Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология и патогенез злокачественных герминогенных опухолей яичников 11
1.2 Морфология злокачественных герминогенных опухолей яичников 12
1.3 Клиническая картина, диагностика и метастазирование злокачественных герминогенных опухолей яичников 14
1.4 Хирургическое лечение злокачественных герминогенных опухолей яичников16
1.5 Химиотерапия злокачественных герминогенных опухолей яичников 21
1.6 Влияние ХТ на репродуктивную функцию 24
1.7 Отсроченная токсичность ХТ 28
1.8 Факторы прогноза при злокачественных герминогенных опухолях яичников 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Факторы, влияющие на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость 52
3.1 Однофакторный анализ признаков на момент начала индукционной химиотерапии, показавших влияние на общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП) 52
3.2. Однофакторный анализ признаков на момент начала ХТ первой линии, показавших достоверное влияние на ОВ и ВБП 57
3.2.1. Влияние стадии болезни на ОВ и ВБП 60
3.2.2. Влияние метастазов в легких и печени на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования 64
3.2.3. Влияние метастазов в забрюшинных лимфоузлах и по брюшине на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. 65
3.2.4. Влияние двустороннего поражения на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования 66
3.2.5. Влияние режима ХТ и места ее проведения на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования 67
3.2.6. Влияние гистологического типа первичной опухоли на ОВ. 72
3.2.7. Влияние прогностической группы IGCCCG на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования 77
3.3 Многофакторный анализ признаков на момент начала индукционной химиотерапии. 82
ГЛАВА 4. Оценка токсичности и эффективности химиотерапии у пациенток со злокачественными герминогенными опухолями яичников 84
4.1. Эффективность ХТ 84
4.2. Влияние гистологического типа опухоли на течение болезни 87
4.3. Токсичность химиотерапии 90
4.4. Отдаленная токсичность и влияние на репродуктивную функцию 95
ГЛАВА 5. Рецидивы герминогенных опухолей яичников после проведенного первичного лечения 106
5.1.Характеристика пациенток и клиническая картина при развитии рецидивов ГО
яичников 106
5.2.Эффективность лечения рецидивов 112
Заключение 119
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список сокращений 127
Список литературы 128
- Химиотерапия злокачественных герминогенных опухолей яичников
- Однофакторный анализ признаков на момент начала ХТ первой линии, показавших достоверное влияние на ОВ и ВБП
- Влияние режима ХТ и места ее проведения на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования
- Токсичность химиотерапии
Химиотерапия злокачественных герминогенных опухолей яичников
Современные принципы хирургического лечения ЗГОЯ диктуют целесообразность сохранения репродукивной функции у женщин детородного возраста даже в случае метастатической болезни. Учитывая редкость поражения контралатерального яичника, отсутствие данных, что его удаление улучшает результаты, а также высокую чувствительность опухоли к ХТ, нет необходимости в его удалении. На сегодняшний день при всех стадиях болезни наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства признана односторонняя сальпингоовариоэктомия [3]. Остается до конца не определенным объем хирургического вмешательства, необходимый для проведения дальнейшего правильного стадирования болезни: требуется ли удаление большого сальника и взятие смывов с брюшины, выполнение биопсии контралатерального яичника, что в ряде случаев может приводить к бесплодию. Buttram с соавторами в своем исследовании сообщили о наблюдении за 59 женщинами с клиновидной резекцией яичников, у 40 из которых в последствии был обнаружен спаечный процесс в малом тазу. В другом исследовании Weinstein сообщалось о 198 женщинах с наличием трубного фактора бесплодия, у 28 из которых в анамнезе была клиновидная резекция яичников [35, 36].
Полноценный объем интраоперационного стадирования показан пациенткам с клинической IA стадией, которым в дальнейшем может быть предложено наблюдение. В своей работе по наблюдению за пациентками I стадией Palenzuela et al. проанализировали риск развития рецидива в зависимости от адекватности хирургического стадирования. Рецидив заболевания развился у всех пациенток с IC стадией, у 40 % больных с “Ix” стадией и ни у одной пациентки с IA стадией [37].
В работе G.Mangili по наблюдению за пациентками с I стадией ЗГОЯ (дисгерминомы, незрелые тератомы, опухоль желточного мешка) показано, что единственным фактором, влияющим на риск развития рецидива, является неполное стадирование (ОР 2,37, р=0,04) [38].
В исследовании T. de La Motte Rouge в 2008 году продемонстрировано, что после хирургического лечения пяти пациенток с I стадией ЗГОЯ, ни одной из них адъювантная ХТ не проводилась. У всех 5 пациенток в течение первого года после операции возник рецидив болезни [39].
В наблюдательном исследовании G. G. Dark показал необходимость тщательного и длительного наблюдения за пациентками с I стадией болезни при условии правильного адекватного стадирования болезни. Так 24 пациентки со ЗГОЯ с IА стадией после проведенного хирургического лечения находились под наблюдением без адъювантной ХТ. Медиана наблюдения составила 6,8 лет. 5-летняя ОВ составила 95%, 5-летняя БРВ была 68%. Восьми пациенткам потребовалось проведение ХТ в связи с рецидивом болезни либо развитием ГО контралатерального яичника (у 3 пациенток – незрелая тератома Grade 2, еще у 3-х – дисгерминома, у оставшихся 2-х – дисгерминома контралатерального яичника через 4,5 и 5,2 лет после диагностирования первичной опухоли) [40].
Таким образом, на основании данных исследований можно сделать вывод, что полное хирургическое стадирование пациенток с ранними стадиями ЗГОЯ имеет решающее значение. Это позволяет выбрать правильную безопасную стратегию по наблюдению за пациентками IA стадией. Если же пациенткам по результатам до- или интраоперационного обследования планируется адьювантная ХТ (стадия IB и выше или имеется значимо повышенный уровень АФП и ХГЧ, что свидетельствует о наличии опухоли желточного мешка или хорионкарциномы соответственно), принятое при эпителиальном раке яичников стадирование не имеет практического смысла.
У пациенток с IА стадией дисгерминомы или при I стадии незрелой тератомы предпочтительным является выполнение органосохраняющей операции в объеме односторонней сальпингоовариоэктомии с последующим динамическим наблюдением. Рецидив в данной группе пациенток развивается в 15%-25% случаев, но почти все они поддаются излечению. [41]. В настоящее время все чаще применяется адъювантная ХТ в случае обнаружения других гистологических типов ЗГОЯ, однако, это до сих пор остается спорным. При II и III стадиях ЗГОЯ рекомендовано выполнение гистерэктомии и билатеральной сальпингоовариоэктомии, за исключением тех случаев, когда в будущем планируется беременность и рождение ребенка. В данной ситуации, при отсутствии поражения опухолью соседних органов (матка, контралатеральный яичник), приемлемой является также односторонняя сальпингоовариоэктомия. При распространенных стадиях болезни с вовлечением мочевыводящих путей и кишечника, выполнение их резекции не рекомендуется, поскольку ЗГОЯ высокочувствительны к ХТ [23, 30].
Другим спорным вопросом является оптимальный объем циторедукции у пациенток с распространенным процессом. В ряде ретроспективных работ, в которых использовались неоптимальные режимы ХТ, была показана важность достижения полной циторедукции при распространенных формах недисгермином. Так, в одной из них при наличии резидуальной опухоли у пациенток отмечался более высокий риск рецидива болезни (68% vs 28%) и снижение показателей безрецидивной выживаемости (34% vs 65%) при медиане наблюдения 5 лет [29, 42]. Схожие данные представлены в работе Стрельцовой О.Н., где наличие остаточной опухоли после хирургического вмешательства достоверно ухудшает прогноз болезни. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных без остаточной опухоли составила 64% против 37% с остаточной опухолью [43].
В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что односторонняя сальпингоовариоэктомия является достаточным объемом даже при распространенных стадиях болезни.
Циторедуктивное вмешательство должно стремиться к оптимальному объему, однако не ценой калечащего характера операций или роста послеоперационных осложнений, что может привести к отсрочке начала ХТ.
Следует также учитывать, что двустороннее поражение яичников встречается достаточно редко, поэтому, в обоих случаях послеоперационное проведение ХТ позволяет элиминировать опухолевые клетки в вовлеченных соседних органах, в том числе и контралатеральном яичнике, сохраняя при этом шанс на дальнейшее планирование беременности. В случае рецидива ЗГОЯ в оставшемся яичнике, предпочтительным является выполнение цистэктомии или резекции яичника с опухолью с дальнейшим проведением ХТ [30, 34].
Однофакторный анализ признаков на момент начала ХТ первой линии, показавших достоверное влияние на ОВ и ВБП
Чаще всего встречалась ранняя стадия болезни: I стадия выявлена в 31,3% случаев, второе место по частоте встречаемости занимает III стадия – у 29,4% больных, II стадия – 11% случаев, IV стадия заболевания выявлена в 5,5% случаев. Важно отметить, что у 37 (22,7%) пациенток невозможно установить стадию болезни, поскольку нет всех необходимых данных для правильного стадирования. В структуре гистологических типов преобладали дисгерминомы: 27,7% из которых представлены чистой дисгерминомой и 14,8% в качестве одного из составляющих компонентов. Среди недисгермином преобладающей являлась опухоль желточного мешка и ее сочетание, составив 41% всех недисгермином, далее следует незрелая тератома. Значительно реже встречались эмбриональный рак, опухоль эндодермального синуса и хорионкарцинома, составившие 9,4%, 6,9% и 5% соответственно. (93,9%) пациенткам лечение начато с выполнения первичной циторедуктивной операции. Остальным 10 пациенткам в виду тяжести состояния оно начато с проведения индукционной ХТ, а хирургическое вмешательство проведено на различных этапах: 2 (1,2%) пациенткам выполнена интервальная циторедукция, 7 (4,3%) пациенткам – после окончания ХТ, 1 (0,6%) пациентке в связи с тяжелой врожденной патологией сердечно-сосудистой системы лечение ограничилось проведением только ХТ. Среди всех включенных в данную работу пациенток мы проанализировали частоту выполнения органосохраняющих операций. Под таковой нами подразумевается односторонняя тубовариоэктомия (или односторонняя аднексэктомия), то есть сохранение контралатерального яичника и матки. В 109 (66,9%) случаев проведена органосохраняющая операция. Удаление матки с придатками выполнено 53 (32,5%) пациенткам. Максимальный размер первичной опухоли яичника составил 40 см, медиана размера опухоли яичника 16 см. На момент проведения первичной циторедуктивной операции, у 132 пациенток удалось проанализировать наличие метастазов: у 32 (19,6%) больных выявлены метастазы по брюшине, у 29 (17,8%) - в забрюшинные лимфоузлы, метастазы в печени обнаружены у 2 пациенток, в легких – у 2 пациенток, что составляет по 1,2% в каждой группе соответственно. Медиана уровня АФП на момент начала первой линии ХТ составила 52,5 МЕ/мл, -ХГЧ – 2,0 мМе/мл, ЛДГ 560 Ед/л, СА 125 – 31,5 МЕ/мл. (81,0%) пациенткам ХТ первой линии проведена в отделении клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ, 31 (19,0%) пациентке – в других лечебных учреждениях. В данной работе также проанализированы режимы ХТ, проведенные в качестве первой линии. Они разделены на 2 группы: современные режимы, к которым отнесены EP, ВЕР; устаревшие – VAB-6, PVB, CisCA, CP, CMF, а также схемы с включением паклитаксела, карбоплатина, 5-фторурацила, доксорубицина и другие. Так, 129 (79,1%) пациенток в качестве первой линии получили современные режимы ХТ, а 34 (20,9%) неадекватные схемы лечения.
Ниже представлены современные химиотерапевтические режимы, применяемые в качестве первой и второй линии. Комбинация ЕР: цисплатин 20 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + этопозид 100 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни. Комбинация ВЕР: цисплатин 20 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + этопозид 100 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + блеомицин 30 мг в/в кап. 1, 3, 5 дни. Комбинация TIP: паклитаксел 175 мг/м2 в/в кап. 1 день + ифосфамид 1200 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + уромитексан 800 мг в/в стр. 1-5 дни + цисплатин 20 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + ГКСФ 5 мкг/кг п/к 6-15 дни. Комбинация PEI: этопозид 75 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + ифосфамид 1200 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни + уромитексан 800 мг в/в стр. 1-5 дни + цисплатин 20 мг/м2 в/в кап. 1-5 дни.
Во время сбора материала для проведения дальнейшего анализа, мы столкнулись с тем, что у ряда пациенток нет данных по некоторым признакам болезни, отсутствует информация о первичных симптомах болезни, ее распространенности, уровне сывороточных маркеров на момент начала ХТ первой линии. Как правило, это пациентки, начавшие лечение не в РОНЦ (19%), получившие устаревшие или неэффективные режимы ХТ (20,2%). При изучении признаков, влияющих на ОВ и ВБП, пациентки с отсутствием данных показали худшие результаты, поэтому в дальнейшем эта группа была исключена из сравнения.
Перед началом ХТ в нашем отделении, а также при проведении последующих курсов/линий ХТ, план обследования пациенток включал сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, определение уровня сывороточных маркеров (АФП, -ХГЧ, ЛДГ). Метастазы по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, а также в других органах брюшной полости и малого таза визуализировались с помощью ультразвуковой и/или компьютерной томографии. Метастазы в легких и лимфоузлах средостения визуализировались с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки и/или компьютерной томографии. С целью оценки эффекта проводимого лечения каждые два курса пациенткам выполнялось контрольное лабораторное и инструментальное обследование: определения уровня маркеров, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Обычно проводилось 4 курса ХТ с интервалом 21 день от начала предыдущего курса. При сохраняющихся повышенных уровнях опухолевых маркеров дополнительно проводилось 1-2 курса. При достижении полного эффекта пациентки находились под динамическим наблюдением в поликлинике РОНЦ (таблица 10). При сохранении остаточных образований 1 см после проведения ХТ первой линии, по возможности, выполнялось их хирургическое удаление.
Влияние режима ХТ и места ее проведения на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования
Непосредственную эффективность первой линии ХТ удалось оценить у 154/163 (94,5%) пациенток. У 9 (5,5%) больных оценка эффекта не проведена, т.к. после окончания лечения все они проходили контрольное обследование по месту жительства. Полный эффект достигнут у 88/154 (57,1%) пациенток, частичный ответ – у 33/154 (21,4%). Уровень АФП и ХГ на момент окончания индукционной химиотерапии известен у 44 и 121 женщин (36,4%), у которых достигнут объективный эффект на лечение. Только у одной пациентки уровень АФП был выше нормы (16 МЕ/мл). Стабилизация отмечена у 9/154 (5,9%) больных, прогрессирование наступило у 24/154 (15,6%) пациенток. Среди 163 пациенток, включенных в данную работу, общее количество смертей составило 24 (14,7%). Из них 19 (79,2%) пациенток скончались от прогрессирования основного заболевания, 3 (12,5%) пациентки умерли от токсичности и развития осложнений ХТ, в 2-х случаях (8,3%) смерть наступила от других причин (врожденный порок сердца и пневмония через 7 лет и 3 месяца после окончания ХТ соответственно).
При анализе влияния эффективности первой линии ХТ на продолжительность жизни, выявлено значимое различие в ОВ (рис.14). Так, 5-летняя ОВ у пациенток с полным и частичным эффектом составила 92% и 90% соответственно. У пациенток с прогрессированием болезни на фоне первой линии ХТ 5-летняя ОВ составила 59%. В группе пациенток, у которых не удалось оценить эффект лечения, а также в группе со стабилизацией процесса 5-летняя ОВ 89% и 77% соответственно. Эффект! ЛИНИИ XT
После окончания первой линии ХТ операция по удалению резидуальной опухоли выполнена 36/163 (22%) больным. Из них 12 (33,3%) пациенткам выполнена резекция или биопсия контралатерального яичника, 4 (11,1%) больным – забрюшинная лимфоаденэктомия, 9 (25%) – удаление остаточной опухоли в малом тазу, еще 9 (25%) – комбинированная операция из предыдущих вариантов. 2 (5,6%) пациенткам выполнены операции, изначально не подразумевавшие удаление остаточной опухоли: одной пациентке выполнено субтотальное удаление тонкой кишки вследствие остро развившегося мезентериального тромбоза, другой – холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. В обоих случаях взяты биопсии брюшины и большого сальника, в связи с чем они включены в последующий анализ послеоперационного морфологического исследования. Так, в большинстве случаев удаленная опухоль была представлена некрозом – 23 (63,9%) случая (в т.ч. у пациенток с холецистэктомией и субтотальным удалением тонкой кишки), жизнеспособная злокачественная опухоль обнаружена у 6 (16,7%) пациенток, у 6 (16,7%) больных выявлена зрелая тератома. У одной (2,7%) пациентки данные морфологического исследования не доступны, в последующем она умерла от прогрессирования опухолевого процесса.
Выполнение операции по удалению остаточной опухоли после проведенной ХТ не оказало достоверного влияния на ОВ и ВБП. Однако морфология удаленной опухоли значимо влияет на выживаемость пациенток без прогрессирования, в то время как ОВ не зависит от данного показателя. 5-летняя выживаемость без прогрессирования для пациенток с некрозом в резидуальной опухоли составила 90%, с наличием жизнеспособной опухолевой ткани 0%, при обнаружении зрелой тератомы в удаленной опухоли 53% (рис. 15. ОР 1,70, 95%ДИ 0,93-3,11, р 0,001).
Выживаемость без прогрессирования в зависимости от морфологии резидуальной опухоли. Что касается операции по удалению первичной опухоли, по данным нашего анализа выявлено, что сроки выполнения первичного циторедуктивного вмешательства не влияют на отдаленные показатели лечения. Однако принципиальным являлся факт выполнения хирургического удаления опухоли.
По результатам работы можно сделать вывод о необходимости удаления резидуальной опухоли после окончания химиотерапии, если первоначально первичная циторедуцкия была выполнена в неоптимальном объеме, что значимо улучшит показатели выживаемость больных.
Как и при ГО яичка, так и у женщин может встречаться синдром растущей зрелой тератомы. Из нашего опыта такая клиническая ситуация была выявлена у 1 пациентки, которой проведение ХТ не оказывало значимого результата, а только повторные операции по удалению узлов тератомы определило ее длительную выживаемость. В случаях тератомы яичника при нормальном уровне опухолевых маркеров, на первом этапе мы рекомендуем выполнять хирургическое лечение с последующим тщательным изучением гистологического материала. В случае подтверждения тератомы, проведение дальнейшей послеоперационной химиотерапии не показано.
Токсичность химиотерапии
Смена концепции лечения ГО яичников с принципа «излечения любой ценой» на принцип «излечения с сохранением качества жизни» требует проведения целого ряда исследований, направленных на дифференциацию прогноза внутри этой большой группы пациенток.
В настоящей работе впервые в РФ и восточноевропейской популяции предпринята попытка выявить прогностические факторы среди пациенток с ГО. Удалось установить, что самым неблагоприятным фактором является выполнение операции без адекватного стадирования в непрофильном учреждении. Эта группа пациенток имела статистически значимо худшие показатели ОВ и ВБП по сравнению со всеми остальными пациентками. Данный факт подтвержден в однофакторном и многофакторном анализах по изучению влияния стадии, наличия метастазов в легких, печени, забрюшинных лимфоузлах, по брюшине, а также при анализе значения двустороннего поражения яичников. Полученные результаты подтверждают необходимость выполнения адекватного объема операции, соблюдая онкологические принципы, для возможности правильного стадирования болезни у пациенток со ЗГОЯ.
В исследовании Colombo N. с соавторами продемонстрировано, что при адекватном стадировании рецидивы в данной группе больных развивались у 15-25% больных [41]. Полноценный объем интраоперационного стадирования показан пациенткам с клинической IA стадией, которым в дальнейшем может быть предложено наблюдение. В своей работе по наблюдению за пациентками с I стадией Palenzuela с соавторами проанализировали риск развития рецидива в зависимости от адекватности хирургического стадирования. Рецидив заболевания развился у всех пациенток с IC стадией, у 40 % больных с “Ix” стадией и ни у одной пациентки с IA стадией [37].
Еще в ряде ретроспективных анализов изучался вопрос о возможности наблюдения за пациентками с I стадией ЗГОЯ. В одной из них Bonazzi с соавторами сообщили о наблюдении за 22 пациентками с I стадией незрелой тератомы G1-2, которым выполнена операция. Рецидив развился у двух пациенток [110]. В другой работе Dark с соавторами показал о развитии двух случаев рецидива среди 24 пациенток с IA стадией болезни (9 пациенток с дисгерминомой, 9 – с незрелой тератомой, 6 пациенток с опухолью желточного мешка) [40]. В исследовании, проведенном Mitchell с соавторами, сообщается о развитии одного рецидива среди пациенток с недисгерминомой I стадии [111].
В работе G.Mangili по наблюдению за пациентками с I стадией ЗГОЯ (дисгерминомы, незрелые тератомы, опухоль желточного мешка) показано, что единственным фактором, влияющим на риск развития рецидива, является неполное стадирование (ОР 2,37, р=0,04) [38].
Таким образом, на основании данных исследований можно сделать вывод, что полное хирургическое стадирование пациенток с ранними стадиями ЗГОЯ имеет решающее значение. Это позволяет выбрать правильную безопасную стратегию по наблюдению за пациентками с IA стадией. Если же пациенткам по результатам до- или интраоперационного обследования планируется ХТ (стадия IB и выше или имеется значимо повышенный уровень АФП и ХГЧ), стадирование не имеет практического смысла. Оно так же не влияет на риск развития рецидива и смерти, увеличивая лишь риск осложнений [112].
Отсутствие влияния сроков выполнения циторедуктивной операции на отдаленные результаты лечения позволяет сделать вывод о необходимости сдержанного подхода к хирургическому лечению этой группы пациенток. В отличие от злокачественных эпителиальных опухолей приоритетом должна стать не ультрарадикальная операция, а операция с сохранением фертильности, пусть и ценой увеличения риска остаточной опухоли. Отсутствие операции на первом этапе не ухудшает прогноз. В виду редкости встречаемости ЗГОЯ, патоморфологи в региональных лечебных учреждениях в большинстве случаев не имеют достаточной квалификации для точной установки диагноза ГО, а гинекологи общей практики часто не определяют уровни АФП, -ХГЧ и ЛДГ молодым пациенткам. Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать направление молодых пациенток с опухолями яичников в специализированные онкологические клиники, поскольку прослеживается взаимосвязь между неадекватным стадированием и выполнением операции врачами неспециализированных клиник, а также имеется четкая корреляция между выбором правильной схемы ХТ и местом ее проведения.
Обратная корреляция между размером первичной опухоли и прогнозом больных, на первый взгляд, выглядит парадоксальной, поскольку при большинстве злокачественных опухолей, в том числе при эпителиальных опухолях яичников, наблюдается прямая зависимость между большим размером опухоли и неблагоприятным прогнозом. Также источники литературы указывают на менее благоприятный прогноз пациентов с первичной ГО более 10 см в диаметре [6, 113]. По всей видимости, более благоприятный прогноз пациенток с опухолями более 10 см связан с преобладанием либо более ранних стадий, либо более благоприятных гистотипов. Независимое прогностическое значение этого признака сомнительно, и может быть установлено только при проведении многофакторного регрессионного анализа.
В нашей работе гистологический тип опухоли, а именно наличие компонента хориокарциномы оказывал статистически значимое негативное влияние на отдаленные результаты лечения. Наличие компонента опухоли желточного мешка и незрелой тератомы также оказывали негативное влияние на отдаленные результаты лечения, однако различия в выживаемости не достигли статистической значимости.
Значение ЛДГ выше 900 Ед/л также явилось независимым неблагоприятным прогностическим признаком. Вызывает интерес тот факт, что по нашим данным значения других биохимических маркеров – АФП и -ХГЧ – не оказывали статистически значимого влияния на выживаемость без прогрессирования и продолжительность жизни, что существенным образом отличает женские ГО от ГО у мужчин, где данные маркеры являются неотъемлемой составляющей классификации IGCCCG.