Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные подходы к хирургическому лечению опухолевых поражений костей таза крестцово-подвздошной локализации (обзор литературы) 12
1.1. Частота и распространенность опухолевых поражений костей таза 12
1.2. Диагностика опухолей костей таза 14
1.3. Анатомические и биомеханические характеристики тазового пояса 17
1.4. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей таза
1.4.1. Особенности предоперационного планирования 19
1.4.2. Классификация резекций костей таза 20
1.4.3. Методы реконструкции тазового кольца 24
1.5. Особенности хирургического лечения костей таза крестцово-подвздошной локализации 27
1.6. Особенности послеоперационного ведения пациентов 39
Заключение 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Организация (дизайн) работы 45
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.3. Особенности диагностики и лечения больных
2.3.1. Предоперационное планирование 56
2.3.2. Подготовка к операции 59
2.3.3 Предоперационные методы лекарственного лечения 59
2.3.4. Хирургические методы лечения опухолей костей таза 62
2.3.5. Алгоритм выбора тактики обследования пациентов с опухолевым поражением костей таза 63
2.4. Методы исследования 65
2.7. Статистическая обработка данных 72
Глава 3. Методика выполнения операций 74
3.1. Принципы выполнения хирургического вмешательства
при опухолях крестцово-подвздошной локализации 74
3.2. Предоперационное планирование и навигация 75
3.3. Методика выполнения операции резекции крестцово-подвздошного сочленения без нарушения целостности тазового кольца 81
3.4. Методика выполнения операции резекции крестцово подвздошного сочленения с нарушением целостности тазового кольца 83
3.4.1. Методика выполнения операции резекции крестцово-подвздошного сочленения с сохранением части крыла подвздошной кости 88
3.4.2. Методика выполнения операции резекции крестцово-подвздошного сочленения без сохранения крыла
подвздошной кости 100
3.5. Методика выполнения операции резекции крестцово подвздошного сочленения с частью крестца 106
Резюме 121
Глава 4. Результаты собственных исследований 123
4.1. Интраоперационные показатели 123
4.2. Анализ частоты осложнений 124
4.3. Особенности выполнения повторных вмешательств 129
4.4 Оценка функционального результата 130
4.5. Характеристика выживаемости больных с опухолями костей таза крестцово-подвздошной локализации 133
4.6. Анализ факторов онкологического прогноза 142
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список сокращений 161
- Современные подходы к хирургическому лечению опухолей таза
- Особенности диагностики и лечения больных
- Методика выполнения операции резекции крестцово-подвздошного сочленения без нарушения целостности тазового кольца
- Оценка функционального результата
Введение к работе
Актуальность темы
Опухоли костей таза – относительно редко встречающаяся локализация опухолей костной ткани. По данным разных авторов, удельный вес первичных злокачественных опухолей костей таза составляет от 9 до 15,7% от всех злокачественных опухолей костей (Трапезников Н.Н., 1989; Dahlin D., 1996; De Paolis M. et al., 2013; Durden F. et al., 2015). Лечение этих новообразований остается одной из сложных и малоизученных проблем клинической онкологии, что в значительной мере обусловлено анатомо-топографическими особенностями таза и трудностями ранней диагностики опухолей данной локализации. Как правило, большинство пациентов с опухолевыми поражениями костей таза поступают в специализированные учреждения поздно, когда опухоль достигает значительных размеров, что усложняет либо делает невозможным проведение радикального лечения или выполнение сохранных операций (Mayerson J.L. et al., 2014; Nassif N., Buchowski J., 2013; Puget J., Utheza G., 2014).
Степень разработанности темы исследования
Высокую сложность хирургического лечения больных с опухолями костей таза и недостаточную разработанность методов вмешательства на костях таза отмечает большинство специалистов (Махсон А.Н., Махсон Н.Е., 2001; Мусаев Э.Р. и др., 2011; Трапезников Н.Н., 1989). Это связано не только с размерами опухоли, особенностями её анатомической локализации и гистологическим типом и степенью радикальности резекции, но и высоким риском как интра-, так и послеоперационных осложнений, частота которых составляет до 53% (включая кровотечение и раневую инфекцию – до 34%, некроз лоскута – 16%), а также с развитием местных рецидивов опухоли – в 35% случаев (Angelini A. et al., 2014; Campanacci D. et al., 2012; Kawai A. et al., 1998). Все это диктует необходимость разрабатывать новые и совершенствовать существующие методы хирургического лечения больных с опухолями костей таза (Angelini A. et al., 2014; Chao A.H. et al., 2015).
Если ранее выполнение калечащих операций данному контингенту пациентов считалось адекватным методом лечения, то в настоящее время подходы к хирургическому лечению опухолей костей таза предполагают наряду с удалением опухоли выполнение реконструктивно-пластических операций (Harrington-Kevin D., 1992; Menendez L.R. et al., 2009; Nassif N., Buchowski J., 2013). В последние годы в связи с появлением новых методов диагностики, позволяющих точно оценить распространенность опухолевого процесса, совершенствованием хирургической техники, а также разработкой различных вариантов реконструктивных вмешательств, частота выполнения сохранных операций значительно увеличилась (Давыдов М.И., Заридзе Д.Г., 2014; Давыдов М.И. и др., 2015; Карпенко В.Ю. и др., 2014; Тепляков В.В. и др., 2012; Wang W. et al., 2013; Zang J. et al., 2014). Все большее распространение в онкоортопедии находит применение современных биоматериалов и фиксирующих систем для реконструкции тазового кольца, позволяющих значительно сократить количество калечащих операций, снизить частоту осложнений, ускорить
реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов наряду с оптимизацией функционального результата лечения и онкологического прогноза для пациента (Державин В.А. и др., 2015; Сергеев С.В. и др., 2013; Sherman C.E. et al., 2012; Varga P.P. et al., 2014).
Однако нерешенным остается вопрос выбора оптимального метода реконструкции при опухолях крестцово-подвздошной локализации. Сообщения, посвященные результатам хирургического лечения данной категории больных, в отечественной литературе единичны и не систематизированы, практически отсутствуют данные об эффективности используемых подходов к диагностике и лечению этих опухолей. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы исследования.
Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями костей крестцово-подвздошной локализации за счет совершенствования методов предоперационного планирования и хирургической техники.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности применения трехмерного компьютерного моделирования и навигационной системы на предоперационном и интраоперационном этапе хирургического лечения опухолей крестцово-подвздошной локализации.
-
Усовершенствовать методики реконструкции тазового кольца при нарушении его целостности, а также выделить факторы, влияющие выживаемость и возникновение рецидивов у больных с опухолями крестцово-подвздошной локализации.
-
Оценить онкологические результаты хирургического лечения опухолей крестцово-подвздошной локализации.
-
Выполнить анализ функциональных результатов и ортопедическую оценку состояния пациентов после хирургического лечения опухолей крестцово-подвздошной локализации.
-
Изучить осложнения после хирургического вмешательства при опухолях крестцово-подвздошной локализации и разработать методы их профилактики.
Научная новизна
Впервые выполнен анализ клинической эффективности различных вариантов хирургического лечения опухолей костей таза крестцово-подвздошной локализации.
Впервые охарактеризованы особенности течения раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения опухолей крестцово-подвздошной локализации.
На основании полученных результатов предложен алгоритм выбора оптимального вида реконструкции тазового кольца с учетом клинико-морфологических и диагностических данных, определен объем резекции
Впервые оценены возможные риски осложнений при использовании новых систем фиксации, что позволяет значительно сократить количество калечащих операций, ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов.
Впервые продемонстрировано, что применение навигационной системы при
хирургическом лечении при хирургическом лечении больных опухолями костей таза
крестцово-подвздошной локализации способствует повышению их общей и
безметастатической выживаемости.
Показано, что значимыми прогностическими факторами у больных опухолями костей таза крестцово-подвздошной локализации являются степень дифференцировки опухоли, радикальность операции, использование навигационной системы в ходе выполнения хирургического вмешательства.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты выполненных исследований позволяют осуществить индивидуальный выбор наиболее оптимального в функциональном плане вида реконструкции у больных с опухолями таза крестцово-подвздошной области.
Показано, что использование разработанного подхода позволяет повысить биосовместимость фиксирующих систем за счет применения современных технологий.
Применение предложенного алгоритма позволяет улучшить результаты
хирургического лечения опухолей таза крестцово-подвздошной локализации.
Внедрение в практику
Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения вертебральной хирургии отдела общей онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Результаты диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами, аспирантами, на кафедре онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выполнение операций у больных с сохранением целостности тазового кольца способствует увеличению их средней выживаемости и функционального результата лечения, по сравнению с пациентами, у которых нарушена целостность тазового кольца.
-
Использование навигационной системы при хирургическом лечении при хирургическом лечении больных опухолями костей таза крестцово-подвздошной локализации способствует повышению их общей и безметастатической выживаемости.
-
Значимыми прогностическими факторами у больных опухолями костей таза крестцово-подвздошной локализации являются степень дифференцировки опухоли, радикальность операции, использование навигационной системы, что следует учитывать при выработке тактики лечения и дальнейшего наблюдения данной группы пациентов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.12 – онкология согласно пунктам 2, 3, 4.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения хирургического № 2 (диагностики опухолей), отделения хирургического №3 (проктологического) Научно-исследовательского института клинической онкологии, отделения хирургического № 3 (опухолей опорно-двигательного аппарата) Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии, отделения лучевой диагностики и интервенционной радиологии Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», состоявшейся 19 апреля 2016 года.
Материалы работы доложены и обсуждены на ХVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2013), ХIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2015), 3-й конференции «Саркомы костей, мягких тканей и опухолей кожи» (Москва, 2014), конференции «Современные технологии в лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника» (Москва, 2014), 26th Annual Meeting of the EMSOS (Готенбург, 2013), 27th Annual Meeting of the EMSOS (Вена, 2014), 28th Annual Meeting of the EMSOS (Афины, 2015), 29th Annual Meeting of the EMSOS (Франция, Ла-Боль, 2016), MUTARS Meeting (Майорка, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личное участие автора в получении результатов
Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании и хирургическом лечении опухолями костей таза крестцово-подвздошной локализации. Автор освоил методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 88 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 210 библиографических источников, в том числе 24 отечественных и 186 иностранных публикаций.
Современные подходы к хирургическому лечению опухолей таза
Таз является своего рода фундаментом локомоторного комплекса, выполняя опорную и динамическую функцию. Сохранение формы таза не зависит от воздействия внешних сил, что обеспечивает удержание и перемещение тела в пространстве. Реализация этих функций обеспечивается сложным анатомическим строением тазового кольца (Синельников Р.Д. и др., 2007).
Основной биомеханической функцией таза является амортизация и уравновешивание силы тяжести с позвоночника и реакции опоры нижних конечностей. Устойчивость в области сочленений обеспечивается наличием хрящевой ткани, которая защищает кость от механических воздействий, таких как давление в месте крестцово-подвздошных сочленений и растяжение, а также за счет наличия укрепляющего тазовое кольцо фиброзно-мышечного аппарата в области каждого из сочленений.
Главную роль в обеспечении стабильности тазового кольца играют его задние отделы, что обусловлено их сложным анатомическим строением, а также наличием мощных связочных структур, испытывающих наибольшую нагрузку. Кроме связок крестцово-подвздошного сочленения в обеспечении стабильности таза играют роль и внутритазовые связки и мышцы (Минеев К.П., 1991).
Структурная стабильность (статическая стабилизация) тазового кольца обеспечивается за счет соединения крестца и тазовых костей при помощи крестцово-подвздошных сочленений и лобкового симфиза (Драчук Г.П., 1983; Липченко В.Я., Самусев Р.П., 1984; Литтманн И., 1993). Ограничение движений в суставе обусловлено не только его строением, но наличием мощных крестцово-подвздошных связок (особенно межкостных). Анатомическая структура сустава обеспечивает его оптимальную устойчивость к циклическим нагрузкам и амортизацию (Минеев К.П., 1991). Амортизационные движения возможны и в лонном сочленении. Лобковые кости соединяются при помощи хряща, который в молодом возрасте имеет гиалиновое строение, затем приобретает фиброзное (Липченко В.Я., Самусев Р.П., 1984; Синельников Р.Д. и др., 2007). Таким образом, опорная функция таза реализуется не только в обеспечении локомоции тела в целом, но и тем, что кости таза практически по всей поверхности являются местами прикрепления связок, мышц, диафрагмы таза и внутренних органов (Липченко В.Я., Самусев Р.П., 1984; Синельников Р.Д. и др., 2007).
Тяжесть верхней половины тела передается от позвоночника к основанию крестца и через область крестцово-подвздошного сочленения на тазовую кость. При этом нагрузка на различные части тазовой кости неодинакова, что отражается на их структуре.
Силовой вектор разделяется и передается через крестцово-подвздошное сочленение на шейки бедер, обеспечивая значительную заднюю стабильность. Передняя часть тазового кольца, то есть симфиз, является структурой, обеспечивающей стабильность таза за счет направленности сил, препятствующих расхождению тазового кольца, то есть горизонтальному сдвигу опор арки. Таким образом, каждый сегмент тазового кольца выполняет определенную функцию, направленную на сохранение стабильности той или иной части таза в целом. В этом случае можно говорить об объединении локальных субинтегральных функций различных отделов тазового кольца в общую — интегральную (стабильность), возникающую в ответ на механическое воздействие. Таким образом, прочность тазового кольца обеспечивается его сегментарным строением. С точки зрения биомеханики замкнутое костное кольцо является несовершенной и достаточно хрупкой системой, так как не обеспечивает удовлетворительной устойчивости к динамическим нагрузкам (Trafton P.G., 1990).
Патологические переломы наиболее часто происходят в анатомических областях, подверженных наибольшей нагрузке. Согласно классификации Enneking W., тазовый пояс имеет 4 области (Enneking, W. et al., 1986; 1990; 1993). В формировании 1 и 3 областей участвуют кости, аналогичные таким, которые несут меньшие нагрузки (ключица, грудина), зона 2 соответствует суставной части крупных длинных костей (плечевой, бедренной, большеберцовой).
Поражения околовертлужной области (зона 2) сопровождаются более высоким риском нарушений биомеханики по мере прогрессирования поражения костей бедренного сустава. В то же время опухолевые поражения в зонах 1 и 3 (даже остеолитические) существенно не нарушают механическую стабильность тазового пояса.
Оперативные вмешательства при злокачественных опухолях костей таза, как правило, длительные и сопровождаться значительной кровопотерей. Перед любым оперативным вмешательством необходимо в первую очередь оценить результаты лучевой диагностики — данные КТ, МРТ, в том числе с трехмерным моделированием для оценки размеров опухоли, ее связи с костями, сосудами, распространения на органы малого таза, суставы (Алиев М.Д. и др., 2008; 2011). Оценка адекватности планируемой резекции опухоли производится в 3-х измерениях и 6 проекциях (проксимальной, дистальной, передней, задней, боковой и медиальной). Современные технологии КТ костей таза позволяют создавать индивидуальную трехмерную модель таза для предоперационного планирования линий резекции (Bruns J. et al., 2010).
В последние годы широкое развитие получило применение интраоперационных навигационных систем, что позволило повысить точность вмешательства для оптимального сохранения тазовых структур (Поляков Ю.Ю. и др., 2010; Щипахин С., 2013; Docquier P., 2010; Fehlberg S. et al., 2009; Kelekis A. et al., 2005). Появилась возможность виртуального планирования объема резекции, затем переноса данных на навигационную станцию в операционной. Использование 3D-моделирования позволило улучшить видимость операционного поля при выполнении резекции в сложных анатомических зонах. Интраоперационная навигационная система позволяет не только выполнять радикальные резекции костей таза, но и устанавливать системы стабилизации при реконструкции тазового кольца с высокой степенью точности по заранее запланированной траектории (Аглуллин И.Р. и др., 2014; Щипахин C., 2013). Резекция, как правило, планируется в срок 2 до 5 недель после последнего курса химиотерапии и от 4 до 5 недель после лучевой терапии (Campanacci M., Capanna R., 1991). Таким образом, планирование операции осуществляется на основании междисциплинарного подхода, включающего участие специалистов урологов, сосудистых хирургов, абдоминальных хирургов, проктологов, нейрохирургов, пластических хирургов (Мусаев Э.Р., 2008; 2011).
Особенности диагностики и лечения больных
Как известно, большое значение в предоперационной подготовке имеет очищение толстой кишки. В нашем исследовании все пациенты принимали препарат Фортранс за 1 день до операции из расчета: содержимое одного пакета на 20 кг веса пациента. Дополнительно применяли очистительную клизму.
Антибактериальную терапию подбирали заранее с учетом того, чтобы к ней была чувствительная как грамположительная, так и грамотрицательная флора.
Всем больным перед операцией выполняли бинтование ног эластичными бинтами или использовали компрессионный трикотаж с целью профилактики тромботических осложнений во время операции и послеоперационном периоде.
Химиотерапию (ХТ) использовали у рассматриваемой категории больных на пред- и послеоперационном этапах. Известно, что при достижении 4 степени лечебного патоморфоза (более 90% некротизированных клеток) удается значительно увеличить показатели общей выживаемости. Предоперационная химиотерапия проводится, как правило, в течение 3-4 месяцев перед оперативным лечением. Выбор режима послеоперационной химиотерапии проводится по данным гистологического исследования удаленного материала. Перед началом химиотерапевтического лечения проверяли соответствие данных анализов пациента стандартным требованиям: уровни гемоглобина крови 90 г/л, нейтрофилов 1,5x109/мл, тромбоцитов 100х109/мл, уровень креатинина не должен превышать верхнюю границу нормы более чем на 25%, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы не должна превышать уровня трех норм, уровень общего билирубина должен быть менее, чем в 2 раза выше верхней границы нормальных значений. Должна отсутствовать выраженная диарея и стоматит. При несоответствии состояния пациента указанным требованиям начало или продолжение химиотерапии откладывали до тех пор, пока эти показатели не возвращались в указанные пределы.
ПХТ была проведена 24,6% больным (n=15) (таблица 2.9), ее назначали пациентам из всех групп, после подтверждения диагноза злокачественной костной опухоли. В первой группе 12,1% (n=4) получали ПХТ до операции, доля пациентов во второй группе составила 39,3% (n=11).
Дакарбазин 1000 мг/м2 в/в в виде 96 часовой инфузии вместе с доксорубицином в одном флаконе (250 мг/м2 в сутки 1-4 дни). Дозы должны были быть разделены на четыре 24-часовых инфузии, что связано со стабильностью разведенных растворов.
Классические хондросаркомы химиорезистентны, и единственным методом их лечения является хирургический. Эти опухоли преимущественно представлены образованиями 1-2 степени злокачественности. В настоящее время эффективных режимов химиотерапии для лечения классических хондросарком не существует. 2.3.4. Хирургические методы лечения опухолей костей таза
Выбор оперативной тактики лечения опухолей костей таза и дальнейшей реконструкции костного дефекта зависел с одной стороны от возраста и общего состояния пациента (в том числе наличия и выраженности сопутствующей патологии), с другой — от морфологической структуры опухоли, ее локализации, размера, связи с прилежащими структурами и органами, онкологического прогноза.
Во время операции с целью навигации границ резекции использовали навигационную систему BrainLab (Германия) и электронно-оптический преобразователь (ЭОП) Simens Serimobile (Германия) с функцией 3D моделирования.
Резекцию костей производили при помощи остеотомов и ортопедических пил (реципрокных и осциллирующих). С целью локального контроля гемостаза в области ложа удаленной опухоли применяли гемостатические рассасывающие материалы Тахокомб (Nicomed), Surgiсel (Ethicon), Surgiсel Nu-Knit (Ethicon), Surgiсel Fibrilar (Ethicon), Surgiflo (Ethicon), для обработки костных поверхностей использовали костный воск (Ethicon).
Для замещения костного дефекта был использован костный цемент марки Cemfix 1, Gentafix 1 (Teknimed, Франция) c антибиотиком. В случаях, когда размеры полости достигали не более 5 см, использовали современные биокомпозитные материалы на основе гидроксиапатита и трикальций фосфата Triha +, Ceraform, Nanogel (Teknimed, Франция).
После резекций с нарушением целостности тазового кольца выполняли реконструкцию целостности тазового кольца различными системами фиксации в комбинации с костным цементом из полиметилметакрилата по заранее спланированной схеме. Так, в период с 2005 по 2008 гг. для реконструкции тазового кольца был использован спицевой остеосинтез ортопедическими спицами. Данный вид фиксации не был эффективным, поскольку у всех больных отмечены случаи миграции спиц и костного цемента, что отрицательно повлияло на функциональный результат лечения. С 2008 г. было начато использование современных систем фиксации из сплава титана, которые ранее применялись для остеосинтеза позвоночника. Эти системы состоят из транспедикулярных винтов различной длины и диаметра и титановых балок. В нашем исследовании использованы системы Flamenco (Ulrich Medical, Германия) и Expedium (DePuy, США). Данные системы хорошо себя зарекомендовали, однако, в нескольких случаях была отмечена нестабильность в виде переломов титановых балок и винтов. В 2015 г. совместно со специалистами российской компании ООО «Конмет» была модифицирована система металлоостеосинтеза и способ ее фиксации. Был увеличен диаметр титановых балок, изменена их форма. Использование нанотехнологий позволило нанести на поверхность транспедикулярных винтов покрытие из диоксида титана с кристаллической структурой анатаз, получаемое методом атомно-слоевого осаждения. Данное биоактивное покрытие активно стимулирует остеогенез, значительно усиливает репаративные процессы в поврежденных тканях и полностью замещается новообразованной костной тканью. Также были разработаны дополнительные переходники и накостная пластина, что позволило увеличить количество точек фиксации в системе, тем самым увеличив ее прочность и стабильность.
Для закрытия дефектов мягких тканей, после удаления опухоли, использовали перемещенный ректоабдоминальный лоскут на питающей ножке нижней эпигастральной артерии. Дренирование послеоперационной раны выполняли рентгеноконтрастными силиконовыми дренажами Blake Drain (Ethicon) размерами 24FR или 19FR с троакаром.
Методика выполнения операции резекции крестцово-подвздошного сочленения без нарушения целостности тазового кольца
Данная операция выполняется достаточно редко, так как не всегда удается сохранить часть крыла подвздошной кости ввиду вовлеченности его в опухолевый процесс. В нашем исследовании только двум пациентам была выполнена операция в таком объеме.
В начальном периоде использования реконструктивных операций на костях таза нами был использован спицевой остеосинтез ортопедическими спицами. Данный вид фиксации оказался неэффективным, у всех больных были отмечены случаи миграции спиц и костного цемента, что отрицательно повлияло на дальнейший функциональный результат.
Диагноз: рак правой почки T1N0M0 (I стадия). Состояние после хирургического лечения в 1995 г. Прогрессирование: метастаз в область крестцово-подвздошного сочленения слева.
Из анамнеза: в 1995 г. выполнена операция резекция нижнего полюса правой почки по поводу светлоклеточного рака. С сентября 2004 г. отмечает дискомфорт в левой пояснично-крестцовой области при длительном сидении на мягком стуле. Иногда отмечаются иррадиирующие боли в левой нижней конечности. Пациент обследован в ЦКБ (УЗИ, КТ, трепанобиопсия), по результатам гистологического исследования (71222-71225) — светлоклеточный почечноклеточный рак. Выявлен метастаз в область левого крестцово-подвздошного сочленения. Направлен в РОНЦ.
При поступлении: жалобы на боли в левой ягодичной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности левой бедра до передней лодыжки. Больной обследован, подтвержден диагноз солитарного метастаза рака почки в область левого крестцово-подвздошного сочленения. По данным компьютерной томографии, в левых отделах крестца определяется обширная зона литической деструкции, размерами до 7,5 х 6,0 х 6,5 см, захватывающая левые боковые массы крестцовых позвонков на уровне S1-S3, и распространяющаяся на левые суставные отростки S1, L5; левую половину задней дужки и левый корень дужки S1; медиальные отделы тела и крыла левой подвздошной кости. Практически по всем направлениям вокруг зоны деструкции определяется внекостный мягкотканный компонент. При внутривенном введении «Омнипак 350» мягкотканный компонент активно, но негомогенно, накапливает контрастный препарат (активнее на периферии). В непосредственной близости от зоны деструкции располагается левая подвздошно-поясничная артерия, которая проходит по передней поверхности внекостного мягкотканного компонента (рисунок 3.13). а — 3D-реконструкция, б — компьютерная томография, в, г — магнитно-резонансная томография Учитывая высокую васкуляризацию опухоли, было решено перед операцией выполнить ангиографию с эмболизацией левых сакральных артерий для снижения риска интраоперационной кровопотери (рисунок 3.14).
С учетом солитарного характера поражения пациенту выполнена операция — ламинэктомия L5-S3, резекция левого крестцово-подвздошного сочленения слева, с замещением дефекта костным цементом (Gentafix 1) с фиксацией спицами (рисунок 3.15). б
На 10-е сутки после операции пациента начали беспокоить сильные головные боли, повышение температуры до 380 С. При осмотре: сознание «заторможенное», определяется незначительная ригидность затылочных мышц. Осмотрен неврологом — клиническая картина вторичного гнойного менингита. Клиника развилась на фоне антибактериальной терапии. Выполнена пункция и катетеризация люмбального пространства на уровне L1-L2. Получен ликвор частыми каплями, под высоким давлением, мутный. Установлена система для наружного дренирования спинномозговой жидкости. Проводилась антибактериальная терапия согласно чувствительности микрофлоры. Клиническая картина гнойного менингита полностью регрессировала на фоне проводимой терапии. При повторном микробиологическом исследовании спинномозговой жидкости роста патогенной флоры не получено. В области послеоперационной раны сформировался некроз кожи. Выполнена некрэктомия. Рана заживала вторичным натяжением (рисунок 3.16).
Рентгенограмма таза через 6 месяцев после операции Для сохранения части крыла подвздошной кости специалистами нашего отделения совместно с компанией ООО «Конмет» разработана и внедрена в практику универсальная накостная пластина с полиаксиальной головкой для дополнительной фиксации крыла в узкой его части (рисунок 3.18). Также разработаны коннекторы для продольных титановых балок, позволяющие жестко фиксировать их между собой, что придает конструкции повышенную стабильность и жесткость.
Оценка функционального результата
Следует отметить, что перевязка внутренних подвздошных сосудов крайне важна для профилактики кровотечения при удалении опухолей костей таза. В нашем исследовании внутренние подвздошные сосуды перевязывали у больных с большим внутритазовым компонентом опухоли. Перевязку осуществляли как для мобилизации опухоли, так и с целью профилактики кровотечения. Предоперационную эмболизацию проводили всего четверым больным (в одном случае при метастазе рака почки, в одном — при гемангиоперицитоме, в двух случаях — при гигантоклеточных опухолях), в связи с чем было бы некорректно делать выводы о ее роли в уменьшении кровопотери в рамках выполненного исследования. Однако, большое количество публикаций, указывающих на высокую эффективность предоперационной эмболизации для профилактики кровотечений (особенно при метастазах рака почки и высоковаскуляризированных опухолях), свидетельствует о необходимости широкого внедрения в клиническую практику этого подхода.
Известно, что для хирургических вмешательств по поводу опухолей костей таза характерна высокая частота осложнений. Zeifang F. (2004) предложил разделить их на общие (системные), раневые, другие (повреждения нервов, сосудов и т.п.), осложнения реконструкции, онкологические осложнения.
Оценка частоты интраоперационных осложнений в рамках нашего исследования показала, что в группе больных с опухолями костей таза крестцово-подвздошной локализации, у которых не была нарушена целостность тазового кольца, отмечен был один случай повреждения нерва (3,0%), тогда как во второй группе (с нарушение целостности тазового кольца) таких осложнений не было (таблица 4.2). Ранения сосуда наблюдались всего в 2 случаях (3,0%), оба — во второй группе пациентов, где частота этого осложнений составила 7,1%. Таким образом, во всей популяции больных с опухолями крестцово-подвздошной области отмечено 3 осложнения (4,9%) во время хирургического лечения, из них одно (3,3%) в группе 1 и два осложнения в группе 2 (7,1%). Значимых межгрупповых отличий по их частоте не наблюдалось.
Виды осложнений Группа 1 Без нарушенияцелостноститазового кольца(n=33) Группа 2С нарушениемцелостноститазового кольца(n=28) Все пациенты (n=61) абс. % абс. % абс. % Повреждения нерва 1 3,0 – – 1 1,6 Ранение сосуда – – 2 7Д 2 3,3 Всего 1 3,0 2 7,1 3 4,9 При анализе осложнений раннего послеоперационного периода мы подразделяли их на раневые и общие послеоперационные осложнения. Известно, что на осложнения, связанные с раной, приходится основная доля всех осложнений при резекциях костей таза.
Оценка раневых осложнений выявила, что всего наблюдалось 5 случаев поверхностного некроза (8,2%), из них — один случай (3,0%) в группе пациентов без нарушения целостности тазового кольца, тогда как в группе больных, которым были произведены вмешательства с нарушением целостности тазового кольца, было 4 (14,3%) таких осложнения (таблица 4.3).
Выявлено было 6 случаев (9,8%) глубокой инфекции, из них один (3,0%) — в группе 1 (без нарушения целостности тазового кольца), во второй группе было 5 таких случаев (17,9%).
Отмечен был один случай лимфорреи (4,6%), он наблюдался в группе больных без нарушения целостности тазового кольца (3,0%), тогда как во второй группе пациентов это осложнение выявлено не было.
У одного больного в группе с нарушением целостности тазового кольца и последующей реконструкцией инфицирование раны привело к развитию менингита. Больному был установлен люмбальный дренаж и назначена массивная антибактериальная терапия. Явления менингита удалось купировать.
Также был один случай гематомы (1,6%), который наблюдался во второй группе, где частота этого осложнения составила 3,6%.
В целом частота ранних послеоперационных осложнений в группе больных без нарушений тазового кольца составила 3 случая (9,1%), в то время как в группе 2 значение этого показателя было значимо выше (p 0,05), более чем в 4 раза, и составило 11 случаев — 31,3%. Общая частота раневых послеоперационных осложнений составила 23,0%, они отмечались у пациентов.
Важными условиями профилактики инфицирования раны являются тщательный гемостаз и адекватное дренирование раны. Большое операционное поле, массив пересеченных мягких тканей, опилы костей, наличие большого количества венозных сплетений, особенно в сакральной области, способствуют формированию гематомы, даже при отсутствии видимых признаков активного кровотечения. Поэтому исключительно важно тщательно лигировать рассеченные ткани, обрабатывать края опилов костным воском. В настоящее время предлагается к использованию большое количество местных гемостатических средств, которые накладываются на кровоточащие участки. При этом следует учитывать возможность и необходимость проведения системной гемостатической терапии. Правильная установка и хорошо функционирующий дренаж также играют важную роль в профилактике раневых осложнений. После удаления дренажей необходим контроль состояния послеоперационной раны на предмет скопления гематомы или экссудата. В рамках нашей работы прооперированным больным проводили ультразвуковое исследование, в случаях выявления скоплений жидкости выполняли ее эвакуацию и ее посев на бактериальную флору. Одним из основных условий первичного заживления раны и профилактики инфекционных осложнений является закрытие полости, остающейся после удаления больших опухолей костей таза, и адекватное ушивание раны. Наложение швов с большим натяжением сопровождается высокой частотой расхождения краев раны и ее вторичного заживления. Для укрытия дефектов использовали перемещенные лоскуты. Следует отметить, что наиболее оптимальным для реконструкции дефектов мягких тканей, образующихся после обширных резекций костей таза, считается применение вертикального ректоабдоминального лоскута, в качестве преимуществ которого рассматривают: возможность использования при многих видах резекции, хорошее кровоснабжение (нижняя эпигастральная артерия), простота забора лоскута. При повреждении питающей ножки на стороне оперативного вмешательства есть возможность перемещения лоскута с контрлатеральной стороны. В нашем исследовании этот способ был использован у 17 (27,8%) больных, и только у одного было отмечено нарушения процесса заживления и инфицирование раны.