Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндотрахеобронхиальная хирургия и стентирование при опухолевом стенозе трахеи и крупных бронхов. Обзор литературы 15
1.1. Клиническая симптоматика при раке трахеи и бронхов 18
1.2. Рентгенологические методы диагностики .19
1.3. Бронхологическое исследование .20
1.4. Классические хирургические и комбинированные методы лечения опухолей трахеи и рака легкого 22
1.5. Лучевая терапия и методы комбинированного лечения в онкопульмонологии .25
1.6. Методы эндобронхиальной хирургии 26
1.7. Механизмы термодеструкции опухоли 30
1.8. Эффективность эндобронхиальной хирургии 31
1.9. Осложнения 32
1.10. Стентирование в эндобронхиальной хирургии 33
1.11. Проблема анестезиологического обеспечения эндоскопических операций .36
1.12. Выбор метода анестезии и вентиляции легких при эндобронхиаль-ных операциях .38
Глава 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования .41
2.1. Общая характеристика пациентов 41
2.1.1.Обследование больных до начала эндоскопического лечения 43
2.1.2. Группы пациентов в зависимости цели проведения эндоскопической операции на определенном этапе лечения 53
2.2. Аппаратура и инструментарий для внутрипросветной эндоскопической хирургии при стенозирующих злокачественных опухолях трахеи и бронхов 56
2.2.1. Приборы и инструменты для эндотрахеобронхиальной хирургии 56
2.2.2. Эндоскопический Nd:YAG-лазер UNILAS-60 (Германия) при видеоэндоскопических операциях .58
2.2.3. Полупроводниковый лазер Dornier (Германия) при видеоэндоскопических операциях 59
2.2.4. Электрохирургического прибора UES-10 «Olympus» (Япония) для видеоэндоскопических операций 59
2.2.5. Электрохирургическая установка ЕRBE ICC 200 (Германия) для видеоэндоскопических операций 60
2.3.Анестезиологическое обеспечение эндотрахеобронхиальных операций 60
2.3.1. Методы анестезии 60
2.3.2. Методы вентиляции 62
2.3.3. Комбинации основных способов удаления опухоли, методов анестезии и методик вентиляции легких в зависимости от характера опухолевого стеноза .64
2.4. Показания и противопоказания к эндотрахеобронхиальным операциям 66
2.5. Общее число и виды эндоскопических операций .67
2.6. Методика обработки материала 68
Глава 3. Виды эндоскопических операций при удалении злокачественных опухолей трахеи и бронхов 70
3.1. Эндоскопические операции с применением монометода удаления злокачественной опухоли .70
3.2. Комбинированный тип эндоскопической операции.. 73
3.2.1. Комбинированный тип эндоскопической операции с применением двух методов удаления опухоли 74
3.2.2. Комбинированный тип эндоскопической операции с применением трех и более методов удаления опухоли 75
3.3. Применение различных типов эндоскопической операции в зависимости от степени выраженности и протяженности опухолевого стеноза .81
3.4. Виды обезболивания и методики вентиляции легких при эндоскопических операциях .84
3.5. Эндотрахеобронхиальные операции как I этап перед другими методами лечения .85
Глава 4. Эндотрахеобронхиальная хирургия при различном уровне, степени выраженности и протяженности опухолевого стеноза 86
4.1. Эндотрахеальная хирургия при стенозирующих опухолях верхней, средней и нижней трети трахеи 87
4.1.1. Эндотрахеальная хирургия при cтенозирующих опухолях верхней, средней и нижней трети трахеи I-II степени 88
4.1.2. Эндотрахеальная хирургии при cтенозирующих опухолях верхней, средней и нижней трети трахеи III-IV степени. 89
4.1.3. Алгоритм эндоскопической операции при опухолевом стенозе трахеи III-IV степени 93
4.2. Особенности эндоскопического лечения при опухолевом стенозе верхней трети трахеи 95
4.3. Эндотрахеобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолях бифуркации трахеи .102
4.4. Эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухоляхглавного или долевого бронха 107
4.5. Особености эндотрахеобронхиальной хирургии при опухолях с васкуляризированной стромой 118
Глава 5. Современные возможности эндотрахеобронхиальной хирургии в клинической онкопульмонологии 122
5.1. Эндоскопический этап как первый среди других этапов общего клинического лечения пациентов 122
5.1.1 Эндотрахеобронхиальная хирургия как самостоятельный метод радикального или условно-радикального лечения 123
5.1.2. Эндоскопическая хирургия как этап подготовки к хирургической операции 143
5.1.3. Эндоскопическая хирургия в сочетании с лучевой терапией .154
5.1.4. Эндотрахеобронхиальная хирургия в качестве самостоятельного метода лечения с паллиативной целью 164
5.1.5. Эндотрахеобронхиальная хирургия как этап перед стентированием
5.1.5.1. Методики эндоскопического стентирования трахеи и бронхов .175
5.1.5.2. Методика установки трахеального стента Stent «DUMON» (Novathech, Medsil) 176
5.1.5.3. Методика установки трахеального нитинолового стента Ultraflex-Stent (Boston Scientisic) 183
5.1.5.4. Методика установки трахеобронхиального HANARO-Stent (M.I.Tech) 188
5.1.5.5. Различные варианты стентирования трахеи и главного бронха с использованием HANARO-Stent (M.I.Tech)
5.1.5.5.1. Стентирование трахеи с использованием HANARO-Stent (M.I.Tech) 190
5.1.5.5.2. Стентирование главного бронха с использованием HANARO-Stent (M.I.Tech) .201
5.1.5.5.3. Стентирование трахеи и главного бронха с использованием HANARO-Stent (M.I.Tech) 214
5.1.5.5.4. Стентирование трахеи и главных бронхов с использованием двух HANARO-Stent (M.I.Tech) .221 5.1.5.6. Стентирование бифуркации при помощи бифуркационного стента Y-Stent Freitag (Rusch) 228
5.1.5.7. Стентирование бифуркации при помощи бифуркационного стента Y-Stent Endo-flex GmbH 231
5.1.5.8. Стентирование при трахеопищеводных свищах .247
Глава 6. Результаты эндоскопической хирургии при стенозирующих злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов .262
6.1. Непосредственные результаты эндотрахеобронхиальных операций .262
6.2. Дозы компонентов анестезии при эндотрахеобронхиальных операциях .262
6.3. Гемодинамика и газообмен при эндоскопических операциях 264
6.3.1 Показатели кровообращения 264
6.3.2. Показатели газообмена и кислотно-основного состояния 265
6.4. Анализ послеоперационных осложнений 289
6.4.1 Осложнения, связанные с общей анестезией .289
6.4.1.1. Временные нарушения газообмена и кислотно-основного состояния 289
6.4.2. Осложнения, связанные с эндотрахеобронхиальной операцией 290
6.4.3 Осложнения, связанные со стентированием .291
6.5. Послеоперационная летальность 295
Глава 7. Отдаленные результаты эндоскопического лечения 295
Заключение 300
Выводы .315
Практические рекомендации 319
Список литературы .
- Классические хирургические и комбинированные методы лечения опухолей трахеи и рака легкого
- Электрохирургическая установка ЕRBE ICC 200 (Германия) для видеоэндоскопических операций
- Комбинированный тип эндоскопической операции с применением трех и более методов удаления опухоли
- Методика установки трахеального нитинолового стента Ultraflex-Stent (Boston Scientisic)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных со стенозирующими злокачественными опухолями трахеи и бронхов является одной из наиболее серьезных проблем в современной клинической онкологии.
Стремительный рост заболеваемости раком трахеи и легкого с начала XX века в несколько десятков раз привел к тому, что в структуре онкологической заболеваемости патология этих органов занимает в мире лидирующие позиции [Овчинников А.А., 2006; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2009; Detterbeck F.C., 2003].
По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют более 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет более 12% всех выявленных злокачественных новообразований. Злокачественные опухоли легкого занимают 1-е место (20–30 %) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения развитых стран [Трахтенберг А.Х. и соавт., 2007; Петрова Г.В. и соавт., 2015; Vergnon J.M., 2008; Gompelmann D., 2011].
Первичные злокачественные опухоли трахеи составляют 4–5% злокачественных новообразований человека и в 63–75% случаев встречаются у мужчин. В 71–85% случаев возраст больных составляет от 20 до 40 лет. [Bhattacharyya N., 2004; Ahn Y. и соавт., 2009]. Приблизительно в 60% случаев опухоль поражает мембранозную стенку трахеи и локализуется в ее средней или нижней трети [Перельман М.И. и др., 2001; Харченко В.П. и соавт., 2011; Dineen K.M. и соавт., 2002; Albers E. и соавт., 2004].
При опухолевом стенозе трахеи от 40 до 60% пациентов составляют больные с вторичным поражением трахеи при опухолевой патологии других органов грудной полости (рак пищевода с прорастанием в трахею, лимфома средостения, рак щитовидной железы, лимфогранулематоз, метастазы рака толстой кишки или молочной железы в трахею и т.д.) [Чучалин А.Г., 2009; Patterson G.A. и соавт., 2010; Williamson J.P. и соавт., 2010].
У 90% пациентов при опухоли трахеи и у 75% больных при опухолевом поражении крупных бронхов на начальном этапе лечение затруднено в связи с наличием выраженных симптомов нарушения дыхания: одышки, стридора, угрозы стеноза или асфиксии [Grillo H.C., 2004; Gorden J.A. и соавт., 2009; Hermes A. и соавт., 2012].
Расширение возможностей эндоскопической диагностики и создание видеоэндоскопов последнего поколения с набором усовершенствованных инструментов, стимулировало развитие нового направления в эндоскопии – радикальной или условно-радикальной внутрипросветной эндоскопической хирургии с целью удаления первичной злокачественной опухоли и устранения клинических симптомов нарушения дыхания [Черняховская Н.Е. и соавт., 2004; Соколов В.В. и соавт., 2008; Du Rand I.A. и соавт., 2011; Hetzel J. и соавт., 2012].
Мировой опыт последних десятилетий свидетельствует о значительном прогрессе и расширении возможностей метода внутрипросветной эндотрахеобронхиальной хирургии, который позволил принципиально изменить ситуацию и создать условия для проведения ранее невозможного последующего стандартного лечения [Соколов В.В., 2015; Cavaliere S. и соавт., 2000; Dutau H. и соавт., 2013; Burke G. и соавт., 2015].
Совершенствование эндоскопической хирургической техники, создание нового поколения лазерной, аргоноплазменной, электрохирургической и другой высокотехнологичной медицинской аппаратуры, адаптированной для выполнения прецизионных операций в просвете дыхательных путей, позволило расширить клинические показания к эндоскопической хирургии как к самостоятельному методу лечения, так и к сочетанию с последующей хирургической операцией, брахитерапией или стентированием [Черниченко А.В. и соавт., 2002; Шулутко А.М. и соавт., 2006; Orino K., и соавт., 2004; Canak V. и соавт., 2006; Han C.C. и соавт., 2007; Medford A.R., 2011; Xu X. и соавт., 2014].
Стентирование в настоящее время является перспективным методом восстановления проходимости дыхательных путей и позволяет ликвидировать стеноз и предотвратить явления асфиксии. Хотя стентирование не лишено таких долгосрочных и краткосрочных проблем, как миграция, рестенозирование, обтурация секретом и кровохарканье, выбор подходящей формы и размера стента позволяет достичь обнадеживающих результатов лечения [Dutau H. и соавт., 2004; Yerushalmi R. и соавт., 2006; Noppen M. и соавт., 2007; Ohtani K. и соавт., 2009; Pang Y.K. и соавт., 2006; McGrath E.E. и соавт., 2012].
Однако остается еще ряд нерешенных вопросов. Для эндоскопического удаления опухоли, как правило, применяют Nd:YAG-лазерную деструкцию,
электрохирургию, аргоноплазменную коагуляцию (АПК) или фотодинамическую терапию (ФДТ). Нет работ, касающихся разработки комбинированного типа эндоскопических операций с одновременным или последовательным использованием различных методов удаления опухоли. Не обоснованы клинические показания к использованию различных режимов вентиляции легких, методов анастезиологического обеспечения при эндоскопических операциях в зависимости от локализации и протяженности опухолевого стеноза. Не разработан детально вопрос работы в условиях образования дыма от электрохирургического, лазерного или АПК-воздействия с последующей гиперсекрецией, альвеолярным отеком и развитием респираторного ацидоза. Не сформулирована комплексная стратегия применения современных методов эндотрахеобронхиальной хирургии (ЭХ) и стентирования при злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов в торакальной онкологии.
Таким образом, клинические ситуации, определяемые опухолевой патологией трахеи и бронхов, сопровождающиеся различными видами обструкции дыхательных путей, кровохарканьем, одышкой, резким снижением качества жизни, диктуют необходимость разработки методов эндоскопического лечения, позволяющих не только облегчить симптомы, но, в ряде случаев, улучшить качество жизни вплоть до полного радикального излечения и стойкой клинической ремиссии.
Чтобы избежать осложнений и достичь успешных результатов лечения важно сделать обоснованный выбор подходящего метода лечения для каждого конкретного пациента с применением различной комбинации методов, имеющихся в арсенале эндоскописта.
Отсутствие разработанных алгоритмов для выбора правильной и своевременной тактики эндоскопического лечения при стенозирующих злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов определило необходимость выполнения настоящей работы.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных со стенозирующими опухолями трахеи и бронхов путем оптимизации методик эндотрахеобронхиальной хирургии, стентирования и их комбинации
Задачи исследования
-
Определить показания при выборе одного из разработанных методов удаления эндотрахеобронхиальной части опухоли: операции с использованием монометода или комбинированного типа эндоскопической операции с последовательным применением во время одного лечебного сеанса двух или более методов эндоскопического удаления опухоли, включая высокочастотную электрокоагуляцию, лазерную деструкцию, аргоноплазменную коагуляцию, фотодинамическую терапию и/или стентирование.
-
Определить алгоритм применения различных эндоскопических методик эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования при стенозирующих злокачественных опухолях в зависимости от уровня, степени выраженности и протяженности опухолевого стеноза трахеи и бронхов.
-
Разработать методики стентирования трахеи и крупных бронхов при помощи саморасправляющихся металлических стентов (СМС) различных типов на завершающем этапе комплексного эндотрахеобронхиального лечения при стенозирующих опухолях трахеи и крупных бронхов.
-
Разработать методику стентирования области бифуркации трахеи при помощи Y-образных или двух СМС.
-
Разработать оптимальные методики мультимодальной анестезиологической защиты пациента с индивидуальным выбором фармакологических средств периферического и центрального действия при выполнении эндоскопических операций при стенозирующих опухолях трахеи и крупных бронхов.
6. Выбрать оптимальный способ адекватной вентиляции легких
(самостоятельное дыхание, ИВЛ или высокочастотная ИВЛ – ВЧ ИВЛ) и
интубации трахеи у больных с опухолевым стенозом трахеи и бронхов в
зависимости от степени дыхательной недостаточности, а также от выраженности и протяженности опухолевого стеноза.
-
Провести анализ интра- и послеоперационных осложнений после внутрипросветных эндоскопических вмешательств при стенозирующих опухолях трахеи и бронхов и разработать меры их профилактики.
-
Оценить отдаленные результаты эндотрахеобронхиальных операций как самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с другими вариантами противоопухолевого лечения.
-
Определить место комплексной эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования в современной клинической торакальной онкологии.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном клиническом материале разработана и использована новая стратегия применения современных методов эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования при лечении злокачественных опухолей трахеи и крупных бронхов в зависимости от локализации, протяженности и степени выраженности опухолевого стеноза.
Обоснованы клинические показания к выбору различных режимов вентиляции легких и использованию различных методов анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах на трахее и бронхах в зависимости от локализации, степени выраженности и протяженности опухолевого стеноза.
На основании анализа осложнений эндоскопических хирургических вмешательств на трахее и бронхах, связанных с работой в высокорефлексогенной зоне (образование дыма с последующей гиперсекрецией, альвеолярным отеком, развитием респираторного ацидоза), подобраны оптимальные способы вентиляции легких для выполнения эндоскопических операций на дыхательных путях.
На основании клинических результатов разработан алгоритм адекватного анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций.
Научно-практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования, позволяющие улучшить качество эндоскопического лечения пациентов при первичных и вторичных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, являются практическими рекомендациями для врачей эндоскопистов, бронхологов, пульмонологов, торакальных хирургов пульмонологических и онкологических учреждений. Эндоскопический этап лечения позволяет в последующем направить больного для выполнения второго этапа: открытой хирургической операции, лучевой терапии или стентирования. Разработанный алгоритм эндоскопического лечения будет способствовать повышению качества жизни и правильному выбору тактики в ряде случаев при имеющихся исходных признаках инкурабельности в данной группе пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. При опухолевом стенозе трахеи и бронхов методы эндоскопической хирургии являются единственно возможными на первом этапе лечения у тяжелых онкологических больных с выраженной дыхательной недостаточностью. Необходимость дифференцированного применения того или иного монометода при удалении опухоли, как правило, направлена на предотвращение риска развития осложнений. Последовательное применение двух и более методов эндоскопического удаления опухоли позволяет в кратчайшие сроки восстановить просвет дыхательных путей, ликвидировать угрозу стеноза, асфиксии и обеспечить полноценное самостоятельное дыхание пациента.
2. Разработанный алгоритм применения эндоскопических методов реканализации просвета трахеи и крупных бронхов при стенозе III–IV степени с использованием дифференцированного подхода с применением монометода удаления опухоли или комбинированного типа эндоскопической операции дает наилучшие результаты при индивидуальном подборе последовательности термо- и фотодеструкции опухоли (Nd:YAG-лазерная деструкция, АПК, высокочастотная электрокоагуляция, ФДТ или сочетание указанных методов). Индивидуальный подход к выбору синхронного или последовательного применения ригидной и гибкой эндоскопической техники позволяет повысить эффективность
эндоскопического хирургического вмешательства и снизить число осложнений в процессе удаления опухоли.
-
Применение СМС с полимерным покрытием является высокоэффективным методом эндоскопического паллиативного лечения, позволяющим обеспечить стойкий клинический эффект (поддержание просвета) при опухолевом стенозе трахеи и бронхов и полноценное дыхание в 100% случаев. Методика стентирования с использованием СМС показана при стенозирующем раке трахеи и/или главных бронхов со стенозом II–III степени.
-
Методика стентирования области бифуркации трахеи двумя СМС или Y-образным стентом показана при стенозирующем раке бифуркации трахеи со стенозом устьев обоих главных бронхов III степени, а также при выраженном и протяженном стенозе нижней и средней трети трахеи. После стентировании области бифуркации трахеи и главных бронхов показано контрольное рентгенологическое исследование с оценкой положения стента и его проходимости.
-
Методы эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования позволяют обеспечить стойкий эффект поддержания нормального просвета трахеи и бронхов у больных при стенозирующих злокачественных опухолях в 96–100 % случаев.
6. Применение методики мультимодальной анестезиологической защиты
пациента с целенаправленным выбором оптимальных фармакологических средств
периферического и центрального действия при эндоскопических операциях на
трахее и крупных бронхах создает условия для успешного и безопасного
выполнения операций.
При опухолевом стенозе верхней трети трахеи I–II степени (2 см и более) методом выбора является местная анестезия с сохранением самостоятельного дыхания. При стенозе III степени показана ВЧ ИВЛ с установкой дыхательного катетера дистальнее зоны стеноза; при стенозе средней и нижней трети трахеи I– II степени – местная или общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания; при стенозе III степени и угрозе асфиксии – общая анестезия с ВЧ ИВЛ; при стенозе области бифуркации трахеи и главных бронхов I–II степени – местная или общая анестезия с ИВЛ; при стенозе III степени требуется ВЧ ИВЛ с установкой катетера дистальнее зоны стеноза в одном из главных бронхов.
7. Разработанный алгоритм применения методов эндотрахеобронхиальной хирургии может быть использован в современной клинической онкологии в качестве радикального лечения (у больных с высокодифференцированными нейроэндокринными опухолями экзофитной формы роста), перед открытой хирургической операцией; как условно-радикальное лечение (у больных перед лучевой терапией), а также в качестве паллиативного вмешательства с формированием групп многокурсового эндоскопического лечения и перед стентированием. Вышеуказанные методы позволяют в дальнейшем проводить полноценное лечение клинически тяжелой группе пациентов, ранее (до начала эндоскопического вмешательства) считавшейся некурабельной.
Апробация научных положений
Основные результаты исследований доложены на следующих научных форумах: XVI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18–20 апреля 2012 г.; VIII Всероссийский съезд онкологов, Санкт-Петербург 11–13 сентября 2013 г.; 5th Аsian Pacific Congress on Bronchology and Interventional Pulmonology, Сеул, Кoрея, 12–14 июля 2013; XVI съезд Российского общества эндоскопических хирургов в 2013 г., Москва; научно-практическая конференция «Современные эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний легких» 31 января 2013 г. в МГКБ № 83 Москвы; VIII Всероссийский съезд онкологов, Санкт-Петербург, 11–13 сентября
-
г.; Межрегиональная научно-практическая конференция, Кемерово, 27–28 марта 2014 г.; Первая мультидисциплинарная конференция «Актуальные научно-практические аспекты диагностики и лечения рака легкого», Москва, 27–28 февраля 2014 г.; VIII съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань, 16–18 сентября 2014 г.; ХХIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 14–17 октября 2014 г.; выездное заседание Московского общества торакальных хирургов в НИИ онкологии им. П.А. Герцена, Москва, 28 октября 2014 г.; Конгресс российской ассоциации радиологов, Москва, 6–8 ноября
-
г.; II Московский международный фестиваль эндоскопии и хирургии, Москва, 11–14 ноября 2014 г.; IV Московский международный фестиваль эндоскопии и хирургии, Москва, 5–9 декабря 2016 г.; Межрегиональная научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака легкого», Кемерово, 30 марта 2017 г.; Научно-практическая конференция с международным участием и мастер-классом «Возможности современного бронхологического диагностического исследования и лечения больных с онкологическими и неонкологическими заболеваниями легких», Москва, 20–21 апреля 2017 г.
Апробация состоялась 27.04.2017 на межотделенческой конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - в филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российский Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные методы восстановления проходимости дыхательных путей способами реканализации и стентирования ежедневно используются в работе эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена.
Личный вклад автора. Все новые методики, содержащиеся в диссертации, разработаны автором лично или в соавторстве. Все операции реканализации и/или стентирования выполнены совместно с сотрудниками эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Представленные в диссертационной работе результаты исследований ближайших и отдаленных результатов эндоскопического лечения получены автором лично. Автор проводил самостоятельно анализ полученных результатов, статистическую обработку материала по всем разделам диссертации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ: 16 статей в рецензируемых журналах ВАК, 16 глав в монографиях, 9 тезисов в материалах научных форумов, получено 3 патента Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, раздела, содержащего собственные результаты (5 глав), выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 355 страницах машинописного текста, иллюстрированы 71 таблицей и 80 рисунками. Библиографический указатель включает 338 источников (87 отечественных, 251 зарубежный).
Классические хирургические и комбинированные методы лечения опухолей трахеи и рака легкого
Одним из основных методов лечения рака трахеи является хирургический. Основными типами операций, выполняемых на грудном отделе трахеи, являются окончатая и циркулярная резекции. В 1946 г. R. Веlsey была выполнена первая окончатая резекция грудного отдела трахеи по поводу рака. Дефект трахеальной стенки был закрыт лоскутом широкой фасции бедра на проволочном каркасе из нержавеющей стали [108]. Первые циркулярные резекции грудного отдела трахеи выполнили J. Маthey (1951) и S. Сlagett (1952) [138, 240].
До настоящего времени циркулярная резекция трахеи относится к основным оперативным вмешательствам, и ряд авторов считают, что наложение анастомоза является оптимальным только после удаления не более 2 – 2,5 см трахеи или 3–4 хрящевых полуколец [47, 87, 108, 121,131] .
Не меньшее значение приобрели и методы широкой мобилизации и реконструкции трахеи [37, 38, 68]. Было установлено, что в большинстве случаев границы резекции трахеи могут быть расширены и возможным и относительно безопасным является удаление 4–5 см трахеи (7 колец) [87, 183]. В настоящее время считается возможным удаление до 50% длины трахеи взрослого человека без развития каких- либо серьезных осложнений [12, 13, 46, 168, 169, 215].
Операции на области бифуркации трахеи по опыту Д.Б.Гиллера (2005) представляют наибольшую сложность в трахеобронхиальной хирургии [8, 40, 241]. Их сложность обусловлена анатомическими особенностями этой зоны, техническими трудностями вентиляции легких и реконструкции дыхательных путей. Первую успешную резекцию бифуркации трахеи произвел в 1951 г. J.К. Маthey концу ХХ века в литературе имелись сообщения почти о 150 резекциях области бифуркации трахеи, из которых более половины были выполнены в нашей стране [173, 277, 297]. Одной из основных особенностей трахеальной хирургии является высокий риск развития осложнений.
Многосторонний анализ встречающихся осложнений в трахеальной хирургии провел Н.С.Grillo и его коллеги (2004) после хирургического лечения постинтубационных стенозов трахеи у 503 пациентов. Среди общего числа осложнений (164 больных, 32,6%) наблюдалось развитие грануляций у 49 человек; несостоятельность анастомоза у 29; различные варианты нарушения функции гортани у 25; трахеомаляция у 10; кровотечение у 5; воспалительный стеноз тканей области анастомоза у 4; инфекционные общие и легочные осложнения у 34; пневмоторакс у 3. По одному случаю наблюдались такие осложнения, как трахеопищеводный свищ, инфаркт миокарда, инфекция торакотомной раны, фибрилляция желудочков сердца и тромбоз глубоких вен нижних конечностей [182].
При резекциях бифуркации трахеи послеоперационная летальность находится в пределах от 7 до 10%, а 5-летняя выживаемость колеблется от 33 до 44% [9, 198, 279].
В последние годы намечены перспективы связанные с различными вариантами пересадки трахеи, но в связи с большим процентом летальности и развитием тяжелых осложнений эти методы пока не нашли широкого применения в клинической практике [310].
Ряд ученых поддерживают научное направление, связанное с биоинженерными вариантами пересадки трахеи [131]. Проводившиеся многие годы P.Macchiarini (2006) многочисленные экспериментальные исследования по поиску надежных методов протезирования трахеи имеют определенные перспективы, но примеры успешных пересадок трахеи единичны и встречаются только при неонкологической патологии – посттуберкулезные, рубцово-воспалительные изменения и т.д. [41, 232].
Применение инородных материалов, аутогенной ткани, тканевой инженерии и трансплантации, по данным H.C. Grillo (2002), определяется проблемой отторжения тканей [181]. S.W. Suh (2001) сообщил об успешном применении в эксперименте полипропиленовой сетки, пропитанной желатином, предварительно покрытой слизистой оболочкой полости рта и подсаженной в брюшную полость на 2 нед. После эпителизации трансплантат был успешно пересажен в область дефекта трахеи (8–10 колец) у собак без отторжения со сроком наблюдения до полугода [307].
Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является радикальным, наиболее обнадеживающим методом, дающим реальные перспективы полного излечения. Основными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и комбинированная операция, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). Бронхопластические операции, по результатам А.Х.Трахтенберга (1996) расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности до 20% [64]. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения, по данным М.И. Давыдова (2003) и А.Х.Трахтенберга (2004), при IA стадии (Т1N0M0) составляет 53–82%, при IВ стадии (T2N0M0) – 45–69%. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при II стадии составляет в среднем 46%: при IIА стадии – 32–59 %, при IIВ – 32– 69% [14, 69].
За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных раком легкого IIIА-В стадии за счет выполнения сложных комбинированных операций. Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи А.Х. Трахтенберг (2000), М.И. Давыдов (2005) и В.П. Харченко (2004), рекомендуют выполнять при поражении проксимальной части главного бронха (Т3) и распространении первичной опухоли на трахеобронхиальный угол или карину (Т4) [60, 72 ].
Электрохирургическая установка ЕRBE ICC 200 (Германия) для видеоэндоскопических операций
Лазерные операции выполняли с помощью эндоскопических установок: Nd:YAG-лазер UNILAS-60 (Германия) и УЛЭ-01- “Т-Маш”(АО «Туламашзавод», РФ), а также полупроводникового лазера Dornier (Германия).
Применяли непрерывный режим работы Nd:YAG-лазерной установки, во время которого аппарат производил генерацию излучения непрерывно при нажатии педали. Время генерации во время проведения эндотрахеобронхиальных операций не превышало 1 с. Чаще всего использовали время генерации 0,2-0,6 с.
Во время эндотрахеобронхиальных операций при изменении расстояния от торца волокна до обрабатываемой поверхности на 3–10 мм диаметр светового пятна оптического волокна (световода) менялся приблизительно на 1,5 – 5 мм. При мощности лазерного излучения 10 Вт плотность мощности составляла приблизительно 570–50 Вт/см2, а при мощности 15 Вт – 850–76 Вт/см2. Таким образом, во время эндоскопической операции при работе в режиме поверхностной коагуляции при мощности лазерного излучения 10–15 Вт плотность мощности менялась от 850 до 50 Вт/см2.
При использовании лазера Dornier (Германия) измененяли параметры излучения в широком диапазоне значений при различных режимах работы.
Стандартный режим использовали для бесконтактной коагуляции и вапоризации. Устанавливали параметры мощности генерации в пределах 2– 60 Вт непрерывного и импульсного излучения с регулируемой длительностью одиночного импульса от 10 мс до 10 с или периодического импульса. Серия импульсов с устанавливаемыми длительностью и интервалом между ними от 10 мс до 10 с, а частота импульсов от 0,5 до 50 Гц.
Импульсный режим позволял выполнять бесконтактную коагуляцию при установленной дозе излучения. По указанной плотности энергии импульса для диаметра светового луча 0,5, 1,0, 1,5мм длительность импульса меняли в диапазоне 0,01–0,2 с в зависимости от устанавливаемых плотности энергии и диаметра светового луча. В периодическом режиме интервал между импульсами составлял 0,2–2 с.
Режим вапоризации давал возможность контролировать температуру при контактном рассечении и вапоризации с целью уменьшения риска загрязнения и разрушения световода. Это достигалось автоматическим регулированием мощности, при необходимости система контроля уменьшала выходную мощность.
Электрохирургические операции – электрозондовую коагуляцию (ЭК), петлевую электроэксцизию (ПЭЭ) и удаление опухоли при помощи горячих щипцов проводили с помощью аппарата UES-10 (Япония). Электрохирургическую операцию осуществляли с использованием монополярных жестких и гибких электрозондов и электропетель при мощности электрического тока 50–60 Вт и длительности импульсов 1 с.
Для проведения аргоноплазменной коагуляции (АПК) использовали установку ЕRBE ICC 200 (Германия).
Выполнение операций под общим обезболиванием осуществляли с помощью ригидных дыхательных бронхоскопов Фриделя и «KARL STORZ» (Германия).
Во время всех эндоскопических операций были использованы различные типы гибких фибро- и видеобронхоскопов фирмы «Olympus» (Япония). ФДТ выполняли фотосенсибилизаторами Фотогем, Фотосенс, Радахлорин, лазерное облучение опухоли – с помощью диодных лазерных аппаратов с длинами волн 630, 662 и 670 нм.
При выполнении эндобронхиальной операции важными являются не только выбор адекватного способа удаления опухоли, но и обеспечение безопасности больного во время вмешательства. Это невозможно без высокопрофессиональной анестезиолого-реаниматологической помощи, позволяющей осуществлять необходимые мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей, обеспечивать адекватную вентиляцию легких, полноценную анестезию и арефлексию.
В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена разработано несколько вариантов анестезиологического обеспечения при выполнении эндотрахеальной операции. Для адекватной анестезии и арефлексии нами применен принцип мультимодальной анестезиологической защиты пациента с целенаправленным выбором оптимальных фармакологических средств периферического и центрального действия. Анестезиологическое обеспечение начинается с премедикации, которая проводится за 30 мин до начала манипуляции и включает анксиолитик бензодиазепинового ряда мидазолам в средней дозе 0,07 мг/кг (внутримышечно–в/м) или гидроксизин (Атаракс) 25 мг per os, для подавления тревоги, НПВП кетопрофен (1,5 мг/кг) или декскетопрофен (0,7 мг/кг в/м) и холинолитик атропин 0,01 (мг/кг подкожно–п/к). У возбудимых больных с повышенным кашлевым рефлексом в премедикацию дополнительно можно ввести опиоид трамадол (1,5 мг/кг) для анальгезии и снижения кашлевого рефлекса к моменту начала местной анестезии дыхательных путей. На фоне описанной комплексной премедикации осуществляют местную анестезию дыхательных путей 5% раствором лидокаина (8–10 мл), после чего начинают общую анестезию.
В зависимости от локализации, протяженности и выраженности опухолевого стеноза нами используется дифференцированный подход при выборе анестезиологического обеспечения и способа вентиляции легких.
Сбалансированную общую анестезию проводят малыми дозами мидазолама (0,065-0,075 мг/кг/ч), пропофола (2,07-3,2 мг/кг/ч), фентанила (0,002-0,0023 мг/кг/ч) и кетамина (0,75-0,9 мг/кг/ч).
Для эндотрахеобронхильных вмешательств продолжительностью менее 30 мин при проведении общей анестезии применяют пропофол, который оказывает кратковременное действие и вызывает быстрое наступление медикаментозного сна в течение примерно 30 с.
При вмешательствах продолжительностью более 30 мин индукцию анестезии начинают с внутривенного болюсного введения небольшой дозы мидазолама (2,5–5 мг) – препарата со снотворным эффектом для пролонгирования седации с учетом премедикационной дозы, далее переходят на инфузию пропофола и болюсное введение фентанила и кетамина.
Фентанил как опиоидный анальгетик короткого действия (в 100 раз превосходящий эффект морфина) позволяет достичь максимального анальгезирующего действия через 1–3 мин после внутривенного введения и поддерживать анальгезирующий эффект на протяжении 20–30 мин после однократного введения.
Комбинированный тип эндоскопической операции с применением трех и более методов удаления опухоли
Существенными по числу (63; 4,6%) были проведены операции с применением трех и более методов удаления опухоли. К ним относили: Лз+ПЭЭ+АПК – 19 (1,4%). Такой тип операции применяли при экзофитной опухоли с расширенными, поверхностно-расположенными сосудами и высоким риском кровотечения из опухоли, расположенной в главном бронхе. На первом этапе проводили Nd:YAG-лазерную поверхностную деструкцию опухоли при мощности 30-40 Вт с целью тромбирования сосудов, ликвидации риска развития кровотечения и уменьшения опухоли в объеме, на втором этапе при помощи электропетли удаляли экзофитный компонент опухоли, на третьем на срезанной части опухоли проводили АПК.
При повышенной кровоточивости опухоли и необходимости удаления большого объема применяли АПК+ЭК+Лз – 27 (2,0%).
При наличии выраженного экзофитного компонента и необходимости проведения реканализации в кратчайшие сроки использовали сочетание ПЭЭ+ЭК+Лз в 11 (0,8%) и ПЭЭ+ЭК+АПК в 6 (0,4%) случаях. Такой тип операции позволил уменьшить объем планировавшегося оперативного вмешательства и выполнить лобэктомию вместо предполагавшейся пневмонэктомии у 4 больных и резекцию левого главного бронха по поводу карциноидной опухоли у 2 больных. Использование операции комбинированного типа с применением четырех методов удаления опухоли (28; 2,0%), такой как Мех+Лз+ЭК+АПК в различной последовательности позволяет однократно удалять большой массив новообразования и ликвидировать угрозу стеноза или асфиксии в кратчайшие сроки. При стенозе III степени методом выбора для реканализации просвета были механическое срезывание или Nd:YAG-лазерное выпаривание экзофитной части опухоли трахеи при мощности более 60 Вт.
Лазерная деструкция имела преимущество при сужении просвета трахеи в основном за счет экзофитного компонента, а при аналогичном поражении долевых и главных бронхов более эффективна АПК.
При стенозирующем раке ФДТ и брахитерапию проводили на завершающем этапе реканализации (после удаления экзофитной части опухоли), когда прогнозировали стойкую или длительную клиническую ремиссию заболевания. Как правило, эндоскопическую операцию осуществляли в несколько этапов до достижения реканализации при стенозирующей опухоли.
Интенсивная инжекционная подача 100% кислорода при вентиляции легких во время лазерного испарения опухоли могла привести к возгоранию газовой смеси в трахеобронхиальном дереве и вызвать ожог слизистой оболочки трахеи и бронхов. Для предупреждения подобного осложнения лазерное воздействие на опухоль проводили во время дыхательных пауз или с использованием воздушно-кислородной смеси в соотношении 1:1 или 2:1.
У 100% пациентов удалось клинически улучшить самочувствие, нормализовать дыхательную функцию, ликвидировать угрозу стеноза или асфиксии.
Ниже приведенный клинический пример демонстрирует комбинированный тип эндоскопической операции с применением различных методов удаления опухоли. Пример 1. П а ц и е н т к а Ж., 25 лет, жительница Тверской области, в декабре 2010 г. отметила осиплость голоса. В мае 2011г. обратилась к врачу по месту жительства. Заподозрено новообразование гортани. Направлена в Тверскую областную больницу. При обследовании выявлена опухоль подскладочного отдела гортани с переходом на трахею. Направлена в Астраханский филиал научно-клинического центра отоларингологии МБА. 06.09.11 выполнена трахестомия с эндоларенгеальным удалением опухоли гортани. В феврале отметила появление одышки. Направлена в МНИОИ.
При KT (05.03.12) в подскладковом отделе гортани, от уровня щитовидного хряща до уровня тела позвонка ThI , отмечается асимметрия за счет утолщения левой стенки гортани до 9 мм, распространяющееся на левую стенку верхних отделов трахеи, с признаками незначительной деформации просвета. В правой подчелюстной области единичный гиперплазированный ЛУ размером 11x7 мм. Заключение: KT-картина опухолевых изменений в подскладковом отделе гортани с переходом на верхние отделы трахеи.
При ВБС (14.03.12): носовые ходы свободны. Слизистая носо-, рото-, и гортаноглотки гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров. Все элементы надскладкового и вестибулярного отделов горта ни не изменены, четко визуализируются, слизистая гладкая. Обе половины гортани подвижны. При фонации складки смыкаются полностью, слизистая гладкая. Дистальнее в подскладковом отделе гортани сразу от нижнего края обеих голосовых складок отмечается выбухание боковых стенок и выраженное утолщение слизистой с наличием вторичной продольной складчатости, за счет которой имеется сужение просвета подскладкового отдела гортани размером 5x5 мм. При проведении аппарата в подскладковый отдел гортани и дистальнее у пациентки отмечается затруднение дыхания и выраженное беспокойство - детальный осмотр затруднен. Утолщение слизистой распространяется по левой стенке подскладкового отдела гортани на левую стенку верхней трети трахеи приблизительно на 2,5 см. Просвет в верхней и средней трети трахеи существенно не сужен. По левозадней стенке трахеи на границе нижней и средней трети (на расстоянии 2,5 см выше гребня карины) определяется участок (размером 1,5x2,0 см) рыхлой утолщенной слизистой желтовато-красного цвета с расширенными извитыми сосудами, выступающий в просвет трахеи на 5 мм. Дистальнее по передней стенке нижней трети трахеи с переходом на передний треугольник карины, оба медиальных ската и на устье правого главного бронха определяется многоузловое новообразование с выраженным экзофитным компонентом розового цвета с неровной поверхностью, с расширенными извитыми сосудами. Описанное образование практически полностью обтурирует просвет правого главного бронха и распространяется по его передней стенке до устья верхнедолевого. Дистальные отделы бронхов левого и правого легкого без особенностей (рис.5).
Методика установки трахеального нитинолового стента Ultraflex-Stent (Boston Scientisic)
Использование комбинированной тактики лечения, когда за 1 лечебный сеанс удаляли основной массив опухоли при помощи ПЭЭ и в тот же день проводили коагуляцию основания (подгруппа 3), позволило снизить среднюю продолжительность лечения у больных в данной подгруппе в 2 раза без потери эффективности лечения.
Средняя продолжительность жизни больных в данных подгруппах статистически не отличалась, медиана продолжительности жизни составила 7,0 (4,0-11,0) лет и 6,5 (4,0-12,0) года соответственно.
Несмотря на то, что степень стеноза в подгруппе 4 была несколько больше (2,7±1,5 см), медиана продолжительности жизни также составила 6,5 (5,0-10,0) года.
В подгруппы 5 и 6 вошли пациенты, у которых на основном этапе реканализации дыхательных путей был применен высокоэнергетический Nd:YAG-лазер.
У 16 больных на первом этапе удаления опухоли проводилась обработка поверхности опухоли при помощи Nd:YAG-лазера с гемостатической целью, при этом использовали непрерывное излучение мощностью 15–30 Вт с последующей лазерной вапоризацией опухоли при мощности лазерного излучения 40–60 Вт. В дальнейшем у 5 больных для достижения радикальности эндоскопической операции были применены: ПЭЭ, АПК и/или ЭК.
У 11 больных потребовалось выполнение трехэтапной эндоскопической операции. У 6 пациентов на первом этапе выполнена операция с применением двух методов удаления опухоли: Nd:YAG-лазерной деструкции и АПК, у 3 пациентов – Nd:YAG-лазерной деструкции и ЭК, у 2 – Nd:YAG-лазерной деструкции и ПЭЭ. У 6 из этих пациентов потребовался второй этап операции с применением трех методов удаления опухоли: Лз+ПЭЭ+АПК у 2, Лз+ПЭЭ+ЭК у 2; и двух методов удаления опухоли: АПК+ЭК у 2 больных. На третьем этапе с целью повышения радикальности лечения дополнительно была выполнена АПК у 6, ЭК у 3, ФДТ у 1 больного.
Подгруппу 7 составили 4 пациента с гистологическим диагнозом малигнизированной папилломы трахеи и бронхов. У всех этих пациентов на первом этапе была выполнена АПК, на втором – ФДТ. (средняя протяженность опухолевого стеноза составила 1,3±0,6 см; выраженность стеноза I степени была у 3, стеноза III степени – у 1 больного).
Для оценки преимущества или недостатков эндобронхиальной хирургии с применением одного или нескольких методов удаления опухоли сравнили показатели выживаемости в клинически однородной группе с нейроэндокринными опухолями с учетом протяженности и степени выраженности опухолевого стеноза (в 92 % случаев была III степень стеноза) (табл.54).
Различия в продолжительности жизни у пациентов с нейроэндокринными опухолями при использовании разных лечебных подходов статистически недостоверны (критерий -квадрат с двумя степенями свободы; p=0,113). Поэтому для достижения клинического эффекта можно применять любой из этих подходов в зависимости от клинической ситуации и эндоскопической картины.
Местный рецидив карциноидной опухоли возник у одного пациента через 8 лет, ему проведено аналогичное лечение повторно. Рецидив успешно удален. Больной наблюдается 3 года без рецидива.
Ниже представлено клиническое наблюдение успешного применения нескольких способов эндобронхиальной хирургии для удаления карциноидной опухоли правого главного бронха.
Д., 50 лет, житель Москвы, обратился в поликлинику МНИОИ с жалобами на ощущение нехватки воздуха, одышку, сухой кашель.
Из анамнеза: по поводу рака левой почки (светлоклеточный почечно-клеточный рак) 27.07.05 выполнена нефрэктомия. Был обследован в поликлинике МНИОИ.
При КТ (03.07.13): в трахее по левой стенке определяется мягкотканое образование размером 11x7мм, перекрывающее просвет трахеи на 2/3. Паратрахеальные ЛУ до 5 мм, бифуркационные 9 мм, бронхопульмональные справа 10 мм. Заключение: метастатическое поражение трахеи (рис. 24).
При ВБС (01.08.13 г.): носовые ходы свободны, cлизистая носо-, рото-, гортаноглотки гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров. Анатомия гортани сохранена. Имеется парез левой половины гортани. В трахее в верхней трети по левой стенке определяется экзофитное образование шаровидной формы размером до 2x2 см, ярко-красного цвета, «на ножке». Обогнув аппаратом опухоль, удается осмотреть нижележащие отделы: средняя и нижняя треть трахеи, главные бронхи свободны. Бронхи до V порядка без особенностей.