Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Физиология и патофизиология лимфатической системы 11
Этиология и патогенез лимфедемы 14
Рак молочной железы и вторичный лимфатический отек 19
Патогенетические особенности развития компенсаторного оттока при нарушении лимфатического дренажа 20
Консервативное лечение вторичного лимфостаза 28
Прерывистая пневматическая компрессия 31
Хирургические методы лечения лимфатического отека 31
Резекционные операции при лечении лимфедемы 32
Современные методы хирургического лечения лимфатических отеков 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Статистическая обработка материала 42
Общая характеристика клинического материала 42
Клиническая классификация лимфедемы 48
Общая характеристика больных по методам хирургического и консервативного лечения лимфатического отека 52
Глава 3. Диагностика лимфатического отека. Типы распределения индоцинина зеленого при интрадермальном введении 53
Глава 4. Анатомические исследования пахового лимфатического лоскута .
Методика двойного контрастирования паховых лимфатических узлов.
Исследование соотношения различных элементов пахового лимфатического лоскута 59
Глава 5. Результаты лечения 65
Пересадка васкуляризированных лимфатических узлов 67
Техника выделения пахового лоскута
Разметка лоскута, особенности выделения, техника операции 75
Клинический пример пересадки пахового лимфатического лоскута одномоментно с выполнением отсроченной реконструкции молочной железы 77
Анализ результатов хирургического лечения лимфатических отеков. Общая характеристика результатов лечения 88
Отдаленные результаты пересадки паховых лимфатических узлов для лечения лимфатического отека 91
Отдаленные результаты лечения вторичной лимфедемы, осложненной рожистым воспалением 92
Заключение 94
Выводы 102
Список сокращений 104
Список литературы 105
- Патогенетические особенности развития компенсаторного оттока при нарушении лимфатического дренажа
- Клиническая классификация лимфедемы
- Исследование соотношения различных элементов пахового лимфатического лоскута
- Анализ результатов хирургического лечения лимфатических отеков. Общая характеристика результатов лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблемы лечения лимфатических отеков доказывает отсутствие значимых успехов в лечении данной патологии (Абалмасов К.Г. и др.) Раннее появление фиброзных изменений в тканях и развитие аутоиммунных процессов делает эту проблему трудноразрешимой даже при современном развитии научно-технического прогресса (Бардычев М.С. и др., Franzeck U.K. et al.)
Вторичный лимфатический отек – хроническое, медленно прогрессирующее
состояние, вызванное хирургической травмой, лучевой терапией, инфекцией.
Патофизиологической основой лимфатического отека является отек тканей, кожи,
гипертрофия подкожно-жировой клетчатки. Накопление высокобелковой
интерстициальной жидкости стимулирует клеточною пролиферацию и вызывает воспаление и др). Хроническое воспаление в свою очередь приводит к фиброзу сохранных лимфатических коллекторов и окружающих тканей, данные изменения являются необратимыми (Kobayashi, M.R. и др)
По данным ВОЗ в мире лимфатический отек встречается у 10% населения земного шара (Casley-Smith J.R.et al.). Среди них 65 млн. человек с первичной и более 25 млн. человек с вторичной формой лимфатического отека. При врожденном лимфатическом отеке в патологический процесс вовлекаются обычно обе конечности. Вторичный лимфатический отек - последствие хирургического повреждения лимфатических сосудов. Наиболее часто данное состояние связано с лимфодиссекцией и/или лучевой терапией, когда повреждение лимфатической системы навязано соблюдением онкологических принципов, в первую очередь при лечении рака молочной железы. У многих пациентов, подвергшихся различным вариантам лимфодиссекции и/или лучевой терапии, данное состояние развивается спустя месяцы. Причина - повреждение или облитерация отводящих лимфатических коллекторов и нарушения их транспортной функции
Лечение лимфатического отека как заболевания лимфатической системы является одной из наиболее трудных проблем, стоящих перед медициной (Kinmonth J.B., 1998). На сегодняшний день, наиболее рациональным является комплексное направление, суть которого заключается в комбинировании оперативных вмешательств и консервативной терапии, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным и реабилитационным лечением (Vignes S., 2017), а также обучении больных основным принципам профилактики рецидивов отеков.
Основными методами диагностики лимфатического отека и повреждений
лимфатической системы являются радиоизотопная лимфография (Staub D., 2017) и
флуоресцентная лимфография с индоцианином зеленым (Chen W.F. et. al., 2016).
Количественный анализ лимфосцинтиграфии успешно используется для
динамического наблюдения за пациентами после микрохирургических
лимфатических операций (Kleinhans E.et.al., 1985).
Таким образом, проблема диагностики и лечения лимфедемы, продолжает разрабатываться как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных вариантов хирургического лечения лимфостаза результаты лечения не являются оптимальными, остается много нерешенных проблем. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы в этом направлении по совершенствованию диагностики, разработке новых, патогенетически обоснованных операций при лимфедеме, созданию комплексных программ лечения и реабилитации больных с лимфатической патологией.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения лимфатических отеков, используя комплексный подход к лечению. Внедрить новую диагностическую методику – флуоресцентную лимфографию с индоцианином зеленым для диагностики лимфатических отеков и
оценки эффективности пересадки паховых лимфатических узлов в аксиллярную область.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи
-
На анатомическом материале описать структуру и особенности пахового лимфатического лоскута.
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения лимфатического отека верхних конечностей.
-
Дать оценку отдаленным результатам трансплантации пахового лимфатического лоскута в аксиллярную область.
-
Разработать метод, позволяющий выполнять отсроченную реконструкцию молочной железы аутотканями с одномоментной пересадкой паховых лимфатических узлов в различных вариантах для полной реабилитации пациентов после комплексного лечения рака молочной железы.
-
Разработать доступный и точный метод объемной оценки лимфатического отека, позволяющий трактовать степень редукции отека после проведенного лечения.
-
Описать и внедрить в клиническую практику современный метод диагностики лимфатических отеков – флуоресцентную лимфографию.
Научная новизна работы
Накопленный анатомический материал позволяет выполнять точное предоперационное планирование и состав пахового лимфатического лоскута.
Использование методики флуоресцентной лимфографии позволяет установить стадию лимфатического отека, в зависимости от типа распределения контрастного препарата при интрадермальном введении.
Предложена методика двойного контрастирования лимфатических узлов
паховой группы, что позволяет надежно выявлять лимфатические узлы пригодные
для пересадки, а также избежать нарушения лимфодинамики в нижних конечностях
на стороне забора лоскута.
Внедрен в клиническую практику протокол по комплексному лечению лимфатических отеков, подразумевающий комбинацию и очередность различных консервативных и оперативных методов.
Проанализированы отдаленные результаты консервативного, хирургического, микрохирургического лечения лимфатического отека, определена их эффективность.
Практическая значимость
Создание и внедрение в практическое здравоохранение собственной комплексной программы лечения. Впервые предложен новый метод комплексной реабилитации пациентов, после комплексного лечения рака молочной железы – отсроченная реконструкция молочной железы аутотканями с одномоментной пересадкой паховых лимфатических узлов в различных вариантах.
Определены показания для хирургических методов лечения лимфатического отека верхних конечностей, в зависимости от диагностической картины, полученной при проведении флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым.
Разработана мультимедийная база данных, позволяющая оценивать результаты выполненных операций.
Даны практические рекомендации по использованию микрохирургической аутотрансплантации лимфатических узлов в аксиллярную область в изолированном варианте, а также в сочетании с отсроченной реконструкцией молочной железы аутотканями. Полученные результаты лечения лимфатического отека позволяют стандартизировать подход к лечению данной патологии в Российской Федерации.
Методы и методология исследования
В работе проведен анализ результатов обследования и лечения пациентов женского пола с вторичным лимфатическим отеком верхних конечностей, возникшем после комплексного лечения рака молочной железы в РОНЦ в 2012-2016 гг. Для анатомического обоснования и выбора дизайна пахового лимфатического лоскута был использован анатомический материал на 20 трупах.
Из 40 больных с вторичным лимфатическим отеком у 20 (50%) пациентов проведено хирургическое и у 20 (50%) консервативное лечение. В раннем периоде после лечения (до 6 месяцев) результаты лечения в хирургической и консервативной группах сопоставимы. Отдаленные результаты (6-12 месяцев) достоверно выше в группе пациентов после пересадки паховых лимфатических узлов в комбинации с консервативными методами, чем изолированное использование консервативных методов.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по данной научной проблеме, выполнена обработка и статистический анализ материала, определена эффективность различных методов лечения лимфатических отеков верхних конечностей, предложена новая методика, сочетающая в себе реконструкцию молочной железы аутотканями и пересадку паховых лимфатических узлов. Автором сформулированы выводы, оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – онкология, конкретно пунктам 4, 5.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 11 ноября 2016 года на совместной научной конференции отделения реконструктивной и пластической онкохирургии, отдела общей онкологии, отделения оперативной маммологии, отделения опухолей молочных желез, отделения восстановительного лечения, отделения диагностики опухолей НИИ КО, отделения радиохирургии научно-исследовательского института клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК МОН РФ.
Объем и структура работы
Патогенетические особенности развития компенсаторного оттока при нарушении лимфатического дренажа
Главная физиологическая роль лимфатической системы заключается в поддержании внесосудистого этапа циркуляции белков плазмы крови [10; 22; 29; 42; 44; 90; 91; 110; 150]. Важнейшей функцией лимфатической системы является возвращение белков в кровеносное русло из межклеточного пространства, которые составляют основную белковую нагрузку на лимфатические пути [38; 183]. Установлено, что сеть коллагеновых и эластических волокон интерстиция образуют ячейки различной формы и величины, заполненные гелеподобным основным веществом [79; 133; 187].
В.В. Куприяновым с соавт. (1983) было выявлено, что межклеточный матрикс состоит из белков (в том числе и белков плазмы), глюкозамингликанов, неорганических соединений и воды. Биофизические свойства углеводсодержащих биополимеров способствуют образованию вязких растворов в воде. Такие физико-химические свойства межклеточного вещества определяют транспортные процессы в интестициальном пространстве.
Межклеточная жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, который образуется путем ультрафильтрации и диффузии [29; 53; 96; 147]. Около 99,9% интерстициальной жидкости связано с протеогликанами, а оставшаяся свободная жидкость заполняет узкие щели между кровеносными и лимфатическими капиллярами [93].
Интерстициальная жидкость становится лимфой, только попадая в лимфатические капилляры [29]. Эндотелиальные клетки лимфатических капилляров плотно соединены друг с другом и отграничивают лимфу от интерстициальной жидкости [92; 106]. Из лимфатических капилляров часть воды возвращается в интерстициальное пространство путем ультрафильтрации, в результате чего концентрация белков в лимфе повышается примерно в 3 раза [74]. Это происходит благодаря тому, что стенка лимфатического капилляра представляет собой полупроницаемую мембрану [174].
Эндотелиальные клетки лимфатических капилляров частично накладываются друг на друга, формируя входные клапаны. Плотных соединений между ними нет, а базальная мембрана фрагментирована [29]. Эластичность окружающей соединительной ткани способствует тому, что любые движения приводят к сдавлению лимфатических капилляров и перемещению лимфы [106]. При накоплении интерстициальной жидкости возрастает ее давление и увеличивается объем тканей. Давление интерстициальной жидкости в коже человека в норме составляет 6,3 мм рт. ст. Средние значения эндолимфатического давления в поверхностной лимфатической сети кожи при измерении этим же методом у здоровых людей составили 5,15 мм. рт. ст. [54].
При накоплении в межклеточном пространстве интерстициальной жидкости, поддерживающие филаменты, натягиваются, открывая входные клапаны [91; 106]. Поскольку давление интерстициальной жидкости оказывается выше, чем давление в лимфатическом капилляре, интерстициальная жидкость вместе с клетками крови, вышедшими из микроциркуляторного русла, по предлимфатическим каналам направляется в лимфатические капилляры. Это движение происходит до тех пор, пока лимфатический капилляр не заполнится. При этом капилляр расширяется, давление в нем возрастает, и в тот момент, когда оно превышает давление интерстициальной жидкости, стропные элементы ослабевают и входные клапаны закрываются.
Согласно исследованиям W.L. Olszewski (1998), объем жидкости, поступающей в межклеточное пространство в единицу времени, зависит от коэффициента ультрафильтрации и числа функционирующих капилляров и определяется площадью через которую она происходит [147]. Закон перемещения жидкости через мембрану кровеносных капилляров под действием гидростатического и коллоидно-осмотического давления, который определяется давлением в кровеносных капиллярах, давлением в интерстициальной жидкости, коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и коллоидно-осмотическим давлением интерстициальной жидкости, был установлен Старлингом [174; 175]. В норме объем ультрафильтрата равен скорости лимфотока и представляет собой жидкостную нагрузку на лимфатические сосуды, что обеспечивает равновесие обмена жидкости в интерстициальном пространстве [6; 23; 44; 123]. Высокое давление в капиллярах и венах и его неблагоприятное влияние на микроциркуляцию нивелируются сосудистыми реакциями, пассивными и активными механизмами, направленными на предупреждение отеков [135; 183].
Д.Д. Зербино (1974) в эксперименте выявил формирование коллатеральных путей лимфатического оттока в результате образования оттока по ранее не функционирующим лимфатическим сосудам и развитие новых лимфатических сосудов, что было доказано им гистологическими исследованиями [192]. М.А. Schwartz, K.S. Boardman (2001) создали модель для изучения процессов регенерации лимфатических сосудов доказали способность лимфатической системы к регенерации и образованию новых лимфатических микрососудов [168]. Факт регенерации лимфатических сосудов подтвержден и лимфосцинтиграфией, выполненной после реплантации конечностей в эксперименте на крысах [117]. На большом клиническом материале R.O. Datiashvili et al. (1990) показали, что компенсация лимфообращения после реплантации конечностей возникает именно за счет регенерации вначале кожных лимфатических сетей, а затем и коллекторных, но только не за счет образования естественных лимфовенозных анастомозов.
Доказательство формирования новых путей оттока получено и по данным лимфосцинтиграфии [62; 70]. Так, при отсутствии контрастирования регионарных лимфоузлов, авторы обнаружили накопление радиоколлоида в контралатеральных лимфатических узлах верхней конечности.
Клиническая классификация лимфедемы
Основные разработки хирургических методов лечения лимфедемы начали проводить в начале XX столетия. Родоначальником резекционного направления следует считать Е. Kondoleone (1912). Суть его операции заключалась в широком иссечении кожи и подкожной клетчатки вместе с фасцией по всей длине конечности по медиальной и латеральной поверхности бедра и голени [114]. В дальнейшем были предложены модификации этой операции в зависимости от объема и распространенности удаленных тканей [28; 82; 103; 170; 173]. R.H. Charles (1912) при лечении тропической слоновости, когда ткани конечности были сильно изменены, применял тотальную дерматолипофаcцэктомию. Для пластики образовавшегося дефекта он предложил использовать реимплантацию кожного лоскута, обработанного в полную толщу, с помощью дерматома [76].
Е. Poth et al. (1947) предложили удалять кожу с оставлением полосы на передней поверхности большеберцовой кости, а затем проводить ее аутотрансплантацию [159].
Ф.А. Гергендер (1938) проводил тотальное иссечение кожи голени с закрытием дефекта по Тиршу [17].
Анализируя результаты радикальных операций Mavili и Pieter [129; 157] пришли к заключению, что хотя они и дают хорошие результаты, но в значительном числе случаев осложняются бородавчатыми разрастаниями, лимфореей и язвами. В результате этого нередко развиваются множественные келлоидные рубцы, что и является одним из существенных дефектов этих операций. Кроме того, они не всегда гарантируют от развития рецидивов [18; ; 45].
Учитывая отрицательные эстетические и функциональные результаты операции Чарльза, Mavili предложил ее модификацию. Суть ее заключалась в создании условий соединения трансплантатов с глубокой лимфатической системой путем частичного погружения пересаженных кожных лоскутов в межмышечное пространство. С помощью радиоизотопной лимфографии было доказано, что лимфа, которая образуется в кожных трансплантатах после их приживления, дренируется из дермальных сетей кожных лоскутов в межмышечное пространство.
К настоящему времени предложено огромное количество различных вариантов операций резекционного типа, отличающихся друг от друга по объёму иссечения пораженных тканей и виду кожной аутотрансплантации для пластики кожного дефекта [34; 158; 160]. Однако основным недостатком операций резекционного типа является развитие в отдаленном послеоперационном периоде выраженного рубцового процесса.
Теория о рубцовом перерождении фасции и нарушении сообщения между поверхностными и глубокими лимфатическими коллекторами явилась причиной, побудившей Thompson [179] к созданию оригинальной операции по созданию дренажного механизма между ними, путем погружения деэпидермированной кожной полосы вдоль глубоких лимфатических сосудов для дренирования лимфы из поверхностного кожного и подкожного лимфатического русла в глубокую лимфатическую систему.
Для прекращения ретроградного тока лимфы [24] производили перевязку лимфатических сосудов в подколенной области, верхней трети бедра, подвздошной области, считая, что оно сопровождается антирефлюксным эффектом.
Стремление к максимальному уменьшению травмы кожных покровов и развитию в послеоперационном периоде грубых рубцов в области разрезов привело к появлению, так называемой операции «лимфоаспирации» (липосакции, липолимфосакции). Сущность метода заключается в аспирации подкожной клетчатки из небольшого разреза [67]. Через 1,5 года после операции липосакции А.И. Шевела с соавт. (2002) выявили, что у 95% больных имелось значительное уменьшение отека конечности в среднем на 44%. Липосакция, по мнению автора, обладает малой кровопотерей, небольшой продолжительностью, а также хорошими эстетическими результатами. Отдаленные результаты после липосакции при лечении лимфедемы прослежены от одного года до нескольких лет и являются обнадеживающими [31].
К историческим методам лечения лимфостаза следует отнести методы формирования тканевых каналов за счет нити или тонкой трубки [20; 101]. Эту операцию, как лимфангиопластику, ввел в клиническую практику W. Handley в 1908 году. Технически эта операция заключалась в помещении нескольких шёлковых нитей в подкожно жировую клетчатку по всей длине конечности. Предполагалось, что лимфа за счет капиллярной силы сможет подняться до подвздошной области и далее по коллатеральным путям переместиться в другие лимфатические территории. Однако использование шелковых нитей не оправдало надежд хирургов.
Другие авторы для создания лимфатического дренажа между поверхностной и глубокой системой использовали фасцию, которую помещали в межмышечное пространство [121].
Исследование соотношения различных элементов пахового лимфатического лоскута
Следующим важным местом применения технологии флуоресцентной лимфографии является контроль функциональной активности пересаженных лимфатических узлов. Так как физические возможности фотодинамической камеры не позволяют визуализировать структуры, располагающиеся глубже 4 мм, нами был отработан метод контроля, который заключался в следующем: всем пациентам из хирургической группы со свободной пересадкой лимфатических узлов (n=16) проводилась флуоресцентная лимфография руки в послеоперационном периоде в сроки от 6 до 12 месяцев. В группе пациентов после свободной пересадки пахового лимфатического лоскута проводилась так же оценка функциональной активности пересаженных лимфатических узлов. Это было реализовано следующим образом: в случае свободной пересадки пахового лимфатического лоскута в его состав всегда включалась кожная площадка для контроля жизнеспособности лоскута в послеоперационном периоде. В сроки после 12 месяцев после операции в межпальцевые промежутки на стороне пораженной конечности вводился индоцианин зеленый. Спустя 40 минут после инъекции мониторная кожная площадка удалялась хирургическим путем. Далее с помощью фотодинамической камеры оценивался тип распределения индоцианина зеленого (dermal backflow) и осуществлялся контроль накопления контраста пересаженными лимфатическими узлами. Отмечено, что во всех случаях после пересадки паховых лимфоузлов, перемещенные лимфатические узлы в аксиллярной области интенсивно накапливали контрастное вещество, что однозначно свидетельствует об их функциональной активности (рисунок 16).
Следующей задачей исследования являлось доказательство факта, что забор верхнелатеральной группы паховых лимфатических узлов не влияет на лимфодинамику нижних конечностей, для чего использовалась технология флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым. Контрастный препарат вводился интрадермально в межпальцевые промежутки на стопе спустя год после забора лимфатического лоскута. Ни у одного пациента не было отмечено наличие одного из патологических типов распределения индоцианина зеленого. У 100% пациентов наблюдался linear pattern, что доказывает безопасность методики выделения и пересадки верхнелатеральной группы паховых лимфатических узлов
Лимфатические узлы, несмотря на вариабельность форм и количества, имеют относительно постоянное расположение. В организме человека насчитывается около 600-700 лимфатических узлов. Гистологически в лимфатическом узле выделяют корковое и мозговое вещество. Афферентные лимфатические сосуды, обычно в количестве 4-6 приносят лимфу в узел. Диаметр данных сосудов около 0,1-0,3 мм. Эфферентные лимфатические сосуды (1-2 шт) являются выносящими лимфу из лимфатического узла. Диаметр последних около 0,5-0,9 мм (рисунок 17).
Взаимосвязь лимфатических узлов: a-e лимфоузлы: 1 – афферентные лимфатические сосуды; 2, 2а – эфферентные лимфатические сосуды; 3-5 – интернодальные лимфатические ветви (Foldi s textbook of lymphology, 2013) Исследования, проведенные на животных доказывают, что лимфатические узлы, после их хирургического удаления не регенерируют. При перевязке эфферентного лимфатического сосуда, выходящий ток лимфы компенсируется за счет интернодальных ветвей и ретроградного пути по афферентным сосудам. При нарушении кровотока лимфатического узла наблюдаются выраженные дегенеративные изменения в его структуре, что приводит к его склерозу [89].
Лимфатические сосуды представляют собой специализированную сеть сосудов тела человека, основной функцией которой является поддержание баланса молекул белков, липидов, иммунных клеток, антигенов между интерстициальным и внутрисосудистым пространствами. Вещества с большим размером молекулы неспособны вернуться в сосудистое русло сквозь стенку капилляров кровеносной системы, данный транспорт осуществляется за счет лимфатической системы [64].
Для анатомического исследования нами было выполнено 20 операций выделения пахового лимфатического лоскута на трупах. Цель исследования: определить взаимоотношение лимфатических элементов в паховом лоскуте, оценить возможность забора латеральной поверхностной группы паховых лимфатических узлов без ущерба для лимфодинамики нижних конечностей, для чего была использована методика двойного контрастирования лимфатических коллекторов паховой области.
Описание методики контрастирования: использовано 2 вида контрастных препаратов: индоцианин зеленый и метиленовый синий. До начала забора пахового лимфатического лоскута трупу вводилось 1-2 мл индоцианина зеленого, концентрации 2,5 мг/мл внутрикожно в гипогастральную область. Метиленовый синий в концентрации 5 мг/мл вводился внутрикожно в медиальных отделах бедра на уровне коленного сустава. Далее выполнялась диссекция лимфатических структур в паховой области. Используя этот метод мы оценивали только поверхностные группы лимфатических узлов – медиальные и латеральные. В результате были получены следующие результаты: у всех исследуемых трупов (n=20) были обнаружены достоверные отличия между латеральной и медиальной группой паховых лимфатических узлов (рисунок 18).
Метиленовый синий интенсивно окрашивал лимфатические сосуды, идущие от нижних конечностей, заполняя лимфатические узлы A, С (рисунок 19). Лимфатические сосуды, идущие от гипогастральной области окрашивались индоцианином зеленым (D, E, F). Количество лимфатических узлов в данной группе составляло от 1 до 4. Во всех наблюдениях отмечено, что лимфатический узлы, находящиеся медиально от бедренного сосудисто-нервного пучка окрашивались в синий цвет, что свидетельствует об их вовлеченности в процесс транспорта лимфы от конечностей, следовательно включение данных лимфатических структур в паховый лимфатический лоскут может быть опасно в плане развития нарушений лимфодинамики нижних конечностей (рисунок 20).
Количество лимфатических узлов в медиальной группе было всегда больше, чем в латеральной и равнялось 3-5.
Синий цвет – лимфатические коллекторы конечности. Зеленый цвет – лимфатические сосуды гипогастральной области. Буквы A-F лимфатические узлы. Черные стрелки слева указывают на наличие сосудов, кровоснабжающих лимфатические узлы. SEA – superficial epigastric artery. SV – saphenous vein. Черными звездочками указаны места введения индоцианина зеленого, для контрастирования эпигастральных лимфатических коллекторов [167]
Анализ результатов хирургического лечения лимфатических отеков. Общая характеристика результатов лечения
Данная микрохирургическая методика основана на перемещении клетчатки, содержащей лимфатические узлы на питающем сосуде, с последующим наложением микрохирургического анастомоза в реципиентной области.
В нашем исследовании в качестве лимфатического лоскута использовался только паховый лимфатический лоскут. У 12 пациентов в перемещенном варианте – вместе с лоскутом передней брюшной стенки для реконструкции молочной железы и у 8 пациентов в свободном варианте.
Паховый лоскут имеет осевой тип кровообращения. Впервые он был описан I.A. McGregor, I.Т. Jackson в 1972 году. Этот лоскут основан на поверхностной огибающей подвздошной артерии, которая обычно является ветвью бедренной артерии. Паховая область является наиболее популярным донорским местом взятия тканей для свободной трансплантации.
Анатомия лоскута (рисунки 24-25). Артерии. Поверхностная огибающая подвздошную кость артерия (ПОА) является прямой кожной артерией и в 48% случаев начинается от бедренной артерии общим стволом с нижней поверхностной эпигастральной артерией. Раздельное начало этих сосудов отмечено в 17% наблюдений, а у 35% людей нижняя поверхностная эпигастральная артерия отсутствует. обе артерии отходят от ветвей бедренной артерии. Средний диаметр ПОА – 1,4 мм (от 0,8 до 3 мм). Он превышает 1 мм в 87% случаев, равен 1 мм в 11% и меньше 1 мм – в 2% наблюдений. ПОА всегда начинается в пределах 5 см ниже паховой связки и почти сразу делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь существует в 86% случаев, имеет наружный диаметр около 0,8 мм и, проходя около 50 мм в глубоком слое, пенетрирует фасцию. Точка выхода ветви в поверхностный слой расположена в круге радиусом 15 мм, центр которого находится на 15 мм латеральнее и на 10 мм дистальнее места начала бедренной артерии. Сектор, в котором проходит сосуд, распространяется на 10 мм выше и ниже передней верхней подвздошной ости от точки, расположенной на 15 мм ниже места начала бедренной артерии. Данный сосуд снабжает кожу латеральной части паховой области и уходит на 10 см выше передней верхней подвздошной ости. Глубокая ветвь ПОА постоянна, ее диаметр – 1 мм. Сосуд идет под глубокой фасцией в пределах сектора, ось которого проходит параллельно и на 15 мм ниже паховой связки. Границы сектора расположены на 19 мм выше и ниже осевой линии. Место выхода артерии через глубокую фасцию лежит в пределах круга радиусом 15 мм, центр которого находится на 20 мм дистальнее передней верхней подвздошной ости. После пенетрации глубокой фасции артерия идет латерально и вниз к ягодичной области. Конечные разветвления глубокой ветви ПОА анастомозируют с сосудами надкостницы подвздошного гребня и конечными ветвями глубокой огибающей подвздошную кость артерии.
Вены. Венозный дренаж пахового лоскута осуществляется через анатомически постоянную поверхностную нижнюю надчревную подкожную вену, а также через более изменчивую поверхностную вену, огибающую подвздошную кость. Последняя у места впадения имеет наружный диаметр около 2 мм. Иногда число вен может быть большим. Они могут соединяться в один общий ствол калибром 3-6 мм. Сосуды впадают в луковицу большой подкожной вены. У пациентов с тонким слоем подкожной клетчатки подкожные вены могут быть хорошо видны и их легко разметить до операции. Глубокая венозная система представлена парными сопутствующими артериям венами диаметром около 1 мм.
Проходя параллельно артериям, они соединяются вместе и впадают в бедренную вену по ее глубокой поверхности. Нервы. Кожа в бассейне пахового лоскута иннервируется из нескольких источников и не имеет кожного нерва, который можно было бы использовать для направленной реиннервации пересаженного комплекса тканей. Лимфатические узлы. Поверхностные лимфоузлы в паховой области принято делить на пять групп (рисунок 26) [119; 120]. Центральная группа находится у места впадения большой подкожной вены в бедренную, а узлы остальных групп (верхнелатеральной, верхнемедиальной, нижнелатеральной и нижнемедиальной) расположены в участках бедренного треугольника, разделенного двумя условными перпендикулярными линиями, проведенными через устье большой подкожной вены.
Классификация топографии лимфатических узлов паховой области: 1 – верхнелатеральная группа лимфоузлов; 2 – нижнелатеральная группа лимфоузлов, 3 – нижнемедиальная группа лимфоузлов; 4 – верхнемедиальная группа лимфоузлов; 5 – центральная группа лимфоузлов В паховый лимфатический лоскут включаются только верхнелатеральная поверхностная группа лимфатических узлов. Поверхностные паховые узлы находятся в подкожной жировой клетчатке, на поверхностной пластинке широкой фасции бедра в пределах всего бедренного треугольника; глубокие под поверхностной пластинкой этой фасции в подвздошно-гребенчатой борозде. Верхняя группа поверхностных паховых лимфатических узлов лежит вдоль паховой связки, между ней и поверхностной окружающей подвздошную кость веной (рисунок 22). Количество узлов верхней группы колеблется от 1 до 4 [46]. Подъем пахового лоскута осуществляется снаружи путем рассечения поверхностной и глубокой фасции. Средние и поверхностные слои глубокой фасции в области передних отделов подвздошной ости должны быть включены в трансплантат. Субфасциальный подъем лоскута в этой области гарантирует включение периферических отделов поверхностной огибающей подвздошной артерии и лимфатических узлов верхнелатеральной группы в трансплантат.
Общая характеристика. Центральная ось лоскута проходит от передней верхней подвздошной ости к точке, расположенной по ходу бедренной артерии на 2,5 см ниже паховой связки. Медиальная граница комплекса тканей проходит над бедренными сосудами, и ей может быть придана S-образная форма, чтобы краниальный отдел трансплантата включал и нижние надчревные сосуды, а бедренный пучок остался защищенным. Нижний край лоскута должен располагаться параллельно ей. Размеры комплекса тканей могут колебаться от 8x6 см до 25x40 см.