Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Исторические аспекты метода 8
1.2. Анатомическая резекция легкого. Показания и противопоказания к торакоскопической анатомической резекции в объеме лобэктомии 12
1.3. Технические аспекты метода 15
1.3.1. Передний доступ 15
1.3.2. Задний доступ 15
1.3.3. Методика «полной торакоскопии» 17
1.3.4. Каудальная методика 19
1.3.5. Однопортовая методика 20
1.3.6. Роботизированная методика 21
1.3.7. Методика однопортового субксифоидального доступа 22
1.4. Функциональное восстановление больных после торакоскопической лобэктомии 23
1.5. Конверсия 26
1.6. Лимфаденэктомия 29
1.7. Непосредственные и отделенные результаты 32
1.8. Кривая обучения 40
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы отбора больных 46
2.3. Техническая оснащенность, используемые хирургические методики 47
2.4. Послеоперационный период 51
2.5. Статистический анализ 52
Глава 3. Результаты и их обсуждение 54
3.1. Технические аспекты методик выполнения торакоскопических лобэктомий 54
3.1.1. Операция с миниторакотомным доступом 54
3.1.2. Методика «полной эндоскопии» 57
3.2. Непосредственные результаты торакоскопических лобэктомий 65
3.2.1. Осложнения 65
3.2.2. Причины и последствия конверсий при торакоскопических лобэктомиях 71
3.2.3. Функциональные показатели. Болевой синдром 75
3.3. Лимфаденэктомия. Рестадирование 78
3.4. Освоение метода 81
3.5. Отдаленные результаты 83
3.6. Клинические примеры 88
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Перечень сокращений 106
Список литературы 107
- Исторические аспекты метода
- Техническая оснащенность, используемые хирургические методики
- Осложнения
- Клинические примеры
Исторические аспекты метода
На протяжении всей истории развития хирургии, наряду с эффективностью выполненной операции, являлось стремление врача к минимизации травмы с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома, более быстрой реабилитации и достижения максимальной косметической составляющей. Эти параметры стали наиболее доступны в настоящее время, в период интенсивного развития медицинского оборудования. Однозначно сказать, кто первый в медицине применил эндоскопический метод – затруднительно. Однако признано считать, что первый вклад в развитие малоинвазивной эндохирургии внес немецкий ученый Филлип Боццини (P. Bozzini, 1773–1809), который в конце XVIII века изобрел прибор, позволяющий осматривать толстую кишку, матку (Рисунок 1). Изобретатель назвал свой прибор «LICHLEITER» (световод). В качестве источника света он использовал парафиновую свечу. В 1879 году Grnfeld опубликовал статью, в которой сообщил, что некий доктор Фрэнсис Ричард Круиз предложил в 1865 году новую модификацию эндоскопа с встроенной парафиновой лампой (Рисунок 2) и провел эндоскопическое исследование торакального свища с использованием бинокулярного устройства [87]. Большой вклад в развитие торакоскопии внес шведский врач, профессор Каролинского университета H. Jacobeus. В 1910 году он провел эндоскопический осмотр плевральной полости у больного туберкулезом при помощи урологического цистоскопа. Им была опубликована статья «О возможностях использования цистоскопа для обследования серозных полостей». В своей работе H. Jacobeus использовал цистоскоп и троакар собственной конструкции. Вначале данный метод носил исключительно диагностический характер и использовался для исследования поражений плевры, грудной стенки. В дальнейшем, с накоплением опыта, торакоскопия стала применяться и в качестве лечебной манипуляции. Имеются данные об использовании метода в диагностике и хирургическом лечении внутригрудных опухолей, а также во фтизиатрии – выполнение адгезиолизиса для создания искусственного пневмоторакса [110; 111]. Несмотря на скептическое отношение к методу со стороны некоторых хирургов (Liliental H., 1922), в тот период выходит ряд исследовательских работ, посвященных торакоскоскопической диагностике различных нозологий: плевритов (Edwards А., 1924; Cova F., 1928; Sergent E., Kourilsky R., 1939), опухолей легкого и плевры (Cova F., 1928; Matson R., 1936), а также спонтанного пневмоторакса (Korbsch R., 1921; Sattler A., 1937). В 1928 году F. Cova впервые представил торакоскопической атлас патологии органов грудной полости. J. Hughes в 1942 году публикует работу, посвященную торакоскопической симпатэктомии при идиопатическом ладонном гипергидрозе и болезни Рейно. В 1950–1970-е гг. диагностическая торакоскопия получает все большую известность в «медицинском» мире благодаря работам немецкого терапевта Н. Brandt и датского пульмонолога J. Swiereng, опубликовавшего атлас по торакоскопии. Получают все большую распространенность биопсии легкого, внутригрудных лимфатических узлов, новообразований плевры и средостения (Greuel H., 1961; Sattler A., 1962, Matzel W., 1963; Brandt H., 1964; Diwok К. et al., 1974, Beaulieu M., 1977). В Советском Союзе первую торакоскопию у больного с эмпиемой плевры выполнил профессор П. А. Герцен в 1925 г., а в 1929 году Есипов К. Д. использовал данную методику для пневмолиза. Торакоскопия все больше стала применяться во фтизиатрии [31] В развитие торакоскопического метода и внедрения его в практическую медицину значительный вклад внесли такие выдающиеся отечественные ученые, как Стойко Н. Г. (1933 г.), Богуш Л. К. (1944 г.), Северов В. (1957 г.), Осипов Б. К. (1965 г.), Лукомский Г. И. (1967 г.), Бабичев С. И. (1968 г.). В 1952 году Fourestier, Gladu и Valmiere разработали новую систему формирования изображения. Они использовали кварцевый стержень для передачи светового луча вдоль телескопа. В последние десятилетия, на фоне развития и совершенствования медицинских электронных технологий, в частности видеосистем с высокой разрешающей способностью, появлением и модернизацией специализированного эндохирургического инструментария, наблюдается интенсивное внедрение эндоскопических манипуляций во все области хирургии, в том числе торакальную. Добавление телекамерам компьютерных чипов, дающих возможность проецировать увеличенное изображение операционного поля на мониторе, способствовало дальнейшему развитию то-ракоскопической хирургии (Рисунок 3). Это позволило освободить обе руки оперирующего хирурга, что значительно облегчило выполнение сложных манипуляций. Внедрение торакоскопической оптики с 45 углом обзора позволило лучше визуализировать плевральную полость. В настоящее время разработана видеосистема с переменным углом обзора. Это позволяет хирургу во время операции регулировать угол обзора от 0 до 120 . Большинство авторов рекомендуют 30 телескоп. В источнике света используется инертный газ (ксенон, дающий «холодный свет») при мощности 300 Вт и более, так как кровь в операционном поле способна поглощать до 50% света. Сначала использовались такие же инструменты, как и при лапароскопии. Однако, более широкое применении торакоскопии привело к разработке «собственных» инструментов.
Первый опыт торакоскопической лобэктомии принадлежит Landreneau R. J. и Mack M. J. в 1992 году [128]. В том же году Roviaro G. выполнил нижнюю лобэк-томию справа с использованием данной методики. Операция была проведена с четырьмя 10-мм торакопортами и торакотомии размером 4 см [172]. В России первую торакоскопическую лобэктомию выполнил профессор Е. И. Сигал в 1994 году [32; 33]. В дальнейшем эта методика стала все более широко распространятся у нас в стране с использованием ее в различных направлениях торакальной хирургии: фти-зиопульмонологии, травматологии, гнойной хирургии, а также онкологии при лечении больных, как с первичными опухолями легких, так и метастатическим поражением в составе комплексного лечения [3; 14; 15; 25; 26; 13; 2; 39; 29].
Кроме этого, метод торакоскопии стал успешно использоваться в диагностике заболеваний органов грудной клетки, морфологической верификации и ста-дировании злокачественных опухолей [30; 12; 4].
Объем торакоскопических операций в онкологии расширяется и в настоящее время с хорошими результатами выполняются не только лоб- или билобэктомии, но и пневмонэктомии. Торакоскопический доступ не ограничивает технические воз 11 можности расширенных и комбинированных пневмонэктомий и лобэктомий с ан-гио- и бронхопластикой при раке легкого. Отсутствие возможности мануальной ревизии компенсируется предоперационным обследованием с использованием современных методов визуализации, в том числе трехмерной реконструкции [5; 19; 35].
Техническая оснащенность, используемые хирургические методики
Торакоскопическая лобэктомия выполнялась под комбинированной анестезией. Интубация производилась двухпросветной трубкой с последующей одноле-гочной вентиляцией. Для пролонгированного местного обезболивания устанавливался эпидуральный или паравертебральный катетер.
Положение больного – на боку с валиком под грудью для разведения межреберных промежутков и лучшей визуализации средостения, руки кпереди, «верхняя» рука согнута в локтевом суставе (Рисунок 14). Визуализация производилось посредством эндовидеосистемы Karl Storz-Endosope (Рисунок 15).
Положение операционной бригады. Независимо от стороны операции оперирующий хирург стоял справа от больного при представлении его расположения на спине. В случае операции на правом легком хирург располагается со стороны спины пациента, а при операции на левом легком со стороны живота. Первый ассистент находился напротив хирурга. Его функция заключалась в помощи посредством манипуляционного инструмента, забора вакуумным аспиратором жидкости, взвеси пара или дыма. Второй ассистент находился по правую руку от хирурга, его задача заключалась в управлении видеокамерой. Головной конец больного был отграничен дугой для работы анестезиолога. Операционная сестра находилась слева от больного в ножном конце. Обработка операционного поля производилась в соответствии с общехирургическими принципами.
Для доступа эндовидеокамеры использовался торакопорт диаметром 12 мм (Рисунок 16); для манипуляционных инструментов два торакопорта по 5 мм (Рисунок 17). Кроме этого, ткани одного из доступов изолировались силиконовым ограничителем (Alexis Retractor) (Рисунок 18). Рисунок 16 – Порт 12 мм для видеокамеры
Для рассечения тканей использовался электролигирующий аппарат LigaSure (Рисунок 19) или ультразвуковой скальпель Harmoniс (Рисунок 20).
Сосуды легкого обрабатывались либо сшивающим аппаратом (Echelon, Covidien) (Рисунки 21, 22), либо клипировались (Рисунок 23). Для удерживания тканей применялся специальный набор инструментов (Рисунок 24).
Техника торакоскопической лобэктомии менялась. С 2010 года в течение трех лет на первом этапе операции выполняли миниторакотомию размером 5–6 см, ранорасширитель при дальнейших манипуляциях не использовался. Устанавливали 3 дополнительных порта: один для видеокамеры и два для манипуляционнных инструментов. В период с 2010 по 2012 гг. включительно по данной методике прооперировано 83 больных.
Начиная с 2013 года стала использоваться методика, так называемой, «полной эндоскопии», подразумевающая выполнение хирургического вмешательства исключительно с использованием торакопортов. Миниторакотомия выполнялась только в конце оперативного вмешательства, лишь с целью эвакуации из плевральной полости резецированного препарата. По этой методике прооперировано 136 больных (с 2013 по 2015 гг. включительно).
Осложнения
Торакоскопическая лобэктомия, как и любая другая операция связана с риском осложнений. Послеоперационные осложнения классифицируют по своему характеру на «терапевтические» и «хирургические». К «хирургическим» осложнениям относят состояния, которые напрямую связаны с самим оперативным вмешательством (послеоперационное внутриплевральное кровотечение, несостоятельность культи бронха, разрыв буллы или стойкая негерметичность швов паренхимы легкого без тенденции к самостоятельному закрытию дефекта, хилорея), а также случаи хирургической патологии со стороны других органов. «Терапевтические» осложнения встречаются значительно чаще, чем «хирургические» и к ним относят следующие состояния: нарушение сердечного ритма, острый инфаркт миокарда, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, обострение хронического обструктивного бронхита и т. д.
Структура осложнений рассмотрена в двух группах больных:
1) пациенты с завершенной торакоскопически операцией (172/219);
2) пациенты, перенесшие конверсию (47/219).
Общая частота осложнений при завершенных торакоскопически операциях оказалась сходной при сравнении с «конверсионными» и составила 24,4% (42/172) против 23,4% (11/47) (р 0,05) [8]. Частота длительной негерметичности легочной паренхимы в послеоперационный период была ниже после торакотомии, что составило 8,5% (4/47), чем после торакоскопической операции – 14,5% (25/172), р 0,05. Нарушение сердечного ритма чаще встречалось после конверсии операции (6,4% (3/47) против 1,7% (3/172)), р 0,05 [8]. Несостоятельности культи бронха не было в группе операций с конверсией, а при завершенных торакоскопически – у одного больного. Таким образом, при анализе статистически достоверной разницы в частоте осложнений между анализируемыми группами не отмечено (Таблица 15).
Основным осложнением в обеих группах в послеоперационном периоде явилась длительная негерметичность паренхимы легкого. В структуре осложнений частота негерметичности легочной ткани составила 59,5% в торакоскопической группе, а в группе конверсий – 36,4%.
Негерметичность является следствием особенностей обработки паренхимы при торакоскопии, а именно, использование наравне с аппаратной обработкой, эндоскопических электролигирующих аппаратов, шов которых не всегда может в полной мере обеспечить аэростаз на достаточно мобильной легочной ткани. Средняя длительность дренирования плевральной полости в «торакоскопической» группе составило 3 суток (от 1 до 18 суток), а конверсионной – 4 (от 2 до 15 суток) (р 0,05) [8].
Анализ факторов преморбидного состояния сердечно-сосудистой системы выявил увеличение риска возникновения осложнений у больных, исходно страдающих данной патологией. Больные, перенесшие в послеоперационном периоде пароксизм аритмии, венозный тромбоз, тромбоэмболию, нарушение мезентериаль-ного кровообращения, имели патологию со стороны сердечно-сосудистой системы. У двух больных с диагностированной спаечной кишечной непроходимостью в анамнезе были операции на органах брюшной полости.
Четкой зависимости возникновения послеоперационных осложнений у больных нашей серии от продолжительности операции (завершенные торакоскопиче-ски операции – 255,3 мин; операции с конверсией – 244,8 мин; (р 0,05), а также объема интраоперационной кровопотери (завершенные торакоскопически операции – 141,4 мл; операции с конверсией – 285,1 мл; (р 0,01) выявлено не было [8].
Следует отметить, что 54 (24,6%) больных были старше 70 лет. В группе завершенных торакоскопически операциях эти больные составили 23,2% (40/172), а перенесших конверсию – 29,8% (14/47).
Длительная негерметичность паренхимы легкого в торакоскопической группе 25,0%, а в конверсионной – 21,4%. [8]. Характеристика осложнений в этой возрастной группе представлена в Таблице 16.
Отдельно изучена частота негерметичности легочной такни у больных моложе 70 лет. В группе торакоскопически завершенных операций она составила 11,4%, а в группе конверсий – 3,0% (р 0,05). Таким образом, риск развития осложнений возрастает у больных старше 70 лет. Обращает на себя внимание значительная частота длительной негерметичности паренхимы легкого [8].
Мы также провели анализ частоты осложнений в зависимости от стороны операции, однако достоверных различий в группах торакоскопии и конверсии выявлено не было (Таблица 17).
Произведен расчет общего количества осложнений в ходе освоения метода торакоскопии. Наибольшее число осложнений было на старте освоения и в период перехода от видеоассистированной методики к полной торакоскопии (2010 г. – 23,5%; 2011 г. – 25%; 2012 г. – 38,4%; 2013 г. – 40,9%; 2014 г. – 17,6%; 2015 г. – 15,7%) (Рисунок 54). Однако, наиболее показательным в плане освоения технической составляющей метода, представляется рассмотрение послеоперационной негерметичности паренхимы легкого. Как и при оценке общего количества осложнений, отмечено увеличение случаев длительной негерметичности в период перехода от одной техники метода к другой (2010 г. – 23,5%; 2011 г. – 6,2%; 2012 г. – 23%; 2013 г. – 22,7%; 2014 г. – 8,8%; 2015 г. – 10,5%) (Рисунок 55).
Клинические примеры
Клинический случай 1
У больного 57 лет при плановом профосмотре по данным флюорографии выявлено образование в верхней доле левого легкого. При КТ грудной клетки – картина периферической опухоли размером 2,5 см со спикулообразными контурами, локализованное в глубине паренхимы, близко к корню доли. Средостенные лимфатические узлы размером от 0,3 до 1,0 см. Была выполнена бронхоскопия: в трахее и бронхах до 5 порядка видимой опухолевой патологии на выявлено. При цитологическом исследовании мазков из сегментарных бронхов верхней доли опухолевых клеток не обнаружено. Учитывая явную рентгенологическую семиотику злокачественной опухоли, проведение дополнительных диагностических манипуляций для морфологической верификации процесса было признано не целесообразным. Другой очаговой патологии при комплексном обследовании не выявлено. Больному установлен клинический предоперационный диагноз: Периферический рак верхней доли левого легкого, сT1bN0M0. На консилиуме отделения принято решение о проведении хирургического лечения с предполагаемым объемом операции – торакоскопическая верхняя лобэктомия слева с медиастинальной лимфаденэктомией.
Операция проведена по методике «полной эндоскопии». Спаечного процесса и жидкости в плевральной полости, диссеминации по плевре не было. В верхней доле, в соответствии с предоперационными данными КТ путем инструментальной пальпации было выявлено плотной консистенции образование. Междолевые борозды были не выражены. В ходе операции обращал на себя внимание выраженный перивазаль-ный и перибронхиальный фиброз, а также множественные кальцинированные лимфатические узлы. После аппаратной обработки верхней легочной вены и разделения паренхимы между верхней и нижней долями, был частично выделен общий ствол левой легочной артерии. С техническими трудностями на фоне фиброза, была выделена артерия верхушечного и переднего сегментов, отходящая единым стволом (А1+3) (Рисунок 68). При проведении под артерию А1+3 аппарата Echelon 45 из этой области отмечено обильное поступление крови (Рисунки 69, 70).
Ассистентом выполнено прижатие А1+3 манипуляционным инструментом. При этом кровотечение временно остановлено. Оперирующим хирургом был полностью выделен на этом уровне основной ствол левой легочной артерии и взят на турникет, а затем пережат (Рисунки 71, 72). Выделена, взята на турникет, а затем пережата нижняя легочная вена (Рисунки 73, 74).
Таким образом, после пережатия основного ствола левой легочной артерии, нижней легочной вены, а верхняя легочная вена была обработана ранее, основной кровоток в легком был остановлен и тем самым созданы условия для ревизии области кровотечения. Выявлен дефект легочной артерии у основания артерии верхушечного и переднего сегментов (Рисунок 75).
После этого обработаны артерии язычковых сегментов и артерия заднего сегмента. Кровоток в легком восстановлен. Продолжающегося кровотечения не выявлено. Прошит и пересечен аппаратом верхнедолевой бронх, препарат удален. При срочном интраоперационном морфологическом исследовании диагностирована аденокарционома. Проведена медиастинальная лимфаденэктомия.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из плевральной полости удален на третьи сутки после операции. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из стационара на 6-е сутки после операции. По данным планового гистологического исследования: аденокарционома легкого без вовлечения висцеральной плевры, в исследованных лимфатических узлах метастазов выявлено не было. Таким образом, развитию кровотечения способствовал выраженный перива-зальный фиброз с кальцинированными лимфатическими узлами, которые явились непосредственной причиной травмы сосуда при попытке проведения сшивающего аппарата. Данная клиническая ситуация диктовала выполнение конверсии в тора-котомию. Однако, остановить кровотечение удалось эндоскопически, что было возможно только в условиях слаженной работы операционной бригады, уже имеющий определенный опыт в подобных операциях. Анализируя ретроспективно, на ранних этапах освоения метода нами была бы выполнена конверсия без попыток остановки кровотечения эндоскопически.
Клинический случай 2
Пациент Н., 68 лет, курильщик, был госпитализирован в отделение по поводу выявленного периферического образования верхней доли правого легкого, имеющего рентгенологическую семиотику периферического рака. Из сопутствующей патологии у больного была ХОБЛ средней степени тяжести, ИБС, перенесенный два года назад инфаркт миокарда, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. По данным КТ грудной клетки опухоль размерами 3,8x3,5 см располагалась в периферических отделах S3 правого легкого, имела лучистые контуры. Внутригруд-ные лимфатические узлы были размером до 1,0 см. Другой опухолевой патологии при комплексном обследовании выявлено не было. Принято решение о проведении хирургического лечения с предполагаемым объемом операции: верхняя лобэкто-мия справа с медиастинальной лимфаденэктомией. Операция проведена по методике «полной эндоскопии».
Спаечного процесса и жидкости в плевральной полости, диссеминации по плевре не было. В верхней доле, в соответствии с предоперационными данными КТ, выявлено образование плотной консистенции размером до 4,0 см с реакцией висцеральной плевры в виде пупковидного втяжения. Интраоперационно выполнена пункция опухоли. При срочном цитологическом исследовании диагностирован аденогенный рак. В ходе выделения сосудистых структур и бронха обращал на себя внимание перивазальный и перибронхиальный фиброз. Междолевые борозды были не выражены. Паренхима между долями частично разделена аппаратами, а на некоторых участках посредством электролигирующего аппарата LigaSure. С некоторыми техническими трудностями из-за фиброза произведена обработка сосудов и бронха, выполнена медиастинальная лимфаденэктомия. Лимфатические узлы были размерами от 0,5 до 2,0 см, мягко-эластической консистенции. Лимфаденэк-томия произведена в полном объеме. Послеоперационный период сопровождался длительной негерметичностью паренхимы легкого, утечка воздуха была в течении 6 суток.
При плановом гистологическом исследовании опухоль представлена адено-карциномой. В удаленных лимфатических узлах, как барьера N1, так и N2 метастазов выявлено не было. Пациент регулярно наблюдался у онколога по месту жительства. Через 6 месяцев после операции по данным КТ было выявлено образование размером до 2,0 см в области промежуточного бронха. При бронхоскопии в промежуточном бронхе с распространением на нижнедолевой, по мембранозной стенке отмечена гиперемия и отечность ткани. При гисто- и цитологическом исследовании биоптата выявлен аденогенный рак.
Таким образом, у больного диагностирован рецидив в виде реализации опухоли в бронхопульмональных лимфатических узлах с врастанием в нижнедолевой и промежуточный бронхи. На междисциплинарном консилиуме был рассмотрен вариант хирургического лечения. Однако, принимая во внимание сопутствующую кардиальную и респираторную сопутствующую патологию была рекомендована лучевая терапия. После ее проведения состояние больного сохранялось удовлетворительным. В ходе последующего наблюдения в течении двух лет признаков про-грессирования не выявлено.