Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы .13
1.1. Актуальность рассматриваемой проблемы .13
1.2. Применение сетчатых и биологических имплантататов 23
1.3 Применение аутологичных лоскутов 36
1.4 Онкологическая безопасность выполнения подкожной/кожесохранной мастэктомии 42
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 49
2.2. Описание методики применения торако-дорзального лоскута в сочетании с эндопротезом 56
2.3. Описание методики применения сетчатого имплантата. 63
2.4. Описание методики применения биологического имплантата – АДМ 65
2.5. Описание методики применения деэпителизированного кожного лоскута. 67
2.6. Описание методики Пк/Кс мастэктомии без дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы 69
2.7. Комбинированное и комплексное лечение исследуемых групп. 70
2.8. Фотографирование 74
2.9. Морфологическая оценка капсул эндопротеза 75
2.10. Метод анкетирования для определения качества жизни пациенток 75
2.11. Статистическая обработка данных. 78
Глава 3. Результаты собственного исследования 81
3.1. Зависимость эстетического результата от выбора хирургического лечения . 82
3.2. Влияние выбора эндопротеза на конечный эстетический результат 89
3.3. Зависимость эстетического результата от проведенного лекарственного лечения. 91
3.4. Влияние лучевой терапии эстететичекий результат после реконструкции молочной железы 94
3.5. Влияние послеоперационных осложнений на конечный эстетический результат 99
3.6. Влияние других факторов на конечный эстетический результат реконструкции молочной железы 111
3.7. Морфологические особенности строения капсулы эндопротеза 113
3.8. Оценка общей и безрицидивной выживаемости больных РМЖ после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы 121
3.9. Прогностические признаки для отбора пациентов с хорошим эстетическим результатом 123
3.10. Статистически обработанные результаты анкетирования пациенток 129
Глава 4. Роль и место применения дополнительного укрытия нижнего склона при реконструкции молочной железы у пациенток после или в процессе комбинированного/комплексного лечения РМЖ 135
Клинические примеры 135
Заключение 146
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
Приложение №1. 166
Приложение №2. 170
- Применение сетчатых и биологических имплантататов
- Описание методики применения торако-дорзального лоскута в сочетании с эндопротезом
- Зависимость эстетического результата от выбора хирургического лечения
- Статистически обработанные результаты анкетирования пациенток
Применение сетчатых и биологических имплантататов
Поиски идеального синтетического имплантируемого материала для хирургического лечения начались еще в 1894г., когда начали использовать серебряную проволоку для пластики пахового канала. Серебро было достаточно хорошо очищенным материалом, но обладало недостаточной гибкостью и тенденцией к отвердеванию. В последующем использовались танталовые сетки. Опыт применения нейлона для ненатяжной герниопластики впервые был описан в 1948г. W.J. Maloney. В 1957г. L. Abrahams предпринял попытки применения поливиниловых губок, однако материал проявил себя как легко инфицирующийся и фрагментирующийся со временем. В 1959г. C. Koontz и H. Kimberly начали опыты на собаках, имплантируя дакрон, нейлон, стекловолокно, орлон, полиэтилен, поливиниловую губку, винион. Нейлон также показал способность инфицироваться в тканях, а также подвергаться гидролизу и денатурации. В общей сложности, за всю историю хирургии делались попытки применения таких материалов как: металлические протезы - серебряные нити, танталовые сетки, безупречная (нержавеющая) сталь, неметаллические синтетические протезы - ткани из фортисана, поливиниловой губки, нейлона, силастика, тефлона, углеродистого волокна, полиэстеровой сетки, полипропиленовой сетки, растягивающегося политетрафлюороэтилена, рассасывающихся сеток из полигликолевой кислоты (Дексон) и полиглактина 910 (Викрил-Этикон). Большинство из этих материалов подвергались гидролизу и биодеградации, легко инфицировались и вызывали реакции отторжения, не обладали механической прочностью, гибкостью и формоустойчивостью. Некоторые из них так никогда и не применялись в клинической практике.
Находясь в тканях, сетка вызывает местную тканевую реакцию воспаления в ответ на внедрение инородного тела. Выраженность этой местной воспалительной реакции, а также системного ответа острой фазы в ответ на операционную травму коррелирует с масштабом хирургического вмешательства и во многом обуславливает дальнейшую судьбу имплантата в организме.
Умеренная физиологическая экссудация и лейкоцитарная инфильтрация в зоне операционной травмы с последующим замещением воспалительного инфильтрата молодой соединительной тканью физиологичны и необходимы для формирования нового полноценного соединительнотканного каркаса (фиброзной капсулы). Гиперэргические реакции, обусловленные индивидуальной непереносимостью материала, его грубой и травматизирующей структурой, мультифиламентностью нитей, из которых сплетена сеть, влекут за собой повышенную экссудацию, образование длительно существующих сером с последующим возможным их нагноением (Поварихина О.А., 2005).
Пропиленовая сетка Марлекс-50 впервые была внедрена Frencis C. Usher в 1958-59 гг. Автор представил данные о применении высокоплотного полиэтилена при зашивании дефектов грудной и брюшной стенок. Имплантаты из полипропиленовой сетки появились в 1962 году, получили общее название «сетка» и быстро нашли широкое применение в практике. Благодаря работам I. L. Lichtenstein (1989г.) полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым в настоящее время в хирургии (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., 2016). Наиболее высокотехнологичными сетчатыми имплантатами, применяемыми в настоящее время, являются двухсторонние сетки с неадгезивным покрытием. Наиболее известна из них сетка из пористого политетрафлюороэтилена - фторированного полимера, синтезированного еще в 1938г. Материал обладает микропористой структурой и способен к растяжению. С 70-х годов его начали использовать в сосудистой хирургии для изготовления протезов. Материал отличает пористость микроструктуры, обеспечивающая его гибкость и нежность, сетка из него не травмирует ткани, не расслаивается на волокна при выкраивании, хорошо прорастает соединительной тканью. Он оказался прочнее, чем Марлекс, Пролен, Марсилен. На современном мировом рынке медицинской продукции в настоящее время представлен большой выбор сетчатых имплантатов (таблица 3).
Синтетические имплантаты изготовлены из пластического материала: рассасывающиеся (Викрил), долгосрочный рассасывающиеся (TIGR) или не рассасывающиеся (полипропиленовая сетка с титановым покрытием (TiLOOP). Они обладают различными физико-химическими характеристиками, что позволяет сделать оптимальный для каждого конкретного пациента выбор пластического материала с учетом индивидуальных анатомических особенностей и реактивности организма, и значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, а также уменьшает материальные затраты на лечение (Spiegel R., Butler C., 2003).
Наиболее широкое распространение приняла полипропиленовая сетка с титановым покрытием TiLoop Bra (Германия), которая была одобрена в Европе для использования в хирургии с 2008 года. Данная методика оказалась очень выгодной и безопасной для использования при одномоментной реконструкции молочной железы (Casella D. и др., 2014).
Самое крупное исследование под руководством Dieterich M. (Dieterich M. и др., 2013) на сегодняшний день включает 207 пациентов, которым выполнена радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом и сетчатым имплантатом TiLoop Bra. Сетку подшивали к нижней границе большой грудной мышцы непрерывным швом расасывающимся шовным материалом, далее ею укрывался имплант. Дренажи ставили под мышцу и над мышцей на несколько дней и были удалены когда суточное отделяемое составляло 20-30 мл. В послеоперационном периоде были выявлены следующие осложнения: основные, требующие повторного хирургического вмешательства, это инфицирование раны, расхождение швов, некроз, обильные гематомы и серомы; и минимальные осложнения, которые подвергались консервативному лечению, это поверхностные гематомы и серомы. Авторы оценивали дополнительные факторы риска, влияющие на возникновение осложнений: сахарный диабет, курение, ожирение. Средний период наблюдения таких пациентов составил 14 месяцев (диапазон от 1 до 41 месяца). В результате статистической обработки данных средний возраст пациентов составил 47± 11,6 лет, ИМТ 23±3,5 кг/м2. Сахарный диабет и курение наблюдались в 34 случаев. В 29% случаев возникли осложнения в послеоперационном периоде, из них 13,4% это основные и 15,6% минимальные. У 18 пациентов (7,8%) сетчатый имплантат был удален, в 8,7% также был удален силиконовый имплант. Капсулярная контрактура возникла у всех пациентов с основными осложнениями (p = 0,018). По мнению авторов, курение, сахарный диабет и ожирение существенно не повлияли на возникновение основных послеоперационных осложнений. Также не было выявлено зависимости между проведением лучевой терапии в послеоперационном периоде и возникновением осложнений. Таким образом, авторы рекомендуют применение данной техники операции для одномоментной реконструкции молочной железы.
В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2008 по 2011 гг. было выполнено 35 одномоментных реконструкций молочных желез с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата (сетчатый имплантат Proceed компании «Johnson & Johnson») (Трошенков Е.А., 2011). Хирургическое вмешательство было единственным методом лечения у 12 (34,3%) пациенток. Остальным больным 23 (65,8%) проводили послеоперационную лучевую терапию и химиогормональную терапию. В репродуктивном возрасте были 22 (62,9%) пациентки. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 5 (14,3%) пациенток: краевой некроз кожи молочной железы в 1 (2,85%) случае, диффузное кровотечение 1 (2,8%), нагноение послеоперационной раны 1 (2,85%), расхождение краев раны у 2 (5,7%). Среди поздних послеоперационных осложнений у 2 (5,7%) пациенток возникла капсулярная контрактура молочной железы II степени, у 1 (2,8%) пациентки — отек верхней конечности II степени, всем этим пациенткам в послеоперационном периоде была проведена лучевая терапия (Пак Д.Г., Трошенков Е.А., 2013).
Описание методики применения торако-дорзального лоскута в сочетании с эндопротезом
Как видно в таблице 10, у 17 пациенток (9,34%) применяли торако-дорзальный лоскут для укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы. Соответственно предоперационной разметке (рис. 3,4), выполняется кожный разрез и подкожно-жировой клетчатки. Выполняется мобилизация молочной железы, мастэктомия (рис. 5, 6).
Островок кожи выделяется до собственной фасции мышцы по направлению книзу, разрез через подкожные структуры должен происходит вдали от лоскута (рис. 8). Осуществляется ревизия мышцы.
Верхний рай мышцы обычно не визуализируется вследствие его расположения под нижним углом лопатки (рис. 9).
У верхнего края необходимо осуществить диссекцию в направлении подмышечной ямки (рис. 10) до тех пор, пока не удается завести палец под мышцу и продолжать диссекцию до визуализации сосудисто-нервного пучка.
Далее необходимо продолжить диссекцию книзу, вдоль латерального края (рис. 11). Выполняется диссекция мышцы по всему ее периметру, как с латеральной, так и с медиальной стороны (рис. 12).
Выполняется мобилизация паравертебральной порции (рис. 13) мышцы. В частности, также необходимо избегать повреждения фасции вдоль позвоночного столба, где мышечные волокна образуют сухожильные тяжи. Протяженность диссекции мышцы определяется количеством тканей, необходимых для пластики.
После мобилизации ШМС приступают к выкраиванию лоскута и отделению его от грудной стенки (рис. 14).
Лоскут, который теперь прикрепляется лишь с помощью торако-дорсального пучка может быть ротирован и перемещаться в область молочной железы через подкожный туннель (рис. 15).
После установки островка кожи осуществляется выведение мышцы под кожу и фиксация ее отдельными узловыми швами. Устанавливается силиконовый эндопротез и полностью укрывается перемещенным лоскутом ШМС (рис. 16-18). Рис. 16. Перемещение мышцы кпереди в ложе удаленной молочной железы
Необходимо отметить, что 4 пациентам после реконструкции эндопротезом и ТДЛ с возникшей анимацией в большую грудную мышцу были сделаны инъекции ботулинического токсина типа А (Ксеомин) для ее уменьшения.
Зависимость эстетического результата от выбора хирургического лечения
Для оценки эстетического результата операции все пациенты были разделены на группы (отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный результаты) соответственно результатам анкетирования по опроснику «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ», включающий в себя оценку косметического результата и оценку психологических критериев самим пациентом и независимым врачом (рис. 44).
Для объективной оценки конечного результата лечения, с учетом индивидуальных характеристик каждой пациентки, было принято решение о выделении трех групп пациентов (1 - отличный, 2 - хороший и 3 -удовлетворительный результаты). В виду малого количества пациентов группа неудовлетворительного результата (10 пациенток) была объединена с группой удовлетворительного результата (таблица 17), что не повлияло на статистическую значимость данных.
В зависимости от вида хирургического лечения больные распределились, следующим образом: в группе пациентов с отличным результатом кожесохранная мастэктомия (КсМЭ) составила 22 пациентов (30,98%), подкожная мастэктомия (ПкМЭ) - 32 (28,82%), в группе пациентов с хорошим результатом – КсМЭ 32 (45,07%), ПкМЭ 57 (51,35%), в группе пациентов с удовлетворительным результатом - КсМЭ 17 (23,94%), ПкМЭ 22 (19,81%), p0,05.
Эстетический результат в зависимости от применения дополнительного укрытия в основной и контрольной группе сравнения представлен в таблице 18.
Анализ эстетических результатов в зависимости от выбора вида дополнительного укрытия внутри основной группы представлен в таблице 19.
Исходя из данных таблицы 19, следует отметить, что достоверно лучший эстетический результат наблюдался у пациентов с дополнительным укрытием сетчатым имплантатом (отличный и хороший результат в 55,0% и 37,28% соответственно), АДМ (22,5% и 15,25%) и деэпителизированным кожным лоскутом (17,5% и 20,33%).
Группа пациентов с сочетанием сетчатого имплантата и ДЛ не имеет статистически значимые различия в виду малого количества наблюдений (6 случаев). В группе с применением ТДЛ, также достоверно чаще встречался хороший результат (18,64%, p 0,05). У 5 (15,15%) пациентов отмечался удовлетворительный результат, возможно, это было связанно с большей травматизацией для данной группы пациенток (дефект в месте формирования лоскута, анимация (непроизвольное сокращение мышцы, наблюдалось в 30% случаев).
Применение сетчатого имплантата (71 пациент) «по типу шапочки» (с сохранением большой грудной мышцы) встречалось у 23 (32,4%) пациентов, классическая методика подшивания к нижне-боковому полюсу большой грудной мышцы – у 48 (67,6%). Анализ результатов представлен в таблице 20.
Из таблицы 20 можно сделать вывод, что применение сетчатого имплантата как дополнительного укрытия помогает добиться хорошего эстетического результата. Если сравнивать две методики между собой, то в случае применения сетчатого имплантата без использования большой грудной мышцы удовлетворительный эстетический результат встречался реже (11,11% vs 88,88%). В случаях применения АДМ из 19 пациентов в 12 (63,16%) случаях применяли перфорированный АДМ и в 7 (36,8%) случаях применяли неперфорированный АДМ (таблица 21).
Необходимо отметить, что в случае применения перфорированного и неперфорированного АДМ так же наиболее часто встречались отличный и хороший эстетические результаты. Нами не выявлены какие-либо преимущества методик между собой, т.к. нет достоверно явных различий, обе методики равнозначно улучшают эстетический результат.
Таким образом, в нашем исследовании выявлено, что применение эндопротезов с текстурированной и полиуретановой оболочкой сопоставимы по результатам (если не учитывать воздействие ЛТ). И дополнительное укрытие позволяет улучшить конечный эстетический результат в сопоставлении с контрольной группой сравнения.
На сегодняшний день для реконструктивно-пластического хирурга является аксиомой то, что в случае выполненных симметризирующих операций на контрлатеральной железе, конечный эстетический результат будет более благоприятным. Однако, не всегда имеются показания для данной операции (наличие мутаций, желание женщины, возможности хирурга и т.д.).
Так как выполнение операции на контрлатеральной железе не зависит от применения дополнительного укрытия, эстетический результат оценивался по общей группе пациентов. В нашем исследовании операции на контрлатеральной железе распределились в следующем порядке (таблица 22):
Анализируя таблицу 22, можно сказать, что статистически достоверно значимо, что лучший эстетический результат наблюдался у пациентов с идентичной операцией на контрлатеральной железе – профилактической мастэктомией (критерий Стьюдента 2,33, p 0,05), так как в данном случае пациентки отмечали практически полную симметрию реконструированных молочных желез.
В случае аугментации или мастопексии с контрлатеральной стороны не отмечено достоверно явных различий между группами пациентов. Необходимо отметить, что в целом, женщина, которая подвергается операции уже не по онкологическим показаниям, а с целью эстетической коррекции и симметризирующей операции с другой стороны, предъявляет большие требования к своему конечному внешнему виду.
Таким образом, конечный эстетический результат у таких пациентов оценивается ими уже не основываясь лишь на одну реконструированную по поводу онкологического заболевания молочную железу. Исходя из всего выше перечисленного, можно сделать вывод, что при выполнении двух идентичных операций (в данном случае Пк/Кс МЭ) достигается наиболее лучший эстетический результат.
В наше исследование также включены пациенты с выполненной лимфаденэктомией (116 пациентов – 71,60%) и пациенты с определением сторожевого лимфатического узла (Sn) (46 пациентов – 28,39%).
Из 162 операций всего удалено в среднем 10,19±0,66 лимфатических узлов, из них метастатически пораженные составили 2,61±0,39 лимфатических узла.
Дополнительно оценивали влияние лимфаденэктомии на конечный эстетический результат. Так как выполнение лимфаденэктомии не зависит от применения дополнительного укрытия, эстетический результат оценивался по общей группе пациентов (таблица 23).
Статистически обработанные результаты анкетирования пациенток
Для оценки качества жизни пациентов после одномоментной реконструкции молочной железы в нашем исследовании пациенты заполняли две анкеты. По международному опроснику Brest-Q (модуль реконструкция) проводился опрос пациентов накануне операции и обе анкеты были проанализированы при повторном опросе, который проводился от 6 до 60 месяцев (в среднем 26,65±1,11 мес.) после выписки. Затем проводился подсчет и статистическая обработка результатов:
вычисление и описание средних значений (Me), стандартных отклонений (SD).
анализ значимости различий: вычисление и описание различий между исследуемыми замерами по критерию t-критерий Уилкоксона. Достоверность результатов определялась при достижении уровня: р0,05. Опросник пациента «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ».
Анкета в себя включает оценку косметического результата (симметрию молочных желез, выраженность субмаммарных складок, наполненность верхнего и нижнего склона молочной железы, вид послеоперационного рубца, состояние САК) и оценку психологических критериев (уверенность в обществе, привлекательность, сексуальная удовлетворенность). Существенным преимуществом данной анкеты является оценка эстетического результата не только самим пациентом, но и независимым врачом (не принимавшим участие в лечении данной больной). Данная анкета заполнялась пациентом лишь после операции, так как включает в себя вопросы, требующие ответ только после хирургического вмешательства.
Результаты анкетирования пациентов в зависимости от эстетического результата представлены в таблице 51.
Средний балл ответа пациентов после хирургического вмешательства составил 4,72±0,49, что равносильно отличному результату, то есть большинство пациентов удовлетворены эстетическим результатом своей операции, а также своим физическим и психологическим состоянием.
Средний балл ответа независимого врача составил 4,28±0,06, что также соответствует отличному результату. Однако, средний балл мнения независимых экспертов несколько ниже, так как у опытного хирурга гораздо больше требований к понимаю идеального эстетического результата после таких операций.
Средний балл между результатами ответов пациентов и независимого эксперта составил 4,26 ±0,06, что также соответствует отличному результату.
Таким образом, пациенты после одномоментной реконструкции молочной железы имеют высокий уровень качества жизни.
Модуль реконструкции молочной железы, русскоязычной версии Breast-Q (версия 2.0), разработанный Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
В предоперационном опроснике Breast-Q (модуль реконструкция) оценивались внешние характеристики молочной железы, психосоциальное, сексуальное и физическое благополучие женщины до операции.
В послеоперационном опроснике Breast-Q (модуль реконструкция) оценивались внешние характеристики молочной железы, удовлетворенность результатом операции, удовлетворенность имплантом, психосоциальное, сексуальное и физическое благополучие женщины после операции. Сравнительный анализ по результатам Breast-Q (модуль реконструкция) «до» и «после» одномоментной реконструкции представлен в таблице 52.
В предоперационном периоде по результатам опросника Breast-Q (модуль реконструкция), оценивая внешние характеристики молочной железы (как сидит белье, форма железы, размер, упругость, чувствительность и т.д.), а также психосоциальное (женственность, привлекательность, уверенность в обществе), сексуальное (сексуальная уверенность и привлекательность) и физическое (болезненные ощущения, дискомфорт в области верхней конечности) благополучие женщины, мы видим что все наши пациентки полноценно не удовлетворены своим состоянием по данным параметрам.
Данное явление отмечается вследствие того, что молочная железа с возрастом теряет свою привлекательность, более того, многих пациентов не удовлетворяет ее внешнее состояние и в молодом возрасте (размер, птоз, упругость и т.д.), соответственно, женщина не на сто процентов может чувствовать себя сексуально и психосоциально уверенной и благополучной в обществе.
В послеоперационном периоде пациентки не отмечают улучшение физического состояния молочной железы и верхней конечности, а также улучшения сексуального и психосоциального благополучия.
Однако, нет достоверных различий (р0,05) между пациентами «до» и «после» операции в основной и контрольной группах сравнения (Me±SD 87,72±1,5 vs 86,1±2,0 и 70,0±7,5 vs 72,2±3,4 соответственно). Присутствует небольшое снижение по данным параметрам, существенно не изменяющее физическое и психосоциальное самочувствие наших пациентов. И немало важным, является сохранение ощущения сексуальной привлекательности женщины после одномоментной реконструкции молочной железы, что положительно сказывается на их качестве жизни.
Выполнен сравнительный анализ пациентов основной и контрольной группы исследования по результатам Breast-Q (модуль реконструкция) «до» и «после», результаты представлены в таблицах 53, 54.
Анализируя таблицу 53 и 54, можно также сделать вывод, что пациенты в основной и контрольной группах исследования сохраняют высокий уровень качества жизни после операций. Достоверно значимых различий между двумя группами не выявлено, р0,05. Средний балл по всем параметрам до операции в основной и контрольной группе составил 87,72±1,5 vs 86,1±2,0 соответственно. Средний балл по всем параметрам до операции в основной и контрольной группе составил 72,0±7,5 vs 70,2±3,4 соответственно.
Таким образом, пациенты после одномоментной реконструкции молочной железы по всем критериям анкетирования Breast-Q сохраняют высокий уровень качества жизни после операции.