Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Заболеваемость фиброматозом десмоидного типа 8
1.2 Результаты генетических исследований 9
1.3 Гормональная теория патогенеза десмоидных фибром 10
1.4 Роль травмы в развитии десмоидных фибром 12
1.5 Современные методы обследования 12
1.6 Подходы к лечению десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации 15
Глава 2. Материалы и методы 47
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1 Хирургическое лечение десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации 52
3.2 Эффективность лекарственного лечения пациентов с нерезектабельными опухолями 63
Глава 4. Обсуждение 88
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список сокращений 104
Список литературы 105
- Подходы к лечению десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации
- Хирургическое лечение десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации
- Эффективность лекарственного лечения пациентов с нерезектабельными опухолями
- Обсуждение
Подходы к лечению десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации
Тактика лечения ДФ зависит от многих факторов. К числу доступных вариантов ведения пациентов относятся динамическое наблюдение, хирургическое лечение, лучевая терапия и системная терапия (гормональные препараты, химиотерапия, ингибиторы тирозинкиназ). В определенных ситуациях любой из них может иметь свои преимущества [48]. До недавнего времени считалось что основная тактика ведения пациентов с ДФ – хирургическое удаление опухоли. Однако в последних публикациях авторы все чаще приходят к выводу о целесообразности начинать лечения пациентов с периода динамического наблюдения. О преимуществе данной тактики говорят и алгоритмы лечения ДФ, разработанные в последние годы [61; 78; 98].
В 2015 году European Desmoid Working Group представила практические рекомендации по лечению ДФ, и в 2017 году была опубликована новая редакция, основанная на опыте лечения ДФ в крупных Европейских центрах [61]. Согласно данным рекомендациям методом выбора в лечении ДФ является строгое динамическое наблюдение с постоянным контролем за размерами опухоли. Обследование предлагается проводить каждые 3 месяца в первый год наблюдения, далее 1 раз в полгода до трех лет и затем 1 раз в год. В случае прогрессирования заболевания тактика лечения вырабатывается индивидуально и зависит в первую очередь от локализации опухоли. При экстраабдоминальных ДФ учитывается возможность сохранения функции конечности в зависимости от выбранного метода лечения. В качестве альтернативных методов может быть использованы различные схемы системного лекарственного лечения, ДЛТ, для опухолей, располагающихся в мягких тканях конечности применяется метод изолированной перфузии. При положительном крае резекции рекомендовано проведение ДЛТ.
Применение системного лекарственного лечения в качестве первой линии показано пациентам с локализацией ДФ в мягких тканях головы и шеи или с распространением в грудную полость. Пациентам, у которых имеются противопоказания к проведению хирургического лечения и лекарственной терапии, рекомендовано проведение ДЛТ.
Согласно рекомендациям NCCN выжидательная тактика в ведении пациентов с ДФ также является приоритетной [78]. В случае прогрессирования, если опухоль признана резектабельной, необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения хирургического лечения на первом этапе. Как и в рекомендациях ESMO, при планировании объема оперативного вмешательства, прежде всего учитывается необходимость сохранения максимальной функции конечности. Для достижения этой цели допустимо проведение резекций в объеме R1/R2. При отрицательном крае резекции по результатам планового морфологического исследования пациент остается под наблюдением, при положительном микроскопическом крае возможно выполнение повторного хирургического вмешательства. При резекции R2 рекомендовано проведение адъювантного лечения. Стоит отметить, что при любом крае резекции можно рассматривать и выжидательную тактику в лечении пациента.
Если процесс признан нерезектабельным, рекомендовано проведение ДЛТ, химио- или гормонотерапии. Также можно оставить больного под строгое динамическое наблюдение, в случае если опухоль является бессимптомной.
Сроки проведение динамического контроля совпадают с в рекомендациях ESMO и составляют от 3 до 6 мес. При рецидиве или прогрессировании ДФ следует рассматривать возможность применения всех вышеописанных методов лечения (хирургия, системное лекарственное лечение, ДЛТ).
Большинство публикаций, связанных с хирургическим лечением ДФ, посвящены определению факторов, влияющих на развитие рецидива. Влияние положительного края резекции на риск рецидивирования опухоли является наиболее противоречивым в существующей литературе. Исследования, подтверждающие или опровергающие этот фактор риска, делятся почти поровну.
K. Sri-Ram и соавт., описывающие результаты исследования 72 случаев первичного и вторичного экстраабдоминального фиброматоза, отмечают, что полное удаление опухоли уменьшает частоту рецидивов. Среди их пациентов 10 провести полную резекцию не удалось в связи с врастанием опухоли в сосудисто-нервные пучки или позвоночный канал [96].
В работе K. Huang и соавт., включавшей данные 198 пациентов, прооперированных по поводу экстраабдоминальных и абдоминальных десмоидных фибром, рецидивы в течение 5 лет развились у 20,3%. Среди пациентов с экстраабдоминальными опухолями этот показатель составил 33%. В данном исследовании независимыми факторами риска рецидива оказались размер опухоли более 5 см положительные края резекции [58].
В исследовании W. Zeng и соавт. проведен анализ результатов хирургического лечения 233 пациентов с ДФ, авторы пришли к выводу что факторами, повышающими риск развития рецидива, являются размер опухоли более 5 см, положительный край резекции и экстраабдоминальная локализация ДФ [106].
В работе J. T. Mullen и соавт., включавшей только пациентов с экстраабдоминальными фибромами (155 человек), лишь резекция R0 уменьшила риск рецидивов [77].
M. L. Janssen и соавт. провели мета-анализ 16 исследований, включавших 1295 пациентов и установили, что резекция R1 увеличивает риск рецидивов (ОР 1,78; 95%-й ДИ 1,40–2,26), а проведение адъювантной лучевой терапии при R1 уменьшает [59]. В тоже время, в исследованиях Woltsche и Soto-Miranda не показано зависимости между краем резекции и частотой развития рецидива [94; 103].
Необходимо отметить трудности в оценке, связанные с различной тактикой ведения пациентов с R1 и R0 резекциями.
Так, в исследовании D. L. M. van Broekhoven и соавт., включавшем данные 132 пациентов, всем пациентам с R1 проводили повторное хирургическое вмешательство, положительные края резекции при этом не явились фактором риска [100].
Harati и соавт. провели анализ историй 90 пациентов с первичными и рецидивным ДФ, которым выполнялось хирургическое лечение [57]. По данным планового морфологического исследования резекция в объеме R1 выполнена у 50 пациентов, R1 у 27 и R2 у 12. За период наблюдения у 50% пациентов возник один рецидив, два и более рецидивов диагностировано у 26% больных. Авторы делают вывод о том, что положительный край резекции влияет на частоту рецидива только при первичной ДФ. Также локализация опухоли на конечности явилась плохим прогностическим фактором в отношении развития рецидива.
Целью работы Wirth также явилось определение факторов риска рецидивирования ДФ [102]. Проанализированы данные 44 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство. По поводу первичной опухоли операция выполнена у 37 больных, по поводу рецидива у 17. По результатам морфологического исследования отрицательный край резекции достигнут в 17 случаях, микроскопический в 27 и макроскопический в 6. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 78%. В результате исследования установлено что повторный рост ДФ чаще возникал у людей моложе 40 лет и с рецидивными опухолями, в то время как пол, размер опухоли и край резекции не повлияли на частоту рецидивирования.
P. D. Peng и соавт. провели многостороннее исследование хирургического лечения ДФ, проанализировав данные 211 пациентов [86]. Среди них 56% имели опухоли экстраабдоминальной локализации, половину из которых составили ДФ конечностей. Хирургическое лечение проведено 197 пациентам. После резекции 53 пациентам понадобились реконструктивно-пластические операции. Среди больных, которым выполнили радикальное удаление опухоли, резекция R0 была у 59,9%, R1 – 24,6%, и R2 у 15,6%. Распределение этих показателей было одинаковым среди пациентов с абдоминальными и экстраабдоминальными фибромами. В связи с распространением опухоли системную терапию получили 29 пациентов, лучевую терапию – 22 пациента. Среди 141 пациента с радикальной резекцией ДФ безрецидивный период в течение 1, 3 и 5 лет продолжился у 81,3%, 57% и 52,8% соответственно. Рецидивы чаще возникали у пациентов моложе 30 лет (РР = 0,91 для каждых 5 лет увеличения возраста; 95%-й ДИ 0,82–0,99), при возникновении опухоли на месте травмы (РР = 2,88, 95%-й ДИ 1,2–6,9), а также при положительном крае резекции по результатам планового морфологического исследования (РР = 2,16; 95%-й ДИ 1,17–4,01). Экстраабдоминальные ДФ также рецидивировали чаще, чем абдоминальные и интраабдоминальные (РР = 4,66; 95%-й ДИ 1,65–13,19) [90].
Хирургическое лечение десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации
Изучение особенностей хирургического лечения ДФ проводилось на основании анализа данных 40 пациентов, оперированных в отделении онкоортопедии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России в период с января 2013 по июнь 2017 гг. и прослеженных не менее 6 месяцев после операции.
Общая характеристика пациентов группы хирургического лечения представлена в Таблице 6.
Пол
Соотношение больных мужского и женского пола составило 1 : 3. На долю пациенток женского пола пришлось 77%, на мужчин – 23% (Рисунок 5).
Возраст
Возраст больных варьировал от 16 до 60 лет, медиана составила 37 лет. В группе пациентов мужского пола медиана возраста составила 39 лет (от 25 до 55 лет). Среди женщин – медиана – 34 года (от 16 до 60 лет). Статистически значимых различий по возрасту между пациентами мужского и женского пола не выявлено. С целью определения возможного влияния возраста на безрецидивную выживаемость после хирургического лечения пациентов разделили на 2 группы: до 45 лет и 45 лет.
Локализация
Наиболее часто ДФ локализовались в мягких тканях плечевого пояса и верхней конечности – 45%. На долю нижней конечности пришлось 20%. Пациенты с ДФ мягких тканей туловища составили 35%. Локализация ДФ на шее явилась самой редкой – 3/40 больных (7%). Для определения возможной связи между локализацией опухоли и частотой рецидивов после хирургического лечения пациентов с опухолями туловища и шеи объединили в одну группу (Рисунок 7).
Самая большая опухоль (20 см) располагалась в мягких тканях правой ягодичной области. В ходе операции произведена резекция седалищного нерва, выполнена пластика дефекта мягких тканей двуглавой мышцей бедра. По данным планового морфологического исследования получен отрицательный край резекции. Пациентка оставлена под динамическое наблюдение, по данным последнего обследования – без рецидива.
С целью оценки возможного влияния размера опухоли на безрецидивную выживаемость пациентов разделены на две группы. В первую группу вошли больные, у которых размер опухоли не превышал 8 см, во вторую – был равен или больше 8 см.
Первичные и рецидивные опухоли
Хирургическое лечение по поводу впервые диагностированных ДФ выполнялось 22 (55%) больным, по поводу рецидивных опухолей – 18 (45%) пациентам.
Размер опухоли
Размеры опухоли варьировали от 2 до 20 см (по максимальному размеру), медиана составила 8 см (Рисунок 8). Наименьший размер ДФ (2 см) отмечен у пациента с рецидивной опухолью мягких тканей большого пальца левой кисти. Было выполнено хирургическое лечение в объеме удаления опухоли мягких тканей с пластикой местными тканями. По данным планового морфологического исследования получен положительный край резекции – R1. Пациенту в адъювантом режиме назначена гормонотерапия тамоксифеном, по данным обследования через 9 месяцев диагностирован рецидив заболевания, в настоящий момент проходит курс ПХТ по схеме винорелбин + метотрексат.
Реконструктивно-пластические операции
Пациентам, у которых размер опухоли превышал 9 см, в большинстве случаев требовалось выполнение пластического укрытия раны. В эту группу вошло 18 больных.
Практически половине пациентов (n = 8) выполнена пластика торокодозальным лоскутом. У всех больных опухоль локализовалась в мягких тканях верхней конечности и плечевого пояса.
В одном случае у пациентки с ДФ мягких тканей нижней трети плеча для укрытия дефекта использован лоскут из мышцы поверхностного сгибателя пальцев. Трапецивидная мышца использовалась для пластики послеоперационной раны на шее у одной больной.
Пекторальный лоскут был использован у одной пациентки после удаления опухоли мягких тканей надключичной области.
Пациенту с ДФ поясничной области укрытие дефекта выполнено встречным локальным лоскутом.
При локализации опухоли в ягодичной области у одной пациентки пластика выполнена двуглавой мышцей бедра и у одной с использованием ягодичного лоскута.
Укрытие дефекта икроножным лоскутом выполнено 2 пациентам, у которых опухоль располагалась в мягких тканях голени.
Также в качестве пластического материала применялась композитная сетка. В одном случае у пациентки с ДФ мягких тканей грудной стенки в дополнение к сетке использован пекотральный лоскут. Пациентки с рецидивом ДФ в мягких тканях подвздошной области выполнена резекция гребня подвздошной кости, композитная сетка при помощи якорных игл фиксирована к кости в области послеоперационного дефекта, также для укрытия использована прямая мышца живота.
В Таблице 7 представлены варианты реконструктивно-пластических операций при ДФ экстраабдоминальной локализации.
Осложнения после хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации диагностированы у 3/40 (7,5%) больных (Таблица 8). Краевой некроз лоскут в раннем послеоперационном периоде развился у одной пациентки. С целью коррекции проводилась консервативная антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенной микрофлоры по данным бактериологического исследования, ежедневные перевязки с растворами антисептиков. У одной пациентки через 2 недели после хирургического лечения возникло инфицирование послеоперационной раны проведено повторное хирургическое вмешательство.
У пациента после хирургического лечения в объеме удаления опухоли мягких тканей лопаточной области с резекцией угла лопатки через 1,5 месяца развилось лимфоцеле. После проведения пункций достигнут положительный эффект.
Эффективность лекарственного лечения пациентов с нерезектабельными опухолями
В группу лекарственного лечения вошло 33 пациента, которые в свою очередь были разделены на 5 подгрупп в зависимости от вида проводимой терапии. В настоящем исследовании в качестве консервативного лечения использовали гормонотерапию препаратом тамоксифен, женщинам репродуктивного возраста дополнительно назначался золадекс, низкотоксичную полихимиотерапию препаратами винбластин или винорельбин в сочетании с метотрексатом, химиотерапию на основе антрациклинов – доксорубицин и дакарбазин, а также небольшому числу пациентов был назначен иматиниб.
Лекарственное лечение использовали в качестве самостоятельной терапии в случае неоперабельных ДФ или если в результате хирургического лечения могла пострадать функция конечности.
Химиотерапия с использованием винбластина и метотрексата Результаты консервативного лечения с использованием схемы химиотерапии «винбластин + метотрексат» проанализированы у 16 пациентов с экстраабдоминальными ДФ. Характеристика пациентов этой группы представлена в Таблице 12.
Возраст больных варьировал от 16 до 50 лет, медиана составила 37 лет.
Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 3. Количество пациентов, у которых опухоль локализовалась на верхней и нижней конечности, оказалось одинаковым – по 6 человек. У 3 пациентов опухоль располагалась на туловище и у одной пациентки в мягких тканях шеи (Рисунок 13). Большинству больных (10/16) лечение проводилось по поводу рецидива ДФ.
Полный курс ПХТ – 12 месяцев проведён 63% (10/16) пациентов. У 5 человек лечение закончено в сроки от 3 до 7 месяцев в связи с развитием нейтропении.
Непосредственные результаты консервативного лечения с использованием химиотерапии по схеме «винбластин + метотрексат» представлены в Таблице 13.
Частота клинического ответа составила 88%. Наиболее часто отмечалась стабилизация заболевания – 56% и частичный ответ – 31% на проводимое лечение.
Двое больных не ответили на терапию (Рисунок 14, пациенты № 1, 2). Прогрессирование заболевания зафиксировано у пациентки № 1 через 3 месяца после начала ПХТ, в связи с чем проведено хирургическое лечение, что позволило достичь стабилизации опухолевого процесса. У пациента № 2 прогрессирование заболевание отмечено через 12 месяцев после начала ПХТ, что позволяет расценивать достигнутый результат как длительную стабилизацию. В последующем больному проведена ДЛТ.
В группе пациентов со стабилизацией опухолевого процесса (Рисунок 14, пациенты № 3–11) сроки наблюдения колебались от 6 до 61 месяца. В связи с развитием гематологической токсичности лечение завершено в сроки от 3 до 6 месяцев у 4 пациентов данной группы. Гормонотерапия препаратом тамоксифен после отмены ПХТ назначена 2 из них. У обоих пациентов в сроки 3 и 6 месяцев после начала ГТ зафиксировано прогрессирование процесса, по поводу чего проведено хирургическое лечение. У двух пациентов после отмены ПХТ, оставленных под наблюдением, отмечена длительная стабилизация процесса.
Сроки наблюдения пациентов в группе частичного ответа (Рисунок 14, пациенты № 12–16) составили от 6 до 27 месяцев. Случаев прогрессирования среди них не зарегистрировано. Уменьшение размеров опухоли составило в среднем 10–20%. Одной пациентке в связи с нейтропенией ПХТ завершена через 7 месяцев, в дальнейшем назначена гормонотерапия.
У одной пациентки с опухолью мягких тканей шеи химиотерапии проводилась с последовательным применением методов противоопухолевого лечения. При первичном обследовании больной опухоль была признана нерезектабельной, принято решение о проведении полихимиотерапии. При контрольном обследовании через полгода отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения опухоли более чем на 30%. Вторым этапом выполнено хирургическое лечение в объеме удаления опухоли мягких тканей с пластикой трапециевидной мышцей, однако, по результатам планового гистологического исследования получен положительный край резекции – R2. В послеоперационном периоде системное лекарственное лечение продолжено еще в течение 6 месяцев. Возобновление опухолевого роста не зарегистрировано. Пациентка остается под динамическим наблюдением 38 месяцев.
Пациенты прослежены в сроки от 6 до 61 месяца. Медиана времени наблюдения составила 17 мес. За это время возобновление роста опухоли зарегистрировано у 2/16 (13%) пациентов в сроки 3 и 6 месяцев после окончания химиотерапии (Рисунок 14).
Помимо непосредственных результатов были оценены показатель 2- и 3-летней безрецидивной выживаемости, которые оказались одинаковыми и составили 77% (Рисунок 15).
С целью определения прогностических факторов безрецидивной выживаемости при использовании ХТ по схеме винбластин + метотрексат проведен однофакторный анализ (Таблица 14). Статистически значимых факторов прогноза не выявлено.
Возраст больных варьировал от 20 до 48 лет, медиана составила 33 года.
Среди пациентов, данной группы, преобладали больные женского пола – 75% (12), на долю мужчин пришлось лишь 25% (4). Соотношение мужчин и женщин 1 : 3.
Чаще всего опухоли локализовались в мягких тканях верхней конечности – 7 пациентов. В мягких тканях нижней конечности располагался у 5 больных, на туловище у 2 и по одному больных с локализацией на шее и в крылонебной ямке (Рисунок 16).
По поводу рецидива лечение проведено 10 пациентам. В качестве первой линии лечения схема назначена 6 больным.
Длительность терапии варьировала от 6 до 12 месяцев. В настоящий момент 9 пациентов находятся в процессе лечения. У трех человек лечение прекращено в связи с выраженной токсичностью.
Случаев полной резорбции ДФ на фоне применения винорельбина и метотрексата отмечено не было. Стабилизация размеров ДФ на фоне проведения лечения наблюдалась у 63% больных, частичный ответ установлен у 25% больных. Прогрессирование диагностировано у 12%.
Частичный ответ на фоне проводимого лечения зафиксирован у 4 пациентов (Рисунок 17, пациенты 13–16). Из них полный курс лечения проведен 2 больным. С целью контроля за ростом опухоли после окончания ПХТ пациентам назначена ГТ препаратом тамоксифен в дозе 40 мг в сутки. Срок наблюдения составил 6 месяцев без признаков прогрессирования по данным контрольного обследования. У 2 пациентов частичный ответ зафиксирован через 3 и 6 месяцев после начала терапии, больные продолжают лечение. Стабилизация опухолевого процесса диагностирована в 10 наблюдениях (Рисунок 17, пациенты 3–12). В этой группе только 1 больной проведен полный курс лечения. В связи с токсичностью лечение завершено через 5 месяцев у 1 пациентки, после чего она оставлена под динамическое наблюдение. По данным контрольного обследования через 18 месяцев – сохраняется стабилизация. Остальные пациенты находятся в процессе лечения.
Обсуждение
Согласно рекомендациям ESMO и NCCN повторное хирургическое лечение при прогрессировании ДФ допустимо в качестве альтернативы системному лекарственному лечению и ДЛТ.
Пациентам с локализацией ДФ в мягких тканях конечности приоритетным является сохранение ее функции. Поэтому, мы рекомендуем выполнять нерадикальные операции с дальнейшим проведением адъювантного лечения.
При рецидивирующем характере течения опухолевого процесса и неэффективности менее токсичных вариантов лечения наиболее оптимальным является назначение полихимиотерапии.
В связи с риском развития постлучевых осложнений, которые так же могут привести к нарушению функции конечности мы не рекомендуем применять ДЛТ в качестве терапии первой линии при лечении ДФ.
Практически все публикации по патогенезу, диагностике и лечению ДФ начинаются с информации о том, что эти опухоли встречаются крайне редко – их частота в популяции не превышает 2–4 случая на миллион человек в год. Тем не менее на сегодняшний день несправедливо говорить, что заболевание совершенно не изучается и не изучено. Число статей в англоязычных медицинских изданиях постоянно растет, ведущими онкологическими обществами в США и Европе разработаны клинические рекомендации по лечению ДФ (NCCN, ESMO) [61; 78]. В 2006 году была создана Организация по исследованиям ДФ (Desmoid Tumor Research Foundation), объединяющая специалистов разных областей, изучающих патогенез и лечение ДФ, а также пациентов с этой редкой патологией. Доклады по ДФ ежегодно присутствуют в программе основных американских и европейских форумов по опухолям костей и мягких тканей (EMSOS, CTOS).
В нашей стране лидером в изучении ДФ на протяжении многих лет остается МНИОИ им. П.А. Герцена. Но протяжении многих лет основное внимание было сосредоточено на изучении консервативных методов лечения, включая лучевую терапию, гормонотерапию, химио-гормоно-лучевой метод [8; 10; 12]. В 2005 году в МНИОИ им. П.А. Герцена было организовано новое отделение – онкоортопедии и постепенно стал накапливаться собственный опыт хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации. В качестве приоритетного направления научных исследований отделения онкоортопедии было определено совершенствование техники реконструктивно-пластических операций при злокачественных опухолях костей и мягких тканей и, соответственно, такие операции стали разрабатываться и для ДФ с учетом молодого возраста пациентов и необходимости обеспечить хорошие функциональные результаты лечения.
В качестве объекта для настоящего исследования были определены ДФ только экстраабдоминальной локализации, то есть опухоли конечностей и туловища, исключая переднюю брюшную стенку и забрюшинные опухоли. Целью настоящего исследования было определено улучшение онкологических и функциональных результатов лечения данной категории пациентов путем совершенствования хирургического этапа с внедрением новых вариантов реконструктивно-пластических операций, а также оптимизации консервативных методов лечения.
Результаты исследования основываются на данных о 73 пациентах, проходивших лечение и дальнейшее наблюдение в МНИОИ им. П.А. Герцена в течение 5 лет с 2013 по 2017 гг. Среди отечественных публикаций за последние 10 лет лишь в статье Адамяна А. А. число пациентов, включенных в исследование, составило 22 человека (102). Среди зарубежных статей встречаются и более крупные исследования, к примеру, Cargo (n = 485), но это исключение [37]. В большинстве работ число больных, как и в настоящем исследовании, не превышает нескольких десятков [51; 70; 61; 77; 102].
Помимо включения только экстраабдоминальной локализации ДФ отличительной особенностью данного исследования является изучение в рамках одного исследования двух методов лечения – хирургического для резектабельных опухолей и лекарственного для нерезектабельных.
Вопрос о том, при каких параметрах ДФ (размеры, локализация, вовлечение сосудисто-нервных пучков) опухоль следует считать резектабельной, является достаточно сложным. С одной стороны, как и для сарком мягких тканей, конечной целью операции является достижение границы R0. С другой стороны, в отличие от сарком, прогрессирование и рецидивы ДФ не приводят к летальному исходу, поэтому важно сохранение функции и не всегда оправдан радикализм, приемлемый для злокачественных опухолей мягких тканей. Размер опухоли однозначно не отражает резектабельности, многое зависит от локализации опухоли и соотношения с прилежащими анатомическими структурами. В нашем исследовании размеры ДФ в группе хирургического лечения составляли о 2 до 20 см (в среднем 8 см).
Вариант пластики послеоперационного дефекта зависел от размеров и локализации опухоли. В настоящем исследовании 18 пациентам, размер опухоли у которых превышал 9 см, выполнены реконструктивно-пластические операции. Перемещенные лоскуты на осевом кровоснабжении (торокодорзальный, пекторальный, ягодичный икроножный и др.) были использованы у 16 пациентов. При локализации опухоли на грудной стенке и в подвздошной области в качестве пластического материала использована композитная сетка – 2 пациента. Среди данной группы больных отрицательный край резекции по результатам планового морфологического исследования достигнут у 12 пациентов, положительный у 6, из них у одного пациента положительная граница резекции была макроскопической (R2).
Аналогичное исследование Garvey и соавт включало 164 пациента, реконструктивно-пластические операции были выполнены у 80 больных, у 84 пациентов послеоперационный дефект укрыт местными тканями. РПО проводились в случае, если объем дефекта превышал 347 см3. Большинство РПО были выполнены при локализации опухоли на передней брюшной стенки – у 37 пациентов, на грудной стенке у 33 больных и у 10 больных опухоль располагалась в мягких тканях конечностей. В группе пластики местными тканями преобладали пациенты с локализацией ДФ на грудной стенке – 48 больных и в мягких тканях конечностей – 26 человек, и всего 10 пациентов имели абдоминальную локализацию. В качестве пластического материала использовалась композитная сетка для укрытия дефекта на грудной и брюшной стенках и лоскуты на осевом кровоснабжении для восстановления на конечностях. За время наблюдения частота рецидивов в 1 группе составила 30% и во 2 группе – 29%. Авторы установили, что тип реконструкции не влияет на частоту развития рецидивов ДФ [51].
«В настоящем исследовании при хирургическом лечении ДФ экстраабдоминальной локализации рецидивы установлены у 35% пациентов при медиане длительности наблюдения 16,5 мес. (от 6 до 107 мес.). Показатели безрецидивной выживаемости составили 79% через 12 мес. и 61% через 24 мес. Применение реконструктивно-пластических операций не оказало влияния на показатели безрецидивной выживаемости, однако позволило существенно улучшить анатомические, косметические и функциональные результаты лечения» [21].
Несмотря на большое число исследований, до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о влиянии положительного края резекции на частоту рецидивов. Условно публикации можно разделить на две, практически равные, группы: в первую вошли авторы, которые считают, что положительная граница резекции повышает риск рецидива [96; 77], вторую группу составили ученые, которые в ходе анализа собственных результатов не установили четкой зависимости между положительным краем резекции и частотой рецидивов [37; 92; 94; 99; 102].
Ряд авторов [96; 77] считают, что нерадикальное хирургическое лечение является единственным фактором, повышающим риск рецидива ДФ. По мнению других, помимо положительного края резекции на риск рецидива влияют размеры опухоли [58; 106], а также молодой возраст больных [86].
В настоящем исследовании частота выполнения резекций R0 составила 63%, R1 – 32%, R2 – 5%. Безрецидивная выживаемость не отличалась у пациентов с резекцией R0 и последующим наблюдением в сравнении с группой пациентов с резекцией R1/2 и адъювантной лекарственной терапией. Следует подчеркнуть, что в исследовании не было группы пациентов с положительным краем резекции, которым бы не назначалось адъювантное лечение. Показатели 3-летней безрецидивной выживаемости в группах R0 и R1/R2 + адъювантная терапия составили 45% и 65% соответственно (р = 0,39). Эти результаты позволяют сделать вывод о том, что назначение адъювантного лечения после нерадикальных резекции позволяет достичь таких же показателей безрецидивной выживаемости, как и после радикальных операций.
Дополнительно оценивалось влияние возраста и пола пациентов, локализации, размера и характера (первичный ДФ или рецидив) опухоли на показатели безрецидивной выживаемости. В ходе проведения однофакторного анализа только локализация ДФ в мягких тканях плечевого пояса и верхней конечности стала значимым прогностическим фактором в отношении развития рецидива опухоли (3-летняя БРВ – 36%, р = 0,048).