Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Нейроэндокринные новообразования желудка: клинико-морфологическая характеристика, классификация, лечение 13
1.1 Эпидемиология 13
1.2 Краткая историческая справка 14
1.3 Патофизиологические особенности НЭН желудка 15
1.4 Классификация НЭН желудка 16
1.4.1 Классификация ВОЗ 2010 года 16
1.4.2 Клинико-морфологическая классификация НЭН желудка 18
1.4.3 Классификация TNM 21
1.5 Современный подход к лечению пациентов с НЭН желудка 24
1.5.1 Лечение высоко дифференцированных НЭО желудка 24
1.5.2 Лечение низкодифференцированных НЭН желудка (мелко- и крупноклеточные раки) 28
1.5.3 Новая терапевтическая стратегия 29
1.6 Клиническая значимость рецепторов соматостатина и их связь с прогнозом НЭО 30
1.6.1 Рецепторы соматостатина в опухолях 31
1.6.2 Рецепторы соматостатина в НЭО 32
1.6.3 Рецепторы соматостатина в новообразованиях желудка 35
1.7 Клиническая значимость молекул сигнального пути mTOR и их связь с прогнозом НЭО 37
1.7.1 Сигнальный путь mTOR в опухолях 38
1.7.2 Сигнальный путь mTOR в НЭО 40
1.7.3 Сигнальный путь mTOR в НЭН желудка 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Критерии отбора клинических случаев для анализа 44
2.2 Эндоскопическая диагностика НЭН желудка 46
2.3 Эндоскопическое лечение высокодифференцированных НЭО желудка 47
2.4 Клинико-морфологическая характеристика больных НЭН желудка, подвергшихся хирургическому лечению 49
2.5 Хирургические вмешательства у больных НЭН желудка 53
2.6 Методы морфологического исследования НЭН желудка 54
2.7 Методы иммуногистохимического исследования НЭН желудка 55
2.8 Методы оценки экспрессии рецепторов соматостатина 2А и 5 типов 56
Критерии оценки иммунореактивности: 57
2.9 Методы оценки экспрессии компонентов сигнального пути mTOR 58
Критерии оценки иммунореактивности: 58
2.10 Методы статистического анализа данных 59
Результаты и обсуждения 61
Глава 3. Морфологические и иммуногистохимические особенности НЭН желудка 61
Обсуждение 66
Глава 4. Хирургическое и лекарственное лечение больных НЭН желудка 68
4.1 Хирургическое лечение больных высокодифференцированными НЭО желудка68
4.2 Хирургическое лечение больных низкодифференцированными НЭН желудка 71
4.3 Предоперационное лечение 74
4.4 Лекарственное лечение пациентов, перенёсших оперативное вмешательство 74
Обсуждение 75
Глава 5. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных НЭН желудка 79
5.1 Непосредственные результаты лечения 79
5.2 Характер и сроки возникновения прогрессирования заболевания 80
5.3 Отдаленные результаты и их связь с клинико-морфологическими факторами 83
5.4 Общая пятилетняя выживаемость больных с высокодифференцированными НЭО желудка в зависимости от различных клинико-морфологических факторов 86
5.5 Общая пятилетняя выживаемость больных НЭР желудка в зависимости от различных клинико-морфологических факторов 90
Обсуждение 96
Глава 6. Связь индекса пролиферативной активности с клинико-морфологическими характеристиками и прогнозом НЭН желудка 98
6.1 Корреляция индекс Ki-67 с основными клинико-морфологическими факторами 98
6.2 Изучение связи индекса Ki-67 с прогнозом у больных высокодифференцированными НЭО желудка 99
Обсуждение 101
Глава 7. Экспрессия рецепторов соматостатина 2А и 5 подтипов в НЭН желудка: иммуногистохимическое исследование 103
7.1 Изучение особенностей экспрессии SSTR 2A в клетках НЭН желудка 103
7.1.1 НЭО Grade I, первого типа 104
7.1.2 НЭО Grade II, первого типа 105
7.1.3 НЭО третьего типа 106
7.1.4 Нейроэндокринный рак. Крупноклеточный тип 107
7.1.5 Нейроэндокринный рак. Мелкоклеточный тип 107
7.2 Изучение особенностей экспрессии SSTR 5 в клетках НЭН желудка 108
7.3 Связь уровня экспрессии SSTR 2A и клинико-морфологических параметров НЭН желудка 109
7.4 Изучение взаимосвязи между уровнем экспрессии SSTR 2A и прогнозом НЭН желудка 109
Обсуждение 110
Глава 8. Экспрессия компонентов сигнального пути mTOR в НЭН желудка: иммуногистохимическое исследование 112
8.1 Изучение особенностей экспрессии компонентов сигнального пути mTOR в клетках НЭН желудка 112
8.2 Связь экспрессии маркеров с клинико-морфологическими параметрами и прогнозом заболевания 114
Обсуждение 117
Заключение 119
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список условных сокращений 126
Список литературы 127
- Лечение высоко дифференцированных НЭО желудка
- Хирургическое лечение больных низкодифференцированными НЭН желудка
- Общая пятилетняя выживаемость больных НЭР желудка в зависимости от различных клинико-морфологических факторов
- Связь экспрессии маркеров с клинико-морфологическими параметрами и прогнозом заболевания
Лечение высоко дифференцированных НЭО желудка
Согласно рекомендациям ENETS 2012 года и результатам работы Basuroy R. с соавторами [58] у пациентов с НЭО 1 типа следует придерживаться консервативной тактики ведения с эндоскопической резекцией слизистой (ЭРС) и наблюдением [33]. Рекомендуется удалять все ECL-клеточные опухоли. Хотя, данны, свидетельствующие о том, что у больных с оставленными образованиями размером менее 1 см прогноз хуже отсутствуют. При опухолях размером более 1 см до выполнения ЭРС следует выполнить эндоскопическое УЗИ для оценки глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. В случае инвазии глубже подслизистой основы, или при наличии опухолевых клеток в краях резекции слизистой оболочки требуется резекция желудка. Выбор объёма хирургического вмешательства остаётся дискутабельным вопросом. Сторонники выполнения антрумэктомии аргументируют такую тактику тем, что гипергастринемия имеет ключевую роль в возникновение НЭО желудка 1 типа. Удаление антрального отдела желудка приводит к нормализации уровня гастрина и ликвидации предпосылок к пролиферации ECL-клеток. Однако, не всегда пролиферации определяется только уровнем гастрина, что и объясняет непредсказуемость результатов при выполнение антрумэктомии.
При НЭО желудка 2 типа рекомендуется только местное иссечение, при этом наличие множественных опухолей само по себе не влияет на тактику операции. Оперативное вмешательство также показано при поражении лимфатических узлов [54]. В рекомендациях NCCN, при выборе тактики лечения, акцентируют внимание на размере опухоли. Если опухоль меньше 2 см (вне зависимости от количества узлов) рекомендуется, либо динамическое наблюдение, либо эндоскопическая резекция слизистой желудка, либо консервативное лечение аналогами соматостатина (у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона). В случае опухоли, имеющей размер больше 2 см (единичные или множественные узлы), если возможно, выполняется ЭРС, если нет - резекция желудка. Безусловно, лечение больных НЭО желудка 2 типа должно включать удаление гастрином.
Kurt Borch, с соавторами [26] пришли к выводу, что опухоли первого типа общим числом не более пяти и размером не более 10 мм должны подвергаться ЭРС, если же количество опухолевых образований превышает пять, но размеры их не больше 10 мм, должна выполняться антрумэктомия. В случае, когда размеры узлов более 10 мм (независимо от количества узлов) показано выполнение антрумэктомии совместно с иссечением этих узлов. Если есть признаки вовлечения в процесс серозного покрова, либо выхода опухоли за пределы желудка, авторы рекомендуют выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией. НЭО желудка 2 типа размером не более 10 мм должны подвергаться ЭРС, более 10 мм - лапаротомии и резекционной операции.
David A. Crosby отмечает, что с учётом того, что НЭО желудка 1 типа являются самыми распространёнными опухолями, и в подавляющем большинстве случаев имеют хороший прогноз, основным методом лечения должна быть ЭРС. Хотя, есть ряд характеристик, которые являются показанием к выполнению хирургического вмешательства, - это: размер больше 2 см, мультицентрическая форма роста и особенно, атипичная морфология с индексом Ki-67 2%. В таких случаях показано выполнение антрумэктомии, в том числе лапароскопической [59].
Так или иначе, хирургическое лечение в большем объёме (резекция желудка, гастрэктомия и лимфодиссекция) редко выполняется при опухолях первого и второго типов, наиболее часто эти методы лечения используются у пациентов с НЭО желудка 3 типа.
После выполнения эндоскопической резекции слизистой нередки случаи возникновения локального рецидива. В таких ситуациях предложено хирургическое лечение в объёме антрумэктомии и иссечения опухоли [60]. По данным Schindl M., у 7 больных из 8 после мукозэктомии или частичной резекции желудка в дальнейшем отмечалась гиперплазия ECL–клеток с метаплазией. Рецидив опухоли, однако, возник только у одного больного. После гастрэктомий или резекций желудка ни у одного больного не отмечено прогрессирование заболевания [47].
Отдельно хотелось бы остановиться на медикаментозном лечении НЭО желудка. Рецепторы соматостатина находятся на поверхности нейроэндокринных клеток, и когда происходит их связывание с соматостатином, происходит торможение гормональной секреции. НЭО желудка 1 типа могут подвергаться лечению аналогами соматостатина, в том числе длительно действующими. Ряд исследований демонстрирует регресс НЭО желудка 1 и 2 типов, которые располагаются в теле и дне желудка, имеют диаметр менее 1 см и их общее число менее пяти [61]. Однако, уровень гастрина снижается не всегда и в данном случае необходим постоянный эндоскопический контроль. Как правило, терапии аналогами соматостатина подвергаются пациенты, которым не выполнялось оперативное лечение. Одно из исследований, которое включало пять пациентов, получавших октреотид LAR (без выполнения хирургического этапа), показало прогрессирование заболевания у всех пациентов в течение пяти лет [62]. Применение аналогов соматостатина или резекции дистального отдела желудка для подавления гипергастринемии и ограничения роста ECL-клеток всё ещё остаются спорными вопросами.
Рекомендации ENETS и Basuroy R указывают на то, что у больных с НЭО желудка 3 типа тактика хирургических вмешательств аналогична тактике при аденокарциноме желудка (резекция желудка либо гастрэктомия с лимфодиссекцией). Однако, есть и другие точки зрения на практику ведения таких пациентов. Так, в рекомендациях NCCN указано, что если у пациента нормальный уровень гастрина (НЭО желудка 3 типа), а размер опухоли не больше 2 см оптимальным выбором тактики лечения будет являться ЭРС либо клиновидная резекция желудка. Если размер опухоли более 2 см показано выполнение гастрэктомии с лимфодиссекцией.
По мнению K. Borch подход к лечению НЭО желудка 3 типа определялся на основание данных КТ и интраоперационной картины и может заключаться либо в иссечение опухоли, либо в выполнение резекции желудка с лимфаденэктомией [26].
Необходимо отдельно отметить, что нет единого подхода к выполнению лимфодиссекции у пациентов с НЭН желудка 3 типа. На сегодняшний день нет достоверных исследований, свидетельствующих о связи метастазирования в лимфатические узлы с прогнозом заболевания у этих больных. Несмотря на это, большинство авторов считают выполнение лимфодиссекции необходимой [63].
Также нет достоверных данных, чётко указывающих на необходимость выполнения лимфодиссекции в зависимости от величины индекса пролиферативной активности.
Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется редко, так как побочные явления могут превышать возможный терапевтический эффект. Тем не менее, есть данные демонстрирующие ответ на химиотерапию в 20-40% случаев [64]. Как правило, применялись схемы химиотерапии, включающие циклофосфамид, доксорубицин, 5-Фторурацил, стрептозотоцин, или схему клиники Мейо – стрептозотоцин, 5-Фторурацил, доксорубицин [54, 65-66].
Таким образом, говоря о лечение высокодифференцированных НЭНЖ, нельзя не отметить отсутствие чётко выработанного подхода в выборе тактики хирургического лечения.
Хирургическое лечение больных низкодифференцированными НЭН желудка
В данное исследование вошли 19 (53%) пациентов с диагнозом низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома. Из них у 12 пациентов (33%) был диагностирован крупноклеточный тип нейроэндокринной неоплазии, а у 7 (19%) – мелкоклеточный рак. Все больные в обеих группах были старше 54 лет. Только у четырёх пациентов (11%) не была отмечена клиническая симптоматика, и опухоль была выявлена случайно при амбулаторном обследовании по поводу другого заболевания. У двух пациентов (6%) было отмечено желудочно-кишечное кровотечение. Во всех случаях опухолевые узлы были единичны. Характерной особенностью данной группы пациентов были большие размеры опухолевых узлов: средний размер составил 78 мм (диапазон: 10 – 230 мм). Второй отличительной чертой являлся спектр оперативных вмешательств, который был значительно шире, чем у пациентов с высокодифференцированными опухолями. Причём вторая позиция являлась прямым следствием первой — размера опухолевых узлов. Не было выявлено связи между типом карциномы и характером оперативного вмешательства. В связи с чем, при анализе выполненных оперативных вмешательств, мы будем рассматривать группу низкодифференцированных карцином, не разделяя её на крупно- и мелкоклеточные раки.
Дистальная субтотальная резекция была выполнена в трёх случаях. Операции носили радикальный характер, помимо органной резекции выполнялась лимфаденэктомия в объёме Д2. Показанием к такому объёму оперативного вмешательства служила локализация опухолевого узла – антральный отдел желудка. При морфологическом исследовании операционного материала, поражения регионарных лимфатических узлов выявлено не было. Шести пациентам была выполнена гастрэктомия, которая в двух случаях выполнялись с сохранением селезёнки и удалением 10-ой группы лимфатических узлов.
Причиной выбора такого объёма операции являлась локализация и размер опухолевых узлов: тело желудка с переходом на проксимальный, либо на дистальный отделы. В двух случаях, в виду распространённости онкологического процесса, операция носила паллиативный характер. При гистологическом исследовании препарата у двух пациентов были выявлены метастатически поражённые лимфатические узлы. В трёх случаях была выполнена проксимальная резекция желудка со спленэктомией и лимфодиссекцией Д2. Опухолевый узел локализовался в кардиальном отделе. У двух пациентов был отмечен переход опухоли на пищевод, что потребовало выполнение оперативного вмешательства в одном случае из левостороннего косого торако-френо-лапаротомного доступа, а в другом из лапаротомного и левостороннего торакотомного доступа. У данных больных было отмечено поражение регионарных лимфатических узлов. Шести пациентам (17%) в виду распространённости опухолевого процесса выполнены массивные комбинированные оперативные вмешательства. Из них: в трёх случаях гастрэктомия, в двух – проксимальная резекция желудка и в одном случае резекция тела желудка (выбор данного объёма оперативного вмешательства был обусловлен невозможностью точной дооперационной морфологической диагностики). Наиболее часто инвазия опухоли, потребовавшая хирургического воздействия, распространялась на такие органы как: поджелудочная железа – у четырёх пациентов; печень и/или левый надпочечник и/или купол диафрагмы и/или ободочная кишки – у двух пациентов; почка – в одном случае. У двух пациентов операции носили паллиативный характер в виду наличия отдалённых метастатических очагов (в печени, в парааортальных лимфатических узлах).
Одному пациенту выполнена операция в объёме экстирпации оставшейся части желудка (ранее пациент перенёс резекцию желудка по поводу язвенной болезни) с резекцией левого купола диафрагмы. Поражённие лимфатических узлов у пациентов не выявлено. Из всей группы больных нейроэндокринными раками только трём пациентам не была выполнена лимфодиссекция в объёме Д2, что было следствием паллиативного характера выполняемого оперативного вмешательства ввиду распространённости опухолевого процесса.
Лимфодиссекция Д2 выполнялась только при заведомо радикальных операциях. В таблице 12 и на рисунке 8 отражены объёмы выполненных оперативных вмешательств у больных низкодифференцированными НЭН желудка.
Общая пятилетняя выживаемость больных НЭР желудка в зависимости от различных клинико-морфологических факторов
На рисунке 23 отражена общая пятилетняя выживаемость больных НЭР в зависимости от пола.
Больные НЭР желудка мужского пола продемонстрировали более высокую общую пятилетнюю выживаемость по сравнению с женщинами: 55,5% против 20,0%, соответственно, при этом разница статистически не достоверна (р = 0,12134, log-rank).
Был произведён анализ и сравнение общей пятилетней выживаемости больных НЭР желудка в зависимости от различных размеров опухолевого узла. При этом статистически-значимая разница была достигнута только при пороговом значение размера в 3 см. Больные с размером опухоли менее 3 см продемонстрировали 80% пятилетнюю выживаемость, с размером опухоли более 3 см пятилетняя выживаемость достигла 33,3%, разница статистически достоверна (рисунок 24, р = 0, 03471, log-rank).
В зависимости от глубины инвазии опухоли в желудочную стенку больные НЭР желудка были поделены на две группы: первая группа характеризовалась глубиной инвазии опухоли в пределах слизистой оболочки желудка, вторая – инвазии в мышечную оболочку и глубже. Первая группа пациентов продемонстрировала 100% пятилетнюю выживаемость, вторая – значительно более худшую, 39,3%, при этом результаты статистически не достоверны (рисунок 25, р = 0,13428, log-rank).
Анализ общей пятилетней выживаемости больных НЭР желудка в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах показал, что выживаемость в группе больных с поражением регионарных лимфатических узлов составила 43%, в группе без поражения лимфатических узлов - 60%. Разница статистически не достоверна (рисунок 26, р = 0,6055, log-rank).
Была выявлена статистически значимая разница в пятилетней выживаемости у пациентов подвергшихся радикальной операции по сравнению с теми, которые были оперированы в паллиативном варианте: 54,8% и 0%, соответственно (рисунок 27, р = 0,02496, log-rank). Причиной паллиативного варианта оперативного вмешательства являлось осложнённое течение заболевания у больных с распространёнными формами опухолевого процесса. В группе больных высокодифференцированными опухолями все больные оперированы радикально, общая пятилетняя выживаемость составила 88,2%.
Была проанализирована выживаемость больных крупно- и мелкоклеточным раком, продемонстрирована на рисунке 28. Так для больных крупноклеточным раком она составила 58,3%, для больных мелкоклеточным раком 23,0%. Результаты статистически недостоверны (р = 0,17022, log-rank).
В таблице 13 приведены показатели выживаемости пациентов НЭН желудка в зависимости от основных клинико-морфологических характеристик опухолей и радикальности выполненного оперативного вмешательства.
Связь экспрессии маркеров с клинико-морфологическими параметрами и прогнозом заболевания
При анализеэкспрессии маркеров и клинико-морфологических характеристик опухоли выявлена статистически достоверная связь иммунореактивности p-mTOR с возрастом – умеренная обратная корреляция (rs = - 0,344147, р = 0,039854), поражением регионарных лимфатических узлов – умеренная прямая корреляция (rs = 0,487402, р = 0,002570). Статистически значимой корреляции с такими клинико-морфологическими показателями как степень злокачественности (Grade), индекс Ki-67, глубина инвазии опухоли в стенку желудка и диаметр опухолевого узла не выявлено (p 0,05).
Проанализирована корреляция между иммунореактивностью p70S6K и различными клинико-морфологическими признаками. Выявлена выраженная положительная корреляция со степенью злокачественности (rs = 0,644589, р = 0,000022) и индексом пролиферативной активности (rs = 0,641405, р = 0,000025). Корреляции с другими показателями (возраст, глубина инвазии, диаметр, поражение регионарных лимфатических узлов) не выявлено.
Статистически значимой связи иммунореактивности 4EBP-1 с клинико-морфологическими параметрами опухоли не выявлено (p 0,05).
Не выявлено достоверной корреляции между уровнем экспрессии компонентов сигнального пути mTOR и прогрессированием заболевания (p 0,05).
Проанализирована общая пятилетняя выживаемость в зависимости от степени иммунореактивности различных компонентов сигнального пути mTOR в НЭН желудка.
Пятилетняя выживаемость пациентов с выраженной иммунореактивностью p-mTOR составила 66,5%, со слабой иммунореактивностью – 53,4% (рисунок 38, p 0,05).
Пятилетняя выживаемость пациентов с выраженной иммунореактивностью p70S6K составила 37,5%, со слабой иммунореактивностью – 68,5%. Отмечалась тенденция к улучшению выживаемости больных НЭН желудка при низких показателях экспрессии p70S6K в опухоли, однако, различия были недостоверны (рисунок 39, сравнивались 0/1+ и 2/3+, p = 0,05691).
Пятилетняя выживаемость пациентов с выраженной иммунореактивностью 4EBP-1 составила 57,5%, со слабой иммунореактивностью – 77%. Различия не достигали достоверности (рисунок 40, p = 0,45026).