-crb В-2. Таким образом, на уровне тирозинкиназного С - конца происходит, обрыв передачи сигнала к транскрипционным факторам (207, 208). (Тюляндин С. и др., 2002; Mendelson, J. et al., 2003).
Применение Гефитиниба имело неплохой клинический эффект у пациентов с диссеминированным не мелкоклеточным раком лёгких. Больные имели улучшение на фоне лечения уже в первые дни применения препарата. Также, был выявлен положительный эффект от терапии Гефитинибом у пациентов с устойчивостью к стандартным схемам химиотерапевтического лечения.
Однако в последующих исследованиях лечения рака, в том числе головы и шеи, не было продемонстрировано клинической пользы, связанной с добавлением гефитиниба к стандартной терапии (Caponigro F. et al, 2008). Кроме того, было проведено большое, многоцентровое исследование III фазы. В этом исследовании проводилось сравнение применения 250 мг гефитиниба и 500 мг гефитиниба с добавлением метотрексата при лечении резистентных форм плоскоклеточного рака головы и шеи. Выяснилось, что введение гефитиниба в химиотерапевтическую схему не улучшило общую выживаемость (Stewart J. et al., 2009).
Молекулярно-генетические исследования, как фактор диагностики опухолевых заболеваний полости рта
Анализ историй болезни показал, что пациенты, страдающие злокачественными заболеваниями полости рта, предъявляли жалобы на чувство дискомфорта, болезненность в области языка при приеме пищи, наличие изъязвлений, кровоточивость, формирование опухолевидных образований на слизистых оболочках полости рта, увеличение шейных лимфатических узлов, затруднения при глотании. При этом в большинстве случаев результаты последующего обследования пациентов показывали, что характер поражения по своей тяжести и объему распространения намного превосходил субъективные ощущения. Здесь, как и во многих случаях онкологических заболеваний, при начальных стадиях отсутствуют субъективно значимые клинические проявления опухолевого роста, и этот факт во многом определил позднее обращение пациентов за медицинской помощью.
Специальный анализ состава обследованных пациентов по длительности уже проявившегося периода до момента обращения пациентов к врачу показал, что этот срок составлял от до мес и в среднем - мес.
На момент обращения к врачу в % случаев была диагностирована 2. В % - 3 и в % - 4 стадия, (см данные в таблице Длительность заболевания до обращения к врачу ....).
Причины поздней диагностики рака полости рта стали предметом наших дополнительных исследований, и данный вопрос изложен в главе обсуждения результатов исследования.
При физикальном обследовании больных пальпация изменения подчелюстных лимфатических узлов позволила выявить их изменения и диагностировать 2а и 3 стадии заболевания у % больных. Дополнительные обследования выявили метастазы у.... пациентов, что составило % от общего числа госпитализированных больных. Направлением гематогенного распространения процесса в этих случаях было метастазирование в легкие.
Для иммуно-гистохимического исследования была сделана специальная выборка различных по своему гистологическому строению злокачественных опухолей полости рта у 44 пациентов.
Плоскоклеточный рак полости языка 0 0 Аденокарцинома слюнных желёз 0 0 аденокистозная карцинома 0 0 Низкодифференцированный мукоэпидермальный рак 0 0 Ацинарно-клеточная карцинома 0 0 Аденокарцинома 0 0 Веретеноклеточная саркома 0 0 Итого 0 0 44
Примечание - в протоколах №№ 36, 37, 42, 49, 50 и 55 в процессе исследования не удалось обнаружить необходимый для анализа сегмент кДНК.
Средний возраст больных 57лет (от 21 до79 лет). В 32 случаях больные мужчины (76%), 10 случаев - женщины (24%). См. диаграмма 9, и таблица 19.
В 40 случаях опухоль гистологически определена как плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (95% исследуемых опухолей). И только в двух случаях были веретеноклеточная саркома языка неизвестной природы с высокой пролиферативной активностью и нейрогенной дифференцировкой (пациент ID 040) и низкодифференцированная лейомисаркома языка (пациент ID 053). См. таблица 15.
Средний возраст 57 лет (самому старшему пациенту было 82 года на момент лечения, самому младшему 25 лет). Женщины составили чуть больше половины выборки - 17 случаев, мужчины - 13. И пациенты с доброкачественными поражениями слюнных желёз - 38 больных. В 79 % случаев гистологически это были плеоморфные аденомы
Данные таблицы 15 показывают, что основную часть в группе пациентов со злокачественными поражениями слюнных желез, проходивших лечение в период с 2006 по 2012 годы, составляли пациенты в возрасте от 50 до 60 лет. Средний возраст - 58 лет. Заметное увеличение частоты поражения приходится на людей старше 40 лет. Число заболевших в возрасте старше 60 лет снижается, что может быть связано с демографическими факторами. В то же время обращает внимание значительная частота заболевания среди людей старческого возраста.
Среди раков слюнных желез карцинома в плеоморфной аденоме считается показательным типом новообразований, которые возникают вторично на фоне ранее существующей доброкачественной плеоморфной аденомы.
Ранее нами показана частота развития рака слюнных желез в разных возрастных группах. Как видно на диаграмме рис. Ж, наибольшее число заболевших раком слюнных желез входит в возрастную группу от 50 до 60 лет.
Сравнение частоты заболевания среди людей в возрасте старше 60 лет и старческого возраста с демографической кривой населения показывает относительное частое поражение людей этой возрастной категории злокачественными заболеваниями полости рта, что заставляет обратить внимание на данную возрастную группу при организации диспансерных обследований населения. 8 ..illii
Анализ мутаций EGFR, экспрессии BRCA1 и статуса онкогена RET при злокачественных и доброкачественных опухолях слюнных желёз
Молекулярно-генетические исследования морфологического материала, пациентов со злокачественными и доброкачественными заболеваниями слюнных желез проведены после выполнения им хирургических операций.
Возрастание вероятности мутаций в геноме человека возрастает по мере увеличения продолжительности жизни. В связи с этим был проведен специальный анализ о частоте трансформации плеоморфной аденомы в ее злокачественную форму в зависимости от возраста пациентов, представленный в таблице 18.