Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Клинико-морфологические особенности В-клеточных лимфом средостения из крупных клеток 8
1.1 Лимфома Ходжкина .8
1.2 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 16
1.3 Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома 20
1.4 Медиастинальная лимфома серой зоны 30
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Характеристика больных 37
2.2 Обследование больных
2.2.1 Гистологическое исследование .40
2.2.2 Иммуногистохимическое исследование 42
2.2.3 FISH-исследование 46
2.2.4 Клиническое обследование .49
2.3. 1 Лечение 51
2.3.2 Оценка эффективности лечения .52
2.4 Статистические методы 54
Глава 3. Медиастинальная лимфома серой зоны .55
Глава 4. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома 64
4.1 Морфологические изменения 64
4.2 Результаты иммуногистохимического исследования .68
4.3 Клиническая часть 75
Глава 5. Классическая лимфома Ходжкина и диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома .
5.1 Классическая лимфома Ходжкина 79
5.2 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Глава 6. Обсуждение полученных результатов и заключение .94
ВЫВОДЫ 108
Практические рекомендации 111
Список сокращений 112
Список литературы
- Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
- Иммуногистохимическое исследование
- Результаты иммуногистохимического исследования
- Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Классическая лимфома Ходжкина в классификации ВОЗ определена как моноклональная лимфоидная опухоль (в подавляющем большинстве случаев В-клеточного генеза), состоящая из одноядерных клеток Ходжкина и многоядерных клеток Березовского-Рид-Штернберга (HRS), расположенных на фоне инфильтрата содержащего различное количество неопухолевых малых лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, плазматических клеток, фибробластов и коллагеновых волокон [Jaffe E.S., 2001; Swerdlow S.H., 2008].
Классическая лимфома Ходжкина составляет 15-30% среди всех лимфом и 70-95% среди лимфом Ходжкина. В развитых странах выявляется бимодальное распределение частоты встречаемости с первым пиком в 15-35 лет и вторым пиком после 55 лет, и несколько более часто выявляется у мужчин (1,5:1). Наиболее часто поражаются лимфоузлы шеи (до 75% случаев), медиастинальные, подмышечные и парааортальные. Поражение селезенки определяется в 10-20% случаев, костного мозга – в 3-5%, поражение других экстранодальных локализаций встречается редко. В-симптомы имеют место у 30-40% пациентов [Cartwright R.A., 2004].
Вариант с нодулярным склерозом (NScHL) составляет 50-80% случаев классической лимфомы Ходжкина. Заболеваемость несколько выше в развитых странах, по сравнению с развивающимися, наибольший риск отмечается среди людей имеющих более высокий социально-экономический статус. Поражение лимфоузлов и структур средостения встречается с частотой до 80%, при этом массивное поражение определяется с частотой до 54%, поражение селезенки и/или легких – около 8-10% случаев, поражение костей в 5%, костного мозга – в 3%, печени – в 2% случаев. Большинство пациентов выявляется на локализованных стадиях болезни (чаще всего II стадия по Ann Arbor) и около 40% имеют В-симптомы.
Опухоль имеет нодулярный характер роста, узелки окружены тяжами коллагеновых волокон. Фиброз может быть выражен в разной степени и, как правило, ассоциирован с утолщением капсулы пораженного лимфоузла. Наличие хотя бы одной нодулярной структуры, согласно классификации ВОЗ, позволяет диагностировать данный подтип лимфомы Ходжкина. Количество диагностических клеток (Hodgkin-Reed-Sternberg или HRS) и клеток реактивного инфильтрата может значительно варьировать. HRS клетки имеют более дольчатые ядра, менее заметные ядрышки и большее количество цитоплазмы, чем в других вариантах классической лимфомы Ходжкина, часто представлены лакунарными и мумифицированными формами. Диагностические клетки могут быть рассеяны среди клеток инфильтрата, образовывать группы или скопления разного размера, иногда с наличием некрозов и гистиоцитарной реакции. В зависимости от количества опухолевых клеток по отношению к фоновому окружению, NScHL делится на Grade I и Grade II (составляет 15-20% случаев) [Jaffe E.S., 2011].
Другие варианты классической лимфомы Ходжкина поражают органы средостения крайне редко. Смешанноклеточный вариант (MCcHL) составляет примерно 20-30% случаев классической лимфомы Ходжкина. Это наиболее частый вариант у ВИЧ-инфицированных пациентов и в развивающихся странах. Средний возраст заболевших 38 лет и около 70% из них мужчины. Чаще поражаются периферические лимфоузлы, вовлечение структур средостения не типично, селезенка поражается в 30% случаев, костный мозг в 10%, печень в 3%, другие органы – 1-3%. В-симптомы выявляются редко.
Как правило, рисунок строения пораженного лимфоузла стерт, хотя, встречаются случаи с интерфолликулярным ростом. Диагностические клетки типичного вида (крупные одно- или двуядерные клетки с везикулярными ядрами, крупным центрально расположенным эозинофильным ядрышком с просветлением ядерного хроматина вокруг него, хорошо выраженной цитоплазмой), состав микроокружения чаще всего смешанный, со значительной вариацией компонентов, один из которых может значительно преобладать. Фиброз выражен в значительно меньшей степени, чем при нодулярном склерозе, интерстициального характера, капсула узла обычно не утолщена [Jaffe E.S., 2011; King R.L., 2014].
Вариант с большим количеством лимфоцитов (LRcHL) составляет около 5% от всех случаев классической ЛХ, т.е. по частоте встречаемости сходен с нодулярным типом лимфоидного преобладания. Средний возраст так же схож и несколько выше чем в других подтипах классической ЛХ, отмечается преобладание мужчин (около 70%). Чаще всего поражаются периферические лимфоузлы, поражение средостения встречается редко. Клиническое течение сходно с NLPHL, реже встречаются множественные рецидивы.
Выделяют два основных типа роста: узелковый и диффузный. Узелки состоят из малых лимфоцитов и могут включать центр размножения фолликула, обычно расположенный эксцентрично, относительно небольшой или с явлениями регрессии. HRS клетки обнаруживаются преимущественно в пределах нодулей, но вне герминального центра. Часть диагностических клеток может напоминать LP клетки или мононуклеарные лакунарные клетки, что может приводить к ошибочной диагностике случая как NLPHL. До 30% случаев ранее диагностированных как NLPHL оказались LRcHL. Эозинофилы и/или нейтрофилы в пределах узелков, как правило, не встречаются, и если и обнаруживаются, то располагаются в интерфолликулярной зоне и количество их очень незначительно. В случаях LRcHL с диффузным ростом среди фоновых малых лимфоцитов может быть рассеяно разное количество гистиоцитов, в том числе и эпителиоидного вида [Tzankov A., 2006; Swerdlow S.H., 2008; Jaffe E.S., 2011].
Иммуногистохимическое исследование
Все пациенты, получавшие лечение в отделении высокодозной химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена до его начала были комплексно обследованы в соответствии с протоколом, применяемым при лимфопролиферативных заболеваниях [Поддубная И.В., 2013].
Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, пальпацию всех доступных групп периферических лимфоузлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта; определение наличия или отсутствия В-симптомов; определение статуса по ECOG (табл. 2.2.4.1). Таблица 2.2.4.1. Шкала ECOG. 0 Полностью активен, способен переносить нагрузки в том же объеме, что и до начала заболевания. 1 Ограничен в выполнении интенсивных физических нагрузок, но свободно передвигается и может выполнять легкую или сидячую работу – легкую работу по дому, работу в офисе. 2 Свободно передвигается и в состоянии себя обслуживать, но не может выполнять какую-либо работу. Проводит в постели менее светлого времени суток. 3 Возможность себя обслуживать ограничена. Проводит в постели большую часть светлого времени суток. 4 Не в состоянии себя обслуживать. При кован к постели или креслу.
Лабораторные методы исследования включали развернутый клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (лактатдегидрогеназа, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, биллирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора, выявление маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции.
Методы лучевой диагностики включали рентгенографическое исследование органов грудной клетки, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, ПЭТ-КТ. Компьютерная томография грудной и брюшной полостей, малого таза выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquilion LB» фирмы Toshiba с использованием контрастного препарата «Ультравист». Данный компьютерный томограф имеет три режима спирального сканирования с генерацией от 16 до 32 срезов толщиной от 0,5 до 2 мм, время ротации 0,5 с. Ультразвуковое исследование всех групп периферических лимфоузлов, средостения, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось с использованием аппарата фирмы HITACHI «HI VISION 900» c использованием линейного датчика частотой 13 МГц.
При поражении носоглоточного кольца Вальдейера-Пирогова и мягких тканей, выполнялась магнитно-резонансная томография соответствующих областей. Для оценки эффективности терапии и решения вопроса о проведении дополнительного лечения (лучевой терапии или дополнительно химиотерапии, в том числе высокодозных курсов) выполнялась позитронная эмиссионная томография интегрированная с компьютерной томографией с 2-дезокси-2-фтор-18-D-глюкозой (18FDG-PET/KT). Использовалась 5-бальная визуальная шкала Deauville для оценки результатов ПЭТ, которая основана на сравнении интенсивности накопления глюкозы в резидуальных массах с фоновым накоплением в средостении и печени [Cheson B.D., 2014]. Таблица 2.2.4.2. Шкала оценки результатов ПЭТ. 1 балл Нет накопления препарата в резидуальных массах. 2 балла Накопление препарата в резидуальных массах ниже, чем в средостении. 3балла Накопление препарата в резидуальных массах выше, чем в средостении, но ниже чем в правой доле печени. 4 балла Накопление препарата в резидуальных массах умеренно выше, чем в правой доле печени. 5 баллов Накопление препарата в резидуальных массах значительно выше, чем в печени, и/или определяется появление новых очагов гиперфиксации.
Всем этим пациентам была выполнена билатеральная терпанобиопсия костного мозга с последующим гистологическим исследованием. Трепанобиопсия выполнялась иглой Jamshidi из задне-верхней ости подвздошной кости справа и слева, забирались столбики ткани длинной 2-3 см. Биоптат незамедлительно помещался в 10% забуференный формалин. Декальцинация выполнялась в ЭДТА или декальцинирующем растворе «Трилон В», далее материал проводился по биопсийной программе, окрашивался гематоксилином и эозином, азуром и эозином, и серебром. Всем пациентам выполнялась электрокардиограмма (ЭКГ), а также эндоскопическое исследование желудка. В ряде случаев, по показаниям, использовались дополнительные методы обследования: у 3 пациентов с гидротораксом выполнены односторонняя или двусторонняя пункция плевральных полостей с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости; двоим пациентам с гидроперикардом выполнено УЗИ сердца. Стадия заболевания устанавливалась в соответствии с классификацией Ann Arbor [Armitage JO, 2005; Поддубная И.В., 2013] (табл. 2.2.4.2).
Результаты иммуногистохимического исследования
По данным литературы клетки опухоли при МЛСЗ демонстрируют иммунофенотип промежуточный между нодулярным склерозом лимфомы Ходжкина и ПМВЛ. Обычно экспрессируют CD45, что подтверждается нашими данными, хотя доля позитивных клеток и интенсивность окрашивания может варьировать. В противоположность лимфоме Ходжкина В-клеточная программа часто сохранена, но аберрантно экспрессируется в сочетании с маркерами характерными для лимфогранулематоза, такими как CD30 и CD15. CD20 часто положителен и может стойко выявляться в большинстве опухолевых клеток. CD30 – позитивен в большинстве случаев, а CD15, в исследованной группе, выявляется только в 1/5 случаев. Транскрипционные факторы PAX5, OCT-2 и ВОВ.1 обычно экспрессируются. CD10 и ALK отрицательны во всех изученных случаях. Фоновые лимфоциты преимущественно представлены CD3-, CD4-позитивными клетками как при классическом варианте лимфомы Ходжкина.
MAL, как маркер ассоциированный с ПМВЛ, экспрессируется в небольшой части случаев (36%). Как правило, реакция была ограничена субпопуляцией опухолевых клеток, напоминающих по морфологии ПМВЛ. Ядерной экспрессии белка REL/p65, часто выявляемой при ПМВЛ, в тестированных случаях лимфом серой зоны не обнаружено. Пролиферативная активность была высокая, более 40% позитивных клеток, в среднем – 70%.
При FISH исследовании перестройка в гене CIITA была выявлена в 3 из 11 случаев МЛСЗ, во всех из них преобладали морфологические изменения более характерные для ПМВЛ. Кроме того в контрольной группе выявлена перестройка в 4 из 10 случаев ПМВЛ и в 1 из 3 лимфом Ходжкина. Клинические данные, доступные анализу, были ограничены (большинство случаев – внешние консультации гистологического материала). У всех пациентов имело место массивное поражение средостения, у 5 – кроме того были поражены под- и/или надключичные лимфоузлы. В случаях, где была выполнена трепанобиопсия костного мозга (3 случая) специфических изменений не было выявлено. В случаях субтотального удаления опухоли (3 случая) пациенты не получали предоперационного лечения, т.к. образование расценивалось как тимома. В 3 случаях изначально был установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина, в связи с чем пациенты получали соответствующую терапию, но заболевание было резистентно к ней. В двух случаях пациенты получили интенсифицированные режимы химиотерапии, но так же эффект был неудовлетворительным.
Случаи ПМВЛ также демонстрировали широкий спектр цито- и гистоархитектурных изменений в пределах исследуемой группы и в пределах одного опухолевого узла. Так же в большой части случаев, где материал был получен при медиастиноскопии, малое количество и деформация материала затрудняли морфологический анализ.
В двух случаях (3%) строма была выражена минимально, без фиброзных изменений, картина напоминала диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому. В остальных случаях (65 случаев – 97%) определялся диффузный интерстициальный фиброз стромы альвеолярного характера разной степени выраженности, варьировал от тонких деликатных фиброзных прослоек, до широких фиброзных тяжей, в том числе в виде дуг (рис. 4.1.1-2.).
ПМВЛ. Выраженный фиброз стромы, низкая плотность опухолевых клеток. Фоновый инфильтрат с многочисленными эозинофилами. Гематоксилин и эозин. х200. Опухолевые клетки крупные (размером более 3 ядер малого лимфоцита) с округлыми ядрами или угловатыми контурами ядер, с грубым комковатым ядерным хроматином, неразличимыми или мелкими базофильными ядрышками встречались в 17 случаях (25%) (рис. 4.1.3). Крупные клетки с везикулярными ядрами, 1-2 крупными ядрышками выявлены в 26 случаях (39%) (рис. 4.1.4). В остальных (24 случая – 36%) случаях клеточный состав был смешанным, встречались клетки с различными ядерными характеристиками. Клетки с дольчатыми ядрами, различными характеристиками ядерного хроматина, встречались редко, как правило, составляли небольшую часть клеточной популяции. Цитоплазма опухолевых клеток умеренно выраженная или скудная, в 41 случае (61%) светлая (оптически пустая), в остальных случаях светло-эозинофильная или амфофильная (рис. 4.1.3).
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Так же в качестве контрольной группы было изучено 14 случаев диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы с первичным или преимущественным поражением лимфоузлов средостения, в том числе с распространением на стенку трахеи в одном случае. У всех пациентов пораженные группы лимфоузлов располагались выше диафрагмы, у 9 была установлена стадия II по Ann Arbor, у остальных – III-IV. Поражения костного мозга выявлено не было (у 6 пациентов выполнялась трепанобиопсия костного мозга).
При гистологическом исследовании только в 2 случаях (14%) выявлялся интерстициальный фиброз стромы в виде тонких деликатных фиброзных тяжей, в остальных случаях опухоль была представлена солидными полями клеток.
По клеточной морфологии преобладали опухоли, состоящие преимущественно из клеток по типу центробластов (5 случаев – 36%) и иммунобластов (8 случаев – 57%), в одном случае опухоль состояла из крупных, полиморфных анаплазированных клеток (анапластический вариант) (рис. 5.2.1).
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Анапластический цитологический вариант. Гематоксилин и эозин. х400. При иммуногистохимическом исследовании во всех случаях были позитивны LCA и В-линейные маркеры (CD20, PAX-5, OCT-2, BOB.1). Доля CD20-позитивных клеток колебалась от 65% до 100%, в среднем составила 80% позитивных клеток. CD10 был позитивен в 6 случаях (43%), экспрессия mum1 более чем в 30% клеток выявлена в 7 случаях (50%); в 7 же случаях установлен GCB-подтип ДВКЛ (один из CD10-негативных случаев экспрессировал bcl6, при доле mum1-позитивных клеток менее 30%). В одном случае (7%) выявлена очаговая экспрессия CD30 (позитивны менее 30% опухолевых клеток), CD15 – отрицателен во всех случаях. В двух случаях (14%) определялась очаговая экспрессия CD23 в 10-30% клеток опухоли. Цитоплазматическая экспрессия р65 выявлена в 57% (8/14) случаев, ограничена субпопуляцией опухолевых клеток (10-30%), ядерной экспрессии р65 и окрашивания MAL не выявлено.
При сравнении иммунофенотипа ДВКЛ и ПМВЛ выявлены статистически значимые различия частоты экспрессии следующих маркеров: CD10, CD23, CD30, MAL и р65, при оценке ядерной его экспрессии. Результаты приведены в таблице 5.2.2.. Чувствительность, специфичность и диагностическая значимость данных маркеров для дифференциальной диагностики ДВКЛ и ПМВЛ приведены в таблице 5.2.3..
Пациенты ДВКЛ группы высокого риска требуют интенсификации лечения, что сопряжено с выраженной миелоабляцией и сопровождается гематологической токсичностью высоких степеней, высокой частотой геморрагических и инфекционных осложнений. Для того чтобы нивелировать неблагоприятные эффекты интенсивных режимов терапии используют инфузии стволовых кроветворных клеток (трансплантацию), что и было выполнено в одном из исследованных случаев. Клинический пример.
Пациентка 29 лет обратилась в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с жалобами на одышку в покое, кашель, кровохарканье, увеличение лимфоузлов шеи и надключичных областей с обеих сторон. После дообследования установлена клиническая стадия IV AX (поражение лимфоузлов средостения, шейных, надключичных, ретропекторальных, вовлечение паренхимы почек и легких; гидроторакс слева, гидроперикард), IPI=3.
Была выполнена биопсия надключичного лимфоузла справа, лимфоидная ткань субтотально замещена крупными центробластоподобными клетками, которые диффузно интенсивно экспрессировали пан-В-клеточные маркеры (CD20, PAX-5, OCT-2), в части клеток (10-15%) выявлялось окрашивание CD30. Гистологическая картина и иммунофенотип представлены на рис. 5.2.2-7. Рисунок 5.2.2. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Солидные поля крупных лимфоидных клеток. Гематоксилин и эозин. х200. Рисунок 5.2.3. Диффузная Крупноклеточная В-клеточная лимфома. Опухолевые клетки со светлыми ядрами, крупным ядрышком, напоминают иммунобласты. Гематоксилин и эозин. х400.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Экспрессия в клетках опухоли транскрипционного фактора РАХ-5. х200. Рисунок 5.2.7. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Экспрессия в клетках опухоли транскрипционного фактора ОСТ-2. х200.
Установлен гистологический диагноз – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. ICD-O код 9680/3.
По данным компьютерной томографии «средостение расширено за счет крупного конгломерата увеличенных внутригрудных лимфоузлов (переднего и верхнего средостения, паратрахеальные, трахеобронхиальные, парастернальные слева), расположенного преимущественно слева от средней линии. Прилежащая легочная ткань верхней доли левого легкого значительно неоднородно уплотнена, по периферии выраженные интерстициальные изменения – переход процесса по контакту? гиповентиляционные изменения? Наружный контур конгломерата лимфоузлов сливается с уплотненной тканью легкого. Точные размеры конгломерата на этом фоне оценить затруднительно 109 х 69 х 74 мм» (рис. 5.2.8).