Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Этиология и эпидемиология рака почки 13
1.2 Современные подходы к классификации опухолей почек и почечно-клеточного рака 18
1.3 Распространенность двустороннего рака почек в структуре рака почки 20
1.4 Современная тактика лечения двустороннего рака почек. Хирургическое и нехирургическое лечение двустороннего рака почек 24
1.5 Результаты лечения двустороннего рака почек 34
Заключение 38
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1 Методология исследования 39
2.1.1 Исследование демографических и клинико-морфологических характеристик 40
2.1.2 Характеристика клинических наблюдений (все анализируемые больные) 42
2.2 Методология хирургического лечения 45
2.2.1 Характеристика вариантов хирургического лечения (все анализируемые больные) 51
2.3 Оценка функциональных результатов хирургического вмешательства 52
2.4 Статистический анализ 56
Глава 3. Результаты 57
3.1 Сравнительная характеристика демографических, клинико морфологических и функциональных показателей при синхронном и метахронном ДРП 57
3.2 Метахронный рак почек 70
3.2.1 Характеристика клинических наблюдений 70
3.2.2 Функциональная характеристика на момент выявления рака второй почки 73
3.2.3 Отдаленные результаты хирургического лечения МРП 74
3.3 Синхронный рак почек 79
3.3.1 Характеристика клинических наблюдений 79
3.3.2 Функциональная характеристика при синхронном раке почек 82
3.3.3 Отдаленные результаты хирургического лечения СРП 83
3.4 Функциональные результаты хирургического лечения двустороннего рака почек 86
3.4.1 Функциональные результаты хирургического лечения МРП 86
3.4.2 Функциональные результаты хирургического лечения синхронного рака почек 93
3.4.3 Функциональные результаты хирургического лечения всех анализируемых больных 98
Обсуждение полученных результатов 103
Заключение 110
Выводы 111
Список сокращений 113
Список литературы 114
- Современная тактика лечения двустороннего рака почек. Хирургическое и нехирургическое лечение двустороннего рака почек
- Сравнительная характеристика демографических, клинико морфологических и функциональных показателей при синхронном и метахронном ДРП
- Функциональные результаты хирургического лечения МРП
- Функциональные результаты хирургического лечения всех анализируемых больных
Современная тактика лечения двустороннего рака почек. Хирургическое и нехирургическое лечение двустороннего рака почек
Общий принцип лечения больных с ДРП имеет определенные особенности, отличающие его от тактики лечения с односторонним РП. Так, при одностороннем РП, несмотря на средний возраст больных (60 лет), нормально функционирующая контралатеральная почка дает возможность применения радикальной тактики (нефрэктомия) при условии сложности выполнения органосохраняющих операция (ОСО), под которыми подразумевается резекция пораженной почки. В то же время больные ДРП зачастую относятся к более молодой возрастной группе (что обусловлено прогрессированием онкологического процесса в рамках генетических патологий) и поэтому перед лечащим врачом ставятся задачи не только радикальности лечения, но и создания условий для благоприятного прогноза в отношении сохранения почечной функции [100].
В двадцатом веке основным методом хирургического лечения ДРП являлась нефрэктомия с последующей трансплантацией почки. Однако довольно быстро исследователи определили ряд обстоятельств, которые позволяют назвать эту тактику «терапией отчаяния» для больных [101]. В современных руководствах по трансплантологии содержатся рекомендации о возможности выполнения трансплантации почки только в случае 2-летнего безрецидивного периода. Это означает, что пациент после радикальной нефрэктомии в течение двух лет вынужден будет получать программный гемодиализ. Несмотря на успехи современной нефрологии, заместительная почечная терапия остается значимым триггерным фактором развития осложнений и летальности у больных. Так, к примеру, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов превышает общепопуляционную в 10-30 раз. По данным United States Renal Data System [52], летальность больных, получающих программный гемодиализ, составляет 22% в течение первых двух лет и 15% в течение трех последующих лет. По другим данным 5-выживаемость больных ДРП, находившихся после радикальной нефрэктомии с двух сторон на гемодиализе составила менее 33% [102]. Стоит также отметить, что отторжение аллотрансплантата почки по данным различных авторов встречается в 20-33% случаев в течение 5 лет после трансплантации, выживаемость за этот же период составляет 75% [32; 103-113]. Таким образом, неудовлетворительные результаты при двусторонней нефрэктомии послужили основанием для разработки методов органосохраняющего лечения.
Впервые резекция почки была выполнена Cherny (1887). До недавнего времени основными условиями для органосохраняющих операций по поводу почечноклеточного рака были либо наличие двустороннего поражения почек, либо, по данным Трапезниковой М.Ф. (1978) поражение единственной функционирующей почки. В настоящее время показания для органосохраняющих операций по поводу рака почки можно разделить на три группы:
1. Абсолютные:
- поражение единственной почки;
- двусторонний рак почек;
- выраженная почечная недостаточность.
2. Относительные:
- поражение контралатеральной почки хроническим процессом (гломерулонефрит, нефросклероз).
3. Рекомендуемые:
- опухоль размерами до 4 см при нормальной контралатеральной почке.
Резекция почки изначально предложена как метод выбора в лечении больных с опухолями единственной функционирующей почки, наличии системного заболевания, способного привести к резкому снижению функции контралатеральной почки, а также при двустороннем опухолевом поражении почек. Сохранение функционирующей почечной паренхимы у данной категории пациентов позволяет избежать ренопривного состояния, необходимости проведения программного гемодиализа и ассоциированных с ним осложнений и летальности [18].
При выявлении двустороннего синхронного опухолевого поражения почек неизбежно встает вопрос о тактике лечения этих пациентов. Двусторонний РП является абсолютным показанием к органосохраняющей операции (ОСО) хотя бы с одной стороны. Однако при выборе оперативного пособия неизбежно встает вопрос об очередности этапов операции. Лечебная тактика у этой категории больных зависит от возраста и общего состояния пациента, характера роста, количества и локализации опухолевых узлов в обеих почках. Вопрос о выборе стороны первоначальной операции при двустороннем синхронном РП остается дискутабельным. Одни авторы предпочитают вначале оперировать на стороне большего поражения [20; 114; 115], что позволяет установить возможность осуществления ОСО на этой стороне, а при отсутствии таковой — выполнить радикальную нефрэктомию с оценкой состояния лимфатических узлов. По данным других источников [6; 21; 23; 24; 26; 116; 117] для уменьшения риска развития острой почечной недостаточности (ОПН) более предпочтительно первоначальное вмешательство на стороне меньшего поражения. Некоторые авторы [22] допускают возможность одновременного выполнения вмешательства на обеих почках. Того же мнения придерживаются Blute M.L. с соавт. (2003), выполнявшие одномоментное вмешательство с двух сторон, однако частота развития послеоперационных осложнений в 30% случаев превышала таковую при выполнении резекции опухоли одной почки при интактной контрлатеральной почке [120]. К тому же, несмотря на ОСО потребность в программном гемодиализе после лечения была констатирована у 10% пациентов В своей работе Shuch B. с соавт. (2012) приводят общую характеристику аргументов «за» и «против» при трех тактиках хирургического ОСО ДРП [100]:
1) одномоментная двусторонняя операция:
- «за» — минимизация числа оперативных вмешательств, наличие одного хирургического доступа, отсутствие явной прогрессии заболевания в период восстановления после вмешательства
- «против» — высокий риск осложнений, сложности для лапароскопической техники, травматичность единственного доступа при открытой операции, возможность развития интраоперационных осложнений, ограничивающих технику оперирования «со второй стороны»
2) последовательные резекции почки, первая на стороне большего поражения:
- «за» — меньший риск ОПН для контралатеральной почки, возможность удаления большего по злокачественному потенциалу опухолевого узла, более легкая лапароскопическая техника
- «против» — необходимость повторной операции, прогрессия в периоде восстановления, в случае конвертации операции в нефрэктомию по тем или иным причинам, следующая будет выполняться на единственной почке
3) последовательные резекции почки, первая на стороне меньшего поражения:
- «за» меньший риск ОПН при повторной операции, более легкая лапароскопическая техника
- «против» — необходимость повторной операции, прогрессия более продвинутого процесса в течение периода восстановления
По данным Аляева Ю.А. и Григоряна З.Г. (2008), при бессимптомном двустороннем синхронном РП или при умеренно выраженных клинических проявлениях первую операцию целесообразнее проводить на стороне не столько наименьшего поражения (определенной на основании стадии заболевания), сколько более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществить последнюю на фоне относительно благополучного функционирования резецированного органа, что сводит к минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почке при предварительном удалении более пораженной. При определении более благоприятной с технической точки зрения стороны для выполнения ОСО на первый план выходят показатели местного распространения опухоли: размеры, локализация и направление роста. Отдельно рассматривается мультифокальный опухолевый рост. Анализируя последние данные мировой литературы, авторы пришли к заключению, что вопреки распространенному мнению о целесообразности планирования ОСО при размерах опухоли менее 4 см не только и не столько диаметр опухоли влияет на возможность ее выполнения. Более важными для определения осуществимости ОСО и ее вида являются локализация новообразования и особенно — направление роста опухоли. Локализация новообразования в верхнем или нижнем сегменте почки, а также по ее латеральному контуру — более благоприятна для резекции почки. Однако наиболее важным критерием служит направление роста опухоли, так как при опухоли даже больших размеров и не слишком удобной локализации, но с экстраренальным ростом выполнение ОСО технически более осуществимо, чем при небольшом интраренальном образовании. Помимо влияния на характер операции (органосохраняющий или органоуносящий), направление роста опухоли определяет и вид органосохраняющего пособия [12].
Сравнительная характеристика демографических, клинико морфологических и функциональных показателей при синхронном и метахронном ДРП
Анализ 2286 историй болезни больных с морфологически подтвержденным локализованным раком почки, получавших хирургическое лечение в РОНЦ в период с 1996 по 2014 годы, показал, что частота встречаемости ДРП в анализируемой российской популяции составляет 7% (n=160). Частота встречаемости синхронного рака почек составила 3,5% (n=80), метахронного — также 3,5% (n=80) (рисунок 13).
На первом этапе было проведено сравнение частоты встречаемости различных демографических, клинических и морфологических признаков при синхронном и метахронном двустороннем раке почек (таблица 12).
При сравнении характеристик больных двусторонним раком почек было показано, что средний возраст выявления первого рака почки в группе больных с метахронным вариантом развития событий был значимо меньше и составил 50,6 лет, в то время как при синхронном раке почек рак первой почки диагностировался в возрасте 55,3 лет. При метахронном раке почек больных в возрасте старше 65 лет на момент выявления рака первой почки было значимо меньше, по сравнению с больными с синхронным заболеванием.
В обоих группах большее число больных были мужчинами: при синхронном раке их доля составила 75%, при метахронном — 66,3%. Группы практически не отличались по доле курящих и больных с избыточной массой тела.
На момент установления диагноза рака второй почки при метахронном варианте большее число больных имели размеры опухоли до 4 см (58,8% по сравнению с 46,8% при синхронном раке) и значимо меньшее число больных с размером опухоли второй почки более 7 см (8,8% против 19%, соответственно).
Самым частым морфологическим вариантом как первого, так и второго рака почек был светлоклеточный, в то же время при синхронном варианте опухолей почек чаще встречались иные гистологические формы второго рака: 13,7% по сравнению с 1,4% при метахронном раке почек (р=0,012), при котором более 90% вторых раков были представлены светлоклеточным вариантом.
Различия между группами были выявлены и в отношении клинических симптомов и жалоб на момент установления диагноза рака второй почки. Так, в группе метахронного рака почек достоверно реже встречалась гематурия как основная причина выявления второго рака (только в 5% случаев, по сравнению с 20% в группе синхронного рака почек). Как правило, у этих больных боли и слабость послужили основной причиной обследования, в результате которого и был выявлен рак второй почки.
И при синхронном, и при метахронном раке почек наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия: у 23,8% при СРП и у 28,8% больных при МРП, соответственно.
Принимая во внимание тот факт, что в группе метахронного рака почек хирургическое вмешательство по поводу рака первой почки 73 больным было выполнено в других лечебных учреждениях, анализируемые группы больных значимо различались по частоте нефрэктомий и органосохраняющих операций по поводу рака первой почки (таблица 13).
Проведенный анализ продемонстрировал, что при синхронном раке почек, при котором в 71 случае хирургическое вмешательство по поводу рака первой почки выполнялось в РОНЦ, 52 больным (65%) оно было выполнено в органосохраняющем варианте. При метахронном раке почек только 7 больных были прооперированы в РОНЦ по поводу рака первой почки, в связи с чем в 86,3% случаев (n=69) была выполнена нефрэктомия. В связи со значимыми различиями в месте выполнения хирургического вмешательства при синхронном и метахронном раке почек частота выполнения органосохраняющих операции по поводу рака сперва первой, а позднее и второй почки, у больных с синхронным вариантом развития болезни была достоверно больше: 26,2% и 6,2% при метахронном ДРП (таблица 14).
Медиана наблюдения за всеми, включенными в анализ больными составила 81,05+46,7 (11,25-245,8) месяцев. От момента установления диагноза рака первой почки 5-летняя ОВ составила 88,3+2,7%, 10-летняя ОВ — 75,6+4,5%; 5-летняя БРВ — 90,8+2,5%, а 10-летняя БРВ — 80,7+4,4%. После выявления рака второй почки 5-летняя ОВ составила 79,3+3,8%, 10-летняя ОВ — 65,1+5,9%, 5-летняя БРВ — 83,0+3,4% и 10-летняя БРВ — 79,4+4,1%.
Следует отметить, что сроки наблюдения за больными с метахронным раком от момента установления диагноза рака первой почки были значимо больше. Учитывая длительность интервала между развитием рака первой и второй почки, составившего в среднем 73,1 месяцев (от 7 до 223,6 месяцев), при метахронном раке была проанализирована выживаемость и после первого диагноза, и после второго (БРВ 1 и ОВ 1; БРВ 2 и ОВ 2) (таблица 15).
На момент проведения анализа медиана безрецидивной и общей выживаемости (от момента выявления рака первой почки) была достигнута только в группе метахронного ДРП. Установлено, что общая выживаемость была достоверно (р=0,039) лучше у больных с метахронным раком почек (рисунок 14А), в то время как безрецидивная (от момента выявления рака первой почки) — была достоверно лучше у больных группы синхронного рака почек (р=0,078), хотя различия и не достигли статистической достоверности (рисунок 14Б).
При анализе выживаемости от момента хирургического лечения по поводу рака второй почки, было показано, что и безрецидивная (БРВ-2), и общая выживаемость (ОВ-2) были достоверно лучше у больных с синхронным раком почек, р 0,0001 и р=0,028, соответственно (рисунок 15).
При анализе выживаемости всех больных ДРП было показано, что безрецидивная выживаемость была достоверно хуже (р=0,011) у больных, у которых установлению диагноза рака почки предшествовала артериальная гипертензия: 5-летняя БРВ составила 71,4%, 10-летняя — всего 32,1%, в то время как у больных, не имеющих жалобы 92,7% и 90,3%, соответственно (рисунок 18).
Как уже было сказано выше, только 11 больных при раке первой почки и 12 — при раке второй почки имели папиллярный вариант опухоли, но именно эти больные имели лучшую 5- и 10-летнюю БРВ (100% при папиллярном варианте рака первой почки и 91,7% при подобном морфологическом варианте рака второй почки), хотя различия и не достигли статистической достоверности (р=0,492 и р=0,785 для рака первой и второй почки, соответственно), (рисунок 19).
Общая выживаемость была достоверно выше у женщин (р=0,036), в то время как различий в безрецидивной выживаемости (р=0,414) в зависимости от пола продемонстрировано не было (таблица 18, рисунок 20).
Ожидаемое негативное влияние на общую выживаемость оказал возраст больных на момент выявления рака как первой (р 0,0001), так и второй (p=0,001) почки. При этом, возраст на момент установления рака второй почки оказал негативное влияние о в отношении общей выживаемости от момента диагноза рака второй почки (таблица 19, рисунки 21 и 22).
В числовом выражении наихудшая общая выживаемость была у больных, размер опухоли у которых на момент установления диагноза как рака первой почки, так и второй почки, составлял 7 см и более. Но достоверные различия были достигнуты только в зависимости от размеров опухоли на момент установления диагноза рака первой почки (р=0,026) (таблица 20, рисунок 23).
Функциональные результаты хирургического лечения МРП
Нами был проведен анализ функциональных результатов хирургического лечения по поводу метахронного рака второй почки. Была оценена скорость клубочковой фильтрации до и после операции по поводу рака второй почки, изучено возможное влияние на нее объема кровопотери, факта использования и длительности интраоперационной ишемии почки (таблица 36).
Средняя длительность хирургического вмешательства по поводу второго рака почки составила 181 минут, средняя кровопотеря при этом — 998 мл, причем в 75% случаев — менее 1 литра (в 36% случаев — менее 500 мл) и только в 7,5% — более 2 литров.
Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин после хирургического вмешательства по поводу рака второй почки было зарегистрировано у четверти больных (в 26,3% случаев), (рисунок 33).
В 18% случаев скорость клубочковой фильтрации не ухудшилась: в 13% — не изменилась, а в 5% — даже увеличилась. Снижение СКФ более чем на 50% была отмечена только у одного больного. В 46% случаев отмечалось снижение СКФ не более чем на 20% от исходной (рисунок 34).
Средняя кровопотеря во время хирургического вмешательства составила менее 1 литра (998,1 мл), при этом в 75% случаев она не превысила 1000 мл. Кровопотеря более 5 литров была зафиксирована только в 2 случаях. В нашем исследовании было продемонстрировано, что при кровопотере более 2 литров у 83,3% больных в послеоперационном периоде было отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации более чем на 20%, в то время как при кровопотере менее 1 литра значимое (более 20%) снижение скорости клубочковой фильтрации было отмечено только у 30% больных, различия были достоверными (р=0,017), (рисунок 35).
Частота и степень выраженности снижения скорости клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде не зависели от исходной вовлеченности почечной паренхимы, оцениваемой по шкале R.E.N.A.L. (рисунок 36). СКФ после второго хирургического вмешательства не изменилась у сопоставимого числа больных как с минимальной вовлеченностью почечной паренхимы (R.E.N.A.L. менее 8), так и при более значимом поражении почки: в 17,9% и 15,4%, соответственно. Снижение СКФ более чем на 20% было зафиксировано у 34,3% и 46,2%, соответственно. Различия были не достоверны (р=0,718).
В нашей работе информация о факте применения и длительности интраоперационной ишемии во время хирургического вмешательства по поводу метахронного рака второй почки оказалась доступной только в 44 случаях. Анализ имеющихся данных показал, что применение интраоперационной ишемии почки позволило снизить частоту снижения скорости клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде. При длительности ишемии почки менее 30 минут частота и степень выраженности снижения клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде была несколько ниже, чем при более длительной интраоперационной ишемии (таблица 37), хотя различия и были не достоверны (р=0,251). Анализ влияния функциональных характеристик на отдаленные результаты хирургического лечения метахронного рака второй почки показал, что сниженная до второй операции скорость клубочковой фильтрации (р=0,026) и кровопотеря во время хирургического вмешательства более 2 литров (р 0,0001) определяли худшую безрецидивную выживаемость (рисунок 37).
Общая выживаемость была достоверно хуже при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации: все 6 больных, имевших перед второй операцией сниженную СКФ, погибли до истечения 3-летнего периода наблюдения, в то время как 5-летняя выживаемость больных с исходно нормальной СКФ составляет 74,5% (р=0,02).
Исходно большая вовлеченность почечной паренхимы при раке второй почки (значение по шкале R.E.N.A.L. более 8) не влияла на безрецидивную выживаемость-2 (р=0,342), но определяла худшую (р=0,023) общую выживаемость-2 (таблица 38).
Дополнительно нами была проанализирована безрецидивная выживаемость больных, которым по поводу рака второй почки была выполнена резекция, в зависимости от значения по шкале R.E.N.A.L. Нами было показано, что при выполнении даже при втором раке почки резекции результаты 2-летней и 5-летней безрецидивной выживаемости в группах больных с R.E.N.A.L менее 8 и более 8 сопоставимы (таблица 39, рисунок 38).
Функциональные результаты хирургического лечения всех анализируемых больных
Принимая во внимание тот факт, что в нашу работу были включены и больные, которым хирургическое вмешательство по поводу рака первой почки было выполнено в других лечебных учреждениях (n=82), сведения о некоторых функциональных характеристиках этой группы пациентов (касательно рака первой почки) оказались недоступными (таблица 44). Из представленных данных видно, что рак первой почки характеризовался большей частотой исходной вовлеченности почечной паренхимы, оцененной по шкале R.E.N.A.L. 8 (31,5% по сравнению с 25,6% для рака второй почки), при этом доля больных с несколько сниженной скоростью клубочковой фильтрации перед первым и вторым хирургическими вмешательствами были сопоставимы (11,6% и 10,6%, соответственно).
Длительность хирургического вмешательства по поводу рака второй почки и кровопотеря во время него были несколько большими, в то же время частота кровопотери более 2 литров у этих больных была меньше, по сравнению с этими же данными для операции при раке первой почки.
При анализе всей подгруппы больных с двусторонним раком почек нами было показано (рисунок 43), что интраоперационная ишемия почки длительностью менее 30 минут позволила сократить число случаев значимого (более 20%) снижения скорости клубочковой фильтрации почки до 36,2% больных, по сравнению с 66,7% при длительности ишемии почки более 30 и 67,6% без ишемии (р=0,006).
Объем кровопотери более 2 литров негативно отражается на функции почечной паренхимы в послеоперационном периоде и определяет (рисунок 44) снижение скорости клубочковой фильтрации более чем на 20% у 81,8% по сравнению с 41% у больных, объем кровопотери у которых составил менее 1 литра (р=0,011).
Как и при метахронном раке почек, при анализе безрецидивной выживаемости всех больных двусторонним раком почек, которым по поводу рака второй почки была выполнена резекция, нами было показано, что результаты 2-летней и 5-летней безрецидивной выживаемости в группах больных с R.E.N.A.L менее 8 и более 8, сопоставимы (р=0,715) (таблица 45, рисунок 45).
Этот факт подтверждает, что вне зависимости от значения R.E.N.A.L. необходимо стремиться к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств, так как это позволяет добиться результатов выживаемости, сопоставимых с таковой у больных с меньшей вовлеченностью почечной паренхимы (значение по шкале R.E.N.A.L. 8).