Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронический болевой синдром (обзор литературы) 14
Эпидемиология и клиническая классификация хронических болевых синдромов 14
Хронический болевой синдром у онкологических больных 15
Хронический болевой синдром у неонкологических больных 17
Ноцицептивная боль 21
Невропатическая боль 23
Психогенная (дисфункциональная) боль 27
Функциональная анатомия ноцицептивной системы 30
Функциональная анатомия антиноцицептивной системы 35
Патофизиологические основы возникновения хронической боли 39
Лечение хронического болевого синдрома 41
Типы противоболевых вмешательств 47
Длительная интратекальная терапия 53
История спинального использования морфина 53
Фармакодинамика интратекальных опиоидов 55
Фармакокинетика спинального морфина 61
Ликвородинамика 63
Опыт использования длительной интратекальной терапии 65
Осложнения 73
Заключение 85
Глава 2. Материал и методы исследования 88
Отбор пациентов для длительной интратекальной терапии 88
Протокол обследования 93
Оценка ожидаемой продолжительности жизни 98
Оценка критериев эффективности и безопасности 100
Клиническая характеристика больных 103
Оценка неврологической симптоматики 110
Социальный анамнез 110
Предшествующая терапия болевого синдрома 111
Методика имплантации системы для хронической интратекальной опиоидной терапии 115
Тестовое интратекальное введение морфина 127
Замена насоса помпы 130
Нестандартные варианты имплантации программируемых помп 132
Программирование помпы и подбор дозы 133
Ведение больных 141
Перезаправка помп 144
Глава 3. Результаты исследования 147
Результаты морфинового теста 147
Осложнения тестового введения 149
Ранние результаты лечения 150
Отдалённые результаты лечения 154
Осложнения длительного интратекального введения опиоидов 169
Обсуждение 174
Глава 4. Заключение 181
Выводы 185
Приложения 187
Применяемые шкалы 187
Клинические примеры 193
Список литературы 232
- Хронический болевой синдром у неонкологических больных
- Фармакодинамика интратекальных опиоидов
- Методика имплантации системы для хронической интратекальной опиоидной терапии
- Осложнения длительного интратекального введения опиоидов
Хронический болевой синдром у неонкологических больных
Хронические боли в спине является одной из наиболее распространённых жалоб пациентов. Его распространённость и влияние породили быстро расширяющийся спектр обследований и методов лечения. Так, недавние, ретроспективные исследования, проведённые в США, показали рост в течение примерно десяти лет расходов страховых компаний на выполнение блокад на 629%; увеличение на 423% расходов на опиоиды для лечения болей неонкологического генеза в спине; увеличение 307% числа выполняемых МРТ-исследований, и рост числа спинальных операций на 220%. При этом, рост данных услуг не привёл к улучшению качества жизни и снижению числа инвалидов [11]. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространённость ХБС в России варьируется от 13,8% до 56,7%, что составляет 34,3 случая на 100 человек. При этом, 40% людей, страдающих ХБС, отмечают серьёзное снижение качества жизни вследствие болевого синдрома [12].
В Европейских странах от 20 до 70 пациентов из каждых 100000 населения в год подвергаются операциям на позвоночнике по поводу вертеброгенных болевых синдромов. От 20 до 40 % прооперированных, продолжают испытывать персистирующую или рецидивирующую боль после таких операций. Боли сохраняются у 35–36 % больных после декомпрессии корешка, у 19–25 % – после микродискэктомии [13]. Хирургические, в том числе повторные вмешательства по поводу дегенеративно- дистрофических изменений нередко приводят к развитию так называемого синдрома неудачной операции на позвоночнике (также называемого постламинэктомический синдром, послеоперационный люмбоишалгический синдром, failed-back синдром, в МКБ фигурирует под кодом М96.1), который представляет из себя длительную или повторяющуюся боль в нижней части спины и/или ногах после успешно с анатомической точки зрения выполненной операции на позвоночном столбе. 15% пациентов после операции имеют корешковый болевой синдром без очевидных показаний к ревизионному вмешательству. В итоге ежегодно в США регистрируется около 50000, а в Великобритании – 6000 новых пациентов с так называемым «синдромом неудачной операции на позвоночнике». Увеличение количества операций при дегенеративных заболеваниях позвоночника растёт вследствие расширения диагностических возможностей и доступности хирургических ресурсов.
Причинами синдрома постламинэктомического синдрома являются:
1. Неправильный первоначальный диагноз
2. Дизайн операции, неадекватный имеющимся клиническим проявлениям.
3. Сохраняющаяся компрессия вещества спинного мозга, вызванная:
остаточным веществом диска, рецидивом грыжи диска, грыжей на другом уровне
рубцовой тканью
псевдоменингоцеле
эпидуральной гематомой
сегментарной нестабильностью
стенозом
стойкое повреждение спинного мозга другими факторами
4. Нарушение кровоснабжения спинного мозга с развитием миелоишемии и миелопатии
5. Неанатомические факторы (в том числе, психогенные)
Непосредственные хирургические и нехирургические причины синдрома оперированного позвоночника перечислены в таблице 2. [по Rodrigues FF 14].
Хотелось бы верить в существование какого-либо действительно эффективного консервативного метода лечения, однако, не смотря на то, что к настоящему времени мы располагаем десятками разнообразных вариантов лечения, эффективность лекарственной терапии, физио-терапевтического лечения, лечебной физкультуры в систематических обзорах не доказана [16]. Методом патогенетического лечения в таких случаях может быть эпидуральное введение стероидов (беклометазон и другие), которое, однако, технически сложно и обладает ограниченной эффективностью в пределах 50% в течение 1 года [15].
При позвоночно-спинномозговой травме развитие тяжёлого ХБС наблюдается в 18 - 63 % случаев, при травмах нервных сплетений и стволов (особенно часто при постганглионарном повреждении) болевой синдром развивается в 25,0 - 90,0% случаев, причём у 20,0 - 30,0% пациентов болевой синдром носит резистентный к консервативному лечению характер [17].
Лечение ХБС неопухолевого генеза традиционно начинается с лечебной физкультуры, медитации, применения массажа, методик релаксации мускулатуры, рефлексотерапии на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности данных мер применяют слабые, в последующем сильные опиоиды в сочетании антидепрессантами, глюкокортикостероидами, миорелаксантами центрального действия. К сожалению, данная тактика в систематических обзорах не показывает улучшения качества жизни пациентов (см. выше). В данных ситуациях перспектива пациентов пожизненно получать неопиоидные и опиоидные анальгетики сопряжена с практически неминуемым развитием осложнений, связанных с их побочными действиями и, помимо этого, с экономической точки зрения является затратной.
Ноцицептивная боль
Ноцицептивная боль вызвана повреждением ткани тела и обычно описывается как постоянно присутствующая острая, ноющая или пульсирующая боль. Такая боль может быть вызвана непосредственным повреждением тканей, содержащих ноцицепторы (покровные ткани, надкостница, твёрдая мозговая оболочка, соединительная капсула внутренних органов и др.). Данный тип боли обычно хорошо локализуется пациентом.
Боль возникает из-за активации афферентных нервных волокон малого диаметра. Ноцицепторы являются свободными нервными окончаниями, которые заканчиваются непосредственно под кожей, сухожилиями, суставами и капсулами органов, транслируя соматические и висцеральные болевые ощущения. Для активации ноцицептивного импульса необходима активация нескольких ноцицепторов, причём точность локализации боли зависит от топического расположения участка раздражения, наличия воспаления, индивидуальных особенностей человека. Ноцицептивную боль классифицируют по источнику возникновения на соматическую и висцеральную. По этиологическому принципу выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при артропатии, миофасциальные болевые синдромы, ишемические боли, боли у онкологических больных, стенокардические боли, и другие [18]. При активации ноцицепторов висцеральных органов появляется глубокая боль и иногда зоны отряжённой боли (зоны Геда-Захарьина). Существует два основных типа «болевых волокон». «Быстрые болевые волокна» - слабо миелинизированные волокна A. Эти волокна ретранслируют резкие, острые ощущения к ноцицептивно-ориентированным нейронам, расположенным в дорзальном роге. Эти волокна, по-видимому, отвечают за оповещение о наличии и точной локализации боли, но не обязательно отражают её интенсивность. Волокна меньшего диаметра (С-волокна) проводят информацию, связанную с жгучей болью. Эти волокна отвечают за передачу интенсивности боли. Данные ощущения слабо локализованы.
При ноцицептивной боли у пациента также могут формироваться зоны гиперальгезии, то есть зоны с повышенной болевой чувствительностью, которые разделяются на первичную (в зоне повреждения) и вторичную (на отдалении от зоны повреждения). При первичной гиперальгезии чувствительность ноцицепторов к повреждающим (и вообще, любым) стимулам увеличивается, что называется периферической сенситизацией. При постоянном потоке болевых импульсов чувствительность ноцицептивных волокон задних рогов спинного мозга и вышележащих центров, включая ядра таламуса, соматосенсорную кору больших полушарий, увеличивается, то есть имеет место быть центральная сенситизация. Патогенез хронизации ноцицептивной боли представлен на схеме 2.
Фармакодинамика интратекальных опиоидов
Интратекальные опиоиды действуют на веществе желатинозной субстанции в заднем роге спинного мозга на , , и -рецепторы. Исследования показывают, что периферические и спинальные и -опиоидные рецепторы играют важную роль в постепенном формировании ХБС, тогда как -опиоидные рецепторы функционируют при начале ноцицептивной афферентной импульсации, до нейропластических изменений [56].
Помимо активации рецепторов, опиоиды могут также играть роль в других клеточных механизмах нейротрансмиссии, в том числе в ингибировании пресинаптического высвобождения нейромедиатора из первичных афферентов через пресинаптическое торможение кальциевых каналов [57, 58]. Кроме того, опиоиды могут действовать на постсинаптическом уровне через G-белок-регулируемых выпрямляющих K+-каналы (GIRKs), вызывая гиперполяризацию нейронов.
Механизм действия интратекального препарата продемонстрирован на рисунке 7. В настоящее время для хронического интратекального введения используются опиоидные анальгетики, местные анестетики, адьювантные препараты, такие, как лиорезал, клонидин, зиконотид. Отмечается различное действие липофильных (фентанил, суфентанил) и гидрофильных (морфин и гидроморфон) опиоидов. Белое вещество спинного мозга состоит из липидов на 80%, в связи с чем липофильные опиоиды распределяются в основном в нем, оказывая влияние на проводящие пути. Липофильные опиоиды развивают эффект немедленно, действуют непродолжительное время и эффективны лишь при непрерывной инфузии. Также они быстро всасываются и длительное время присутствуют в системном кровотоке. Серое вещество более гидрофильно, пре- и постсинаптические мембраны задних рогов богаты опиоидными рецепторами, поэтому гидрофильные опиоиды оказывают более выраженное анальгетическое действие. Эффекты эпидурального введения липо- и гидрофильных опиоидов также различаются. Так, эквианальгетическая доза эпидурального морфина ниже внутривенной в 10 раз, а доза эпидурального фентанила ниже внутривенной всего лишь вдвое. Для интратекального и эпидурального введения в комбинации с опиоидами используются местные анестетики группы амидов (бупивакаин, лидокаин и ропивокаин). Они блокируют натриевые ионные каналы пресинаптической мембраны задних рогов спинного мозга, за счёт чего снижается болевая и температурная чувствительность. Однако, они также влияют на передние рога спинного мозга, вызывая моторный блок, деафферентационные сенсорные расстройства (при интратекальном введении), ортостатическую гипотензию, обладают нейротоксичностью. Для изолированного эпидурального применения рекомендована начальная доза 5 мл ропивакаина (наропин 2 мг/мл), анальгетического действия которого хватает на 3-5 часов. Целью интратекального применения низких доз местных анестетиков является редукция дозы опиоида [59].
Для интратекальной терапии боли применяется также суфентанил. Но в отличии от морфина, суфентанил липофилен, распределяется неравномерно в веществе спинного мозга, имеет низкий коэффициент распределения в ликворе, и, поэтому, на сегментарном уровне действует недолго. Так, Hansdottir показал, что при однократном спинальном введении 15 мкг суфентанила в плазме максимальная концентрация суфентанила появились всего после 0,65 +/- 0,17 ч, а среднее время пребывания суфентанила в ликворе было 0,92 +/- 0,08 ч, а в плазме значительно дольше - 6,8 +/- 0,6 ч [60]. Его применяют скорее для периоперационного обезболивания, целью которого является снижение дозы системных опиоидов и миорелаксантов, в послеоперационном периоде он не имеет никаких преимуществ в отношении анальгезии в сравнении с интратекальным морфином [61].
Одним из опиоидов IV линии рассматривается кетамин [62]. Интратекальное введение кетамина, представленного рацемической смесью S и R энантиомеров и стабилизатора хлорбутанола, ограничено высокой нейротоксичностью двух последних компонентов. Описано успешное применение S-энантиомера в смеси с морфином для снижения толерантности к интратекальному морфину [63].
Интратекальный морфин также применяется для лечения тяжёлой спастичности, опыт чего представлен в работе Luis A. Rogano (2004 г). Небольшие дозы (0,95 мг) интратекального морфина позволяли снизить спастичность (с 4,5 до 2,2 балла по шкале Ashworth), с минимальными побочными эффектами. Авторы также отмечают низкую стоимость морфина по сравнению с баклофеном, применявшимся у данных больных перорально [64].
Таким образом, одним из нюансов интратекальной терапии является выбор лекарственного препарата. К 2013 году только 5 препаратов были разрешены FDA для ITDD: морфин-сульфат, баклофен, зиконотид, Floxuridine и метотрексат. В Российской федерации для применения в имплантированных помпах разрешены морфин-гидрохлорид, баклофен и метотрексат. Важно понимать, что использование любых других лекарственных веществ является «off label» и может производиться до появления каких-либо разрешающих документов по протоколам клинических исследований. Смеси препаратов, также крайне активно описываемые в литературе, не изучались в плане своей стабильности и совместимости с компонентами помпы. В США для интратекальной терапии боли преимущественно используется морфин (гидрохлорид либо сульфат).
Европе использование альтернативных препаратов широко практикуется, а их применение регламентируется рекомендациями локальных ассоциаций или внутренними протоколами лечебных центров. В частности, составлены многочисленные протоколы полианальгетической интратекальной терапии, носящие рекомендательный характер, авторами которых являются председатели различных ассоциаций по изучению боли (таблицы 12 по Deer TR [65], 13 там же). Заманчивость расширения спектра применяемых препаратов обусловлена большим количеством рецепторных систем, оказывающих ингибиторное влияние на проведение или рецепцию боли, либо активирующие влияние на АНЦС сегментарного уровня. Перечень рецепторных систем с известными акцепторами, указан в таблице 11.
В российском справочном руководстве компании Medtronic к имплантируемым инфузионным системам SynchroMed и IsoMed «показания, стабильность лекарственных препаратов и порядок действий в чрезвычайных ситуациях» подчёркивается следующее предостережение: «Непоказанные лекарственные формы (включая препараты, не указанные в таблице 14, добавки, многокомпонентные препараты и неутверждённые концентрации препаратов) не утверждены для применения с инфузионной системой или не испытывались с ней. Использование непредназначенных для этого препаратов или жидкостей может усиливать риски пациента, повреждать инфузионную систему, обуславливая необходимость её замены хирургическим путём, вести к прекращению или изменению терапии. Это, в свою очередь, может привести к возобновлению основных симптомов, развитию лекарственных абстинентных симптомов или клинически значимой или летальной недостаточной дозировке препарата». Таким образом, в случае дисфункции дорогостоящей помпы при применении препаратов в неутверждённых концентрациях и их смесей, гарантийным такой случай не является. Характерным примером являются несколько случаев внезапного грибкового менингита, возникших у нескольких пациентов после инфузии контаминированного (в аптечной сети) метилпреднизолона. Вскоре компания Medtronic выпустила “Urgent Medical Device Safety Notification” (ноябрь 2012 года), в котором настоятельно не рекомендовалось использование неутверждённых препаратов.
Методика имплантации системы для хронической интратекальной опиоидной терапии
Имплантация помпы представляет собой вмешательство, включающее следующие этапы:
1. подготовка пациента, разметка, позиционирование, анестезиологическое пособие
2. заправка помпы раствором морфина гидрохлорида
3. субдуральная имплантация катетера
4. формирование подкожного кармана для помпы (в подреберной области)
5. проведение помпового сегмента катетера и соединение с интратекальным катетером
6. программирование помпы
В выборе метода анестезии предпочтение следует отдавать тотальной внутривенной анестезии. Мы предпочитаем искусственную вентиляцию лёгких через установленную эндоларингеальную маску. В случаях объективных предикторов апноэ во время наркоза можно использовать интубацию трахеи. В случае противопоказаний к наркозу вполне приемлемым является имплантация помпы под местной инфильтрационной анестезией. Положение пациента во время операции на боку. Разметку для кармана насоса помпы желательно выполнять до операции, лучше стоя или сидя. При выборе стороны имплантации помпы нужно ориентироваться на распространённость основного заболевания (рубцовые изменения на коже, метастатическое поражение костей и т.д.), желание пациента, наличие возможных источников контаминации операционной раны (колостома, уретерокутанеостома, свищевые ходы и другие). Принципиально, такие изменения передней брюшной стенки не являются абсолютным противопоказанием к имплантации помпы, задача сводится лишь к выбору иного места расположения насоса (под грудной/молочной железой, на боку, в подключичной области, в подвздошной области и др.), а также к предоперационной деконтаминации кожного покрова путём многократной обработки раствором антисептиков.
В нашей работе мы применяли помпы Medtronic SynchroMed II, объемом 20 или 40 мл (рисунок 10). Технические характеристики насосов приведены в таблице 33. Помпы 20 мл предпочтительны у пациентов с дефицитом подкожной жировой клетчатки. На рисунках 11, 12, 13 представлено внутреннее строение насоса помпы.
Первая заправка программируемой помпы производится в операционной. Для этого с помощью иглы типа Губера 22G из насоса помпы извлекается транспортный раствор, далее в него вводится стерильный раствор морфина гидрохлорида. Важно не допускать попадания пузырьков воздуха в насос во время извлечения иглы, для чего может быть использован набор для перезаправки помп с удлинителем с кремольерой, либо игла должна извлекаться вместе со шприцом после каждого прохода мембраны. Важным нюансом является выбор начальной концентрации, так как морфин гидрохлорид может быть разведён до необходимой концентрации стерильным физиологическим раствором. Так, при концентрации морфина гидрохлорида 10.000 мкг/мл минимальной начальной дозой при простом режиме введения будет 480 мкг/сутки, при концентрации 5.000 мкг/мл – 240 мкг/сутки. Это важно для подбора дозы, так как именно с этой суточной дозировки придётся начинать подбор терапии. По нашему опыту, у пациентов с длительным применением опиоидов в анамнезе, непродолжительным эффектом от тестовой дозы, смешанным ХБС морфин гидрохлорид можно заправлять без разведения. При наличии слабых побочных реакций на тестовое введение, длительном эффекте от тестовой дозы, краткосрочном периоде опиоидной анальгетической терапии стоит развести препарат в 2 или 4 раза. Далее с использованием иглы Губера № 24G производится заполнение ликворного порта помпы физиологическим раствором.
Для программируемых помп Medtronic SynchroMed II используются два вида катетеров: 8731SC Intrathecal Catheter (рисунок 14) и 8781 Ascenda Intrathecal Catheter (рисунок 15). Они состоят из двух сегментов – спинального и помпового, соединяющихся между собой бесшовным коннектором. Спинальный сегмент закрепляется в точке входа при помощи фиксирующего устройства анкерного типа.
Спинальный сегмент катетера состоит из четырёхслойного полимера, что увеличивает срок службы катетера. На кончике катетера имеется 6 боковых отверстий для высвобождения препарата. 8731SC выполнен из рентгенконтрастного силикона, несколько толще и мягче. Ascenda длиннее за счёт своего спинального сегмента, выполнен из нерентгенконтрастного силикона, спинальный сегмент жёстче, также имеется диспенсер для фиксации якоря на катетере без использования дополнительных швов. Технические характеристики катетеров приведены в таблице 34.
Субарахноидальное пространство пунктируется на уровне L3-4 или L4-5 одним из вариантов парамедианного доступа для предотвращения компрессии катетера остистыми отростками [131]. Все перечисленные подходы позволяют избежать компрессии силиконового катетера между остистых отростков позвонков.
1) Прямой парамедианный доступ.
Выполняется путем отступа на 1 см от средней линии под углом 10-15 градусов к сагитальной плоскости в межостистом промежутке LII-LV (рисунок 16). При парамедианном доступе кончик иглы не должен пересекать среднюю линию во избежание травмы нервных корешков (рисунок 17).
2) Косой парамедианный доступ. При выборе данного доступа точка вкола иглы находится в 1 см от средней линии на 1 межостистый промежуток ниже желаемого места входа катетера в субарахноидальное пространство. Игла вводится из данной точки под углом 30 градусов в направлении переднего края вышележащего позвонка (рисунок 18, 19). Преимущество данного доступа – в уменьшении угла изгиба катетера.
3) Парамедианный доступ по Тейлору. Применяется при ожидаемых или обнаруженных интраоперационно трудностях пункции субарахноидального пространства. Место входа катетера - межпозвонковое пространство L5-S1 — наиболее широкое интерламинарное пространство позвоночного столба. Точка вкола расположена на 1 см медиальнее и на 1 см каудальнее ипсилатеральной задней верхней подвздошной ости. Через эту точку иглу Туохи вводят в краниомедиальном направлении по срединной линии.
Пункция производится иглой Туохи 22G, входящей в фирменный набор катетеров. Обычно срединный разрез, длиной 3 см выполняется до пункции, но некоторые авторы рекомендуют сначала выполнять пункцию субарахноидального пространства, а затем по центру иглы производить разрез, мотивируя данный приём меньшей последующей тракцией кожи. Кончик катетера должен располагаться на уровне Th6-8. Катетер проводится по проводнику, который извлекается после установки. Лишний фрагмент катетера отсекается. Пока игла находится в тканях, вокруг места входа катетера на фасцию накладывается кисетный шов. Он затягивается после окончательной фиксации катетера в тканях и предотвращает подтекание ликвора по штифт-каналу.
Удержание катетера в тканях осуществляется с помощью фиксирующего устройства, устанавливающегося у места входа катетера в фасцию. У катетера типа 8781 Ascenda в начале фиксирующее устройство подшивается к фасции, а затем с помощью диспенсера катетер закрепляется к фиксирующем устройстве, что исключает перетягивание многочисленными швами силиконового катетера и уменьшает риск его перегиба. Затем делается петля из катетера, которая необходима как амортизатор для сохранения его целостности при скручивающих движениях пациента. Далее с помощью проводника создаётся подкожный туннель, через который проводится помповый сегмент катетера, затем он соединяется со спинальным сегментом с помощью бесшовного коннектора. Помповый сегмент катетера также может быть укорочен до необходимой длины. Затем на передней брюшной стенке через косой разрез в подреберной области выполняется формирование подкожного либо субмускулярного кармана, в который устанавливается насос помпы. Помповый сегмент катетера соединяется с помпой с помощью коннектора замкового типа (рисунок 20).
Осложнения длительного интратекального введения опиоидов
Естественным следствием люмбальной пункции или установки спинального катетера является постпункционная головная боль, которую испытывают в среднем 38% пациентов. Постпункционный синдром обусловлен возникающей ликворной гипотензией при извлечении значимого количестве спинномозговой жидкости или выходом её в окружающие место прокола мягкие ткани. Последнее возникает при несоблюдении больным постельного режима в положении лёжа на животе, без подушки в течение 2-3-х часов после люмбальной пункции. Учитывая установку катетера, данный эффект в той или иной степени имелся у большинства пациентов.
Синдром характеризуется возникновением головной боли, головокружения, тошноты, иногда рвоты, усиливающихся при поднятии головы на подушку или в вертикальном положении. Иногда в месте прокола в мягких тканях образовывалось припухлость, определяемая при пальпации или визуально. Также выявлялись напряжение затылочных мышц, другие нерезко выраженные менингеальные симптомы, потливость, субфебрилитет. Мы оценивали интенсивность постпункционной боли по NRS после тестового эндолюмбального введения препарата и в первые сутки после имплантации помпы. Так, 9 (10% пациентов, перенёсших тестовое введение) отметили головные боли после тестового интратекального введения морфина (30% по NRS). 60% больных жаловались на головные боли после имплантации помпы в течение 1-3 суток. Для лечения постпункционной боли рекомендовано подкожное введение 200-400 мг кофеина бензоата натрия (раствор, содержащий 80 мг 3-метил-ксантина и 120 мг бензоата натрия) [136]. По техническим причинам, мы не могли применять кофеин-бензоат, поэтому, при развитии постпункционной боли рекомендовали больным выпить 300 мл растворимого кофе (растворимый кофе в среднем содержит 310—480 мг/л кофеина в зависимости от производителя, согласно Caffeine Content of Beverages, Foods, & Medications by Erowid, USA, т.е. чашка кофе содержит как раз требуемые 80 мг кофеина, имеющего практически полную абсорбцию из ЖКТ).
В раннем послеоперационном периоде осложнения, связанные с лекарственным препаратом, мы наблюдали у 7,56% пациентов, однако, они носили временный характер и легко купировались. На этапе подбора дозы мы отметили 1 случай передозировки при использовании гибкого режима введения. У пациента М., 28 лет с посттравматическими болями после травмы шейного отдела позвоночника была подобрана суточная доза морфина 1400 мкг. На фоне простого режима введения утром пациент чувствовал слабость и сонливость, а к вечеру боли усиливались. Ввиду усиления болей в вечернее и ночное время доза была повышена до 1900 мкг и распределена неравномерно: 600 мкг с 3 до 21 часа, 1300 мкг выделялось с 21 по 3 часа ночи. На следующие сутки в 02.00 ночи отмечено нарушение дыхания, вначале по типу Кусс-Мауля, затем зарегистрировано брадипноэ, угнетение сознания, сужение зрачков. Пациент немедленно переведён в ОРИТ, выполнена интубация трахеи и налажена искусственная вентиляция лёгких. На фоне внутривенного введения 0,4 мг налоксона отмечено восстановление самостоятельного дыхания и сознания. Полное восстановление произошло через 5-7 минут, после чего больной был экстубирован. Помпа на сутки остановлена, затем произведено снижение дозы с плавным увеличением количества микрограмм в час в вечерние и ночные часы.
В течение эксплуатации помпы отмечен ряд осложнений (таблица 43). Из серьезных неблагоприятных реакций в 1 случае отмечена отсроченная депрессия дыхания. У пациента по поводу болей при анкилозирующем спондилоартрите, требовавших ранее трамадол 500 мг/сут, морфин сульфат 30 мг/сут, антиконвульсантов (прегабалин 600 мг) и антидепрессантов, была имплантирована программируемая помпа с полным клиническим ответом на терапию. Суточная доза составляла 900 мкг в постоянном режиме. Побочных реакций за 7 месяцев применения не наблюдалось. Пациент заболел кишечной токсикоинфекцией, с диареей и рвотой до 6 р/сут в течение 2 дней, следствием чего стал эксикоз. Отметил сонливость, затруднение дыхания, самим пациентом вызвана бригада скорой медицинской помощи, по телефону о событии сообщено лечащему врачу. Введено 0,4 мг налоксона, на фоне чего – полный регресс симптомов. Суточная доза снижена до купирования явлений гастроэнтерита, после восстановления нормального водного режима доза вновь поднята до прежних цифр.
Из 92 наблюдений в 3 случаях произведено удаление помпы. В одном случае причиной стало инфицирование зоны стояния катетера в послеоперационном периоде ввиду диастаза краёв раны после амбулаторного снятия швов и позднего обращения пациента. Данный случай, имевший место у пациента с ЗНО поджелудочной железы, сопровождавшимся некупируемыми болями, стал особенно прискорбен, учитывая полный эффект анальгезии, наступивший после имплантации помпы. Также в 1 случае удаление помпы произведено вследствие некупируемого отёчного синдрома, в 1 случае в связи с раневой ликвореей, которую не удавалось нивелировать никакими из возможных методов.
Дислокацию катетера, потребовавшую его замены, мы произвели в 4 случаях. В одном случае катетер и электроды стимулятора образовали петлю, ограничившую проходимость катетера. Произведено удаление электродов стимулятора и замена катетера. В 1 случае у пациента с рубцовым стенозом позвоночного канала катетер перегнулся ниже стеноза. Произведена ламинэктомия, катетер под контролем зрения проведён выше стеноза, после чего наблюдался полный эффект интратекальной терапии. В 1 случае спинальный сегмент катетера полностью вышел из позвоночного канала. Также в 1 случае зафиксировано рассоединение помпового и спинального сегментов катетера. Через несколько дней после завершения физической нагрузки (активный отдых на природе), пациент отметил возобновление болей до дооперационного уровня, а в поясничной области выявлено флюктуирующее безболезненное скопление. При вертикализации пациент отмечал головные боли в области лба. Диагностировано разобщение помпового и спинального сегментов в зоне соединения через бесшовный коннектор. В данном случае, по спинальному сегменту происходил сброс ликвора в мягкие ткани поясничной области с развитием внутричерепной гипотензии.
Также в 1 случае была выявлена окклюзия катетера, при пункции спинального порта помпы ликвора не получено, в связи с чем произведена его замена.
Таким образом, в нашей группе количество терапевтических осложнений укладывалось в статистику осложнений в аналогичных зарубежных публикациях [97], а количество хирургических было ниже приводимых в зарубежных работах. Так, например, по данным компании производителя помпы (Medtronic), компликации с катетером на протяжении всего периода использования одной системы возникают у 20,2% пациентов, в нашей группе за время сбора данных их было в четыре раза меньше – у 4,34% больных (хотя для корректного сравнения требуется рассчитать процент осложнений на каждый полный год стояния катетера).