Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Эпидемиологические данные 34
2.2. Клинические данные 35
2.2.1. Общая характеристика больных 35
2.2.2 Факторы прогноза у больных диссеминированным раком предстательной железы .
2.2.2.3 Возраст 36
2.2.2.4 Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона 37
2.2.2.5 Простатспецифический антиген 38
2.2.2.6 Объем предстательной железы 39
2.2.2.7 Уровень сывороточного тестостерона крови 40
2.2.2.8 Объем метастатического поражения скелета (костно метастатический индекс) .
2.3 Лечение 42
2.4 Отдельные методы обследования 44
2.4.1 Морфологические методы 44
2.4.2 Лабораторные показатели 44
2.4.3 Диагностика костных метастазов 45
2.4.4 Автоматизированный компьютерный анализ сцинтиграмм 45
2.5 Статистические методы исследования 47
2.5.1 Анализ эпидемиологических данных 47
2.5.2 Анализ клинических данных 48
ГЛАВА 3. Оценка распространенности рака предстательной железы и запущенных форм данного новообразования на территории Хабаровского края 49
3.1 Заболеваемость и смертность от рака предстательной железы 49
3.2 Распространение запущенных форм рака предстательной железы на территории Хабаровского края .
ГЛАВА 4. Влияние основных факторов прогноза на выживаемость больных диссеминированным раком предстательной железы
.4.1 Возраст 63
4.2 Дифференцировка опухоли по шкале Глисона 64
4.3 Простатспецифический антиген 65
4.4 Объем предстательной железы 66
4.5 Тестостерон 67
ГЛАВА 5. Объем метастатического поражения скелета как фактор прогноза при диссеминированном раке предстательной железы 69
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы
- Факторы прогноза у больных диссеминированным раком предстательной железы
- Объем метастатического поражения скелета (костно метастатический индекс)
- Распространение запущенных форм рака предстательной железы на территории Хабаровского края
- Простатспецифический антиген
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение рака предстательной железы (РПЖ) и, в частности, его диссеминированных форм относится к числу актуальных задач, что во многом определяется лидирующими показателями по заболеваемости и смертности среди мужского населения не только на территории Российской Федерации (РФ), но и среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки (Siegel R. et al., 2015).
На территории РФ в 2015 году РПЖ по уровню заболеваемости занимал второе место – 14,4%, и третье место среди причин смерти от рака у мужского населения – 7,6%. При этом, доля диссеминированных форм РПЖ остается достаточно высокой и составляет 15,9% (Каприн А.Д. с соавт., 2017).
Научные исследования, посвященные анализу распространения диссеминированных форм РПЖ на Дальнем Востоке РФ, единичны и касаются преимущественно территории Сибири (Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2004; Гурина Л.И., 2005). На территории Хабаровского края такие исследования не проводились.
Факторы прогноза при локализованных формах РПЖ, позволяющих оценить риск прогрессирования и выживаемость у данной категории больных, достаточно хорошо известны и освещены в литературе (Крживицкий П.И. с соавт., 2008; Murphy W. M. et al., 1998; Bloom K. D. et al., 2004; Buhmeida A. et al., 2006; Heidenreich A. et al., 2013). Однако в отношении диссеминированного РПЖ (ДРПЖ) прогностическая значимость вышеуказанных факторов, как определяющих выживаемость, к настоящему времени изучена недостаточно. Выделение ведущих и независимых факторов прогноза выживаемости у больных ДРПЖ представляется актуальной задачей.
Наиболее важным фактором прогноза при диссеминированном процессе представляется объем метастатического поражения скелета, рассчитанного по данным сцинтиграфии (Imbriaco M. еt al., 1998). Однако, несмотря на
4 имеющиеся данные, до конца не определена роль в отношении влияния на
выживаемость объема метастатического поражения скелета при наличии
других факторов прогноза (индекса Глисона, уровней ПСА и тестостерона,
возраста, объема предстательной железы) у больных ДРПЖ. Решение этих
вопросов и определяет актуальность проводимого исследования.
Степень разработанности темы
В настоящее время, преимущественно за рубежом, активно проводятся исследования, посвященные изучению прогностической роли объема метастатического поражения скелета, рассчитанного по данным планарной сцинтиграфии в отношении выживаемости больных ДРПЖ. Высказывается мнение о том, что данный фактор прогноза является наиболее предиктивным при прогнозировании выживаемости (Ulmert D. еt al., 2012; Wakabayashi H. еt al., 2013). В качестве показателей, отражающих объем метастатического поражения скелета, рассматриваются индекс костного сканирования (BSI - bone scan index) и (PABS - positive area of bone scan) - положительные зоны костного метастазирования (Erdi Y. E. et al., 1997; Imbriaco M. et al.,1998; Dennis E. R.et al., 2012; Kaboteh R. еt al., 2013). Следует отметить, что расчеты данных показателей, являются весьма трудоемкими и требуют наличия специализированных компьютерных программ, которые в англоязычной литературе обозначены как CAD-системы (computer – assisted diagnosis -системы компьютерной диагностики - пер. с англ.) (Baxt W. еt al., 1995; Cross S. еt al., 1995; Sadik M. еt al., 2009).
В отечественной литературе исследования, посвященные изучению данного вопроса, единичны. При этом, наибольший интерес представляет система автоматизированного компьютерного анализа планарных сцинтиграмм, разработанная специалистами вычислительного центра дальневосточного отделения российской академии наук (ВЦ ДВО РАН), г. Хабаровск. Расчет с ее помощью объема метастатического поражения скелета, выраженного в числовом показателе, т.н. костно-метастатическом индексе (КМИ), является
5 менее трудоемким и затратным по сравнению с зарубежными аналогами
(Гостюшкин В. В. с соавт., 2010; Косых Н. Э. с соавт., 2013). Это делает
использование данной программы перспективной в изучении прогностической
значимости объема метастатического поражения скелета у больных ДРПЖ.
Таким образом, объем метастатического поражения скелета представляется важным прогностическим фактором при ДРПЖ, но этот вопрос требует дополнительного изучения. Прогностическая значимость при ДРПЖ таких факторов прогноза, как уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале Глисона, объем предстательной железы, уровень тестостерона и возраст больных изучены недостаточно. Неизвестна предиктивность данных факторов при разных уровнях объема метастатического поражения скелета. Необходимо отметить, что изучение клинических аспектов ДРПЖ является важной научной задачей, однако требует формирования определенных представлений о распространенности запущенных форм рака в популяции.
Изучение всех этих вопросов и было положено в основу нашего исследования.
Цель исследования
Изучить и выделить наиболее важные факторы прогноза у больных диссеминированным раком предстательной железы, влияющих на выживаемость
Поставленная цель достигалась решением следующих задач
-
Изучить эпидемиологические особенности распространения ДРПЖ на территории Хабаровского края в период с 2003 по 2013гг.
-
Изучить влияние на выживаемость больных таких факторов прогноза, как уровень ПСА, уровень тестостерона, степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона, объема предстательной железы, возраста при диссеминированном раке предстательной железы.
3. Изучить влияние объема метастатического поражения скелета на
выживаемость больных диссеминированным раком предстательной железы.
4. Изучить прогностическую значимость уровней ПСА, тестостерона,
степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона, объема предстательной
железы и возраста при разных уровнях объема метастатического поражения
скелета.
Новизна исследования
– Впервые апробирована методика определения объема метастатического поражения скелета на основе упрощенного CAD анализа планарных остеосцинтиграмм с расчетом костно-метастатического индекса у больных диссеминированным раком предстательной железы.
– Установлено, что объем метастатического поражения скелета, выраженный в костно-метастатическом индексе, оказывает обратно-пропорциональное влияние на выживаемость.
– Установлено, что на выживаемость больных с впервые выявленным диссеминированным раком предстательной железы статистически достоверное влияние оказывают степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона и уровень ПСА.
– Впервые на основании проведенного исследования установлено, что у больных диссеминированным раком предстательной железы, независимыми друг от друга факторами прогноза являются объем метастатического поражения скелета, выраженный в костно-метастатическом индексе, и степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.
Теоретическая и практическая значимость работы
Показана необходимость количественной оценки объема поражения скелета, как компонента обследования больных при диссеминированном раке предстательной железы. Такое исследование требует наличия специализированных систем автоматизированного компьютерного анализа планарных сцинтиграмм скелета.
7 Показано, что прогноз при диссеминированном раке предстательной
железы является неодинаковым. Наиболее важными прогностическими
факторами при данном заболевании являются объем метастатического
поражения скелета, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона и
уровень ПСА. При этом первые два фактора независимо друг от друга
определяют прогноз при диссеминированном раке предстательной железы.
Определение вышеуказанных факторов прогноза у больных
диссеминированным раком предстательной железы является перспективным
при разработке дифференциального подхода к терапии данного заболевания.
Методология и методы диссертационного исследования
В исследование включены данные 158 пациентов с впервые выявленным диссеминированным раком предстательной железы с метастазами в скелет. Диссертация логически структурирована, выполнена в виде ретроспективного исследования с использованием современных эпидемиологических методов, анамнестических, общеклинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты данного исследования используются в практике лаборатории радионуклидной диагностики и онкоурологического отделения КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии» г. Хабаровск.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Ведущими факторами прогноза, влияющими на выживаемость у
пациентов с первично-диссеминированным раком предстательной железы,
являются объем метастатического поражения скелета, степень
дифференцировки опухоли по шкале Глисона и уровень ПСА.
2. Независимыми предикторами выживаемости у больных
диссеминированным раком предстательной железы являются объем поражения
скелета, выраженный в костно-метастатическом индексе, и степень
дифференцировки опухоли по шкале Глисона.
Степень достоверности
Определяется достаточным числом обследованных больных (n=158) в процессе проведенного исследования, формированием групп сравнения, адекватными методами исследования, корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.
Апробация результатов работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, кафедры урологии и нефрологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава РФ от 14.09.2016г.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Факторы прогноза у больных диссеминированным раком предстательной железы
Таким образом, РПЖ – самое распространенное ЗН у мужчин в странах с развитой экономикой и одна из доминирующих причин смерти от рака. Имеет тенденцию к росту и наиболее часто диагностируется у лиц старше 60 лет. Несмотря на мероприятия, проводимые с целью раннего выявления РПЖ, доля диссеминированных форм сохраняется на достаточно высоком уровне. Представленные данные свидетельствуют о недостаточной изученности эпидемиологии РПЖ в дальневосточном регионе, и особенно запущенных форм рака данной локализации.
Факторы прогноза при РПЖ, способные определить риск прогрессирования онкологического заболевания до или после проведенного лечения, известны. В настоящее время описано несколько десятков различных прогностических и предсказательных факторов при РПЖ [21, 134, 135, 156].
Так, международное агентство по изучению рака (МАИР) предлагает разделять факторы прогноза при РПЖ на три группы в зависимости от их значимости. Наибольший интерес представляют факторы, которые хорошо обоснованы в литературе и рекомендуются для широкого клинического применения: уровень ПСА, сумма баллов по шкале Глисона, стадия по системе TNM, возраст, в отношении остальных требуются многоцентровые исследования [100, 220].
Простат-специфический антиген (ПСА) представляет собой калликреинподобную сериновую протеазу, регулируемую андрогенами, вырабатываемую секреторным эпителием предстательной железы и обладающей протеолитической активностью. Данный маркер является важным прогностическим показателем при РПЖ [32, 132, 162, 163, 166, 168].
ПСА обладает достаточно высокой органо- и низкой опухолевой специфичностью, поскольку способен изменяться при многих состояниях, приводящих к нарушению барьера между системой выработки ПСА в ткани простаты и кровеносным руслом. Такими состояниями могут являться доброкачественная гиперплазия, воспалительные процессы предстательной железы, физические манипуляции с железой, эякуляция накануне исследования, ишемия или инфаркт предстательной железы [49, 138, 139, 145, 163, 164, 166, 182, 195, 196].
Учитывая, что от 65 до 75% всех случаев РПЖ сопровождается повышением уровня ПСА, последний рекомендован к использованию в скрининговых программах [5, 92, 103, 127, 139]. На сегодняшний день определено пороговое значение ПСА, равное 4 нг/мл, поскольку риск обнаружения РПЖ при уровне ПСА менее или равно 4 нг/мл, составляет всего 1%, а при повышении более 10 нг/мл риск выявления многократно увеличивается [33, 174, 184].
Уровень ПСА позволяет предсказать риск метастатического поражения лимфоузлов. Так при уровне ПСА менее 10 нг/мл, при выполнении лимфаденэктомии (ЛАЭ), можно выявить метастаз всего в одном лимфоузле. При уровне ПСА от 10 до 20 нг/мл, уже в 17% лимфоузлов, при ПСА от 20 до 50 нг/мл, в 21% и 53% при ПСА более 50 нг/мл [176, 214].
Рассчитана и оценена роль ПСА в отношении других прогностических параметров. Отмечается высокая прогностическая ценность ПСА в определении клинической стадии [149, 158]. Имеется прямая корреляция со стадией заболевания и объемом опухоли [75, 164, 165]. Известно, что уровни ПСА неодинаковы у пациентов с высоко и низкодифференцированными опухолями. При уровне ПСА 15 нг/мл только у 10% пациентов имеется риск выявления костных метастазов. При показателе Глисона менее 5 и ПСА крови менее 15 нг/мл, и стадией заболевания Т1-2 риск возникновения костных метастазов кр ай не низки й и практически не встречается. По разным данны м , составляет менее 1% [34, 68, 167]. Оценена роль ПСА в комбинации с определением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) как предикторов костных метастазов у пациентов с отсутствием клинической симптоматики. Так, при повышении уровня ПСА более 20 нг/мл с одновременным повышением уровня ЩФ чувствительность и специфичность последних значительно возрастают, 98,2% и 48,6% соответственно [152, 196]. Не вызывает сомнения тот факт, что, несмотря на невысокую опухолевую чувствительность, ПСА на сегодняшний день остается важным диагностическим и прогностическим маркером при РПЖ. Стадия заболевания – распространенность опухолевого процесса на момент установления диагноза также является одним из наиболее важных факторов прогноза РПЖ. Известно, что выживаемость напрямую зависит от стадии. Так, показатель пятилетней выживаемости составляет при I стадии 92-98%, при II – 90-92%, при III – 80-83%, при IV – до 50% [25]. Достаточно высокая выживаемость сохраняется у пациентов с локализованными формами рака -стадия Т1-2, после радикального лечения. Показатель общей десятилетней выживаемости больных локализованными формами РПЖ в зависимости от стадии заболевания после радикальной простатэктомии (РПЭ) составляет при Т1 – 75%, при Т2а ст. – 74%, при Т2b, с ст. – 76% [173].
Известно, что инвазия в семенные пузырьки, равно как экстракапсулярная экстензия при местно-распространенном РПЖ, является независимым ухудшающим фактором прогноза [87, 112].
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при РПЖ указывает на то, что опухолевый процесс распространился за пределы органа, что в свою очередь значительно ухудшает прогноз и снижает выживаемость [126]. По сообщению Furuya Y (1998), пятилетняя выживаемость у пациентов с метастазами РПЖ в отдаленные лимфоузлы не отличается от выживаемости у пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы, но выше, чем у пациентов с метастазами в скелет, и составляет 45,8% [155].
Объем пораженных лимфоузлов также влияет на прогноз. Так, по данным некоторых исследований, пятилетняя выживаемость без прогрессирования возможна лишь у 15% пациентов с макроскопически измененными регионарными лимфоузлами, 27% у пациентов с микроскопическим выявленными метастазами в более чем в одном лимфоузле и у 44% пациентов с метастазом в один лимфоузел [72, 192].
Объем метастатического поражения скелета (костно метастатический индекс)
Был произведен ретроспективный анализ архивных электронных сцинтиграфических изображений 158 пациентов с ДРПЖ. При изучении архива сканограмм (передних и задних) двумя врачами-радиологами визуально определялись очаги гиперфиксации (ОГФ) РФП, которые разделялись на патологические (метастатические) и не патологические. Интерпретация сцинтиграфических изображений проводилась с перемещением изображений в компьютерную прикладную программу, разработанную ранее специалистами ВЦ ДВО РАН, систему автоматизированной компьютерной диагностики (САКД) скелетных метастазов по данным планарной сцинтиграфии, являющейся разновидностью CAD-анализа и адаптированной к среде MATLAB [6, 17, 36, 84].
В основу данной экспертной компьютерной системы положена автоматическая система распознавания очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) на сцинтиграммах с использованием классификатора методом опорных векторов, с последующим разделением ОГФ на патологические «метастатические» и непатологические «неметастатические» [36].
Алгоритм использования САКД предполагает выполнения нескольких шагов. Таких, как сегментация изображения, расчета диагностических признаков в новой выборке объектов, применении классификатора к этой выборке объектов и расчете надежности классификатора по отношению к данной выборке [6, 17].
С использованием показателя ожидаемой латентной изменчивости классификатора (predicted latent variable soft classifier – PLVC; англ.) была определена достоверность разделения очагов. Диапазон изменения значений показателя PLVC составлял от 0 до 1. При этом, чем ближе значения PLVC, рассчитанные для конкретного объекта, к 0 или 1, тем с большей вероятностью можно относить рассматриваемый объект к метастазу или к не метастазу [36, 84].
С помощью данной программы ранее разработан и внедрен количественный показатель, оценивающий площадь метастатического поражения скелета, известный, как костно-метастатический индекс (КМИ). КМИ рассчитывается по формуле: КМИ = (Spat (ant) + Spat (post)) / (Sскел (ant) + Sскел(post)) х 100% где: – Spat – площадь патологических очагов гиперфиксации РФП передних (ant) и задних (post) сцинтиграмм – Sскел – площадь скелета передних (ant) и задних (post) сцинтиграмм. 2.5 Статистические методы исследования 2.5.1 Анализ эпидемиологических данных
Рутинный статистический анализ заключался в расчете повозрастных и стандартизованных показателей, заболеваемости и смертности, а также показателя отношения шансов (ОШ). Повозрастные показатели заболеваемости рассчитывались по стандартным пятилетним периодам от 0 до 70 и старше лет. Анализ возрастной заболеваемости заключался в сглаживании фактических интенсивных показателей с использованием парабол, четвертого, пятого порядка [14, 39]. Достоверность полученных уравнений регрессии путем расчета коэффициента аппроксимации (R2). Достоверным считалось уравнение регрессии, при котором R2 был максимально приближен к 1,0 [31]. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности для популяции Хабаровского края определялись прямым методом.
Анализ динамических рядов рассчитанных показателей проводился путем прямолинейного выравнивания. Оценка достоверности тренда осуществлялась путем определения коэффициента аппроксимации (R2). Достоверной считалась тенденция, при которой R2 был больше 0,29, что соответствовало p 0,05 [31].
Показатель отношения шансов (ОШ) возникновения изучаемого явления был использован в выборочных популяциях. Данный показатель рассчитывался по формуле [98].
Статистическая значимость показателя ОШ определялась с помощью критерия 2. Процентные точки распределения данного показателя приведены в виде таблиц в монографиях и руководствах по статистике. В соответствии с табличными значениями критерия 2, суждение о наличии связи принималось с вероятностью 95% при 2 3,84 (р 0,05) и с вероятностью 99% при 2 6,63 (p 0,01) [27].
Определялась частота диагностики I–II, III и IV стадий РПЖ, смертности в контингенте больных, состоящих на онкологическом учете по поводу данного заболевания, в течение первого года с момента установления диагноза рака, а также индекс накопления пациентов с РПЖ. Последний определялся как отношение больных, состоящих на учете к концу календарного года, к числу больных, взятых на учет в течение года. Для расчета эпидемиологических показателей в период с 2003 по 2013 гг. использовались материалы ежегодных отчетов ККЦО (уч.ф. №7 и 35) и ежегодные данные о половозрастном составе населения краевого комитета статистики.
Распространение запущенных форм рака предстательной железы на территории Хабаровского края
Выравнивание ряда фактических показателей выявило тенденцию к снижению частоты IV стадии среди первичных больных с РПЖ, данная тенденция была достоверной (R2=0,25; p 0,05).
Нами проводилось исследование качества диагностики РПЖ в отдельных административных территориях Хабаровского края на основании удельного веса среди впервые выявленных больных РПЖ пациентов с I–II, III и IV стадиями заболеваниями. Были также рассчитаны показатели отношения шансов выявления больных в той или иной стадии. Эти данные представлены в приложении В.
Как видно из приложения В, достоверно низкие значения диагностики IV стадии заболевания наблюдались только в г. Хабаровске. Однако, на этой территории отмечено достоверно высокие значения ОШ выявления 3 стадии (p 0,05).
Достоверно высокие значения ОШ выявления IV стадии заболевания наблюдались в Советско-Гаванском (ОШ = 3,0; p 0,05) и Охотском (ОШ=9,0; p 0,05) районах. При этом в Советско-Гаванском районе были отмечены низкие значения ОШ выявления I–II стадии заболевания (p 0,05). В Охотском районе отмечались низкие значения ОШ выявления больных в III и I–II стадиях РПЖ, однако они были статистически недостоверными (р 0,05).
Высокие значения ОШ выявления I–II стадии заболевания наблюдались только в г. Комсомольске-на-Амуре (ОШ 2,1; p 0,05). На этой же территории выявление III стадии РПЖ было достоверно низким (ОШ=0,5; p 0,05). Тем самым следует отметить, что относительно благоприятная обстановка со своевременным выявлением РПЖ наблюдалась только в г.Комсомольске-на-Амуре.
Нами изучена частота смерти у больных с РПЖ, находящихся на диспансерном учете. Эти данные представлены на рисунке 3.8.
На рисунке 3.8 видно, что за изучаемый период уровень смертности у данной категории больных снизился с 19% в 2003 году, до 10,4% в 2013 году, что является статистически достоверным (R2=0,63; p 0,05). Одновременно, при снижении смертности больных, состоящих на учете по поводу РПЖ, отмечалось увеличение индекса накопления больных данным новообразованием (рисунок 3.9). Рисунок – 3.9 Динамика индекса накопления больных раком предстательной железы в период с 2003 по 2013 гг. (фактические и выровненные ряды)
На рисунке 3.9 видно, что за изучаемый период имели место колебания данного показателя от 3,3 в 2004 г. до 5,4 в 2011 году. Прямолинейное выравнивание ряда фактических показателей выявило достоверную тенденцию к увеличению индекса накопления больных (R2=0,48; p 0,05). Надо полагать, что в основе данной тенденции лежит несколько процессов, среди которых рост заболеваемости РПЖ, снижение частоты диагностики IV стадии и смертности больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания.
Тенденция к росту показателя индекса накопления больных привела к тому, что разрыв между абсолютным числом находящихся на учете и числом умерших больных существенно увеличился. На рисунке 3.10 представлены изменения абсолютного числа пациентов, находящихся на диспансерном учете и умерших за период наблюдения с 2003 по 2013 гг. Рисунок – 3.10 Изменения абсолютного числа пациентов раком предстательной железы, состоящих на диспансерном учете и умерших в период с 2003 по 2013 гг
Как видно на рисунке 3.10, для обоих динамических рядов наблюдается достоверная тенденция к росту (p 0,05). Вместе с тем следует отметить, что в 2003 году разница между числом состоящих на учете и умерших больных составила 254 человека, а в 2013 году – уже 903 человека.
РЕЗЮМЕ. Проведенные эпидемиологические исследования позволили установить, что на территории Хабаровского края отмечается устойчивая тенденция к росту популяционной частоты как заболеваемости, так и смертности от рака предстательной железы. При этом РПЖ является опухолью, поражающей преимущественно пожилое и старческое население. Вместе с тем, отмечена тенденция к росту заболеваемости относительно более молодых групп населения. Для РПЖ в Хабаровском крае характерна выраженная территориальная вариабельность заболеваемости. Среди первичных больных с РПЖ преобладают пациенты с I–II стадией. Среднегодовой показатель частоты IV стадии за период с 2003 по 2013 гг. составил 25,8%. При этом отмечается тенденция к достоверному снижению частоты рака предстательной железы IV стадии. Наблюдается тенденция к снижению частоты смерти больных РПЖ, находящихся на учете, с параллельной тенденцией к увеличению индекса накопления больных с данным новообразованием. Только на одной территории края в г.Комсомольске-на-Амуре отмечается относительно благополучная тенденция по диагностике РПЖ, проявляющаяся достаточно высокими показателями ОШ диагностики рака I–II стадии.
Простатспецифический антиген
Известно, что скелет является основной зоной первоначального метастатического поражения при диссеминации РПЖ. Поэтому очень важной научной и клинической задачей является оценка объема метастатического поражения скелета как фактора прогноза, влияющего на выживаемость у больных с диссеминированным РПЖ. Не менее важной задачей является изучение совместного влияния фактора объема метастатического поражения скелета и других факторов прогноза на выживаемость больных диссеминированным РПЖ. Этим вопросам и посвящена данная глава.
Определение объема метастатического поражения скелета основывается на углубленном анализе остеосцинтиграмм. При этом особое значение в решении данной задачи приобретают программы анализа медицинских изображений – программы т.н. CAD-анализа. В нашем исследовании для оценки объема метастатического поражения скелета мы использовали программу СAD-анализа, основанную на оригинальных математико-статистических принципах, разработанную специалистами ВЦ ДВО РАН (г. Хабаровск). Используемый в данной программе принцип расчета объема метастатического поражения скелета на основе CAD-анализа имеет существенные отличия от известного метода расчета BSI, описанного Shahgeldi К. [188], основанного на принципе определения долей площади отдельных костей в общей площади скелета [111]. Однако данная методика имеет существенные сложности в ее выполнении, а результаты анализа являются в определенной степени субъективным, так как отдельные ОГФ на остеосцинтиграммах по-разному распознаются экспертами. В использованной нами методике объем метастатического поражения определяется без учета удельного веса кости в общей массе скелета, что существенно упрощает весь ход расчетов. Автоматическая сегментация ОГФ РФП, расчет их гистограммных, морфометрических и текстурных параметров, автоматическое распознавание на основе метода опорных векторов – все это существенно минимизирует субъективный фактор и делает результаты такого анализа воспроизводимыми в условиях различных радиологических отделений [1, 35].
Следует напомнить, что объем метастатического поражения скелета у больных диссеминированным РПЖ оценивался с помощью т.н. костно-метастатического индекса (КМИ), являющимся процентным отношением площади метастатических очагов, к общей площади скелета на планарной остеосцинтиграмме.
В качестве иллюстрации использования программы автоматизированного компьютерного анализа сцинтиграмм в расчете объема метастатического поражения скелета приводим следующие клинические примеры.
Был направлен к врачу онкоурологу поликлиники КГБУЗ «ККЦО» г. Хабаровска, в августе 2006 года, в связи с впервые выявленным высоким уровнем ПСА до 40 нг/мл и жалобами на затрудненное мочеиспускание. Данные жалобы стал отмечать в течении последнего месяца. Результаты проведенного обследования. Лабораторные методы. ПСА общий от 11.08.2006г - 46,72 нг/мл. Тестостерон общий от 11.08.2006г – 11,66 нмоль/л. Инструментальные методы. ТРУЗИ предстательной железы от 16.08.2006 г.: предстательная железа увеличена, размерами 48 х 45 х 30 мм. Объем железы 33 см. куб. Структура неоднородная. В периферических зонах с обеих сторон гипоэхогенные участки с кровотоком 10 х 15 мм. Рентген органов грудной клетки от 22.08.2006г - без патологии.
СКТ малого таза, органов брюшной полости от 07.09.2006 г. – имеются кт признаки опухоли предстательной железы с признаками экстракапсулярной инвазии. Органы брюшной полости без очаговых изменений. Забрюшинные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза не увеличены. Остеосцинтиграфия от 30.08.06 г. – визуализируется очаг патологической гиперфиксации РФП небольших размеров, округлой формы в 8 ребре справа.
Морфологические методы. По результату трансректальной биопсии предстательной железы, получено патогистологическое заключение № 27081-125 от 21.08.06 г.: Очаги аденокарциномы (суммарный балл по шкале Глисона – 6). Клинический диагноз: Рак предстательной железы IV стадия, T3NхM1б, II кл. группа.
С применением программы CAD-анализа в автоматизированном режиме, произведен расчет костно-метастатического индекса (КМИ), который составил – 0, 26%. На рисунке 5.1 представлены основные этапы работы программы CAD-анализа.
Как видно на рисунке 5.1, имеет место солитарный метастатический очаг в 7 ребро справа. В дальнейшем пациент в течении длительного времени получал антиандрогенную терапию в режиме МАБ (сочетание агонистов гонадотропин -рилизинг гормона с антиандрогенами).