Введение к работе
Актуальность исследования. Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин 1,5, у женщин — 0,9 на 100 000 населения. Чаше всего они возникают у детей и лиц молодого возраста. Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме (ЗФГ) и саркоме Юинга - 10-25 лет, при хондросаркоме - 35-40 лет [А. О. Амирасланов 2007, Ю.Н. Соловьев 2003, A. Dennis 2004.]. Эти заболевания характеризуются агрессивностью клинического течения и высокой склонностью к метастазированию.
Метастатическое поражение длинных костей встречается в 2-4 раза чаще, чем первичные опухоли и чаще всего диагностируется при раке молочной железы у 65-73%, раке простаты у 56-68% и раке легкого у 30-36% пациентов [В.В. Тепляков 2000, М.Д. Алиев 2004, J.Brown 2005.].
В настоящее время мировой стандарт лечения данных больных -комбинированный подход, одним из этапов которого является хирургическое лечение.
Приоритетная задача хирурга при выполнении операции заключается в радикальности оперативного вмешательства с последующим обеспечением адекватного качества жизни пациента.
Существует несколько основных методик реконструкций после проведения сегментарной резекции кости: аллотрансплантация, аутотрансплантация и эндопротезирование.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что ауто-и аллотрансплантация имеет право на существование и применяется рядом клиник, но в настоящее время 90% пациентам со злокачественным поражением длинных костей выполняется органосохраняющес
хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции с эндопротезированием. Такие операции получили широкое применение только В последние 20 - 30 лет. По данным ряда авторов эндопротезирование улучшает функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не влияет на прогноз заболевания [А. О. Амирасланов 2007, Е. R. Ahlmann 2006, J. Bickels 2001.].
Современное химио- и лучевое лечение повысило выживаемость пациентов, оперированных по поводу первичных высоко злокачественных опухолей длинных костей. Если в 60-е годы XX столетия 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает 70% [А. О. Амирасланов 2007, R. Сараппа 1989.]. В связи с этим, остро стоит проблема улучшения качества жизни пациентов и расширения показаний к органосохраняющим операциям.
Разработка нового противоопухолевого и сопутствующего лечения, а также совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов позволили, в настоящее время, расширить показания к органосохраняющим операциям и получить хорошие функциональные и онкологические результаты. В последние годы в ряде медицинских учреждений США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие оперативные вмешательства относят к стандартным методам лечения больных злокачественными опухолями костей.
По данным анализа литературы при комбинированном лечении больных с опухолевым поражением костей результаты безрецидивной и общей выживаемости после органосохраняющих и калечащих операций не различаются [М.А. Simon 1986]. Инфекционные (3-13%) и
механические (2-10%) послеоперационные осложнения при выполнении эндопротезировапия диагностируются достоверно реже, чем после применения других органосохранных хирургических вмешательств, а частота органосохраняющего лечения достигает 90% [А. О. Лмирасланов 2007, Д.В. Несиченко 2010, М.М. Malawer 1995, В. Jacob 2002.].
Одним из противопоказаний при эндопротезировании является невозможность адекватного формирования мышечного футляра импланта, так как это увеличивает риск инфекционных осложнений и тем самым ухудшает функциональные результаты. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники её выполнения, выраженный мягкотканый компонент опухоли или анатомическая особенность области эндопротезирования не позволяют адекватно сформировать мышечное ложе для укрытия эндопротеза. Это ставит под угрозу адекватный локальный контроль опухоли, ограничивает выбор способа мышечной пластики и повышает риск инфекционных осложнений и отторжения эндопротеза.
Для решения этой проблемы по данным различных авторов [В .В. Тепляков 2009, А.О. Амирасланов2007, L. Kristy 2005, A. Puri 2007.], необходимо проведение пластического этапа, что позволяет адекватно укрыть установленный эндопротез и тем самым уменьшить риск развития инфекционных осложнений.
В качестве пластического материала возможно использование как перемещенных, так и свободных васкуляризированных лоскутов на микрососудистых анастомозах.
Дальнейшая разработка методов пластики позволит расширить показания к эндопротезированию и тем самым улучшить качество жизни пациентов.
Цель исследования: Улучшение качества жизни пациентов с опухолевыми поражениями длинных костей, за счет разработки пластических этапов при дефиците мягких тканей.
Задачи исследования:
-
Оценить ортопедические и онкологические результаты, после эндопротезирования крупных суставов и костей.
-
Изучить особенности осложнений эндопротезирования крупных суставов и костей.
-
Разработать пластические этапы восполнения дефицита мягких тканей при эндопротезировании крупных суставов и костей.
Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале разработаны методы адекватного пластического формирования ложа эндопротезов крупных суставов и костей в условиях дефицита мягких тканей. Проведена оценка онкологических и ортопедических результатов, а также анализ осложнений эндопротезирования длинных костей и суставов после сегментарных резекций или экстирпаций у больных с опухолевой патологией.
Практическая значимость: Разработанные пластические методики позволяют расширить показания к проведению эндопротезирования, снизить процент инфекционных осложнений, частоту рецидивов и улучшить функциональные результаты. Основные научные положения, выносимые на защиту:
-
Полученные функциональные результаты по шкале MSTS сопоставимы с данными литературы. У 33 пациентов, которым выполнялся пластический компонент, функциональные результаты соответствовали общей группе больных и составили 77% «хорошо».
-
Общий процент осложнений составил 18%. Частота механических и инфекционных осложнений оказалась выше в группе больных с
операциями на нижних конечностях. Основными осложнениями эндопротезирования были механические - у 7 (7%) больных. 3. Выполнение пластического этапа при дефиците мягких тканей позволяет расширить показания к эндопротезированию, и было востребовано у 33% пациентов. Нами были разработаны, внедрены и получены патенты на методики формирования ложа эндопротезов локтевого и тазобедренного суставов. Апробация диссертации: Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений МНИОИ им. ПА.Герцена 14 июня 2011г.
Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные пластические методики выполняемые после имплантации эндопротеза у больных с опухолями длинных костей применяются в отделении онкологической ортопедии ФГУ МНИОИ им. ПЛ.Герцена Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть содержит 25 рисунок и 24 таблиц. Библиографический указатель содержит 223 источника (38 отечественный и 185 зарубежных).