Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальные методики эндоскопической интервенционной эндосонографии в онкологии (обзор литературы) 22
1.1 Интервенционная эндосонография в диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации 23
1.2 Интервенционная эндосонография в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли 53
Глава 2 Материал и методы 80
2.1 Характеристика наблюдений интервенционной эндосонографии в уточняющей диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации 80
2.2 Дизайн проведения исследования интервенционной эндосонографии в уточняющей диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации 92
2.3 Характеристика наблюдений интервенционной эндосонографии в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли 96
2.4 Дизайн проведения исследования интервенционной эндосонографии в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли 118
2.5 Аппаратно-инструментальная база, использовавшаяся для выполнения интервенционной эндосонографии 126
2.6 Статистический анализ 127
Глава 3 Исследование влияния факторов на информативность и диагностическую ценность морфологической верификации диагноза интервенционной эндосонографии (тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии (ЭУС-ТИП)) 128
3.1 Исследование клинических факторов 128
3.1.1 Изучаемый фактор: размер объекта пункции 128
3.1.2 Наличие предшествующих попыток верификации диагноза очага альтернативными способами 132
3.1.3 Принадлежность объекта ЭУС-ТИП к условно выделенной группе 139
3.1.4 Принадлежность объекта ЭУС-ТИП к тому или иному анатомическому образованию 148
3.1.5 Объект ЭУС-ТИП (опухоль, поражающая орган или лимфатический 156
3.2 Исследование методологических факторов 167
3.2.1 Количество выполненных ЭУС-ТИП до постановки диагноза 167
3.2.2 Диаметр пункционной иглы 174
3.2.3 Методика выполнения ЭУС-ТИП 180
3.2.4 Опыт выполнения ЭУС-ТИП 186
Глава 4 Результаты исследования информативности и диагностической ценности ЭУС-ТИП 188
4.1 Общие результаты исследования информативности 188
4.2 Общие результаты диагностической ценности ЭУС-ТИП 189
4.3 Многофакторный анализ клинических и методологических факторов, влияющих на результативность ЭУС-ТИП 192
4.4 Дополнительные методики исследования материала, полученного при ЭУС-ТИП 194
Глава 5 Исследование неинформативных морфологических заключений результатов ЭУС-ТИП 198
5.1 Анализ структуры неинформативных морфологических заключений материала, полученного при ЭУС-ТИП 198
5.2 Результаты анализа неинформативных морфологических заключений 201
Глава 6 Исследование динамики показателей, характеризующих интенсивность болевого синдрома после выполнения интервенционного обезболивания под контролем эндосонографии (ЭУС-Б/Нл) 205
6.1 Изучение динамики болевого синдрома после выполнения ЭУС-Б/Нл 205
6.2 Изучение показателя динамики самооценки состояния здоровья после выполнения ЭУС-Б/Нл 215
6.3 Изучение динамики показателя качества жизни пациентов после выполнения ЭУС-Б/Нл 220
6.4 Изучение показателя динамики потребности обезболивающих средств разной силы после выполнения ЭУС-Б/Нл 224
6.5 Изучение показателя динамики кратности суточного приема анальгетиков пациентами после выполнения ЭУС-Б/Нл 232
6.6 Суммарная оценка динамики основных показателей, характеризующих интенсивность болевого синдрома 237
Глава 7 Оценка влияния факторов на эффективность ЭУС-Б/Нл 240
7.1 Влияние клинических факторов на эффективность ЭУС-Б/Нл 240
7.2 Влияние методологических факторов на эффективность ЭУС-Б/Нл 245
Глава 8 Осложнения применения методики интервенционной эндосонографии 251
Глава 9 Обсуждение полученных результатов применения интервенционной эндосонографии 262
9.1 Обсуждение результатов интервенционной эндосонографии в диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации 262
9.2 Обсуждение результатов интервенционной эндосонографии в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли 280
Выводы 299
Практические рекомендации 302
Список сокращений 310
Список литературы 312
- Интервенционная эндосонография в диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации
- Наличие предшествующих попыток верификации диагноза очага альтернативными способами
- Изучение динамики болевого синдрома после выполнения ЭУС-Б/Нл
- Обсуждение результатов интервенционной эндосонографии в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
Развитие медицинской техники и технологий существенно расширило
диагностические и лечебные возможности современной эндоскопии. В онкологии
внедрение в клиническую практику конвексных эхоэндоскопов и новых
интервенционных методик, выполняемых с их помощью, позитивно сказалось на
качестве уточняющей диагностики при опухолевых поражениях ряда локализаций,
способствовало развитию малоинвазивных способов оказания паллиативной помощи
онкологическим больным. Применительно к уточняющей диагностике это
повышение ее эффективности в морфологической идентификации очаговых
патологических образований торако-абдоминальной локализации. Одним из
направлений паллиативной помощи стало применение возможностей
интервенционной эхоэндоскопии для симптоматического лечения больных, страдающих от хронического абдоминального болевого синдрома.
Ключевым моментом, предопределяющим адекватность и эффективность лечения онкологических больных, является морфологическая верификация диагноза, которая обеспечивает объективность проведения дифференциального диагноза патологических образований и выбор оптимального варианта дальнейшей тактики лечения (Khan, M.F. 2008). Однако, несмотря на значимость этого постулата, в настоящее время в России морфологическая верификация диагноза при онкопатологии едва достигает 50% (Давыдов, М.И. 2014).
На сегодняшний день с целью верификации диагноза широко применяется методика чрескожных пункций патологических образований (Goldstein, H.M. 1978). Диагностическая чувствительность, специфичность и точность пункционных методик под УЗИ-наведением составляет 82-99; 86-100; 64-97% соответственно (Beslic, S. 2012; Di Stasi, M. 1998; Kouraklis, G. 2001). Диагностическая ценность трансторакальной пункции варьируется в пределах 80-95% (Lemaire, A. 2006; Levine, M.S.1988). Однако известен ряд факторов, влияние которых привело к тому, что в последнее время транскутанные пункционные методики применяются все реже, это желчеистечение, желчный перитонит, инфицирование, септицемия, острый
4 панкреатит, а также зафиксированы случаи летальных исходов (Lambert, M.A. 1985; Levin, D.P. 1991; Livraghi, T.1983; Livraghi, T.1983). При выполнении трансторакальных пункций — это кровотечения (10%), пневмоторакс (20%) и более серьезные осложнения, например воздушная эмболия (0,061%) (Ayar, D. 1998; Covey, A.M. 2004; Khan, M.F. 2008; Klein, J.S. 1996; Saji, H. 2002; Wu, C.C. 2011). Описаны случаи опухолевой контаминации по пункционному каналу, которая может встречаться в 0,01-0,06% случаев (Makary, M.A. 1998; Micames, C. 2003; Tomiyam, N. 2006; Warshaw, A.L. 1991).
Альтернативным малоинвазивным способом получения материала для
морфологической идентификации объемных новообразований торако-
абдоминальной локализации является тонкоигольная пункция под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП). Специфичность, чувствительность и диагностическая точность ЭУС-ТИП в верификации опухолей поджелудочной железы (ПЖ) составляет 76-91%, 84-100%, 78-94% соответственно (Ardengh, J.C. 2007; Hartwig, W. 2009, Dewitt, M.J 2012 Aadam, A.A.2016). По данным Silvestri G.A. (2013), чувствительность и специфичность ЭУС-ТИП в верификации опухолей легкого и средостения составляют 89% и 100%, соответственно (Silvestri, G.A. 2013). Эффективной методика зарекомендовала себя в случаях наличия неинформативных результатов при предшествующих ей попытках верификации опухолей иными способами, в т.ч. транскутанным, где доля случаев успешной морфологической верификации диагноза достигает 81% (Williams, D.B. 1999). Однако, верификация диагноза достигается все же не у всех пациентов, что диктует необходимость поиска путей повышения эффективности методики и способов улучшения результатов ее применения в условиях многопрофильного онкологического стационара.
Проблема хронической абдоминальной боли никогда не утрачивала своей
актуальности для клинической медицины. Наиболее часто хронический
абдоминальный болевой синдром встречается у онкологических больных на поздних стадиях заболевания, что существенно влияет на качество их жизни. Интенсивная боль является одним из ведущих симптомов рака поджелудочной железы и большинства опухолей брюшной полости и встречается у 70-85% больных (Гарин А.М. 2010, Яковенко Э.П. 2009, Mayer, E.A. 2011). С учетом поздней выявляемости
5
опухолей ПЖ, как одного из наиболее значимых источников интенсивной боли,
проведение радикального лечения возможно лишь у 10-20% больных (Боровский,
С.П. 2005, Воскресенский, О.В. 1995). В этой связи оказание паллиативной помощи
больным, включая устранение болевого синдрома, — важная медицинская задача
(Петренко, В. Ф. 1988). Согласно данным ВОЗ, только 20-50% таких пациентов
получают эффективное обезболивание (Силаев, М.А. 2007). Проблема
паллиативного лечения до настоящего времени окончательно не решена, и миллионы больных испытывают страдания, которых можно было бы избежать (Брюзгин, В.В. 1993; Важенин, А.В. 2004; Силаев, М.А. 2007, Недолужко И.Ю. 2009).
Одним из основных способов лечения болевого синдрома является
фармакологический. Он подразумевает трехступенчатую схему обезболивания,
предложенную Всемирной организацией здравоохранения (World Health
Organization 1990). Однако выбор препаратов для достижения стойкого
обезболивающего эффекта является сложной и не всегда выполнимой задачей, что
диктует необходимость поиска альтернативных, в т.ч. хирургических, и иных
инвазивных способов обезболивания, основанных на прерывании путей болевой
чувствительности (Брюзгин, В.В. 2010). Как правило, это радикальные операции.
Эффективность хирургического лечения в снижении интенсивности болевого
синдрома составляет 60-88,4%, однако, имеются данные и о прогрессировании
болевого синдрома после подобных операций — у 7,2%, а отсутствие
обезболивающего эффекта наблюдается у 7,8% пациентов (Стрекаловский, В.П.
2000; Yadav, D. 2011; Yoshioka, J. 1957). Также имеются данные об осложнениях и
летальных исходах в послеоперационном периоде (Егоров, В.И. 2016).
Травматичность, плохая прогнозируемость результатов, развитие осложнений, в том
числе летальных, не позволяет считать оправданным выполнение подобных
вмешательств. В этой связи разработаны паллиативные оперативные вмешательства
на внутренностных нервах, позволяющие обеспечить продолжительный
обезболивающий эффект и уменьшить травматичность воздействия (Yadav, D 2011; Yoshioka, J. 1957; Zenz, M. 1993). Основной методикой, применяемой во всем мире, является медикаментозная блокада, или разрушение нервных ганглиев (нейролизис) чревного сплетения, которую можно осуществлять чрескожно, под контролем УЗИ и
6 КТ, а также эндоскопическим способом. Обезболивающий эффект, который сохраняется длительное время и может приводить к уменьшению дозировки или отказу от приема наркотических средств, наступает благодаря действию анестетика и нейролитика на чревные ганглии (Долгушин, Б.И. 2010; Penman, I.D. 2009).
Чрескожный нейролизис выполняется под рентгенологическим,
ультразвуковым или КТ наведением. В метаанализе, проведенном в 1995 г., отличные результаты с полным клиническим эффектом отмечены в течение первых двух недель; у 90% пациентов, переживших 3 месяца с момента вмешательства, эффект сохранялся, но был частичным, у 70-90% больных снижение интенсивности болевого синдрома (БС) сохранялось до момента смерти. Зафиксированными побочными эффектами были: транзиторные диарея (44%), гипотензия (38%). Серьезные осложнения были отмечены в 1% случаев (парестезия, парез нижних конечностей); пневмоторакс, боли в плече, грудной клетке, некупируемая икота и гематурия. Летальных исходов, связанных с интервенционным вмешательством, отмечено не было.
Трансгастральный эндоскопический блок/нейролизис под контролем
эндосонографии зарекомендовал себя как более безопасный метод по сравнению с чрескожными методиками, в частности — благодаря отсутствию таких осложнений, как пневмоторакс, гематурия, паралич нижних конечностей и др. (Penman, I.D 2009; Yan, B.M.). Уменьшение болевого синдрома достигается у 74,5-85,2% больных (Puri, R. 2009). Также было продемонстрировано значительное снижение потребности в приеме наркотических обезболивающих в группе пациентов, перенесших нейролизис/блок чревного сплетения под контролем эндосонографии (ЭУС-Б/Нл) (Arcidiacono, P.G. 2011). К побочным эффектам, связанным с выполнением ЭУС-Б/Нл, относятся транзиторная диарея, которая встречается в 4-44% случаях, транзиторная гипотензия (20-40% случаях), эскалация болевого синдрома (0-36%) (Doi, S. 2008; Early, D.S. 2013; Gress, F. 2002; LeBlanc, J.K. 2013; Levy, M.J. 2008; Stevens, T. 2012).
Несмотря на потенциальные возможности интервенционного обезболивания при ЭУС-Б/Нл, не у всех пациентов наблюдается исчезновение или снижение интенсивности болевого синдрома. Наличие и сила реального «ответа» сугубо
7 индивидуальны и могут быть выражены как полным исчезновением боли, так и частичным ее ослаблением, а также уменьшением потребления обезболивающих, в т.ч. наркотических, средств. В настоящее время применительно к ЭУС-Б/Нл этот вопрос в недостаточной степени изучен, что определяет оправданность продолжения исследования эффективности данного метода при разных причинах, приводящих к развитию ХБС и выявления факторов, влияющих на эффективность методики.
Цель исследования
Выработка оптимальной стратегии выполнения интервенционной
эндосонографии с целью уточняющей диагностики опухолевых поражений торако-абдоминальной локализации и оказания симптоматической помощи пациентам с хроническим абдоминальным болевым синдромом.
Задачи исследования
-
Изучить информативность и диагностическую ценность тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП) в морфологической верификации диагноза опухолевого поражения торако-абдоминальной локализации;
-
Изучить влияние клинических и методологических факторов на информативность ЭУС-ТИП;
-
Выработать тактику и оптимизировать методику выполнения диагностической ЭУС-ТИП с учетом результатов оценки факторов, влияющих на информативность методики;
-
Изучить осложнения и побочные эффекты ЭУС-ТИП, предложить способы их предупреждения и лечения;
-
Изучить динамику показателей, характеризующих хронический абдоминальный болевой синдром, до и после выполнения трансгастрального нейролизиса/блока чревного сплетения под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-Б/Нл);
-
Изучить влияние клинических и методологических факторов на эффективность ЭУС-Б/Нл при хроническом абдоминальном болевом синдроме;
-
Выработать тактику и оптимизировать методику выполнения ЭУС-Б/Нл с учетом результатов оценки факторов, влияющих на его эффективность;
-
Изучить осложнения и побочные эффекты ЭУС-Б/Нл, предложить способы их предупреждения и лечения.
Методы и методология
Для решения поставленных задач, направленных на оценку эффективности диагностической тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии был проведен ретроспективный анализ результатов обследования пациентов с объемными образованиями торако-абдоминальной локализации. Для изучения возможностей одной из методик лечебной интервенционной эндосонографии — трансгастрального блока/нейролизиса — был проведен проспективный анализ динамики показателей, характеризующих хронический абдоминальный болевой синдром, путем анкетирования пациентов, анализа медицинских карт больных и протоколов выполнения ЭУС-Б/Нл. Сбор и обработка данных о результатах лечения проводились в соответствии с разработанным дизайном исследования, изучались и оценивались данные клинических, инструментальных, лабораторных методов обследования с последующей их статистической обработкой.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведена исследовательская работа, в основу которой положено изучение диагностических возможностей ЭУС-ТИП (523 наблюдения) в морфологической верификации диагноза и возможностей технологии ЭУС-Б/Нл (75 наблюдений), выполняемого с целью оказания симптоматической помощи пациентам, страдающим хроническим абдоминальным болевым синдромом.
Так, впервые проведено комплексное изучение:
- эффективности и диагностической ценности ЭУС-ТИП, выполняемой из просвета верхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью
9 морфологической верификации диагноза у пациентов с объемными образованиями торако-абдоминальной локализации;
неинформативных морфологических заключений, полученных в ходе выполнения диагностической ЭУС-ТИП, путем экспертного пересмотра цитологических и гистологических препаратов;
ряда клинических и методологических факторов, влияющих на результативность ЭУС-ТИП;
структуры осложнений, развившихся при выполнении диагностических ЭУС-ТИП опухолей указанных локализаций;
динамики показателей, характеризующих интенсивность болевого синдрома до и после выполнения ЭУС-Б/Нл;
эффективности ЭУС-Б/Нл у больных с хроническим абдоминальным болевым синдромом;
ряда клинических и методологических факторов, влияющих на результативность ЭУС-Б/Нл.
Предложены методологические подходы к выполнению интервенционных эндосонографических вмешательств, позволяющих улучшить результаты морфологической верификации диагноза и оказания симптоматической помощи больным с хроническим абдоминальным болевым синдромом.
Комплексное изучение вышеизложенных пунктов ранее в отечественной и мировой клинической практике не изучалось, в связи с чем, результаты настоящего исследования можно рассматривать как представляющие важный научный вклад и подлежащие широкому клиническому внедрению.
Теоретическая и практическая значимость
Впервые в России на базе ФГБУ «НМИЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено комплексное изучение методики тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии из просвета верхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью морфологической верификации объемных образований торако-абдоминальной локализации.
Продемонстрированы возможности получения материала для
гистологической и цитологической верификации путем тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии при объемных образованиях средостения, верхнего этажа брюшной полости.
Проведена оценка влияния различных клинических и технических факторов на результативность методики ЭУС-ТИП.
Получены данные о возможностях метода ЭУС-ТИП с целью получения материала для иммуноцитохимических и иммуногистохимических исследований, позволяющих не только уточнить диагноз, но и влиять на выбор лекарственного противоопухолевого, в том числе персонализированного лечения.
Сформулированы принципы, позволяющие избежать, либо минимизировать риски развития осложнений после выполнения диагностической тонкоигольной пункции.
Таким образом, получены данные, позволяющие изменить подходы
выполнения и улучшить качество уточняющей диагностики ЭУС-ТИП за счет
повышения частоты верификации диагноза, обеспечения безопасности
проведения вмешательства, сокращения длительности обследования пациентов с объемными образованиями торако-абдоминальной локализации.
Впервые в России проведено комплексное изучение методики
трансгастральной интервенционной эндосонографии — блока/нейролизиса чревного сплетения с целью купирования хронического абдоминального болевого синдрома.
Продемонстрирована динамика основных показателей, характеризующих болевой синдром до и после выполнения ЭУС-Б/Нл, для оценки эффективности этой инновационной методики.
Проведена оценка влияния различных клинических и методологических факторов на результативность методики ЭУС-Б/Нл.
Продемонстрированы возможности методики ЭУС-Б/Нл при различных патологических состояниях, приводящих к возникновению хронического абдоминального болевого синдрома.
Проведено изучение эффективности и сроков выполнения повторного нейролизиса чревного сплетения при отсутствии или недостаточном эффекте от первичного ЭУС-Б/Нл, а также целесообразность его повторного применения.
Таким образом, внедрение в клиническую практику разработанных
принципов, основанных на результатах исследования эффективности ЭУС-Б/Нл,
позволит изменить подходы к тактике клинического ведения пациентов, методике
выполнения этого вмешательства, расширить возможности оказания
паллиативной симптоматической помощи больным, страдающим от хронического абдоминального болевого синдрома.
Личный вклад
Вся лечебно-практическая работа и научные результаты, содержащиеся в диссертации, получены автором лично и представляют собой законченное самостоятельное научное исследование.
Соответствие паспорту специальности
Диссертация Бурдюкова Михаила Сергеевича соответствует формуле
специальности 14.01.12 – онкология и области исследований п.4: «Дальнейшее
развитие оперативных приемов с использованием всех достижений
анестезиологии, реаниматологии и хирургии».
Положения, выносимые на защиту
-
Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП) — интервенционная методика для малоинвазивного получения образцов биологических тканей через стенку верхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью проведения цитологического, гистологического, генетического, иммуноцито - и гистохимического исследований, которая представляет собой важнейший, нередко незаменимый, компонент диагностического алгоритма у пациентов с опухолями торако-абдоминальной локализации.
-
Знание разнообразных факторов влияния на эффективность ЭУС-ТИП обеспечивает выработку четкой стратегии при планировании уточняющей
12
диагностики, позволяет рациональным образом персонализировать
диагностический алгоритм, способствует избранию оптимальной техники выполнения этого вмешательства, получению адекватного биопсийного материала и повышению эффективности морфологической идентификации полученных образцов ткани.
3. Методика эндоскопического трансгастрального блока/нейролизиса
чревного сплетения: а) важнейший элемент арсенала средств, направленных на
лечение абдоминального болевого синдрома, б) высокотехнологичный способ
обезболивания больных с распространенными нерезектабельными
новообразованиями, сопровождающимися выраженным абдоминальным болевым
синдромом в случаях недостижения обезболивающего эффекта от
фармакологических препаратов.
4. Выполнение эндоскопического трансгастрального нейролизиса под
контролем эндосонографии оказывает влияние на основные показатели,
характеризующие болевой синдром (выраженность болевого синдрома,
самооценка своего здоровья пациентами, качество жизни пациентов, прием
различных групп обезболивающих средств, кратность приема обезболивающих в
сутки), приводя к улучшению состояния пациентов с хроническим
абдоминальным болевым синдромом.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики и принципы, лечебно-диагностическая тактика, предназначенная для использования с целью морфологической верификации диагноза при опухолевых поражениях торако-абдоминальной локализации, а также у пациентов, страдающих хроническим абдоминальным болевым синдромом, внедрены в практику в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ». Материалы диссертации включены в лекционный курс и применяются на практических занятиях кафедры эндоскопии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Апробация состоялась 19 декабря 2017 г. на совместной конференции отделения эндоскопического, отделения хирургического №6 (абдоминальной
13 онкологии), отделения хирургического торакального и отделения хирургического №13 (клинических биотехнологий) торако-абдоминального отдела, отделения хирургического №2 (диагностики опухолей), отделения научно-консультативного амбулаторных методов диагностики и лечения, отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар), отделения хирургического №7 (опухолей печени и поджелудочной железы), отдела патологической анатомии опухолей человека, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ клинической онкологии и отдела лучевой диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
Публикации
Материалы диссертационных исследований изложены в полном объеме в 28 научных статьях, из них 18 статей в журналах, которые внесены в перечень рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России
Объём и структура работы
Диссертация представлена на 362 страницах печатного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 98 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 461 источник, из них 96 отечественных и 365 иностранных публикации.
Интервенционная эндосонография в диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации
В клинической онкологии одним из ключевых моментов успешного лечения пациентов является морфологическая верификация диагноза и объективная оценка распространенности (стадирование) опухолевого поражения. В настоящее время морфологическая верификация диагноза достигается не у всех обратившихся за медицинской помощью онкологических больных, а при некоторых нозологиях едва достигает 50% [21]. Такие показатели обусловлены рядом причин: сложностью визуализации патологических очагов, затруднениями или невозможностью малоинвазивного доступа к опухоли для получения биопсийного материала, недостаточной осведомленностью врачей о современных методиках получения образцов опухолевой ткани для морфологического исследования, низкой диагностической ценностью используемых методик получения биопсийного материала [146; 200; 211; 339]. По указанным причинам нередко приходится прибегать к выполнению лапаро-, торако-, медиастиноскопий либо инвазивных диагностических эксплоративных вмешательств, характеризующихся большой травматичностью и риском осложнений, необходимостью анестезиологической поддержки и др. [146; 200; 211; 339].
Тонкоигольные транскутанные пункции под наведением КТ-ТИП и ультразвуковым наведением (УЗИ-наведением) сопряжены с необходимостью проведения пункционной иглы к объекту биопсии через предлежащие ткани и органы и в силу означенных причин не всегда безопасны и выполнимы [140]. Кроме того: а) пункционная игла при КТ-ТИП проводится в режиме off-line по предварительно проложенному маршруту, поэтому ход выполнения ТИП неконтролируем, б) точность УЗИ-ТИП подвержена влиянию различных артефактов (зависимая от длины пункционного маршрута редукция эхосигнала, интерпозиция полых органов, содержащих отражающую ультразвуковую волну, газовую среду и др.) [406]. Суть диагностической ЭУС-ТИП заключается в получении биологического материала из патологического очага посредством проникновения в него пункционной иглы через стенку ЖКТ под контролем эндосонографии, когда ультразвуковой датчик позиционирован на минимальном расстоянии от объекта ЭУС-ТИП [101].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет выполнять прецизионную диагностику и стадирование опухолевых новообразований органов пищеварения, забрюшинного пространства и средостения не транскутанно, а из просвета верхних отделов ЖКТ в отсутствие влияния указанных артефактов, а также получать образцы опухолевой ткани путем осуществляемой по кратчайшему маршруту ЭУС-ТИП, ход которой, в отличие от транскутанной КТ-тонгкоигольной пункции, контролируем. Однако в силу различных причин ЭУС-ТИП до настоящего времени не нашла широкого клинического применения в нашей стране, а опыт освоивших ее врачей-эндоскопистов большей частью недостаточен для того, чтобы эффективно использовать преимущества этой технологии перед альтернативными способами получения биопсийного материала.
В этой связи актуальными представляются исследования, направленные на устранение негативного влияния на диагностический результат ряда объективных и субъективных факторов и на повышение информативности ЭУС-ТИП.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (синонимы: эндосонография, эхоэндоскопия, эндоскопический ультразвук, эндо-УЗИ и т.д.) представляет собой методику ультразвукового исследования (УЗИ), выполняемую из просвета желудочно-кишечного тракта с помощью датчика, располагающегося на дистальном конце эндоскопа. Способность ЭУС визуализировать толщу стенки ЖКТ сделала возможной оценку локорегионарной распространенности опухолевого поражения, проведение уточняющей диагностики эпителиальных, подслизистых и внестеночных новообразований. Благодаря возможностям ЭУС для ультразвукового исследования стали доступны органы и анатомические структуры, визуализация которых при рутинном эндоскопическом исследовании невозможна, а оценка их состояния по доступным в ряде случаев косвенным признакам субъективна и малоинформативна (головка ПЖ, терминальный отдел общего желчного протока и большой дуоденальный сосочек, органы средостения) [150; 227].
Внедрение в клиническую практику эхоэндоскопов с возможностью выполнения тонкоигольной пункции способствовало дальнейшему развитию ультразвуковой эндоскопии, что позволило не только визуализировать и оценивать патологические находки по визуальным признакам, но и в случаях диагностических затруднений проводить дифференциальный диагноз, основанный на морфологическом исследовании образцов тканей, полученных из патологического очага [127; 353]. В отечественной клинической практике применение метода началось позже, чем в других странах, где в настоящее время ЭУС и ЭУС-ТИП представляют собой неотъемлемый компонент существующих диагностических стандартов [415; 445].
Исторические данные
Основоположником ультразвуковой диагностики тканей признан американский ученый J.J. Wild, который исследовал возможности применения УЗ для диагностики хирургической патологии — кишечной непроходимости. В 1949 г. он первым опубликовал работу по однолучевому УЗ-исследованию в A-режиме утолщения кишечника после хирургической операции. Для исследований им было предложено устройство, представляющее собой линейный портативный прибор B-режима. Это изобретение легло в основу разработки множества других УЗ-датчиков для изучения полых органов [26].
В начале 80-х гг. был разработан эхоэндоскоп — гибкий волоконный эндоскоп с расположенным на его дистальном конце радиально сканирующим ультразвуковым датчиком. Именно это изобретение положило начало рождению эндосонографии как нового метода диагностики [160].
Первые коммерческие радиальные эхоэндоскопы были представлены в 1987 г. компанией Olympus (Япония). Они использовались для выявления небольших опухолей ПЖ и, в последующем, для диагностики патологических изменений стенки полых органов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на успешность исследований, выполняемых с помощью таких эхоэндоскопов, уже в то время было очевидно, что радиальные эндоскопы непригодны для выполнения ЭУС-ТИП [353; 434; 437].
В 1991 г. компания Pentax (Япония) представила первые модели линейно-матричных эхоэндоскопов. Благодаря изменению направления распространения ультразвуковой волны эти эхоэндоскопы позволяли визуализировать иглу для ЭУС-ТИП на всем ее протяжении и с минимальным риском для пациента выполнять не только диагностические, но и инвазивные лечебные вмешательства [188].
После внедрения линейных эхоэндоскопов в практику последовали короткие публикации о клинических случаях с использованием ЭУС-ТИП в США и Европе (1992-1994 гг.), затем серия сообщений из крупных, авторитетных центров, отображающих предварительные результаты применения ЭУС-ТИП [434-436]. С тех пор было предложено множество инноваций в конструкции аппаратов, в линейной решетке измерительных приборов, пункционных игл и т.д., что позволило существенно расширить возможности этой малоинвазивной технологии.
В настоящее время эндоскопическая ультрасонография применяется для уточняющей диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, характера лимфатических узлов, ПЖ и гепатобилиарной системы, левой почки, средостения, селезенки и надпочечников [227; 351; 422; 429].
Одним из главных преимуществ ЭУС по сравнению с другими методами лучевой визуализации является возможность выявления поражений небольшого размера [342]. Данные, полученные с помощью этого метода, позволяют обосновать тактику лечения — наблюдение, малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, хирургическую операцию или паллиативное лечение [94].
Технические характеристики эхоэндоскопов
Современный эхоэндоскоп представляет собой видеоэндоскоп длиной 140-160 см с торцевой, косой или боковой оптикой, снабженный расположенным на ригидном (длиной 3,5; 4,2 или 4,5 см) дистальном конце ультразвуковым (конвексным, линейным, секторным механическим или электронным) датчиком диаметром 1,14-1,32 см с частотой от 7,5, 10,0 или 12,5 МГц до 20 МГц, с максимальной глубиной сканирования от 3 до 15 см и фокусным расстоянием 3,5 см [26].
Вариабельная частота датчиков (7,5-20 МГц) обеспечивает высокую разрешающую способность исследования и предоставляет спектр возможностей: от дифференциации слоев многослойной стенки желудочно-кишечного тракта, оценки особенностей строения прилежащих органов, тканей и анатомических структур на расстоянии 4-6 см от ультразвукового датчика до способности различать патологические образования при их сверхмалом размере (1-2 мм). Более низкие частоты этого спектра (5-12 МГц) обеспечивают большее проникновение в глубину и кроме визуализации слоев стенки, которые коррелируют с анатомическим строением последней, отображают структуры, находящиеся за ее пределами. Высокие частоты УЗ-спектра, напротив, имеют небольшую глубину сканирования (до 1 см), но обеспечивают большую детализацию послойной структуры стенки полых органов [67; 341].
Комплектация эхосканеров допплеровским и соноэластографическими блоками значительно расширяет диагностические и лечебные возможности исследования [9]. Применение допплеровского картирования позволяет использовать ЭУС для характеристики сосудистых структур, оценки гемодинамики и обеспечения безопасного пункционного маршрута для выполнения ЭУС-ТИП [432].
Наличие предшествующих попыток верификации диагноза очага альтернативными способами
У 110 (21,0%) пациентов к моменту выполнения ЭУС-ТИП были выполнены попытки морфологической верификации патологического очага другими методиками от одного до восьми раз, однако идентифицировать структуру патологических очагов не удалось (таблица 13).
Как видно из представленных в таблице 13 данных, в подавляющем большинстве случаев было выполнено от одной до трех безуспешных попыток верификации диагноза, в двух случаях их было предпринято восемь. В одном случае это была гастроинтестинальная опухоль, и предпринимались попытки транскутанной и эндоскопической верификации, и в одном случае наблюдение пациента с хроническим панкреатитом. В обоих случаях получена характерная эндосонографическая картина, соответствующая этим нозологическим единицам, а при выполнении ЭУС-ТИП получены веретеноклеточные элементы и ацинарный эпителий на фоне воспаления.
В данном разделе было изучено влияние «факта безуспешности» предшествующих выполнению ЭУС-ТИП попыток идентификации патологического очага альтернативными способами на результативность последующей диагностической ЭУС-ТИП (т.е. определение возможного фактора негативного влияния на результативность ЭУС-ТИП). Для этого была проведена сравнительная оценка информативности (эффективности) ЭУС-ТИП в цитологической диагностике в клинических наблюдений, где была и отсутствовала попытка морфологической верификации диагноза альтернативными способами предшествующих выполнению ЭУС-ТИП (таблица 14).
Так, среди 523 наблюдений, в которых уточняющая диагностика осуществлялась путем выполнения ЭУС/ЭУС-ТИП с последующим цитологическим исследованием полученного биопсийного материала:
- в 110 (21,0%) случаях выполнению ЭУС-ТИП предшествовали попытки верифицировать диагноз альтернативными способами, а в 413 (79,0%) такие попытки не предпринимались;
- из 110 наблюдений с наличием неинформативной попытки верификации диагноза в анамнезе у 100 (90,9%) получен и у 10 (9,1%) не получен цитологический результат после ЭУС-ТИП;
- из 413 наблюдений без попыток верификации диагноза в анамнезе у 380 (92,0%) получен и у 33 (8,0%) не получен цитологический результат после ЭУС-ТИП;
- из 43 наблюдений с неинформативными цитологическими заключениями доля случаев с наличием попытки верификации диагноза альтернативными способами — 10 (23,3%), без — 33 (76,5%).
При сопоставлении полученных данных, представленных в таблице 14, делаем вывод, что предшествующие ЭУС-ТИП попытки верифицировать диагноз альтернативными способами не оказали значимого влияния на результативность цитологического исследования биопсийного материала, полученного путем последующей ЭУС-ТИП (p 0,05). Таким образом, при наличии неинформативных цитологических заключений материала, полученного альтернативными методиками в анамнезе, ЭУС-ТИП демонстрирует прекрасные результаты верификации опухолевого очага, которые сопоставимы с результатами верификации наблюдений, в которых ЭУС-ТИП была выполнена как первичный или единственный способ получения материала для цитологического исследования.
При проведении сравнительной оценки информативности (эффективности) ЭУС-ТИП с целью гистологической верификации наблюдений с и без предшествующих ЭУС-ТИП попыток морфологической верификации диагноза альтернативными способами получены следующие результаты (таблица 15).
Из 189 наблюдений, в которых уточняющая диагностика осуществлялась путем выполнения ЭУС/ЭУС-ТИП с последующим гистологическим исследованием полученного биопсийного материала:
- в 20 (21,2%) случаях выполнению ЭУС-ТИП предшествовали попытки верифицировать диагноз альтернативными способами, а в 169 (78,8%) такие попытки не предпринимались;
- из 20 наблюдений с наличием неинформативной попытки верификации диагноза в анамнезе у 11 (55,0%) получен и у 9 (45,0%) не получен гистологический результат после ЭУС-ТИП;
- из 169 наблюдений без попыток верификации диагноза в анамнезе у 134 (79,3%) получен и у 35 (20,7%) не получен гистологический результат после ЭУС-ТИП;
- из 44 наблюдений с неинформативными гистологическими заключениями доля случаев с наличием попытки верификации диагноза альтернативными способами — 9 (20,5%), без — 35 (79,5%).
Здесь при сопоставлении полученных данных, представленных в таблице 15, следует вывод, что предшествующие ЭУС-ТИП попытки верифицировать диагноз альтернативными способами оказывают влияние на результативность гистологического исследования биопсийного материала, полученного путем последующей ЭУС-ТИП, однако при применении поправки Бонферрони статистически значимый уровень не достигается (p 0,05). Таким образом, видна аналогия с результатами анализа информативности цитологических заключений ЭУС-ТИП в возможности и сопоставимости результатов методики относительно влияния фактора наличия попытки верифицировать диагноз в анамнезе альтернативными способами.
Диагностическая ценность ЭУС-ТИП в цитологической верификации в зависимости от наличия и отсутствия попыток верифицировать патологический очаг перед ЭУС-ТИП определялась при сопоставлении заключений ЭУС-ТИП патологических очагов 120 пациентов и результатов морфологического исследования соответствующего операционного материала. Распределение наблюдений было следующим: у 83 (69,7%) такие попытки не предпринимались, у 37 (30,8%) — выполнялись (таблица 16).
Из 189 пациентов, которым выполнялось гистологическое исследование полученного материала, у 30 (15,87%) после выполнения ЭУС-ТИП в последующем выполнено хирургическое вмешательство. Из них у 24 (80%) не было попыток верификации в анамнезе перед выполнением ЭУС-ТИП, у 6 (20%) такие попытки предпринимались (таблица 17).
Сопоставление данных гистологического заключения по материалу ЭУС-ТИП и операционному материалу, несмотря на малое число наблюдений, позволило оценить закономерности и точность метода в зависимости от наличия попытки верификации в анамнезе, что отображено в таблице (таблица 17).
Диагностическая чувствительность в зависимости от наличия предшествующей ЭУС-ТИП попытки морфологической верификации диагноза в анамнезе составила 67,7%.
Диагностическая специфичность оценена только в группе без наличия попыток верификации в анамнезе и достигала 100%.
Предсказательная ценность положительного результата — данный показатель ввиду малого количества наблюдений и их распределения относительно исследуемого признака рассчитать не представлялось возможным.
Предсказательная ценность отрицательного результата оценена только в группе без наличия попыток верификации в анамнезе и не превышала 30%.
Диагностическая точность составляет 67,6-70,8%.
Проанализировать и выявить наличие статистически достоверной связи информативности ЭУС-ТИП в гистологической верификации диагноза по всем показателям диагностической ценности ЭУС-ТИП в гистологической верификации опухолевой патологии по имевшимся данным с фактором наличия безрезультативных попыток верификации диагноза не представлялось возможным.
При анализе данных отмечен более низкий процент верификации диагноза в группе с наличием неинформативных попыток морфологической верификации патологического очага в анамнезе. Однако не получено статистически достоверной связи влияния этого фактора на возможность получения адекватных образцов ткани для цитологического и гистологического исследования тканей, полученных при ЭУС-ТИП. Поэтому ЭУС-ТИП можно рекомендовать как инструмент, применение которого с высокой долей вероятности поможет идентифицировать морфологическую природу патологического очага в тех случаях, когда возникли диагностические затруднения при применении альтернативных способов верификации диагноза. В связи с этим, с учетом полученных данных, наличие неинформативных предшествующих ЭУС-ТИП попыток верификации диагноза требует более прецизионного выполнения процедуры и готовности к получению нерезультативного заключения.
Изучение динамики болевого синдрома после выполнения ЭУС-Б/Нл
Перед выполнением ЭУС-Б/Нл медиана показателя интенсивности БС, измерения которой основаны на анализе визуально-аналоговых шкал, заполненных пациентами, составила 80 баллов. На следующий день после нейролизиса — 15, в конце наблюдения — 30 баллов. Динамика выраженности болевого синдрома по результатам тестирования пациентов с помощью ВАШ представлена на рисунке 18.
Из представленных данных видно, что на следующий день после проведения ЭУС-Б/Нл выраженность БС в обеих группах наблюдений значительно уменьшилась по сравнению с исходной. Наибольшее снижение интенсивности БС отмечено именно сразу после выполнения ЭУС-Б/Нл. В дальнейшем, вплоть до 8 недель после ЭУС-Б/Нл, отмечается незначительное усиление БС и его стабилизация, однако даже в конце наблюдения уровень интенсивности болевого синдрома не достигает изначальных значений. Несмотря на то, что у отдельных больных после ЭУС-Б/Нл выраженность болевого синдрома осталась неизменной либо уменьшилась незначительно, статистического веса эта небольшая часть наблюдений не имеет (таблица 66).
Как видно из представленных данных, при проведении сравнения среднего балла выраженности БС, оцененного по ВАШ, до выполнения ЭУС-Б/Нл с последующими, полученными в заданных точках, соответствующих срокам наблюдения, получено статистически значимое различие. Различие достигнуто при выполнении как первичного, так и повторного ЭУС-Б/Нл (p 0,05).
При анализе структуры выраженности БС, представленного на рисунке 19, видно, что если до ЭУС-Б/Нл выраженность БС отсчитывалась от уровня 40 баллов ВАШ, то в последующих контрольных точках (ВАШ2 — ВАШ6) ситуация коренным образом изменилась: от 85% (ВАШ2) до 55% (ВАШ6) случаев выполнения ЭУС-Б/Нл сопровождались снижением интенсивности болевого синдрома, оцениваемого пациентами в 0-40 баллов ВАШ. К конечному сроку наблюдения (ВАШ6) группа анализа была большей частью представлена наблюдениями пациентов с минимально выраженным БС. В отдельных случаях нарастание интенсивности болевого синдрома актуализировало вопрос о необходимости повторного выполнения ЭУС-Б/Нл.
Анализ результатов проведенных исследований показал, что наибольший обезболивающий эффект ЭУС-Б/Нл отмечается сразу после выполнения этой процедуры, в последующем выраженность достигнутого уровня обезболивания постепенно ослабевает. Несмотря на тенденцию к нарастанию БС к концу сроков наблюдения, установлено статистически достоверное различие между исходными уровнями выраженности БС и уровнями БС в конце периода динамического наблюдения. Отмечено, что если перед выполнением ЭУС-Б/Нл более чем у трети пациентов интенсивность БС была близкой к своему максимально возможному пределу, то в середине периода наблюдения таких случаев не было, а к концу периода наблюдения они были единичными.
На следующем этапе выполнено сравнение динамики показателя интенсивности БС между теми пациентами, у которых имелся (N=41) и отсутствовал эффект (N=20) от ЭУС-Б/Нл. Результаты проведенного анализа в группе первичного ЭУС-Б/Нл между пациентами, у которых имелся эффект от ЭУС-Б/Нл, и теми, у кого он отсутствовал, представлены в таблице 67.
Как видно из представленных данных, в точке ВАШ1 уровень интенсивности болевого синдрома в группах сравнения был одинаков. В точке ВАШ2 (следующий день после ЭУС-Б/Нл) отмечено в обеих группах снижение минимального значения выраженности БС до 0 при сохранении значимых цифр максимальной выраженности БС. Снижение в этой точке может быть обусловлено воздействием раствора вводимого анестетика перед введением нейролитика. Начиная с точки ВАШ3 до ВАШ6 имеются статистически значимые различия выраженности БС в сравниваемых группах, где продемонстрировано, что медиана показателя выраженности болевого синдрома значительно ниже в группе с наличием эффекта, минимальный и максимальные значения показателей интенсивности болевого синдрома также ниже в группе с наличием эффекта от вмешательства.
Полученные данные говорят о том, что:
- оценка динамики показателя интенсивности БС по визуально-аналоговой шкале может быть объективным способом оценки эффективности применения ЭУС-Б/Нл с целью обезболивания;
- оценка динамики показателя интенсивности БС в конце первой недели после выполнения вмешательства является критерием и прогностическим фактором эффективности ЭУС-Б/Нл.
Безусловно, представляют интерес те пациенты, у которых обезболивающий эффект при выполнении ЭУС-Б/Нл отсутствовал или был недостаточным. Из 20 пациентов с недостаточно выраженным обезболивающим эффектом у 14 выполнен повторный ЭУС-Б/Нл. С учетом того, что выполнение повторного ЭУС-Б/Нл сопряжено с различного рода затратами, был проведен сравнительный анализ эффективности его выполнения. В данном контексте проведено сравнение путем сопоставления динамики интенсивности БС при первичном и повторном ЭУС-Б/Нл (таблица 68).
Как видно из представленных данных, по изначальному уровню интенсивности БС и сразу после ЭУС-Б/Нл существенного различия между группами нет. При оценке минимальных, максимальных и среднего статистического значений обнаружена тенденция к более оптимальным показателям в группе повторных ЭУС-Б/Нл. С увеличением времени экспозиции определяется тенденция к наличию положительного эффекта от воздействия. Однако эти различия не достигают статистически значимого уровня.
Таким образом, после выполнения ЭУС-Б/Нл наблюдается статистически значимое снижение выраженности интенсивности БС. Показатели интенсивности БС после выполнения ЭУС-Б/Нл снижаются, они достоверно ниже при сравнении между исходным уровнем и на протяжении всего срока наблюдения — 8 недель.
При стойком снижении интенсивности БС после выполнения ЭУС-Б/Нл имеется тенденция к его постепенному нарастанию, которое в некоторых случаях может достигать исходного уровня. Судить об эффекте, проявляющемся в снижении уровня БС, необходимо в срок одной недели после выполнения ЭУС-Б/Нл. При неэффективности первичного ЭУС-Б/Нл возможно выполнение повторного вмешательства, применение которого может быть оправданно в каждом конкретном случае, а его результаты сопоставимы с первичным ЭУС-Б/Нл.
По результатам анализа динамики показателя интенсивности БС установлены основные закономерности, позволяющие выделить несколько различных вариантов ответа организма больных на выполнение ЭУС-Б/Нл.
Вариант 1 — «идеальный эффект»
При исходно высокой интенсивности БС после выполнения ЭУС-Б/Нл отмечено выраженное снижение интенсивности боли, эффект от воздействия сохранялся в течение всего периода наблюдения. Пример: наблюдение пациентки М., 66 лет. Диагноз: рак тела ПЖ IV ст. Хронический абдоминальный болевой синдром. Такой эффект от выполнения ЭУС-Б/Нл можно считать «идеальным» (рисунок 20).
Обсуждение результатов интервенционной эндосонографии в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли
Несмотря на современные успехи хирургического и лекарственного лечения опухолей абдоминальной локализации, достичь радикального излечения больных представляется возможным далеко не всегда. Как одно из проявлений заболевания сохраняется и прогрессирует болевой синдром, который изнуряет больных и усиливается со временем. Современные медикаментозные обезболивающие средства не всегда доступны для пациента, не всегда достаточно эффективны и безопасны. В этой связи разработаны малоинвазивные интервенционные методики, позволяющие купировать болевой синдром путем локального лекарственного воздействия на нервные ганглии, обеспечивающие проведение болевых импульсов. Одной из таких методик является эндоскопический нейролизис под контролем эндоскопической ультрасонографии. Эта методика позволяет снижать интенсивность болевого синдрома за счет воздействия на нервные волокна чревного сплетения. С целью оценки эффективности этой методики, а также для поиска возможных подходов, влияющих на конечный результат было предпринято настоящее исследование. В исследовании эндоскопический нейролизис с целью купирования болевого синдрома был выполнен в 75 наблюдениях, из них в 50 (66,7%) был достигнут обезболивающий эффект различной выраженности, был недостаточным или отсутствовал в 25 (33,3%) случаях. У 14 из этих 25 пациентов ЭУС-Б/Нл был выполнен повторно и оказался эффективным в 9 (64,3%) случаях. В подавляющем большинстве случаев (78,7%) ЭУС-Б/Нл выполнялся у пациентов с опухолевым поражением ПЖ. У 28% пациентов на момент выполнения ЭУС-Б/Нл проводилась химиотерапия, на фоне которой болевой синдром не купировался и/или имел тенденцию к нарастанию, что явилось показанием к выполнению дополнительного обезболивания путем ЭУС-Б/Нл. У 18,7% больных в прошлом перенесли различного объема хирургические вмешательства по поводу основного заболевания, выполнение которых, тем не менее, не предотвратило развития болевого синдрома.
Диагностическая ультрасонография предваряла выполнение ЭУС-Б/Нл у всех пациентов. Ее целью являлись поиск и сонографическая визуализация реального состояния анатомической зоны предстоящего выполнения нейролизиса для прогнозирования возможного эффекта от этого вмешательства. Так, наличие лимфаденопатии в проекции чревного ствола являлось одним из факторов, сопряженных с прогнозом худшего обезболивающего эффекта от вмешательства, когда купирование болевого синдрома могло быть не достигнуто либо полученный обезболивающий эффект мог оказаться минимальным.
Методические особенности выполнения ЭУС-Б/Нл напрямую зависят от наличия возможности оказания анестезиологической поддержки. Последняя позволяет использовать сильные обезболивающие средства 3-й ступени при выполнении ЭУС-Б/Нл, отказавшись от обычной практики предварительного местного применения растворов анестетиков перед введением нейролитика, и тем самым избежать эффекта «разбавления» раствора нейролитика (этанола). Такой подход может увеличивать стойкость и продолжительность обезболивающего эффекта. При выполнении ЭУС-Б/Нл должна быть выбрана наиболее «агрессивная» методика, позволяющая максимально воздействовать на все ганглии данной зоны — чревный и верхнебрыжеечный узлы. Это становится возможным при пункционном выполнении инфильтрации тканей в зоне интереса соответствующими лекарственными растворами из трех точек — справа, слева и сверху от чревной артерии.
В связи с высокой актуальностью в онкологии и хирургии вопроса качественного обезболивания и оказания паллиативной помощи, в нашей работе произведена оценка эффективности ЭУС-Б/Нл. В результате проведенной работы было проанализировано 5 факторов, характеризующих болевой синдром и оценена их динамика в ответ на выполнение ЭУС-Б/Нл. В отличие от данных литературы, где в стандартном опроснике с целью объективизации состояния пациента предлагается заполнять до 30 вопросов, оценка именно пяти критериев отвечает поставленным задачам [378]. С другой стороны, исследование только выраженности болевого синдрома или потребности в обезболивающих препаратах 3 ступени, как это представлено в метаанализе Nagels W. не может позволить объективно оценить эффективность, показания к выполнению и, в случаях малой эффективности, повторного выполнения ЭУС-Б/Нл [322].
Оценка динамики выраженности болевого синдрома
Был проведен анализ показателя интенсивности болевого синдрома путем субъективной оценки пациентами собственных болевых ощущений с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по стобалльной системе. Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась в динамике: сравнивался уровень болевых ощущений, регистрируемых каждым пациентом, до выполнения и в различные сроки после выполнения ЭУС-Б/Нл на протяжении ближайших 8 недель послеоперационного периода. Результаты нашего исследования показали, что интенсивность БС в результате ЭУС-Б/Нл достоверно (p 0,05) снижается по сравнению с ее исходным уровнем на всем протяжении наблюдения.
По данным мировой литературы, в метаанализ, проведенный группой авторов, было включено более 2 тыс. публикаций, посвященных эффективности нейролизиса, из числа которых отобрано только шесть статей, содержащих сведения о результатах исследования динамики выраженности болевого синдрома после ЭУС-Б/Нл [322]. Сопоставление данных метаанализа с результатами нашего исследования в оценке динамики интенсивности болевого синдрома до и после выполнения ЭУС-Б/Нл представлено в таблице 98. Как видно из представленных данных, изначальный уровень интенсивности болевого синдрома в нашем исследовании был несколько выше по сравнению с литературными данными [322]. На начальных сроках наблюдения после выполнения ЭУС-Б/Нл отмечается наиболее выраженное снижение интенсивности БС. Достигнутый обезболивающий эффект удерживается на протяжении всего периода наблюдения за больными. В то же время отмечается статистически незначимая (p 0,05), но устойчивая тенденция к постепенному нарастанию интенсивности БС. Полученные данные о динамике показателя интенсивности болевого синдрома, наблюдаемые в нашем исследовании, сопоставимы с данными, полученными в результате этого метаанализа. Это свидетельствует о наличии общих закономерностей динамики показателя интенсивности болевого синдрома в ответ на проведенное вмешательство.
Вопрос оценки времени наступления эффекта после ЭУС-Б/Нл, с нашей точки зрения, является крайне важным, так как влияет на выбор дальнейшей тактики, в том числе на принятие решения о целесообразности выполнения повторного ЭУС-Б/Нл. Так, в литературе имеются данные о том, что наличие обезболивающего эффекта после выполнения ЭУС-Б/Нл влияет на выживаемость пациентов, поэтому при недостаточном эффекте (или его отсутствии) от первичного ЭУС-Б/Нл должен быть рассмотрен вопрос о необходимости повторного нейролизиса [306]. По данным мировой литературы, статистически значимое падение показателя интенсивности болевого синдрома отмечено только на 4-й неделе после выполнения нейролизиса [103], что указывает на оправданность выбора этой временной «точки» для оценки эффективности ЭУС-Б/Нл. В другом — проспективном исследовании эффективности ЭУС-Б/Нл у пациентов с опухолями ПЖ снижение болевого синдрома было отмечено в 78% наблюдений уже на 2-й неделе после ЭУС-Б/Нл [202]. Однако, как видно из таблицы 98, оценка степени обезболивающего эффекта в конце первой недели от вмешательства производилась не во всех исследованиях. В свою очередь по результатам нашего исследования, именно оценка в конце первой недели позволяет объективно оценить эффект и прогнозировать дальнейшую тактику ведения пациентов после выполнения ЭУС-Б/Нл.