Эндопротезирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных [Электронный ресурс] Литвинов Роман Петрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Восстановление проходимости стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных (литературная справка) 9

1.1. Введение 9

1.2. Восстановление проходимости желчных протоков при злокачественных опухолях билиопанкреатодуодсналной зоны, осложненных механической желтухой 10

1.3- Восстановление проходимости пищевода при опухолевых стрикіурах у неоперабельных больных 19

1.4. Резюме 36

ГЛАВА II. Методики стентирования стриктур желчных протоков и пищевода у онколо! ических больных 39

2.1. Методика чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования стриктур желчных протоков у онкологических больных 39

2.2. Методика протезирования опухолевых стриктур пищевода саморасширнющимися нитиноловыми стептами у онкологических больных 58

CLASS ГЛАВА III. Характеристика собственного клинического материала 6 CLASS 7

3.1. Общие сведения 67

3.2* Характеристика клинического материала при стептировании стриктур внепеченочных желчных протоков 67

3.3. Характеристика собственного клинического материала при стептировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта 73

CLASS ГЛАВА IV. Результаты клинических исследований и их обсуждение : 8 CLASS 2

4.1. Результаты чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования, показания и противопоказания 82

4,1. К Послеоперационная летальность 82

4.1.2. Осложнения эндобилиарного протезирования 83

4.1.3. Длительность функционирования стоптав 87

4.1.4. Показания и противопоказания к чрескожному чреспеченочному эп до бил парному протезированию 88

4.2, Результаты эндопротезирования верхних отделов желудочно- кишечного тракта, показания и противопоказания 90

4.2.1. Послеоперационная летальность 91

4.2.2. Осложнения стентирования стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта 91

4.2.3. Длительность функционирования стентов 96

4.2.4. Показания и противопоказания к стептировапию стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта у неоперабельных онкологических больных .„„ 91

Заключение 100

Выводы 118

Литература: 119

• Восстановление проходимости желчных протоков при злокачественных опухолях билиопанкреатодуодсналной зоны, осложненных механической желтухой
• Восстановление проходимости пищевода при опухолевых стрикіурах у неоперабельных больных
• Методика чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования стриктур желчных протоков у онкологических больных
• Результаты чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования, показания и противопоказания

Введение к работе

В онкологической практике нередки случаи развития опухолевых стриктур желчных протоков и пищевода вплоть до полной их обструкции. К развитию стриктур приводят и рубцовые изменения тканей, развившиеся в результате противоопухолевого лечения (лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства). Сопровождающие стенотические стриктуры грубые нарушения гомеостаза часто оказываются несовместимыми с жизнью и без оказания своевременной и адекватной медицинской помощи могут быстро привести больных к смерти. В подобных случаях первоочередной задачей является восстановление утраченной проходимое ти желчных протоков и пищевода.

Такие больные нередко поступают в специализированные клиники в тяжелом состоянии, не всегда позволяющем выполнить сложные и высокотравматичные хирургические вмешательства. В этой связи, разработка эффективных, малоинвазивных способов лечения и реабилитации больных с опухолевой или рубцовой обструкцией желчных протоков и пищевода является, безусловно, актуальной.

При местнораспространенных неоперабельных злокачественных новообразованиях гепатопанкреатобилиарной зоны механическая желтуха, развивающаяся практически в 100% случаев, является ведущей в симптомокомплексе заболевания и требует осуществления срочной декомпрессии билиарной системы [11₅ 27, 38, 87, 94]. Механическая желтуха, не разрешенная в течение 3 и более месяцев, приводит к необратимым нарушениям функции печени, развитию печеночной, а затем и почечной недостаточности, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Госпитальная летальность среди больных с длительно существующей желтухой достигает 45-50% [26, 38]. По данным специальной литературы позднее выполнение хирургического вмешательства при билиопанкреатодуоденальном раке приводит к тому, что радикальное вмешательство оказывается возможным не более чем у 15% больных; при

5 этом показатели послеоперационных осложнений составляют 33-53,8%, а послеоперационная летальность достигает 3,6-15%. [5, 20, 26, 37, 38, 54|, Развитие эндобилиарной хирургии позволило применить в лечении больных местнораспросграненным раком внепеченочных желчных протоков контактной лучевой терапии, которую можно осуществить лишь при налаженной системе чрескожпого чреспечепочпого наружного или наружно-внутреннего дренирования, когда предварительно сформированные холангиостомы используются в качестве шлюзов для подведения к опухолевой стриктуре источников ионизирующего облучения. В тех же случаях, когда дренирование протоков осуществлено транепаниллярньш способом — такая возможность отсутствует, особенно, если речь идет об опухолях сегментарных или долевых желчных протоков, конфлюенса, гепатикохоледоха, или средних отделов холедоха. Методика внутрипротоковой лучевой терапии с использованием аппаратов "MicroSelectron¹¹ HDR позволила улучшить результаты лечения больных местнораспространеиным раком магистральных желчных протоков |25₇ 173₅ 178]. Восстановление желчеоттока из билиарного тракта в кишечник после проведения такого лечения, осуществляемое малоинвазивными способами, должно быть гарантированным. После проведения лучевой терапии эндопротезирование протоков путем установки стеитов предупреждает возникновение стриктуры вследствие развития лучевого фиброза. При раке пищевода более половины больных поступают в специализированные стационары в III—IV стадиях заболевания [1, 8, 9, 34], около 80% из них старше 50 лет, большинство страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что не всегда позволяет выполнить им радикальную или циторедуктивную операцию [1, 8, 34, 127]. Но и после хирургического или лучевого лечения в дальнейшем может развивиться дисфагия, обусловленная либо рецидивной опухолью, либо рубцовой стриктурой [78, 115, 119]. Нарушение проходимости пищевода у этих больных приводит к развитию

тяжелых водно-электролитных нарушений, со всеми вытекающими последствиями.

Ранее основными способами восстановления проходимости пищевода и желчных протоков при местнораспространенных неоперабельных злокачественных новообразованиях были формирование различного вида стом и обходных анастомозов, интралюминарные эндоскопические способы рекапализации стриктур.

Так при неоперабельном раке пищевода формировались различного типа гастростомы, обходные анастомозы. Эндоскопические методики (бужирование, лазерная, электрохирургическая или комбинированная деструкции, баллонная дилатация) позволяют осуществить паллиативную реканализацию опухолевой стриктуры [7, 23, 24, 32, 43, 56, 71, 115, 123, 130, 133, 157].

При осложненном механической желтухой раке желчных протоков ранее наиболее часто выполняли различного вида билиодигестивные анастомозы (на высоте желтухи - весьма рискованное вмешательство), либо «спасительное», хотя и значительно ухудшающее качество жизни пациентов, наружное желчеотведение [17, 154,168],

В последние годы интенсивное развитие получила интервенционная
радиология. Разработка, саморасправляющихся эндопротезов из специальных
интактных сплавов, уникальных доставляющих устройств открыли новые
перспективы в ликвидации стриктур желчных протоков и пищевода у
онкологических больных. . При минимальной инвазивности

эндопротезирование позволяет добиться стойкого, длительного расширения обтурированного опухолью просвета полого органа, восстановления его проходимости. Имеются отдельные сообщения зарубежных авторов об имплантации стентов в желчные протоки и пищевод у онкологических больных, В нашей стране опыт эндопротезироваиия небольшой. Особенно мал опыт стентирования в онкологии. При злокачественных стриктурах пищевода методики . стентирования находятся в стадии разработки,

7 клинического внедрения, и требуют дальнейшего усовершенствования. lie определены показаниями противопоказания к эндопротезированию желчных протоков и пищевода. Не оценены непосредственные результаты-стентировання стриктур желчных протоков ,и.пищеводаразличного генеза у онкологических больных. Не выявлены лучшие технические, и биолого-адаптационные характеристики различных моделей стентов в зависимости от места их применения. Решению обозначенных задач посвящено настоящее -исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизация лечения и. улучшение качества, жизни, больных со стенотическими/ стриктурами желчных протоков и пищевода, обусловленными злокачественными новообразованиями, либоразвившимиея^ в результате, проведенного противоопухолевого лечения.

ЗАДАЧИ И ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ.

. 1. Разработать. малоинвазивные; интервенционные методики эндопротезирования. стриктур желчных протоков И' пищевода' у онкологических больных-

2. Определить показания и противопоказания к эндопротезированию стриктур желчных протоков и пищевода.

3. Изучить непосредственные результаты эндопротезирования при опухолевых и рубцовьтх стенозах желчных протоков ипищевода:

4. Улучшить качество жизни- больных, проходимость стриктур желчных протоков и; пищевода, у которых была восстановлена эндопрогезированием.

НОВИЗНА ТЕМЫ

Заключается в разработке/ и внедрении в клиническую практику адекватных малоинвазивных методов восстановления проходимости стриктур желчных протоков и пищевода- у онкологических больных, не имеющих аналогов в нашей стране:.

8 Проведен анализ непосредственных и ближайших результатов стентирования стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных, разработаны показания и противопоказания к данному методу лечения при стенозах желчных протоков и пищевода. Разработанная методика стентирования стриктур желчных протоков и пищевода позволяет значительно улучшить качество жизни данной группы больных.

НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка и внедрение в клиническую практику малоипвазивных методик эндопротезирования структур желчных протоков и пищевода позволит улучшить результаты лечения и качество жизни онкологических больных. Методики эндопротезирования желчных протоков и пищевода могут быть внедрены в практику работы специализированных онкологических учреждений, оснащенных необходимым оборудованием и располагающих подготовленным медперсоналом. Интервенционные способы устранения стенотических стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных широко и эффективно применяются в практике НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, методические аспекты внедрены в преподавание интервенционной радиологии на кафедре РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 42 иллюстрации. Библиографический указатель включает работы 38 отечественных и 140 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе отделения радиохирургии и отдела лучевой диагностики и рснтгенохирургических методов лечения НИИ КО ГУ РОИЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Восстановление проходимости желчных протоков при злокачественных опухолях билиопанкреатодуодсналной зоны, осложненных механической желтухой

В онкологической практике передки случаи развития опухолевых стриктур желчных протоков и пищевода вплоть до полной их обструкции. К развитию стриктур приводят и рубцовые изменения тканей, развившиеся в результате противоопухолевого лечения (лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства). Сопровождающие стеиотические стриктуры грубые нарушения гомсостаза часто оказываются несовместимыми с жизнью и без оказания своевременной и адекватной медицинской помощи могут быстро привести больных к смерти, В подобных случаях первоочередной задачей является восстановление утраченной проходимости желчных протоков и пищевода.

Такие больные нередко поступают в специализированные клиники в тяжелом состоянии, не всегда позволяющем выполнить сложные и высокотравматичные хирургические вмешательства. В этой связи, разработка эффективных, малоинвазивных способов лечения и реабилитации больных с опухолевой или рубцовои обструкцией желчных протоков и пищевода является, безусловно, актуальной.

За последние десятилетия в решении проблемы восстановления проходимости желчных протоков и пищевода достигнуты определенные успехи. Предложены различные методики ликвидации стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных. Однако, несмотря на множество различных методов устранения стриктур желчных протоков и пищевода до настоящего времени существует необходимость поиска новых решений указанной проблемы. Наряду с существующими методиками восстановления проходимости желчных протоков и пищевода, в последние годы, благодаря бурному развитию в области клинической медицины и высоких технологий все более широкое распространение получают методики стснтирования указанных органов.

Восстановление проходимости желчных протоков при злокачественных опухолях билиопанкреатодуоденалной зоны, осложненных механической желтухой

Более 80% пациентов со злокачественными опухолями ГПДЗ не могут быть подвергнуты радикальной операции [5, 26, 37, 38, 54, 59, 97, И 8, 155, 168]- Лечение этих пациентов обычно направлено на дренирование желчных протоков, выполняемое хирургическим или ингервенциональным способом. Поскольку прогнозируемая средняя продолжительность жизни таких больных - менее 1 года [46, 61], целью симптоматического лечения является ликвидация механической желтухи и улучшение качества оставшейся жизни.

По способу восстановления нарушенного желчеотведения выделяют наружное и внутреннее дренирование, которое может осуществляться путем реканализации внутрипеченочных, либо внепсченочных желчных протоков или формированием бшшоди і уставных анастомозов выше уровня опухолевой стриктуры [35 22].

Дренирование желчных протоков может выполняться хирургическим, интервенционным (чрескожным чреспеченочным) или эндоскопическим способами [6, 14, 55, 99].

Формирование различных обходных билиодигестивных анастомозов для устранения механической желтухи представляет собой сложные и травматичные хирургические вмешательства, в то же время обеспечивает достижение относительно непродолжительного симптоматического эффекта, нередко осложняется несостоятельностью швов анастомозов и сопровождается высокой послеоперационной летальностью (таблица I.) [3, 13, 54]. В случаях же тяжелой механической желтухи без ее предварительного разрешения малоинвазивными способами риск подобных операций неоправданно высок.

Без выполнения желчеотвиднщих вмешательств, больные раком органов билиопанкреатодуоденапьной зоны, осложненным механической желтухой, погибали в сроки от 3 до 6 месяцев. Поэтому стремление к поиску, с одной стороны, эффективных методов ранней диагностики рака органов БПДЗ, с другой - малоинвазивных способов желчеотведения, было, безусловно, оправданным.

Важной вехой в развитии этого направления стало чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков.

G.Remolar и соавторы (1956) предложили методику создания наружного желчного свища (холангиостомы) интубацией желчного протока полиэтиленовой трубкой во время чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) [141]. ЧЧХГ позволяет, в 87,5% случаев [21] точно определить локализацию опухолевого блока, его линейную протяженность по протокам, выраженность стриктуры, а холангиостомия — произвести декомпрессию протоков, их санацию, предупредить развитие или устранить печеночную недостаточность. Применение методики чрескожного чреспеченочного рентгенэндобилиарного дренирования (ЧЧРЭБД) позволило снизить госпитальную летальность до 10,5-28,2% [163] и увеличить продолжительность жизни по сравнению с таковой после формирования билиодигестивиых анастомозов хирургическим способом (таблица 1.). Широкое внедрение этой методики в клиническую практику лимитировалось нередким развитием весьма грозных ее осложнений — гемобилии, а также желчеистечения в брюшную полость.

По мере совершенствования эндоскопических технологий была разработана методика ретроградной (транспапиллярной) холангиографии с последующим эндоскопическим бужированисм опухолевой стриктуры и установкой специальных стентов, проводимых транспамиллярно в протоки, расположенные выше уровня обструкции. Эта методика менее инвазивна, чем ЧЧРЭБД и легче переносится больными, но имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, она эффективна только при дистальных поражениях внепечен очных желчных протоков. При опухолях Клатскина транспапиллярное эндоскопическое дренирование практически не применимо в силу отсутствия технических возможностей выполнения. Во-вторых, трапспапиллярные степты нередко обтурируются, что вынуждает прибегать к повторному, а часто и неоднократному выполнению процедуры, что весьма проблематично на высоте механической желтухи и в условиях существующего холангита. Диагностическая и лечебная ценность ретропанкреатохолангиографии ниже, чем чрескожной чреспеченочной холапгиографии еще и потому, что ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ) чаще всего позволяет оценить лишь дистальную границу опухоли и не позволяет создать удобный доступ к опухоли для осуществления последующих диагностических и лечебных мероприятий [3].

Восстановление проходимости пищевода при опухолевых стрикіурах у неоперабельных больных

Больше половины больных раком пищевода поступают в лечебные учреждения с TII-IV стадией заболевания [1, 8, 10, 34], почти 80% из них составляют лица старше 50 лет, большинство из которых имеют тяжелые сопутствующие заболевания [1, 8, 34, 127]. В связи с этим среди всех наблюдений рака пищевода и рака желудка с переходом на пищевод, выполнить резекцию удается менее чем в половине случаев- Но и при этом не все выполненные оперативные вмешательства оказываются радикальными. По данным специальной литературы, показатель операбельности, существенно возросший за последние десятилетия, по-прежнему составляют в среднем, 10-15%, [9, 34, 36], Но и после хирургического или лучевого лечения у 20% больных в дальнейшем развивается дисфагия, обусловленная либо рецидивной опухолью, либо рубцовой стриктурой [39, 78, 115, 119]. Вопросу восстановления энтерального питания у таких больных всегда уделялось первостепенное значение, как на этапах лечения, так и при их последующей социальной реабилитации. На первый план лечения таких пациентов выходят мероприятия, направленные на восстановление проходимости пищеварительной трубки. К ним относятся: формирование .обходного анастомоза или выполнение паллиативной операции, лучевая терапия, периодическое бужирование стриктуры, химиотерапия, реканализация стриктуры путем деструкции опухоли высокоэнергетическим лазерным излучением, установка в зону стриктуры стента, формирование гастростомы или комбинация различных сочетаний перечисленных мероприятий [24, 33, 34,43,56, 71, 115, 120, 130, 133, 157, 170].

Независимо от того, обусловлена ли развившаяся стриктура пищевода первичной или рецидивной опухолью, продолженным ростом опухоли после нерадикальной операции или неэффективного специального лечения, рубцовой тканью, для поддержания или восстановления нарушенных жизненных функций больного необходимо восстановление проходимости пищевода. Для выбора метода коррекции указанного состояния необходима комплексная диагностика больного, позволяющая определить степень распространенности злокачественного новообразования.

Переходя к вопросу диагностики рака пищевода, необходимо прежде всего сказать, что она состоит из 2 этапов; первичной диагностики, т.е. выявлении опухоли, и уточняющей диагностики -установлении характера и распространенности опухолевого процесса. Сообразно этому все исследования проводятся в определенной последовательности.

При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с гистологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагоскопия с биопсией.

Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании инвазивпых и неипвазивных диагностических методов, К последним относятся компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). К ипвазивным методам относится лапароскопия, целью которой является морфологическое подтверждение наличия метастазов в лимфатические узлы брюшной полости и выявление канцероматоза брюшины.

Несмотря на все расширяющийся спектр диагностических возможностей и их информативность, каждый из них имеет свои показания и ограничения. Ультразвуковое исследование в диагностике рака пищевода с разработкой внутри полостных датчиков приобретает значительно большее значение, чем КТ, 1МР и ПЭТ. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92%, для категории N - 50-88% [42, 70]. Чреспищеводное или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) особенно информативно при описании опухолей, ограниченных слизисто-подслизистым слоем, т.е. в тех случаях, когда КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение . [142, 175]. При определении состояния регионарных лимфатических узлов точность эндоскопического УЗИ составляет 81% (чувствительность - 95%, специфичность - 50%) [167], Вопрос о дифференциальной диагностике гиперпластических и метастатических лимфатических узлов до сих пор остается открытым. Тем не менее, в этом направлении также проводятся активные исследования. В работе К. Romagnuoio [143] сообщается о тонкоигольной пункционной биопсии параэзофагеальных лимфатических узлов под контролем ЭУЗИ. При этом отмечена эффективность и безопасность данной методики по сравнению с трансторакальной пункцией под контролем КТ и медиастиноскопией.. Особо отмечен приоритет внутриполостного УЗИ в определении глубины опухолевого поражения при ранних стадиях, когда КТ и ЯМР малоинформативны [175]. Важность дифференциации слоев состоит втом, что вероятность поражения лимфатических узлов резко, увеличивается для опухолей, которые распространяются на подслизистый слой. При поражении только слизистого- слоя метастазы в лимфатических узлах, как правило, отсутствуют, в то время как при поражении подслизнстого слоя частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает до-30-40% [174]. Тем не менее, эхосонографическое исследование имеет свои, ограничения. В случаях стенозирующих опухолей данная методика не применима. Непроходимый опухолевый стеноз отмечается у 1/3 больных раком пищевода. В таких случаях более информативными в оценке распространенности опухоли являются. КТ,-ЯМР и ПЭТ [142, 167]. Достаточно молодым: и-эффективным методом ч исследования на сегодняшний день является позитронная эмиссионная томография с использованием 18-фтордеоксиглюкозы. В работе P. Flamen и соавт. [82] обследовано 117 больных с раком пищевода и-кардии. Всем пациентам выполнялась ПЭТ, КТ и эндоскопическое УЗИ- ПЭТ показала большую точность в диагностике IV стадии: заболевания по сравнению с КТ и ЭУЗИ - 82% и 64% соответственно. В отношении регионарных лимфатических узлов чувствительность ПЭТ оказалась ниже — 33% и 81% соответственно. В то же время в оценке вовлечения в процесс отдаленных лимфатических узлов ПЭТ имела большую специфичность -90% и. 98%. Таким образом авторы делают вывод, что ПЭТ является эффективным методом при стадировании распространенных форм рака пищевода [70, 122].

Методика чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования стриктур желчных протоков у онкологических больных

Методика чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования включает а себя ряд предварительно и последовательно выполняемых диагностических и лечебных мероприятий: г чрескожная пункционная холангиография - чрескожное чреспеченочное реттенэндобилиарное дренирование - баллонизация, бужирование и реканализация желчных протоков - чрескатетерная биопсия из желчных протоков и чрескожное чреспеченочное эндоскопическое исследование - внутрипротоковая контактная лучевая терапия - эндопротезирование желчных протоков

Все диагностические и лечебные ЧЧРЭБВ проводились в рентгенооперационных на ангиографических установках фирмы "SIFiMENS", оснащенных электронно-оптическим усилителем с высокой . степенью разрешающих возможностей. Инструментарий необходимый для выполнения ЧЧРЭБВ: 1. Игла СНІВ А, которая состоит из гибкой тонкостенной металлической канюли и стилета (наружный диаметр иглы 0,7 мм, внутренний 0,5 мм.). 2. Стилет-катетер Lunderquist, состоящий из металлического стилета и надетого на него рентгеноконтрастного катетера (длина 280 или 490 мм, наружный диаметр 1,54 мм, внутренний 1,14 мм). 3. Проводник Lunderquist, состоящий из металлического стержня диаметром 0,9 мм, длиной 750 мм, к рабочему концу которого фиксирована эластичная пружинная обмотка длиной 50 мм, 4. Набор проводников - дилататоров различного диаметра для бужирования внутрипеченочного канала. 5- Набор тшщщртьж шіт шрящщжтт&ш ъштм&Щ&ш&шмж т тшдщшмщушлыт іжщ ршшьш ршпшшжірштшк штщ&№ - дретшюЙ ш вшжиутш шршммш шшщзт л шшщж тшш l ig teit (рж« 2,).

После обработки операционного поля по стандартной методике и проводили послойную местную анестезию (0,25% - 0,5% раствор новокаина) мягких тканей, капсулы и печени паренхимы печени на протяжении 20-30 мм. Анестезию капсулы и паренхимы печени проводили на задержке дыхания, что важно /ІДІЯ избежания линейных разрывов капсулы печени. При достижении обезболивающего эффекта, на коже делали прокол глазным скальпелем, который дополнительно расширяли при помощи зажима «Москит».

Под контролем рентгеноскопии по верхнему краю нижележащего ребра иглой СНІВА на задержке дыхания больного выполняли пункцию печени в строго горизонтальной плоскости в направлении ХІ-ХІІ грудных позвонков, не доходя 50 мм до правого контура позвонка.

Удаляли стилет и разрешали больному дышать. Для выявления внутрипеченочных желчных протоков мы использовали сочетание двух способов: "аспирационного" и "пробного инъекционного".

Медленно извлекали иглу из ткани печени, слегка потягивая за поршень шприца. При попадании иглы в просвет трубчатой структуры (желчного протока или кровеносного сосуда), в шприце появлялась кровь или желчь (аспирационный метод). Продолжая извлекать иглу, вводили небольшие дозы контрастного вещества (пробный инъекционный метод). Убедившись, что игла находится в желчном протоке, максимально аспирировали желчь (при необходимости направляли на бактериологическое исследование), чтобы контрастный раствор мог свободно заполнить все желчные пути.

Выполняли рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях.

Удаляли иглу. Накладывали асептическую повязку. Чрсскожнос чреспсчсночное рентгсноэндобилиарное дренирование. Мы. использовали две методики катетеризации билиарного тракта: чрескожную чреспеченочную холангиостомию при помощи стилет - катетера Лундерквиста и чрескожную чреспеченочную холангиостомию при помощи иглы GHIBA. Оба метода являются модификациями метода Сельдингера (Seldinger). Выбор места пункции,, пункция и способ выявления желчного протока аналогичны способам, применяемым при ЧПХ. Чрескожная чрвепеченочная хопангиостомш при помощи стилет -катетера Лундерквиста. Убедившись, в нахождении пункционной иглы в желчном протоке, вводили контрастное вещество. После этого стилет удаляли и через катетер вводили проводник Лундерквиста до места обтурации желчных протоков. По проводнику при помощи дилататоров производили бужирование внутрипеченочного канала. Затем по проводнику устанавливали постоянный катетер на уровне обтурации протоков. Рентгенологический контроль, фиксация катетера тс коже и наложение.асептической повязки.

Результаты чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования, показания и противопоказания

Для оценки результатов эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта сетчатыми саморасширяющимися нитиноловыми стентами у онкологических больных мы произвели анализ клинических показателей этого вмешательства. Клинические результаты эндоротезирования стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта оценивались по следующим показателям: непосредственные результаты эндопротезирования, послеоперационная летальность, осложнения стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, длительность функционирования стента. 53 онкологическим больным с выраженной степенью дисфагии имплантировано в верхние отделы желудочно-кишечного тракта в общей сложности 78 саморасширяющихся нитиноловых стен тов. Успешная установка наблюдалась в 100% случаев. Эффективность эндопротезирования. то есть восстановление проходимости пищевода отмечена у всех 53 (100%) больных (таблица 20,).

Как видно из данных таблицы 20, после восстановления проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта лишь 11 (20,8%) больных отмечали дисфагию I степени, остальные 42 (79,2%) больных не испытывали; дискомфорта при приеме какой-либо пищи. Свищевые ходы у всех 8 (15,1%): больных разобщены и. изолированы путем имплантации в область дефекта стенки пищевода, «покрытых» саморасширяющихся питиноловых стептов, восстановивших адекватную проходимость пищевода.

Послеоперационная летальность

Восстановление проходимости стриктур верхних отделов, желудочно-кишечного тракта сетчатыми.саморасширяющимися нитиноловыми стентами у онкологических больных является малотравматичным видом коррекции указанной патологии. За весь период наблюдения летальный исход отмечен, лишь у 1 (1,9%) больного на фоне кровотечения из язвенного дефекта пищевода в области проксимального края имплантированного стента.

Осложнения стентирования стриктур верхних отделов желудочно кишечного тракта

Осложнения стентирования стриктур верхних, отделов, желудочно-кишечного тракта наблюдались у б (11,4%) больных в период 1-8 недель от момента, имплантации стента. Стоит отметить, что появляющаяся после имплантации стента в пищевод боль за грудиной, максимальные проявления которой отмечаются на 2-3 сутки после имплантации стента в пищевод, не рассматривалась нами в качестве осложнения стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. До восстановления проходимости пищевода путем имплантации стента в стенозировапнпую область болевой синдром отмечался у 45 (84,9%) больных и требовал медикаментозного купирования. При этом с целью устранения болевого синдрома применение наркотических анальгетиков было необходимо у 12 (22,6%) больных, применение непаркотических анальгетиков требовалось у 33 (62,3%) больных, 8 (15,1%) больных жалобы на боли в загрудинной области или эпигастральной области не предъявляли, однако отмечали чувство дискомфорта в указанных областях. Анализ проявления болевого синдрома до и после имплантации стента в верхние отделы желудочно-кишечного тракта показал, что усилившиеся на 2-3 сутки после имплантации стента боли значительно ослабевали или исчезали спустя 5-14 дней от момента установки стента. Спустя 7 суток от момента имплантации стента болевой синдром отмечался у 49 (92,5%) больных. При этом с целью устранения болевого синдрома применение наркотических анальгетиков было необходимо у 14 (26,4%) больных, применение ненаркотических анальгетиков требовалось у 35 (66,1%) больных. (92,5%) ольных боли в загрудинной области не отмечали (таблица 21.).

Ненаркотические анальгетики 33 62,3% 35 66,1% Наркотические анальгетики 12 22,6% 14 26,4% Всего 45 84,9% 49 92,5% В более поздние сроки появление или нарастание болевого синдрома было обусловлено прогрессированием основного заболевания. Таким образом, осложнения стентирования верхних отделов желудочно-кишеного тракта у 6 (11,4%) больных были представлены: избыточным ростом ірануляцийц в просвет стента у 3 (5,7%) больных, миграцией стента у 1 (139%) больного, разрушением дистальной части стента у 1 (1,9%) больного, кровотечение у 1 (1,9%) больного (таблица 22.)-Представленные осложнения сопровождались рецидивом дисфагии. разной степени выраженности/