Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 8
1.1. Современные принципы терапии лимфомы Ходжкина 8
1.2. Факторы риска инфекций у больных лимфомой Ходжкина 18
1.3. Клинические и микробиологические особенности инфекций при лимфоме Ходжкина 28
Глава II Материалы и методы 5 1
2.1 Характеристика больных, включенных в исследование 51
Глава III Общая характеристика больных, включенных в исследование 58
3.1 Клинические особенности больных, структура и факторы риска инфекционных осложнений в общей группе 58
3.2 Объединенная группа больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом - больные с ранними стадиями 66
3.3 Неблагоприятная прогностическая группа 72
Глава IV Результаты 79
4.1 Благоприятная прогностическая группа 79
4.1.1 Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с благоприятным прогнозом 82
4.2 Промежуточная прогностическая группа 84
4.2.1 Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с промежуточным прогнозом 87
4.3 Неблагоприятная прогностическая группа 94
4.3.1 Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом 98
Глава V Заключение 113
Выводы 134
Практические рекомендации
(алгоритм обследования и наблюдения) 136
Библиографический указатель 140
- Факторы риска инфекций у больных лимфомой Ходжкина
- Клинические особенности больных, структура и факторы риска инфекционных осложнений в общей группе
- Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с благоприятным прогнозом
- Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом
Введение к работе
Вторая половина XX века ознаменовалась целым рядом достижений в области медицины. Достойное место в этом ряду занимают успехи в лечении лимфомы Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина), благодаря которым заболевание с і ало высококурабельным [50].
Современные терапевтические программы длительны, проводятся с интервалами, а для больных неблагоприятной прогностической группы в них используются интенсифицированные схемы химиотерапии. Эффективность лечения определяется строгим выполнением лечебных протоколов, т.е. соблюдением схем и режимов (разовых и суммарных доз, интервалов в лечении, количества циклов и обеспечение объема облучения). Однако эти положения запланированного лечения иногда вынужденно нарушаются, что влияет на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Одной из причин нарушения программы лечения остается инфекция [51]. Инфекции возникают на любых этапах заболевания: в дебюте, при проведении индукционной химиотерапии, на стадии миелотоксического агранулоцитоза и восстановления костномозгового кроветворения, в ремиссии, при возникновении рецидива. Инфекция, по данным аутопсии, является непосредственной причиной смерти 10-15% больных лимфомой Ходжкина [136]. Благодаря своевременной и точной диагностике инфекционного
осложнения и адекватно спланированной терапии можно повысить эффективность лечения и снизить летальность.
Данные о частоте, структуре, клинических проявлениях инфекционных
осложнений, публикуемые зарубежными авторами, не отражают состояние
проблемы в нашей стране, поскольку заболеваемость у нас и за рубежом
определяется различной эпидемиологической обстановкой,
диагностическими подходами и тактикой лечения. Нет единой точки зрения на структуру возбудителей инфекций.
По данным литературы, у больных гемобластозами нозокомиальные инфекции могут вызываться как облигагными патогенами, так и оппортунистическими возбудителями, а при нейтропении до 50% инфекций вызываются госпитальными штаммами микроорганизмов [135]. Эти микроорганизмы являются более резистентными к большинству используемых антибиотиков.
У 20-70% онкогематологических больных выявляются инфекционные поражения легких. У некоторых больных при развитии пневмонии возникает острая дыхательная недостаточность, которая является причиной перевода в реанимационное отделение каждого четвертого пациента [92]. За последние 5 лет смертность среди этих больных существенно не изменилась и составляет 85%, поэтому необходимость в своевременной диагностике этиологии поражений легочной ткани не вызывает сомнений.
В последние годы у больных гемобластозами отмечен рост нозокомиальных инвазпвных грибковых инфекций, данные об этиологии и частоте выесваемости возбудителей которых разнятся [13, 85]. Например, если в нашей клинике в большинстве случаев высеваются грибы Candida spp., то по данным зарубежных авторов в последние годы у больных гемобластозами преобладают поражения легких грибами Aspergillus spp. Прогноз и тактика лечения аспергиллезных пневмоний отличаются от поражений легких, вызванных грибами Candida spp.
Частота выявления грибковых пневмоний составляет от 1,5 до 16% случаев. Пневмоцистная пневмония в общей популяции больных гемобластозами отмечена в 2% случаев, а пневмонии, вызванные цитомегаловирусом, - в 8,6% случаев.
Существование проблемы ранней диагностики и терапии развившегося инфекционного осложнения, а так же отсутствие стандартных рекомендаций наблюдения и комплекса методов обследования таких пациентов указывает на необходимость научного исследования.
Анализ полученных результатов позволит, во-первых, оптимизировать мониторинг больных лимфомой Ходжкина, предрасположенных к развитию инфекционных осложнений на этапах химиотерапии. Во-вторых, выявив факторы риска развития инфекций, использовать их для прогнозирования течения и исхода инфекционных осложнений, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Все это, в конечном итоге, будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка клинически и диагностически обоснованного алгоритма обследования и наблюдения за больными лимфомой Ходжкина для раннего выявления инфекционных осложнений.
Задачи исследования
Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить структуру и частоту инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина в различных прогностических группах.
Выявить факторы риска развития инфекционных осложнений.
Создать алгоритм клинически обоснованного комплекса диагностических мероприятий для ранней диагностики инфекционных осложнений.
Внедрить научно-обоснованные практические рекомендации наблюдения и обследования по ведению больных лимфомой Ходжкина в условиях инфекционных осложнений.
5. Оценить отдаленные результаты лечения больных лимфомой
Ходжкина.
Научная новизна
Впервые в России на большом клиническом материале изучены частота возникновения, структура и особенности клинического течения инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина в различных прогностических группах.
Ретроспективно проанализирована адекватность проводимых комплексных методов исследования в диагностике развившейся инфекции.
Впервые разработан клинико-диагностический мониторинг больных лимфомой Ходжкина при развитии инфекционных осложнений.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования разработан клинически обоснованный алгоритм обследования и наблюдения за больными лимфомой Ходжкина при развитии инфекционных осложнений в гематологической клинике и в амбулаторных условиях.
Использование практических рекомендаций в период мониторинга инфекционных осложнений, в конечном итоге, будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения лимфомы Ходжкина.
Факторы риска инфекций у больных лимфомой Ходжкина
Инфекция - одна из основных причин заболеваемости и смертности у онкогематологических больных [51, 69, 107]. По данным крупных исследовательских центров до 10% больных лимфомой Ходжкина умирают от инфекционных осложнении, которые занимают 4 место среди причин смертности у этих пациентов [136]. Исследования НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина, проведенные у подобных больных, также показали, что инфекции являются наиболее серьезными среди ранних осложнений при химиотерапии и порой представляют потенциальную опасность для жизни пациентов [6]. В генезе инфекционных осложнений у этих пациентов участвует сложный многофакторный механизм, в котором взаимодействуют множество специфических и неспецифических, физических, местных, гуморальных и клеточных компонентов. Между отдельными звеньями антиинфекционной защиты существуют сложные множественные взаимодействия, и имеет место определённое «дублирование» функций. Однако дефицит основных звеньев иммунной системы не может быть компенсирован другими компонентами и развитие инфекций практически неизбежно. Суммируя данные литературы, можно выделить следующие факторы риска развития инфекции: нейтропения, нарушение клеточного иммунитета, нарушение гуморального иммунитета, повреждение физических барьеров, различные медицинские манипуляции. При одновременном присутствитт нескольких факторов риска вероятность возникновения инфекции возрастает (табл. 1.2.1.). В таблице 1.2.1. представлены наиболее характерные для каждого из факторов риска возбудители инфекции. Определяющим фактором риска развития инфекции является значительный дефект функциональной активности иммунной системы. Нарушения иммунитета у больных лимфомой Ходжкина определяются еще до начала лечения, т.к. первичной и основной локализацией поражения являются лимфоидные органы. Наиболее выраженные изменения иммунитета отмечаются у пациентов старших возрастных групп и при распространенных стадиях заболевания [48, 109]. Повышенной предрасположенности больного лимфомой Ходжкина к инфекции способствуют дефекты мононуклеарно-фагоцитарной системы или Т-лимфоцитов, которые присутствуют также и у пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами. Нарушения Т-клеточного иммунитета повышают восприимчивость пациентов к инфицированию грибковыми, вирусными и внутриклеточными бактериальными возбудителями [15]. У таких больных повышен риск развития пневмоцистной пневмонии. В противоположность угнетению Т-клеточного иммунитета, функция В-лимфоцитов и гуморальный иммунитет до начала лечения не страдают. Однако у больных с большой массой опухоли и выраженными симптомами интоксикации нарушение способности генерировать специфические антитела, нейтрализующие патогены, встречается чаще [48, 109]. У пациентов с подобными дефектами гуморального иммунитета отмечается склонность к инфекциям даже при нормальном числе нейтрофилов. Чаще всего у таких больных инфекции вызываются инкапсулированными возбудителями (стрептококками, гемофильной палочкой, нейссерией).
Химиотерапия и облучение способны дополнительно повреждать функции Т- и В-лимфоцитов, что приводит к снижению их опсонизирующей активности, способности лизировать бактерии и нейтрализовать бактериальные токсины. Обычно на фоне цитостатической терапии снижено содержание Т-лимфоцитов-хелперов, и нередко, лимфопения регистрируется в течение нескольких месяцев после окончания химиотерапии, в то время как содержание нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов восстанавливаются значительно быстрее. Например, использование пуринового аналога флударабина в лечении онкогематологических заболеваний сопровождается нарушением Т-клеточного звена иммунитета; что приводит к увеличению частоты инфекций, вызванных листерией, Pneumocystis carinii [152].
Терапия лимфомы Ходжкина, как лучевая, так и лекарственная (особенно, высокими дозами алкилирующих препаратов) усугубляет иммуносупрессию, и тем самым риск возникновения инфекционных осложнений увеличивается [40]. Угнетение иммунитета (как Т-, так и В-клеточного) сохраняется в течение 2-3 лет и более при достижении ремиссии [109]. Длительная деплеция Т-лимфоцитов обуславливает повышенный риск развития таких инфекций, как герпесвирусная, пневмоцистная пневмония и др. Продукция иммуноглобулинов классов A, G и Е снижается незначительно и кратковременно, в то время как уровень сывороточного иммуноглобулина класса М остается существенно пониженным продолжительное время [109].
Нейтропения является другим важным фактором, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина. Нейтрофилы - это необходимый компонент естественной защиты организма против бактериальных и некоторых других форм инфекций. Причин для снижения числа циркулирующих нейтрофилов может быть несколько. Во-первых, интенсивная цитостатическая химиотерапия, во-вторых, трансплантация костного мозга, в-третьих, опухолевое поражение костного мозга. Кроме того, нейтропения может выявляться после лучевой терапии и при введении некоторых препаратов (ганцикловир, бисептол и др.).
Популяция больных с нейтропениеп гетерогенна. Частота инфекционных осложнений при нейтропении варьирует и составляет в среднем 50%. При нейтропении IV степени риск возникновения инфекции выше [53, 81, 134]. Роль нейтропении в развитии инфекционных заболеваний была показана Bodey в 1966 году [33]. Частота инфекций составляла 14% при количестве нейтрофилов 500-1000/мм3 и 24-60% при количестве нейтрофилов 100/мм .
Клинические особенности больных, структура и факторы риска инфекционных осложнений в общей группе
Инфекционные осложнения наблюдались на всех этапах противоопухолевого лечения и наблюдения: при первичном обследовании больного, на фоне проведения специфической терапии, в рецидиве лимфомы Ходжкина и в ремиссии. Из 161 больного лимфомой Ходжкина, включенного в исследование, инфекция была выявлена у 70 (43,5%) больных, а у 91 (56,4%) больного инфекция не отмечалась ни до лечения, ни во время его проведения и последующего наблюдения.
Инфекция чаще выявлялась у больных с генерализованными III-IV стадиями заболевания - у 37 (51,4%) из 72 больных, чем у больных с локализованными стадиями - у 33 (37%) из 89 больных, однако это различие оказалось статистически незначимым, р=0,068 (таблица 3.1.1.).
Как видно из табл. З.1.1., инфекции статистически значимо чаще отмечались у больных с симптомами интоксикации (56,6%) по сравнению с больными без симптомов интоксикации (37% ), р=0,019. Из всех симптомов интоксикации, выявленных при обращении больных, только лихорадка выше 38 оказала статистически значимое влияние на развитие инфекции. Инфекционные осложнения были диагностированы у 21 (72,4%) из 29 пациентов с наличием данного симптома и у 49 (37%) из 132 больных, у которых этого симптома не было, р=0,0006.
При анализе распространенности опухолевого поражения было выявлено, что инфекционные эпизоды статистически значимо чаще отмечались у больных с поражением лимфатических узлов ниже диафрагмы, по сравнению с пациентами, у которых в опухолевый процесс были вовлечены лимфатические коллекторы только выше диафрагмы - в 53,7% и 36,2% случаев, соответственно (р=0,028).
У 35 (21,7%) из 161 больного лимфомой Ходжкина до начала противоопухолевого лечения были выявлены сопутствующие заболевания, которые, по данным проведенного исследования, явились фактором риска развития инфекционных осложнений. Инфекции наблюдались у 63% больных с наличием сопутствующей патологии и у 38% пациентов без сопутствующих заболеваний (р=0,009). Из всей сопутствующей патологии особого внимания заслуживают заболевания ЖКТ, которые отмечены у 16 (23%) из 70 больных с инфекционными осложнениями и у 9 (9,9%) из 91 больного без инфекционных осложнений, р=0,0245 (табл.3.1.1.).
Лабораторные показатели крови до начала противоопухолевого лечения, такие как лейкоцитоз выше 10х109/л, ускорение СОЭ, лимфопения ниже 8%, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов больше 3% наблюдались одинаково часто в обеих подгруппах и не влияли на развитие инфекционных осложнений (табл. З.1.1.).
Для выбора адекватного объема лечения все больные лимфомой Ходжкина были разделены на три прогностические группы (табл. 3.1.2.).
Как видно из таблицы 3.1.2., инфекционные осложнения одинаково редко возникали у больных благоприятной и промежуточной прогностических групп (33,3%) и преобладали в группе больных с большой опухолевой массой и неблагоприятным прогнозом (50,5%). Инфекции констатированы у половины больных с распространенными стадиями заболевания (неблагоприятная прогностическая группа) - 50,5% и только у трети больных с ранними стадиями (благоприятная и промежуточная прогностические группы) - 33,3%, р=0,03 (табл.3.1.З.).
Все больные после полного клинического обследования и уточнения распространенности лимфомы Ходжкина получили лечение в соответствии с прогностической группой по программам, принятым в РОНЦ (см. главу «Материалы и методы»). Из 161 больного всю программу комбинированного химиолучевого лечения выполнили 126 (78,3%) пациентов, а 35 (21,7%) больных ограничились только полихимиотерапией (табл.3.1.4.).
Из табл. 3.1.4. видно, что инфекционные осложнения развились у 22 (63%) из 35 больных, получивших только полихимиотерапию, и у 48 (38%) из 126 пациентов, полностью выполнивших программу комбинированного химиолучевого лечения (р=0,009). То есть, в группе больных с инфекционными осложнениями запланированный объем лечения не выполнялся чаще.
Из 35 больных, получивших только ПХТ, у 5 пациентов лечение было прекращено из-за развития инфекционных осложнений, из них 1 больной умер от сепсиса; у 10 пациентов отмечалось прогрессирование лимфомы Ходжкина, 10 больных отказались от продолжения лечения. У 4 больных была констатирована частичная ремиссия и у 6 пациентов в связи с ранним достижением полной ремиссии лучевая терапия не проводилась.
При оценке непосредственного эффекта лечения выявлено, что полная ремиссия достигнута у 134 (83,2%) из 161 больного и статистически значимо реже (72,9%) - в группе больных с инфекционными осложнениями по сравнению с группой без инфекционных осложнений (91,2%), р=0,0024. Неудачи лечения констатированы у 34 (48,6%) из 70 больных с инфекцией и лишь у 12 (13,2%) из 91 пациента без инфекции, р=0,00005 (табл. 3.1.5.).
Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с благоприятным прогнозом
Промежуточную прогностическую группу составило 45 больных лимфомой Ходжкина, которые получили лечение по протоколам РОНЦ. Полихимиотерапию получили 4 больных, комбинированное химиолучевое лечение-41 пациент.
При оценке эффекта проведенной терапии выявлено, что из 45 больных полная ремиссия была достигнута у 43 (95,6%) человек. При этом у 7 из них речь шла о неуверенной полной ремиссии. У 2 (4,4%) из 45 больных отмечено прогрессирование заболевания (табл.4.2.1.).
У 6 из 45 больных впоследствие был выявлен рецидив заболевания, трое из них вошли в подгруппу с инфекцией и 3 - в подгруппу без инфекции.
Как видно из таблицы 4.2.1., полная ремиссия констатирована одинаково часто как в подгруппе больных с инфекцией, так и в подгруппе без инфекции - у 14 (93,3%) и 29 (96,7%) пациентов, соответственно (р 0,05).
Программа запланированного лечения была нарушена у 14 (31%) из 45 больных лимфомой Ходжкина с промежуточным прогнозом: у 6 (40%) из 15 больных с инфекцией и у 8 (26,7%) из 30 больных без инфекции (р 0,05). Причинами нарушения программы лечения были: инфекционные осложнения — у 2 больных, лейкопения - у 4, отказ от лечения - у 1 больного, прогрессирование заболевания - у 2 больных, организационные причины - у 3, аллергические реакции — у 1 больного, оперативное вмешательство по поводу остеопластики подвздошной кости у 1 больного.
Из 45 больных лимфомой Ходжкина с промежуточным прогнозом инфекционные осложнения возникли у 15 пациентов, всего было выявлено 23 эпизода инфекции. УЗ из 15 больных инфекционная патология была выявлена до начала противоопухолевого лечения, у каждого больного наблюдалось по одному инфекционному эпизоду.
Инфекционное осложнение возникало как при нормальных показателях крови, так и на фоне лейкопении разной степени выраженности. Лейкопения, как одно из ранних осложнений лечения, наблюдалась у 11 (24,5%) из 45 больных. В подгруппе больных с инфекцией лейкопения была осложнением лечения у 5 (33,3%) пациентов. У двух из них отмечалось по 2 эпизода лейкопении, у 1 больного - 6 эпизодов, у 1 пациента - 2 эпизода и у 1 больного было зафиксирован 1 эпизод лейкопении. Из 30 больных, у которых за весь период наблюдения ни одного эпизода инфекции выявлено не было, у 6 (20%) пациентов лечение осложнилось развитием лейкопении. При этом у 3 из этих больных было по два эпизода лейкопении, у одного больного — 6 эпизодов, у 2 больных - по одному эпизоду лейкопении. В подгруппе больных без инфекции не было зафиксировано ни одного эпизода лейкопении IV степени (табл. 4.2.2.).
У 5 больных на фоне лейкопении развилось инфекционное осложнение. При этом на фоне лейкопении IV степени возникло 5 эпизодов инфекции, во всех случаях отмечалась фебрильная лихорадка. На фоне лейкопении II степени отмечался 1 эпизод инфекции, а на фоне лейкопении I и III степени ни одного инфекционного эпизода зафиксировано не было.
Проанализирована зависимость частоты возникновения инфекции от наличия лейкопении. Больные лимфомой Ходжкина с промежуточным прогнозом получили 267 курсов полихимиотерапии и 42 этапа лучевой терапии. Из 309 возможных эпизодов лейкопения осложнило лечение в 27 случаях, в 7 (26%) из которых на фоне лейкопении возникла инфекция. В 282 из возможных 309 случаев противоопухолевое лечение не осложнилось развитием лейкопении, при этом в 13 (4,6%) из них присоединилась инфекция (р=0,00001). Статистически значимо чаще инфекция в промежуточной группе больных возникала на фоне лейкопении.
Нейтропения IV степени осложнила лечение у 5 (11,1%) из 45 больных с промежуточным прогнозом. Из 10 эпизодов нейтропении IV степени 9 эпизодов отмечались в подгруппе больных с инфекцией. При этом в 5 из 9 случаев на фоне нейтропении IV степени возникла инфекция.
Инфекционные осложнения были диагностированы у 15 из 45 больных лимфомой Ходжкина промежуточной прогностической группы в период с 1998 по 2006 год на разных этапах противоопухолевого лечения и наблюдения. Всего было выявлено 23 эпизода инфекции.
С помощью данных рентгенографии и КТ органов грудной клетки диагностировались воспалительные изменения в легочной ткани, при этом в ряде случаев высказывалось предположение об этиологии возбудителя. Из 23 инфекционных эпизодов в 4 случаях была выявлена пневмония, при этом дважды у одного больного. В одном случае грибковая пневмония была диагностирована при проведении рентгенографии и КТ органов грудной клетки. В другом случае и тот и другой метод показал наличие воспалительных изменений в легочной ткани на фоне опухолевых изменений, но рентгенологом предположения об этиологии возбудителя инфекции высказано не было. В двух других случаях рентгенологический метод диагностики оказался малоинформативным и воспалительные очаги в легочной ткани были выявлены с помощью КТ исследования, причем в одном наблюдении пневмония диагностировалась на фоне опухолевых изменений.
В одном случае больному при болях в пищеводе была выполнена эзофагогастродуоденоскопия и диагностирован грибковый эзофагит.
Микробиологические исследования были выполнены в 6 случаях на различных этапах противоопухолевого лечения и наблюдения. С помощью культурального метода исследования верифицировать возбудителя удалось в 3 случаях. При этом в 2 случаях была доказана бактериальная инфекция, а в 1 случае — полиэтиологичная (инфекция бактериальной+грибковой этиологии).
Диагностика вирусных инфекций осуществлялась клинически (инфекции Herpes simplex и Herpes zoster) и при исследовании сыворотки крови методом ПЦР. на наличие ДНК, РНК вируса. Вирусные гепатиты были выявлены методом ПЦР у 2 больных. В одном случае был диагностирован гепатит С до начала противоопухолевого лечения, в другом (в рецидиве) -гепатит ТТ. Аденовирусные инфекции выявлены не были.
Проведенный анализ показал, что в 15 случаях инфекция была диагностирована на основании только клинических проявлений. В 2 случаях клинические проявления инфекции отсутствовали, и потребовалось привлечения дополнительных методов диагностики с учетом выявленного возбудителя. В 3 случаях «при наличии клинических проявлений инфекции и проведенных методов диагностики, микробиологической верификации возбудителя выявлено не было. Лишь в 3 случаях клинически проявившаяся инфекционная патология была подтверждена диагностическими методами, включая культуральную верификацию возбудителя.
Большинство (15 эпизодов) выявленных инфекционных осложнений были диагностированы на основании имевшихся клинических признаков, а в единичных случаях на основании данных рентгенологических методов исследования. Микробиологическая верификация возбудителя инфекции часто была невозможна либо мало информативна. Тем не менее, в этой группе пациентов было 14 инфекционных эпизодов с выявленным возбудителем инфекции. У 2 больных потребовалось проведения ПЦР диагностики вирусных гепатитов.
Структура, частота, клинические проявления и диагностика инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом
В период с 1998 по 2006 год на разных этапах противоопухолевого лечения и наблюдения инфекционные осложнения были диагностированы у 48 из 95 больных лимфомой Ходжкина неблагоприятной прогностической группы. Всего выявлено 99 эпизодов инфекции. Для подтверждения наличия инфекционной патологии и выбора адекватного противовоспалительного лечения помимо клинических проявлений (спектр которых был разнообразен), использовались данные рентгенологических и инструментальных методов обследования. Чаще всего с помощью этих данных можно было судить о наличии какого-либо воспалительного процесса, но в ряде случаев диагностический метод позволял заподозрить этиологию возбудителя инфекции. Так, при подозрении на пневмонию, для уточнения изменений в легочной ткани больным выполнялись рентгенография и КТ органов грудной клетки (табл.4.3.1.1.).
В 28 случаях при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены воспалительные изменения в легочной ткани, при этом необходимо было дифференцировать пневмонию и опухолевые изменения в легочной ткани. В единичных случаях рентгенологами высказано предположение о грибковой этиологии пневмонии. При КТ органов грудной клетки воспалительные изменения были выявлены в 15 случаях, однако отмечена тенденция к увеличению выявления изменений легочной ткани, обусловленных грибковой этиологией возбудителей. О наличии пневмонии бактериальной и вирусной этиологии ни одного предположения высказано не было (табл.4.3.1.1.). При подозрении на инфекционный очаг в придаточных пазухах носа выполнялась рентгенография этой области, и воспалительные изменения были подтверждены. При явлениях бронхита 4 больным была выполнена бронхоскопия и выявлены воспалительные изменения. ЭГДС позволила диагностировать воспалительный процесс в пищеводе и желудке у 3 больных, при этом у одного из них была доказана бактериальная этиология инфекции (возбудитель - H.pilory). У одного больного было выявлено воспаление толстой кишки с помощью колоноскопии. Особое значение придавалось микробиологической верификации инфекции, поскольку уточнение возбудителя способствует более адекватному выбору противовоспалительной терапии. Микробиологические исследования были выполнены в 29 случаях у больных на различных этапах противоопухолевого лечения и наблюдения. Набор образцов для микробиологического анализа проводился из очагов, подозрительных на наличие инфекции. Материалами для исследования служили: мокрота, мазки из зева и полости рта, плевральная жидкость, кровь, биоптаты кожи и мягких тканей, слизистая желудка, моча, кал. Верифицировать возбудителя удалось в 20 из 29 выполненных микробиологических исследований. При этом в 9 случаях была доказана грибковая инфекция, в 5 - бактериальная, а в 6 образцах были выявлены одновременно несколько возбудителей инфекции.
Диагностика вирусных инфекций осуществлялась при наличии клинических симптомов. Проводилось исследование сыворотки крови методами ПЦР на наличие ДНК, РНК вируса и ИФА на наличие антител к вирусам. Инфекции Н. simplex и H.zoster были диагностированы клинически, а в единичных случаях требовалось подтверждение инфекции исследованием сыворотки крови методом ИФА. Вирусные гепатиты выявлялись методом ПЦР. В ряде случаев (на фоне противоопухолевой терапии) вирусные гепатиты диагностированы не были, однако в биохимическом анализе сыворотки крови отмечалось повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT) в 2 и 3 раза выше нормы. Такая ситуация была расценена как токсический гепатит. Диагноз аденовирусной инфекции и паротита был поставлен на основании клинических проявлений в единичных случаях.
Проведенный анализ показал, что в 48 случаях инфекция была диагностирована на основании только клинических проявлений. В 8 случаях клинические проявления инфекции отсутствовали, и потребовалось привлечения дополнительных методов диагностики с учетом выявленного возбудителя. В 24 случаях при наличии клинических проявлений инфекции и проведенных методов диагностики микробиологической верификации возбудителя не было. Лишь в 19 случаях клинически проявившаяся инфекционная патология была подтверждена диагностическими методами, включая микробиологическую верификацию возбудителя (табл.4.3.1.2.).