Содержание к диссертации
Введение
2. Основная часть .20
2.1. Обзор литературы. Проблемы периоперационного ведения больных раком пищевода.. 20
2.1.1. Общие сведения о раке пищевода .20
2.1.2. Факторы операционно-анестезиологического риска в хирургии рака пищевода 24
2.1.3. Концепции улучшения результатов хирургического лечения больных раком пищевода .30
2.1.3.1. Предоперационная подготовка больных .31
2.1.3.2. Стратегии вентиляционной поддержки 34
2.1.3.3. Профилактика послеоперационных респираторных осложнений .36
2.1.3.4. Современные подходы к инфузионной терапии при эзофагэктомии 39
2.1.3.5. Подходы к профилактике периоперационных кардиальных осложнений 42
2.1.3.6. Обезболивание и профилактика хронической боли 45
2.1.3.7. Минимально инвазивная эзофагэктомия 47
2.1.4. Возможности ускоренного восстановления после эзофагэктомии 48
2.2. Характеристика клинического материала и методов исследования.51
2.2.1. Общая предоперационная характеристика больных и лабораторных методов исследования .. 51
2.2.2. Характеристика интраоперационного и раннего послеоперационного периода .58
2.2.3. Распределение больных и методы статистического анализа 62
2.3. Результаты исследования .66
2.3.1. Межгрупповой анализ факторов периоперационного риска. 66
2.3.1.1. Предоперационные факторы 66
2.3.1.2. Анестезиологические и хирургические факторы 69
2.3.2. Межгрупповой анализ послеоперационных осложнений и результатов хирургического лечения .73
2.3.2.1. Респираторные осложнения .74
2.3.2.2. Хирургические осложнения .77
2.3.2.3. Послеоперационная летальность и длительность пребывания в отделении реанимации 79
2.3.3. Выявление предикторов отсроченного послеоперационного пробуждения больных .81
2.3.3.1. Выявление корреляционных взаимосвязей 81
2.3.3.2. Результаты многомерной логистической регрессии .84
2.3.4. Построение алгоритма анестезиологического обеспечения 87
2.3.5. Клинические примеры .89
2.4. Обсуждение полученных результатов. Концепция раннего послеоперационного пробуждения больных после эзофагэктомии 106
3. Заключение 117
3.1. Выводы .120
3.2. Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 125
- Факторы операционно-анестезиологического риска в хирургии рака пищевода
- Общая предоперационная характеристика больных и лабораторных методов исследования
- Результаты многомерной логистической регрессии
- Обсуждение полученных результатов. Концепция раннего послеоперационного пробуждения больных после эзофагэктомии
Введение к работе
Актуальность работы
В России удельный вес больных с впервые установленным
диагнозом злокачественное новообразование пищевода в последние
годы неуклонно растёт. В первый год после постановки диагноза
летальность у этого контингента больных составляет 58,3-60%, т.е.
погибает почти половина пациентов [Каприн А.Д. и соавт., 2017].
Основным методом лечения рака пищевода является
хирургический. Эзофагэктомия в большинстве случаев
сопровождается одномоментной реконструкцией пищевода, и
представляет собой операцию высокой травматичности.
Послеоперационный период нередко осложняется респираторными
нарушениями, которые и становятся основной причиной
неблагоприятного исхода лечения [Давыдов М.И. и соавт., 2007; D'journo, X.B. и соавт., 2008; Ferguson, M.K. и соавт., 2011]. Факторы риска развития подобных осложнений многообразны, однако особый интерес с точки зрения их прогнозирования представляют анестезиологическое обеспечение и ведение раннего послеоперационного периода у этой категории больных [Горобец Е.С., 2009; Carney, A. и соавт., 2015].
Многочисленные экспериментальные и клинические
исследования показали, что длительная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), особенно однолегочная, сопровождается изменением гемодинамики в обоих кругах кровообращения, что приводит не только к нарушению газообмена и тканевого метаболизма, но и повреждению легочной ткани [Кассиль В.В. и соавт., 2009; Выжигина М.А. и соавт., 2011; Tachibana, M. и соавт., 1994; Uhlig, U., 2011; Baudouin, S.V., 2003; Fan, E. и соавт., 2013] с развитием респираторных осложнений [Jiang, S.P. и соавт., 2005].
Исследования, направленные на изучение последствий
агрессивной послеоперационной реабилитации больных раком пищевода, убедительно свидетельствуют о том, что она безопасна, не приводит к повышению риска развития осложнений и способствует сокращению длительности пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) [Сигал Е.И. и соавт., 2011; Brodner, G. и соавт., 1998; Yap, F.H. и соавт., 2003; Lanuti, M. и соавт., 2006; Buise, M. и соавт., 2008]. На современном этапе раннее пробуждение больных после операции и
ранняя экстубация трахеи рассматриваются как рутинные
компоненты протоколов ускоренной послеоперационной
реабилитации (ERAS, Fast-track) в хирургии рака пищевода
[Тарасова И.А. и соавт., 2017]. Однако прогностическое значение
факторов риска послеоперационных осложнений к настоящему
времени малоизучено, в особенности те аспекты, которые касаются
сроков пробуждения и экстубации трахеи, длительности
послеоперационной ИВЛ и особенностей ведения этой категории пациентов.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – улучшение результатов хирургического
лечения больных раком пищевода путём оптимизации
анестезиологического обеспечения и ведения раннего
послеоперационного периода, решались
Задачи исследования:
1. Оценить частоту и характер послеоперационных осложнений и
летальности при радикальных хирургических вмешательствах у
больных раком пищевода.
-
Установить зависимость послеоперационных осложнений от характера анестезиологического обеспечения, сроков пробуждения больных раком пищевода после эзофагэктомии и длительности послеоперационной респираторной поддержки.
-
Определить периоперационные факторы, влияющие на сроки пробуждения пациентов после эзофагэктомии по поводу рака пищевода и длительность послеоперационной респираторной поддержки.
4. Разработать алгоритм эффективного и безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического
лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить сроки
пробуждения больных.
Научная новизна
Впервые определены факторы, влияющие на сроки пробуждения и длительность послеоперационной ИВЛ больных раком пищевода после эзофагэктомии, найдена их зависимость от физического статуса и данных обследования, особенностей хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения.
Установлены принципы снижения риска развития
послеоперационных осложнений и разработан новый научно
обоснованный алгоритм эффективного и безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить сроки пробуждения больных.
Практическая значимость
На основании обширного клинического опыта, изучения частоты и
характера послеоперационных осложнений и летальности при
радикальных хирургических вмешательствах у больных раком
пищевода, установлена зависимость послеоперационных
осложнений от характера анестезиологического обеспечения,
сроков пробуждения больных раком пищевода после
эзофагэктомии.
Определены периоперационные факторы, влияющие на сроки пробуждения пациентов после эзофагэктомии по поводу рака пищевода и длительность послеоперационной респираторной поддержки.
Разработан алгоритм эффективного и безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить сроки послеоперационной ИВЛ и пробуждения больных, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.
Методология и методы исследования
По своему дизайну, структуре и организации, исследование носит характер - аналитическое ретроспективное с разбивкой на группы после окончания наблюдения.
Все пациенты со сходными диагнозами получали одинаковое
лечение (в соответствии с единым лечебно-диагностическим
алгоритмом), исключением были пациенты с невозможность
проведения эпидуральной анестезии и послеоперационной
продленной аналгезии, вследствие технических или
физиологических причин. Также исключены из исследования пациенты с аденокарциномой пищевода, которым формально выполняются схожие операции, но при этом они относятся к популяции с совершенно иным прогнозом, подходами к лечению и критериями его эффективности.
По этическим соображениям контрольная группа по срокам пробуждения в изучаемой популяции пациентов специально не создавалась. Однако все пациенты с длительным пробуждением были выделены в контрольную группу для выявления особенностей больных основной группы с быстрым пробуждением.
Методическое построение клинического исследования отвечает принципам доказательной медицины. Способ формирования групп больных, дизайн исследования обеспечивают обоснованность научных положений и выводов.
Положения, выносимые на защиту
-
Эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода до сих пор сопряжена с высоким риском развития послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью, что требует оптимизации подходов к анестезиологическому обеспечению и ведению раннего постнаркозного периода.
-
Между сроками постнаркозного пробуждения больного, длительностью респираторной поддержки после эзофагэктомий и риском развития послеоперационных осложнений существует прямая корреляционная зависимость.
-
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при длительном постнаркозном пробуждении и продлённой ИВЛ, существенно увеличивающими сроки пребывания в ОАРИТ и периоперационную летальность, являются послеоперационные пневмонии и нарушения ритма сердца.
-
На сроки пробуждения и необходимость в длительной респираторной поддержке после эзофагэктомии по поводу рака пищевода влияют возраст и антропометрические данные больного.
-
Сочетанная мультимодальная анестезия с грудной эпидуральной блокадой и мониторинг глубины анестезии позволяют сократить сроки постнаркозного пробуждения и избежать длительной респираторной поддержки у больных раком пищевода, подверженных эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода.
6. Прогнозирование времени постнаркозного пробуждения с
помощью разработанного алгоритма эффективного и безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического
лечения больных раком пищевода позволяет сократить число
послеоперационных осложнений и летальность в два раза.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов обеспечивается значительными
объёмами выборки (72 больных в основной группе с ранним
пробуждением, 105 больных контрольной группы с поздним
пробуждением), фактического материала, подвергнутого
системному и статистическому анализу с применением
современных методов обработки информации (компьютерных статистических программ обработки данных) и корректностью методик проведённых расчётов, а также наличием всех первичных документов, оформленных в установленном порядке.
Результаты работы доложены на:
XIV Российском Онкологическом Конгрессе (Москва 2325.11.2010г.);
XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва 19-22.09.2010г);
XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург 21-24.10.2012г);
- Всероссийской Научно-практической Конференции МНИОИ
им. П.А. Герцена «Анестезиология и интенсивная терапия в
онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы»
(Москва, 21-22. 11. 2014г.);
- 2-й Всероссийской Научно-практической Конференции
МНИОИ им. П.А. Герцена «Анестезиология и интенсивная терапия
в онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы»
(Москва, 20-21. 11. 2015г.);
- 13-й региональной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена
«Сложные и нерешённые проблемы анестезии и интенсивной
терапии в онкологии» (Казань, 14.10.2016г.)
По теме диссертации опубликовано 6 работ в отечественных журналах рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение.
Разработанная схема внедрена в повседневную практику ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» г. Казани, Россия
Диссертационная работа написана на 152 страницах
машинописного текста, содержит 23 таблицы, 6 диаграмм, 1 рисунок, а также 238 литературных источников.
Факторы операционно-анестезиологического риска в хирургии рака пищевода
Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой является операцией высокого риска, вследствие высокой травматичности, связанной с необходимостью вскрытия двух жизненно важных полостей и возникновением гипоксических состояний после операции часто у больных пожилого возраста и с отягощенным коморбидным фоном [18;71]. Несмотря на высокий риск, больным с потенциально резектабельной опухолью пищевода операция всегда должна быть предложена, как основной метод радикального лечения, хотя разумно предположить, что это неприемлемо у пациентов неспособных выжить после такой обширной хирургической травмы.
Изменения в эпидемиологии рака пищевода в последние десятилетия несколько модифицировали профиль коморбидности у этих больных. Ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречаются чаще на фоне тенденции к старению больных раком пищевода. Каждый третий пациент, подвергающийся хирургическому лечению, по физическому статусу относится к III или IV классу по классификации американского общества анестезиологов (ASA) [93;140].
Точное прогнозирование послеоперационных осложнений до операции не всегда представляется возможным. Однако возраст, низкий индекс массы тела (ИМТ), предоперационная химиолучевая терапия, вредные привычки, степень дисфагии и распространения опухолевого процесса, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и респираторные заболевания (РЗ), почечные заболевания, сахарный диабет, по-прежнему, являются факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после эзофагэктомий [148; 181; 203].
S. R. Markar и соавт. (2013) на основании анализа 25-ти публикаций, содержащих сведения о результате операций 9531 молодых и 2573 пожилых пациентов соответственно, пришли к выводу, что эзофагэктомия у пожилых больных связана с увеличением госпитальной летальности, а также увеличением респираторных и сердечно-сосудистых осложнений.
Многофакторный анализ исследований с использованием возрастного порога 80 лет показал ещё более значимую связь между летальностью в стационаре и пожилым возрастом. По мнению M. Schweigert и соавт. (2013) очень пожилые больные имеют риск летального исхода после эзофагэктомии в 3 раза выше, что отмечалось и в более ранних исследованиях [89]. При оценке влияния возраста на успешность проведения эзофагэктомии, несколько исследований пришли к выводу, что сам по себе преклонный возраст не является предиктором осложнений и летальности, а важна связь возраста с сопутствующими заболеваниями [70;184].
Возрастные структурные изменения костно-мышечной системы грудной клетки, потеря эластичности паренхимы легких, снижение чувствительности рецепторов дыхательных путей, снижение дыхательных, метаболических и иммунологических свойства легких [202], в сочетании со снижением защитных механизмов организма увеличивают у пожилых пациентов риски послеоперационных, в том числе и респираторных осложнений [235].
Недостаточность питания является наиболее важным независимым предиктором повышения послеоперационных осложнений и летальности, у онкологических больных [45]. Недостаточность питания у больных раком пищевода развивается более чем в 50% случаев, а потеря веса больным более 10-15% в течение 6 месяцев связана с высоким риском различного рода послеоперационных осложнений, в том числе и респираторных [42].
В основе недостаточности питания у больных раком пищевода лежат алиментарная недостаточность, вследствие дисфагии, и нарушения метаболизма, связанные с системным воздействием опухоли. При ограниченной доставке основных пищевых веществ, поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, что запускает физиологические механизмы адаптации. Вследствие активации стресс реализующих систем (адренергической, гипотоламо-гипофизарной, системы цитокинов и других локальных медиаторов), происходит повышение уровня катаболических гормонов [1; 28]. По современным представлениям, продуцируемые опухолью цитокины и катаболические факторы усугубляют метаболические изменения, обусловленные алиментарной недостаточностью, и определяют развитие комплекса метаболических расстройств, характеризующихся развитием анорексии, астении, прогрессивной потерей массы тела, расстройством водно-электролитного обмена [105; 116].
Снижение объема, массы и толщины дыхательной мускулатуры (в том числе диафрагмы), ее силы и выносливости, то есть снижение контрактильности, выражается в снижении показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Происходит нарушение вентиляции, инверсия ответа на гипоксемию и гиперкапнию и морфологические изменения легочной паренхимы, что после хирургического вмешательства приводит к длительной респираторной зависимости [1]. Рассматривая ИМТ, как фактор риска послеоперационных осложнений, было обнаружено, что его отклонение от нормы является предиктором не респираторных осложнений, а несостоятельности анастомоза. Тогда как фактором прогноза послеоперационных пневмоний является степень дисфагии [103;214].
В отечественной литературе при изучении зависимости нутритивного статуса пациентов и ранних послеоперационных осложнений при радикальных операциях по поводу стенозов пищевода различной этиологии было отмечено, что эпидуральная анестезия у больных с отсутствием или легкой степенью недостаточности питания позволяет выполнить экстубацию трахеи непосредственно в операционной в 10% случаев. Что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания в ОАРИТ, минимизировав количество дыхательных осложнений [42]. Возникновению послеоперационных осложнений у больных без проявления алиментарной недостаточности способствовало имеющееся у ряда больных ожирение, усложнявшее хирургический доступ с увеличением продолжительности операции и длительности послеоперационной ИВЛ (от 8 до 48 ч) [42].
Из сопутствующих заболеваний ХОБЛ рассматривается как наиболее важный фактор риска респираторных осложнений. В исследовании W.J. Jiao и соавт. (2006) было показано, что у больных с ХОБЛ риск респираторных осложнений (пневмония, ателектаз легкого, длительная ИВЛ) выше, чем у больных без бронхообструкции (33,7% и 13,2% соответственно) и частота осложнений увеличивалась со снижением ОФВ1сек.
Относительно влияния неоадъювантной химиолучевой терапии на вероятность развития легочных осложнений нет единого мнения. Мною не найдено ни одного проспективного исследования, дизайн которого был бы направлен на изучение влияние различных дозиметрических параметров облучения на функциональное состояние легких или изучение химиолучевой терапии как предиктора респираторных осложнений. Некоторые авторы обнаружили, что суммарная доза и объем облученной легочной ткани являются важными факторами, определяющими вероятность послеоперационных легочных осложнений после эзофагэктомии [44; 230], хотя в другом исследовании было указано, что основным фактором, связанным с такими осложнениями, является легочная дисфункция перед началом терапии [114].
В литературе описаны несколько систем подсчета баллов для определения или прогнозирования риска послеоперационных осложнений или смерти после эзофагэктомии. Несмотря на то, что они в целом просты в использовании, эти системы широко не применялись в хирургии пищевода.
H. Bartels и соавт. (1998) в ретроспективном многомерном анализе 432 пациентов перенёсших эзофагэктомию показали, что низкий общий физический статус (p 0,001), кардиальная патология (р 0,001), низкие показатели функции печени (р 0,05) и респираторные нарушения (р 0,05) являются факторами, влияющими на 2-х годичную выживаемость [51]. В дальнейшем, применение разработанной ими системы подсчёта баллов риска неблагоприятных событий в послеоперационном периоде для отбора пациентов в проспективную группу исследования показало свою эффективность в снижении послеоперационных летальных исходов с 9,4% (52/553) до 1,2% (4/323) (р = 0,001) [52].
Шкала физиологическая и оперативной оценка степени тяжести осложнений и летальности (POSSUM), использовалась в общей хирургии для оценки риска послеоперационных летальных исходов в ряде исследований [72; 165]. Подобная система подсчёта баллов для прогнозирования послеоперационных летальных исходов была специально разработана для больных перенёсших эзофагэктомию и гастрэктомию (O-POSSUM). Однако единого мнения об их точности в прогнозировании рисков неблагоприятных событий после эзофагэктомий не достигнуто [59; 84; 93; 160]. В последнее время, такой показатель как «индекс дряхлости или хрупкости – frailty index» применяется для прогнозирования заболеваемости и смертности. Эта опросная шкала, основанная на 34 пунктах, может быть использована при оценке и отборе пациентов для эзофагэктомии, особенно актуальна она с учётом старения населения [112].
Общая предоперационная характеристика больных и лабораторных методов исследования
В основу работы положено исследование опыта хирургического лечения 246 больных плоскоклеточным раком пищевода, оперированных в клинике государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 2010 по 2014 год.
В исследование включено 177 больных плоскоклеточным раком пищевода, которым была выполнена экстирпация пищевода и одномоментная эзофагопластика стеблем желудка в условиях сочетанной анестезии – общей ингаляционной и эпидуральным компонентом с продленной послеоперационной аналгезией в течение 3 – 6 дней.
Критериями исключения из исследования служили анестезиологические и хирургические факторы.
Анестезиологические критерии исключения:
- невозможность установки эпидурального катетера по техническим причинам (сложности пункции и проведения катетера в эпидуральное пространство);
- невозможность проведения эпидуральной анестезии и послеоперационной продленной аналгезии, вследствие перекрута или выпадения катетера;
- выраженная послеоперационная гипотония или брадикардия, ограничивающие возможности продленной эпидуральной аналгезии.
Хирургические критерии исключения:
- распространенность опухолевого поражения пищевода на верхнегрудной и шейный отдел, требующая расширения объема операции до эзофагэктомии с ларингэктомией;
- невозможность наложения анастомоза по причине венозного стаза в желудочном стебле, эзофагостомия, гастростомия;
- пластика пищевода кишечным трансплантатом.
Соотношение женщин и мужчин было 1 к 3 (46/177). Медиана возрастного распределения составила 60 лет (37-83). Возрастной диапазон и антропометрические данные исследованных (медианы веса, роста, ИМТ, распределение больных по ИМТ) представлены в Таблице 1. ПДЛТ суммарной дозой 38-42 Гр. была проведена 136 (76,8%) больным. Длительный анамнез курения и существенную потерю массы тела ( 10%) за короткий период времени отмечали 89 (50,3%) и 96 (54,2%) пациентов соответственно.
Сопутствующие ССЗ были диагностированы у 111 (62,7%) больных. Сопутствующие РЗ были диагностированы у 89 (50,3%) пациентов. Большинство исследованных больных имели сопутствующие хронические заболевания различной, преимущественно сочетанной, этиологии. Структура респираторных, сердечнососудистых и сопутствующих заболеваний в нозологических формах представлена в Таблице 2.
Гипертоническая болезнь в основном была диагностирована в I и II стадии, со 2-й и 3-й степенью тяжести. Другой частой нозологической формой сердечнососудистой патологии была ИБС, диагностированная в форме стабильной стенокардии напряжения 1 – 3 функциональных классов.
Нарушения ритма сердца у больных на дооперационном этапе диагностировались в виде мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии, брадикардии. Обращает внимание, что в анамнезе имели место инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза у 10 (5,7%) больных, острое нарушение мозгового кровообращения у 8 (4,5%) пациентов, в том числе у половины из них с остаточными двигательными и когнитивными нарушениями. Из заболеваний респираторной системы превалировали хронические заболевания лёгких, выявленные в виде хронического бронхита или хронической эмфиземы лёгких вне стадии обострения. Из больных с диагностированной ХОБЛ каждый четвёртый (4/16) нуждались в постоянном приёме бронхолитических ингаляционных препаратов.
Помимо кардиореспираторных на этапе предоперационного обследования больных выявлены другие сопутствующие заболевания. Наиболее часто они были представлены патологией эндокринных органов (гипотиреоз, сахарный диабет) и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. У ряда больных были диагностированы аденома простаты (4), псориаз (2), синдром Жильбера (4) и поливалентная аллергия (2).
Предоперационный физический статус больных оценивали по классификации ASA. Почти 50 % имели III IV класс. Хирургические вмешательства в анамнезе имели место у 11 больных (Таблица 3).
Сосудистые шунтирующие операции были проведены 5 больным, гемиколэктомия по поводу спаечной болезни (1), резекция желудка по поводу язвы малой кривизны желудка (1), струмэктомия по поводу узлового образования щитовидной железы и двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов (1), холецистэктомия (1), резекция мягких тканей стопы, по причине хронической трофической язвы (1), ампутация правой нижней конечности, вследствие облитерирующего эндартериита (1).
Оценку ФВД, с расчетом медианы каждого результата исследования, а также спектра отклонений от нормы проводили 155/177 (87,6%) больным. Данные суммированы в Таблице 4. На основании полученных данных можно утверждать, что среди исследованных больных в целом обструктивные нарушения ФВД встречались нечасто. В основном наблюдалась обструкция мелких бронхов. В то же время можно предположить, что уменьшение некоторых показателей спирометрии (пиковая скорость выдоха и минутная вентиляция лёгких) обусловлены, по-видимому, алиментарной недостаточностью исследуемого контингента больных и ослаблением дыхательной мускулатуры.
Результаты лабораторных исследований крови суммированы в Таблицах 5 и 6. У всех больных была проведена оценка показателей общего анализа крови и биохимического анализа крови с расчетом медианы, а также спектра отклонений от нормы каждого результата исследования.
Медиана количества эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита были в пределах нормы. Низкая медиана числа лимфоцитов, а также достаточно высокий процент больных с лейкоцитопенией и тромбоцитопенией связаны, по-видимому, с характерной для онкологических пациентов иммуносупрессией, сопровождающейся угнетением всех ростков кроветворения (панцитопения) на фоне алиментарной недостаточности и лучевой терапии (Таблица 5).
Результаты многомерной логистической регрессии
На основе полученной корреляционной матрицы статистически значимых переменных, методом включения, для выявления периоперационных предикторов замедления времени послеоперационного пробуждения была построена многофакторная модель линейной регрессии. В полученной сводке R-квадрат равен 0,377 (Таблица 21).
То есть, 37,7% вариаций зависимой переменной (время пробуждения) объясняется вариациями независимых переменных модели. Тот факт, что длительность времени пробуждения на 37,7% определяется пожилым возрастом, весом пациента и применением ГЭА, как компонента общей анестезии, с контролем ее глубины с помощью БИС-мониторинга, свидетельствует в пользу тестируемой модели. Учитывая, что количество условий, определяющих в действительности значение зависимой переменной (времени пробуждения) велико, этот показатель можно считать значительным.
На основании коэффициентов периоперационных факторов (Таблица 22) составлено уравнение регрессии для прогнозирования времени пробуждения (от поступления в ОАРИТ до экстубации трахеи) больного после операции, которое выглядит следующим образом:
Время послеоперационного пробуждения (мин) = 364,0 (константа) + 5,8 х возраст (г) – 3,9 х вес (кг )– 137,2 х интраоперационная ГЭА– 161,1 х БИС-мониторинг
Соответственно, время постнаркозного пробуждения у пожилых и пациентов с низком массой тела будет замедлено. Использование ГЭА, как компонента общей анестезии, и контроль ее глубины с помощью БИС-мониторинга, позволит существенно сократить длительность постнаркозного пробуждения, что, в конечном итоге, будет способствовать снижению риска возникновения ряда осложнений и уменьшению сроков пребывания больного в отделении реанимации.
Среднее предсказанное значение, которое регрессионная модель предсказывает для каждого наблюдения и среднее скорректированное предсказанное значение составили одинаковое значение 313,74 (± 127,886) и 313,38 (± 128,081) минут соответственно. Использовались меры, позволяющие выявить наблюдения с необычными комбинациями значений независимых переменных и наблюдения, которые могли бы оказать большое влияние на регрессионную модель. Так, небольшое расстояние Махаланобиса 4,030 (± 2,708) показывало, что наблюдения не содержали экстремальных значений в одной или более независимых переменных. А малое расстояние Кука 0,012 (± 0,050) говорило о том, что исключение любого наблюдения из вычислений регрессии существенно не меняло коэффициенты (Таблица 23).
На Диаграмме 6 показан вероятный график для регрессии стандартизированного остатка зависимой переменной, отражающей послеоперационное время пробуждения, с ожидаемой и наблюдаемой кумулятивной вероятностью. Курсовая диагональная линия указывает на отсутствие дискриминации.
Обсуждение полученных результатов. Концепция раннего послеоперационного пробуждения больных после эзофагэктомии
Выполненное исследование убедительно показало, что улучшение результатов лечения больных раком пищевода может быть достигнуто путём тщательного отбора пациентов на основании прогнозирования риска развития осложнений, выбора хирургической техники и оптимизации периоперационного ведения. Многие периоперационные стратегии профилактики легочных осложнений были обоснованы и внедрены в клиническую практику. К ним относятся: сбалансированная мультимодальная анестезия/анальгезия, усовершенствованная интраоперационная вентиляция легких, целенаправленная инфузионная терапия, обоснованная назогастральная декомпрессия, применение малоинвазивных хирургических подходов.
В проведенной работе обоснован отказ от использования продленной искусственной вентиляции легких и отсроченной экстубации трахеи для профилактики послеоперационных легочных осложнений, традиционно используемых в ряде клиник. Показано, что подобная тактика не позволяет достичь желаемых результатов в виде коррекции нарушений гомеостаза, связанных с тяжестью операционного вмешательства, обширной медиастинальной лимфодиссекцией, остаточным влиянием средств для анестезии, защиты дыхательных путей от аспирации и лучшего обезболивания.
В основу нашей работы легли данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о негативном влиянии длительной ИВЛ на морфологическое и функциональное состояние дыхательной системы и, опосредованно, на систему кровообращения, являясь пусковым механизмом развития респираторных осложнений.
В поиске путей снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных раком пищевода, нами установлена зависимость послеоперационных осложнений от сроков пробуждения больных после эзофагэктомии. Были определены значимые периоперационные факторы, влияющие на сроки пробуждения пациентов и длительность послеоперационной ИВЛ, на основании которых построена многомерная логистическая регрессия показывающая, что длительность времени пробуждения определяется возрастом, массой тела пациента и интраоперационным применением ГЭА с БИС-мониторингом. На основании полученных данных, разработан алгоритм эффективного и безопасного анестезиологического обеспечения, позволяющий сократить сроки пробуждения больных и послеоперационной респираторной поддержки, а следовательно и снизить риск развития послеоперационных респираторных осложнений.
Обсуждая вопрос о проведении анестезиологического обеспечения в хирургии рака пищевода, крайне важно обратить внимание на завершающий его этап – период пробуждения. В повседневной практике анестезиологи часто подходят к ведению периода пробуждения больного пассивно, считая его маловажным, вторичным, спонтанным, исходящим из неизбежных особенностей выбранного способа проведения наркоза. Подразумевается, что больной «…проснется, в конце концов» [8]. Прошло то время, когда ответственность анестезиолога заканчивалась за дверями отделения реанимации и интенсивной терапии. На современном этапе опытные анестезиологи, решая проблемы послеоперационной боли и оптимизируя кардиореспираторные показатели, создают предпосылки для ранней и несколько «агрессивной» активизации, что может помочь пациентам избежать повышения рисков развития послеоперационных осложнений и позволит облегчить широкое внедрение подходов ускоренного восстановления после хирургических операций (ERAS или fast track) в отечественную онкологическую хирургию.
Анализ результатов нашего исследования показал, что послеоперационные осложнения (37,8%), госпитальная летальность (9%), медиана длительности пребывания в отделении реанимации и клинике (4 и 15 суток соответственно) не превышает данные, представленные в литературе [3; 12]. Достаточно низкой оказалась частота послеоперационных респираторных осложнений и, в частности ОРДС – 26,6% и 2,8%, в сравнении с 40% и 14% соответственно, по различным данным [87; 208].
Можно предположить, что снижение частоты ОРДС связано с использованием так называемых «протективных» режимов ИВЛ в периоперационном периоде [16], сокращением длительности послеоперационной ИВЛ и временем пробуждения, которые могут быть причинами возникновения ОПЛ/ОРДС [131]. По полученным в проведенном исследовании данным, затянувшееся пробуждение с отсроченной экстубацией трахеи имеют прямые корреляционные взаимосвязи с более частыми послеоперационными осложнениями, в частности, пневмонией, несостоятельностью анастомоза и трансплантата, нарушением ритма сердца и более длительным пребыванием пациентов в отделении реанимации. Частота развития ОПЛ/ОРДС имела только тенденцию к прямой взаимосвязи с длительностью пробуждения (p=0,069). Возможно, исследование большего количества пациентов позволит в дальнейшем подтвердить нашу гипотезу.
Несколько исследований показали, что короткий промежуток времени от окончания операции до экстубации трахеи ассоциируется с безопасностью раннего пробуждения, уменьшением послеоперационных осложнений и сокращением длительности пребывания больных после эзофагэктомии в отделении реанимации в палате интенсивной терапии [61; 63; 136; 236].
В целях определения безопасности и эффективности ранней экстубации трахеи F.H.Y. Yap и соавт. (2003) провели исследование в 2-х группах больных, которым была выполнена трансторакальная эзофагэктомии. Первую группу (n = 49) составили пациенты, которым экстубация трахеи проводилась утром следующего дня после операции (поздняя экстубация). Во второй группе (n =34) экстубация трахеи проводилась по усмотрению врача вскоре после завершения хирургического вмешательства. Изучалась частота респираторных осложнений, госпитальная летальность, частота реинтубаций трахеи в течение 24 часов после первичной экстубации и длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии. В группе ранней экстубации показатели ОФВ1сек были выше, эпидуральная анестезия использовалась чаще, чем в группе поздней экстубации. Установлено, что применений ранней экстубации трахеи по усмотрению анестезиолога в соответствии с критериями физиологической стабильности не приводит к повышению частоты респираторных осложнений, реинтубаций, госпитальной летальности, но существенно уменьшает длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии [236].
В проведенной работе было учтено, что ряд исследователей при изменении подходов к периоду пробуждения на раннюю экстубацию трахеи на операционном столе или в ближайшие 2 часа после операции, отмечали, что необходимо применение упреждающей торакальной эпидуральной анестезии, позволяющей ограничить суммарную дозу препаратов. Кроме того, использование системы согревания больных для предотвращения гипотермии, а также применение малых доз вазопрессоров для предотвращения чрезмерной инфузии кристаллоидов и поддержания адекватной перфузии трансплантата, позволяет снизить послеоперационную заболеваемость за счёт уменьшения кардиореспираторных осложнений, в частности, пневмоний [61; 136].
Нами были изучены данные исследования M. Lanuti и соавт. (2006), свидетельствующие о том, что большинство (86%) больных старше 70 лет благополучно можно экстубировать сразу после операции. Однако на основании проведенного многофакторной регрессионного анализа нами установлено, что длительность посленаркозного пробуждения прямо пропорционально зависит от возраста пациента. Такая зависимость может быть связана со структурными изменениями костно-мышечной системы грудной клетки, потерей эластичности паренхимы легких, снижением чувствительности рецепторов дыхательных путей, снижением дыхательных, метаболических и иммунологические свойства легких [202]. Эти изменения, в сочетании с потерей защитных механизмов, увеличивают у пожилых пациентов и без того высокие риски послеоперационных, в том числе и респираторных осложнений, дыхательной недостаточности, зависимости от механической вентиляции лёгких и развития вентиляционно ассоциированной пневмонии [235].