Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 .Классификация опухолевых тромбов 7
1.2. Патофизиологические аспекты тромбоза НПВ 8
1.3. Особенности хирургических вмешательств при удалении опухолевых тромбов из НПВ 10
1.4. Особенности анестезии при удалении опухолевых тромбов из НПВ 12
7.5. Осложнения радикальной нефрэктомии с тромбэктомией 14
Глава 2. Материалы и методы исследовния 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы исследований, применяемые в операционной и в ОРИТ. 37
2.3. Диагностические критерии некоторых критических состояний 43
2.4 Методы статистической обработки данных 44
Глава 3. Особенности послеоперационного периода у больных с подпеченочным тромбозом НПВ (группа 1) 45
3.1. Операционный период 45
3.2 Послеоперационный период 46
3.2.1. Особенности и осложнения 46
3.2.2. Особенности интенсивной терапии 52
3.3. Резюме 54
Глава 4. Особенности послеоперационного периода у больных с тромбозом внутрипече ночного сегмента НПВ (группа 2) 56
4.1. Операционный период 56
4.2 Послеоперационный период 57
4.2.1. Особенности и осложнения з
4.2.2. Особенности интенсивной терапии 63
4.3. Резюме 66
Глава 5. Особенности послеоперационного периода у больных с внутриперикардиаль ным тромбозом НПВ (группа 3) 68
5.1. Операционный период 68
5.2 Послеоперационный период 70
5.2.1. Особенности и осложнения 70
5.2.2 Особенности интенсивной терапии 77
5.3. Резюме 80
Глава 6. Особенности послеоперационного периода у больных с внутрипредсердным тромбозом НПВ (группа 4) 83
6.1. Операционный период 83
6.2. Послеоперационный период 85
6.2.1. Особенности и осложнения 85
6.2.2. Особенности интенсивной терапии 92
6.3. Резюме 95
Заключение 97
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы 1
- Патофизиологические аспекты тромбоза НПВ
- Диагностические критерии некоторых критических состояний
- Особенности и осложнения
- Особенности интенсивной терапии
Патофизиологические аспекты тромбоза НПВ
Сегментарная резекция НПВ. Инвазия стенки НПВ опухолевым тромбом, первичной опухолью или метастатически измененными лимфатическими узлами на большом протяжении обычно является критерием неоперабельности. В подобных случаях единственной возможностью радикального удаления опухоли является моноблочная резекция сегмента НПВ, а при обширных поражениях -субтотальная экстирпация НПВ от бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен [19].
У больных с длительно существующим тромбозом НПВ, ее инфраренальная часть может быть сравнительно безопасно лигирована или резецирована, потому что у большинства к моменту операции развивается мощная сеть венозных коллатералей [20,93]. При менее развитых венозных коллатералях у пациентов появляются отеки нижних конечностей, которые, как правило, исчезают через 3-4 месяца. При инфильтрации стенки НПВ выше почечных сосудов одним из возможных хирургических подходов является сегментарная циркулярная резекция НПВ с перевязкой левой почечной вены. Сегментарная резекция осуществима благодаря существующим (левая гонадная и надпочечниковая вены) и вновь развившимся венозным коллатералям. По ним осуществляется отток крови от левой почки при перевязке почечной вены при условии, что левая почечная вена перевязана дистальнее впадения гонадной и надпочечниковой вен.
При раке левой почки данная операция не оправдана, т.к. перевязка правой почечной вены неизбежно приводит к развитию необратимой острой почечной недостаточности [93]. В этом случае необходимым является сохранение свободной от опухоли части стенки НПВ с ее протезированием свободным лоскутом перикарда, участком детубуляризированного сосудистого протеза или аутотрансплантация правой почки [19,93]. Также возможна пластика НПВ фрагментом большой подкожной вены бедра с соединением последней с селезеночной, портальной или нижней брыжеечной венами [93].
Субтотальная экстирпация НПВ. Более протяженное опухолевое поражение, вовлекающее инфра и супраренальные отделы НПВ, требуют более обширной циркулярной резекции НПВ, от уровня ее бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен. Такой объем операции назвали субтотальной экстирпацией НПВ, учитывая, что от НПВ остается только небольшой участок, обеспечивающий венозный отток от печени. Как и в случае супраренальной сегментарной резекции операция возможна только при поражении правой почки. После перевязки правой почечной артерии в аортокавальном промежутке НПВ пересекается и ушивается ниже главных печеночных вен и сразу над местом впадения общих подвздошных вен. Также перевязывается и пересекается левая почечная вена. Почка удаляется одним блоком с инфильтрированным участком НПВ и окружающей паракавальной и аортокавальной клетчаткой с лимфатическими узлами. Бесспорным преимуществом нефрэктомии с субтотальной экстирпацией НПВ является ее радикализм, дающий шанс на улучшение отдаленной выживаемости при отсутствии метастатической болезни. Основным недостатком - возможное нарушение венозного оттока от нижних конечностей и развитие почечной недостаточности. При наличии факторов, предрасполагающих к развитию данных осложнений, необходимо рассмотреть возможность протезирования НПВ.
Протезирование НПВ. Протезирование НПВ является сложной и спорной проблемой. При решении вопроса о необходимости протезирования во внимание должны приниматься следующие факторы: уровень протезирования (больше показано при резекции супраренального отдела НПВ), степень и длительность предшествующей окклюзии НПВ (больше показано при частичной и недолгой окклюзии), функциональное состояние почек (больше показано при ХПН), наличие и выраженность гемодинамических нарушений во время операции.
У больных с длительно существующей полной окклюзией НПВ коллатеральный кровоток развит настолько, что обеспечивает адекватный венозный отток и отсутствие симптомов сдавления НПВ. Однако, ситуация меняется после выполнения обширного хирургического вмешательства. Сегментарная резекция НПВ с паракавальной и аортокавальной лимфодиссекцией приводит к разрушению многих венозных коллатералей и уменьшению венозного возврата. Вторым потенциальным осложнением после супраренальной перевязки НПВ является почечная недостаточность. При выполнении нефрэктомии справа с циркулярной резекцией НПВ у больных с предшествующей полной окклюзией перевязка левой почечной вены, как правило, не приводит к нарушению почечной функции. Тем не менее, в литературе описаны редкие случаи развития анурии и ОПН (Huguet et al). Риск развития ОПН возрастает у пациентов с частичным блоком НПВ. Другие факторы, которые необходимо учитывать при решении вопроса о необходимости протезирования включают гемодинамические показатели после пережатия НПВ и почечную функцию до операции. В случае развития гипотензии и олигурии рациональным является замещение дефекта НПВ (Jean Hardwigsen).
Особенности анестезии при удалении опухолевых тромбов из НПВ. Больные раком почки, осложненным опухолевым тромбозом НПВ, составляют особую группу высокого анестезиологического риска. При хирургическом лечении сохраняется тенденция к повышению радикализма оперативных вмешательств, что приводит к увеличению количества чрезвычайно травматичных, обширных и длительных операций, сопровождающихся массивной кровопотерей [45]. При удалении опухолевых тромбов используется комбинированное, многокомпонентное обезболивание, включающее внутривенную, ингаляционную и эпидуральную анестезии.
Комбинированная анестезия обеспечивает необходимый уровень глубины обезболивания на всех этапах столь объемного хирургического вмешательства, а по окончании операции способствует максимально быстрому пробуждению и восстановлению самостоятельного дыхания [17,18].
Диагностические критерии некоторых критических состояний
Целью исследования явилось снижение частоты развития, тяжести послеоперационных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших нефрэктомию с тромбэктомией из НПВ.
В задачи исследования входило изучение в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших нефрэктомию с тромбэктомией из нижней полой вены: 1. структуры послеоперационных осложнений, характер и сроки развития органных нарушений; 2. факторов риска и особенностей диагностики послеоперационных осложнений; 3. основных направлений интенсивной терапии и их эффективность; 4. частоту и структуру летальности, пути ее снижения. Для решения поставленных задач в исследование было включено 100 больных (35 (35%) женщин и 65 (65%) мужчин), оперированных в РОНЦ им. Н.Н.Блохина по поводу рака почки с опухолевым тромбозом НПВ в период с 2005 по 20 Юг.г. В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбоза НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипеченочные (ретропеченочные) и надпеченочные (наддиафрагмальные). Наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Периренальные и субпеченочные тромбозы в классификации Skinner et al. 1989 [97] объединены в группу подпеченочных тромбозов [60,71,92]. Представленные классификации являются наиболее простыми и отражают уровень распространения тромба, являющийся важным фактором при выборе метода хирургического лечения [59,97]. Для выявления особенностей течения раннего послеоперационного периода исследуемых больных разделили на 4 группы, в зависимости от распространенности опухолевого тромба и особенностей хирургического вмешательства.
Обследованные больные имели следующие сопутствующие заболевания (таблица 5). Из таблицы видно, что более 60% больных имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладали: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и хронические обструктивные заболевания легких. Таблица 5. Характер и частота сопутствующих заболеваний в группах больных.
Среди осложнений основного заболевания стоит отметить наличие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у 10% больных с развитием инфарктной пневмонии у 50% из них, а также печеночную недостаточность на фоне опухолевого тромбоза главных печеночных вен у 1 больного в 3 группе и у 4 больных в 4 группе. Анемия наблюдалась у 10% больных. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в условиях блока НПВ опухолевым тромбом выявлен у 5% больных (таблица 6). Таблица 6. Осложнения основного заболевания.
В зависимости от распространенности опухолевого процесса, стадии заболевания и протяженности опухолевого тромба больным выполнены различные по объему оперативные вмешательства. Данные в таблице 7. Нефрадреналэктомия, тромбэктомия из НПВ выполнена у 64 больных, у 3 из них - в условиях искусственного кровообращения. В 13 случаях помимо этого, выполнена субтотальная экстирпация НПВ ниже главных печеночных вен, У 12 больных выполнена суб-ренальная перевязка, сегментарная инфраренальная резекция НПВ либо пликация НПВ. В 9 случаях-удалялись либо резецировались другие органы (легкое, желчный пузырь, селезенка, печень). У 2 больных выполнена пластика НПВ, формирование сосудистого анастомоза.
Исследование проведено у 100 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии №1 института клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина после проведенных оперативных вмешательств по поводу рака почки с опухолевым тромбозом НПВ. Больные были разделены на 4 группы, в зависимости от распространенности опухолевого тромба и особенностей хирургического вмешательства. Интенсивная терапия в этих группах включала в себя проведение ИВ Л (аппарат «Siemens» - Servo Ventilator 300А (Германия)), инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и энтерального питания, антибактериальной терапии, послеоперационной анальгезии. Всем больным постоянно проводился мониторинг частоты сердечных сокращений, измерение среднединамического, систолического и диастолического артериального давления при помощи аппаратов мониторного наблюдения «Propaq» - 102 или 106 моделей (Protocol system inc - США), «Siemens» - SC 9000 или SC 6000 (Германия), насыщение кислородом артериальной крови (Sp02) методом пульсоксиметрии с пальцевого датчика.
При поступлении в ОРИТ и через 6 часов после операции всем пациентам выполняли клинический анализ крови на аппарате «Hemalog 8/90» или «Technicon Hxl System», анализ КЩС, газового состава артериальной крови и электролитов сыворотки на газоанализаторе ABL-625 («Radiometer», Дания), коагулограмму ( коагулометр CL 4, Behnk Elektronik, Германия), а также определяли КОД и осмо-лярность плазмы при помощи коллоидного осмометра («Wescor 4420», США). Пациентам, у которых наблюдалась полиурия, помимо этого, определяли осмо-лярность мочи (коллоидным осмометром «Wescor 4420», США) и содержание в ней глюкозы при помощи газоанализатора ABL-625 («Radiometer», Дания).
Особенности и осложнения
Инфузионная терапия была направлена на поддержание адекватного воле-мического статуса и коррекцию электролитных расстройств. Общий объем инфу-зии в ОРИТ в операционные сутки составил в среднем 2985 ± 436 мл. В ее состав входили синтетические коллоидные растворы - 938 ± ПО мл, кристаллоидные растворы - 1467 ± 356 мл. Коррекция анемии не потребовалась ни одному больному. Трансфузия СЗП в операционные сутки проводилась 6 (25%) пациентам в дозе 250-750 мл. Для поддержания среднего системного давления не ниже 70 мм.рт.ст. инфузия допамина применялась у 4 (16,7%) пациентов в дозе 3-6 мкг/кг/мин.
Заместительная гормональная терапии применялась у 19 (79,2%) больных. Для этого у одного больного использовался Солу-медрол в дозе 1,71 мг/кг массы тела, у остальных - дексаметазон в дозе в min дозе 4 мг, max - 18 мг/сут.
Стимуляция диуреза в операционные сутки в ОРИТ не проводилась ни у одного больного. Формальный баланс к концу операционных суток у больных 2 группы составил 2607,91 ± 620,77 мл. К концу операционных суток на ИВЛ оставались 7 (29,2%) пациентов. Остальные были переведены на самостоятельное дыхание. 1-7 сутки в ОРИТ. В послеоперационном периоде, начиная с 1-х суток, общий объем инфузионной терапии, включая парентеральное питание, составлял 2695 ± 124 мл и включал: синтетические коллоидные растворы 817 ± 90 мл, кри-сталлоидные растворы 1090 ± 95 мл. Трансфузии компонентов крови практически не требовалось - СЗП в 1-е послеоперационные сутки получил 1 пациент в дозе 300 мл и 1 пациентка получила 2240 мл СЗП на 2-е сутки после экстренной операции - тромбэктомии, пластики НПВ. Введение эритроцитной массы потребовалось 3 больным по 300-500 мл. 10 (41,7%) пациентов получали раствор декстрана с янтарной кислотой по 400 мл/сут. 8 (33,3%) пациентов получали мексидол по 8 мл/сут.
Парентерально аминокислоты-нефро 500 мл с растворами 20% глюкозы получали 20 (83,3%) больных с 1-х суток после операции, еще трое больных - со 2-х суток. 7 (29,2%) пациентов помимо этого, с 3-х - 5-х суток получали по 250-500 мл растворов липидов.
Энтеральное питание начинали с 3-х суток у 4 больных, с 5-х - у двоих. Для стимуляции почечного кровотока использовали почечные дозы допми-на (1-2 мкг/кг/мин) у 4(16%) больных с 1х суток, у 6 (25%)- с Зх суток послеоперационного периода. Стимуляция диуреза проводилась лазиксом в среднем 17 ± 5 мг внутривенно у 16 (66,7%) больных. Проведение заместительной почечной терапии потребовалось 3 (12,5%) больным в группе. Среди них одной больной дважды выполняли гемодиализ в связи с гиперкалиемией в операционные и 1-е послеоперационные сутки, одному больному с 3-х суток выполняли ежедневный плановый гемодиализ в связи с нарастанием ОПН. Одному больному - с 5 суток в связи с развитием ОПН в рамках СПОН. 19 (79,2%) пациентов получали заместительную гормональную терапию. Из них двое - гидрокортизон по 250 мг/сут, один - Солу-медрол 1,71 мг/кг массы те 66 ла, остальные - дексаметазон в min дозе 4 мг, max - 24 мг/сут. Октреотид 0,3 мл/сут ежедневно получали 22 (91,7%) больных с целью профилактики послеоперационного панкреатита. Все пациенты в группе получали профилактические дозы гастропротекторов.
Профилактические дозы антикоагулянтов получали 22 (91,7%) больных в группе. 4 (16,7%) больным на 2-4-е сутки дозу антикоагулянтов увеличили до лечебной, в связи с развитием тромботических осложнений. 2 (8,3%) пациента анти-коагулянтную терапию в раннем послеоперационном периоде не получали. В одном случае противопоказанием для ее проведения было наличие гематом в брюшной полости на фоне тромбоцитопении и гипокоагуляции у больного, перенесшего интраоперационную кровопотерю 300% ОЦК с развитием в раннем послеоперационном периоде ОПН. В другом - насыщенное геморрагическое отделяемое по дренажам на фоне тромбоцитопении у больной, перенесшей массивную интраоперационную кровопотерю 333% ОЦК и экстренное оперативное вмешательство по поводу тромбоза НПВ на 2 сутки после плановой операции.
Антибактериальная терапия проводилась всем пациентам препаратами из групп защищенных пенициллинов, фторхинолонов, либо цефалоспоринов. Показаний для смены стартовой антибактериальной терапии не было ни у одного больного.
В послеоперационном периоде больные 2 группы находились в ОРИТ в среднем 5,375 ±1,6 суток. 23 (95,8%) пациента были переведены в хирургическое отделение. Один больной умер от гнойно-септических осложнений на 18-е сутки.
Пациенты 2 группы (n = 24) с тромбозом ретропеченочного сегмента НПВ перенесли оперативное вмешательство в объеме нефрадреналэктомия, тромбэк-томия из НПВ (79,2%). Субтотальная экстирпация либо сегментарная субреналь-ная резекция НПВ выполнена 5 (20,8%) больным. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 230 ± 18,5 минут. НПВ пережималась у всех больных в среднем на 14 ± 3,2 минут. У 75% пациентов помимо этого пережималась гепатодуоденальная связка в среднем на 11 ± 2 мин. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 7783 ± 1800 мл и была восполнена у подавляющего большинства больных. При поступлении в ОРИТ показатели коагуло-граммы находились в переделах нормальных значений. Однако у 12,5% пациентов в первые часы после операции отмечено поступление насыщенного геморрагического отделяемого по дренажам и в дальнейшем формирование гематом в брюшной полости. Этим больным проводилась гемостатическая терапия с эффектом. В операционные сутки в ОРИТ электролитные и метаболические нарушения (гипергликемия, гиперлактатемия, гипокалиемия) развились более чем у половины (79,2%) больных. Полиурия отмечена у 11 (45,8%) пациентов. К концу операционных суток на фоне проводимой инфузионной терапии удалось скорректировать эти нарушения у всех больных. Ранний послеоперационный период осложнился повреждением почек более чем у половины (75%) больных и развитием печеночной дисфункции у 50% больных. На фоне инфузионной терапии в ОРИТ почечная и печеночная функции восстановились у большинства пациентов к 5 суткам послеоперационного периода. Лишь в трех случаях потребовалось проведение ЭКМД.
Основная часть пациентов (91,7%) в группе получали профилактические дозы антикоагулянтов. При этом почти у трети больных выявлены тромботические осложнения. Острый тромбоз НПВ развился у 3 (12,5%) пациентов, что в одном случае потребовало хирургического лечения. Прогрессирование тромбообразова-ния в венах нижних конечностей после субтотальной экстирпации и/или резекции НПВ отмечено в 12,5% случаев, а у 2 (8,3%) больных развился острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этим пациентам проводилась консервативная антикоагулянтная терапия с эффектом.
Особенности интенсивной терапии
Формальный баланс жидкости к концу операционных суток составил 3057,64 ± 885 мл. Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II составляла 8,8 ± 2 баллов и была обусловлена повышением уровня креатинина (132 - 176 ммоль/л) в сыворотке крови, а также сопутствующей патологией и возрастом больных. Три пациента (15%) переведены на самостоятельное дыхание, 15 (75%) оставались на продленной ИВЛ. Два пациента умерли от развившегося геморрагического шока, острого ДВС синдрома.
1-7 сутки в ОРИТ. В структуре осложнений раннего послеоперационного периода у больных 4 группы преобладали нарушения почечной функции. 1 стадия повреждения почек (критерии RIFLE) отмечена у 9 (45%) больных, 2 и 3 стадии -у 10 (50%) пациентов (таблица 33). Повышение уровня креатинина в сыворотке крови до операции выявлено у 6 (30%) больных 4 группы. У 4 (20%) из них в раннем послеоперационном периоде отмечено дальнейшее нарастание почечной дисфункции, у 1 (5%) - уровень азотемии нормализовался, 1 (5%) больной умер. Помимо этого у 6 (30%) больных с исходно нормальными показателями мочевины и креатинина ранний послеоперационный период осложнился повреждением почек. 2 (10%) больным потребовалось проведение заместительной почечной терапии. У одного пациента на фоне исходной почечно-печеночной недостаточности и перенесенной во время оперативного вмешательства острой массивной кро-вопотери 454% ОЦК в послеоперационном периоде развилась ОПН (азотемия, олигоанурия), у другого - на фоне исходно нормальной функции почек во время оперативного вмешательства произошла остановка кровообращения, проводилась СЛР в течение 52 минут с эффектом. В раннем послеоперационном периоде ОПН (азотемия) развилась в рамках СПОН, постреанимационной болезни. У остальных пациентов почечная дисфункция разрешилась, либо осталась на дооперационном уровне. Таблица 33. Распределение больных 4 группы по стадиям острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде (Критерии RIFLE).
Динамика показателей мочевины и креатинина, а также суточного диуреза у этих больных представлена в таблице 34. Достоверной разницы показателей азотемии в течение 5 суток послеоперационного периода в этой группе больных не было. Таблица 34. Динамика показателей мочевины, креатинина и суточного диуреза у больных 4 группы.
Печеночная дисфункция в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 14 (70%) больных. У 4 пациентов отмечено повышение в сыворотке крови общего билирубина, у 10 - повышение уровня трансаминаз более чем в 2 раза. На фоне проводимой инфузионной терапии и применения гепатопротекторов печеночная функция восстановилась у 15 (75%)больных, и к 5 суткам послеоперационного периода уровень общего билирубина и трансаминаз в сыворотке крови достоверно снизились и были в пределах нормальных значений (таблица35). Таблица 35. Динамика показателей общего билирубина и трансаминаз в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде у больных 4 группы
Острая печеночная недостаточность выявлена у 4 (20%) больных. Один больной интраоперационно перенес остановку кровообращения, СЛР в течение 52 мин. В раннем послеоперационном периоде у него развилась острая печеночная недостаточность в рамках СПОН, постреанимационной болезни. К 7 суткам на фоне проводимой терапии печеночная недостаточность разрешилась. У 2 больных с исходным врастанием опухолевого тромба в стенку печеночных вен, послеоперационный период осложнился тромбозом одной из печеночных вен с развитием острой печеночной недостаточности и летальным исходом. У одной больной, перенесшей массивную кровопотерю 310% ОЦК в раннем послеоперационном периоде развилась печеночно-почечная недостаточность, которая разрешилась к 6 суткам на фоне проводимой консервативной терапии.
Артериальная гипотензия, требующая инфузии кардиовазотоников, наблюдалась у 7 (35%) пациентов в группе. Нарушения сердечного ритма по типу па 91 роксизмальной мерцательной аритмии возникли у 2 (10%) больных. По данным ЭКГ у 6 (30%) пациентов были выявлены признаки перикардита. Острая дыхательная недостаточность на фоне ОПЛ возникла у 3 (15%) больных. Кроме того причиной дыхательной недостаточности, не требующей проведения ИВ Л, стало развитие реактивного плеврита у 13 (65%) больных и нижнедолевой пневмонии у 3 (15%) больных.
Среди тромботических осложнений, тромбоз НПВ диагностирован у 2 (10%) больных. В обоих случаях это был пристеночный тромбоз НПВ на участке от почечных до печеночных вен, который развился на 1 и 3 сутки после операции, и выявлен при плановом ультразвуковом исследовании.
Тромбоз печеночных вен осложнил течение раннего послеоперационного периода у 3 (15%) больных. В одном случае это был тромбоз сегментарной печеночной вены, выявленный при ультразвуковом исследовании на 6 сутки после оперативного вмешательства. В двух других случаях - окклюзивный тромбоз одной из главных печеночных вен, развившийся на 2 и 4 сутки у пациентов с исходным врастанием опухолевого тромба в печеночные вены и травматичным его извлечением во время операции.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде развился у 3 (15%) больных. У 2 (10%) из них интраоперационно была выполнена субтотальная экстирпация НПВ. В связи с чем, у этих пациентов со 2 послеоперационных суток, на фоне сниженного кровотока, отмечено формирование нисходящего тромбоза бедренных вен с обеих сторон. Кроме этого, у 1 (5%) больного на 6 сутки после операции диагностировали односторонний тромбоз общей и наружной подвздошной вен. У 4 (20%) больных, троим из которых во время оперативного вмешательства выполнена субтотальная экстирпация НПВ, в послеоперационном периоде сохранялся тромбоз, выявленный до операции.
Острый послеоперационный панкреатит осложнил течение раннего послеоперационного периода у 3 (15%) пациентов. Осложненное течение позднего послеоперационного периода отмечено у 3 (15%) больных. Из них с летальным исходом у 2 (10%) больных. Смерть наступи 92 ла от острой печеночной недостаточности на фоне тромбоза одной из печеночных вен, у пациентов с врастанием опухолевого тромба в печеночные вены и травматичного его извлечения во время оперативного вмешательства.
Операционные сутки в ОРИТ. В первые часы после операции основной задачей интенсивной терапии была коррекция метаболических и электролитных расстройств, коррекция системы гемостаза и нормализация водно-секторальных нарушений. Для коррекции гипергликемии потребовалось 38,22 ±9,1 ЕД инсулина. Инсулин вводили в виде болюсных внутривенных инъекций либо (у 3 больных ) в виде внутривенной инфузии со скоростью 4-6 ЕД/ч. У 13 больных с гиперлак-татемией использовали раствор декстрана с янтарной кислотой в дозе 400мл. К концу операционных суток показатели КЩС у всех больных 4 группы находились в пределах нормальных значений. Лактат артериальной крови достоверно снизился (таблица 36).